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97 KiB
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||
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|
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"score": 7.0,
|
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|
||
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"confidence": 3,
|
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"diag_section_bonus": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 11,
|
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"term": "Pneumothorax gauche",
|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 3,
|
||
"score": 6.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
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|
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"occurrences": 2
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
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"confidence": 3
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}
|
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},
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"term": "Toux",
|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
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"diag_section_bonus": 2,
|
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|
||
}
|
||
}
|
||
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|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 9.0,
|
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|
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|
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"trackare_only_mode": true
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
||
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|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ouvée. Mise en évidence d'un infiltrat en verre dépoli du lobe inférieur gauche\ncompatible avec une pneumopathie interstitielle bien que non spécifique\nPas d'épaississement, d'épanchement ni de plaque pleurale.\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Asthme",
|
||
"cim10_suggestion": "J45.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J45.9",
|
||
"justification": "Asthme non précisé, en l'absence d'informations complémentaires sur le type d'asthme.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique, entraînant des épisodes de sifflements, d'oppression thoracique, de toux et de dyspnée. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et peut nécessiter des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J45.9 (Asthme, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'asthme (allergique, non allergique, tardif). Les codes J45.0 et J45.1 nécessitent une précision sur l'étiologie de l'asthme qui n'est pas disponible. J46 (État de mal asthmatique) est exclu car il n'y a pas d'indication d'un état de mal asthmatique dans le contexte clinique. J45.8 est une association de J45.0 et J45.1, donc moins spécifique que J45.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la complexité du séjour. L'asthme, même non précisé, peut nécessiter une prise en charge spécifique (bronchodilatateurs, corticostéroïdes) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique\nComprend : Asthme aigu grave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.9",
|
||
"extrait": "J45.9 Asthme, sans précision\nAsthme tardif\nBronchite asthmatique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.1",
|
||
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J46",
|
||
"extrait": "J46 État de mal asthmatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.1",
|
||
"extrait": "M30.1 Périartérite avec atteinte pulmonaire [Churg–Strauss]\nAngéite granulomateuse allergique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 241,
|
||
"code": "E32.1",
|
||
"extrait": "E32.1 Abcès du thymus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45",
|
||
"extrait": "J45 Asthme\nÀ l'exclusion de :asthme (avec) :\n•éosinophilie (J82)\n•aigu grave (J46)\n•obstructif chronique (J44.-)\nbronchite chronique asthmatique (obstructive) (J44.-)\nétat de mal asthmatique (J46)\nmal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H70.0",
|
||
"extrait": "H70.0 Mastoïdite aigüe\nAbcès\nde la mastoïde\nEmpyème"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J05.1",
|
||
"extrait": "J05.1 Épiglottite aigüe\nÉpiglottite SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Asthme' mentionné dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'asthme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...b : dyspnée avec douleur thoracique\nCadre de Pôle\nMme Christelle BERAUT\nAntécédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rhinite allergique",
|
||
"cim10_suggestion": "J30.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J30.4",
|
||
"justification": "Rhinite allergique non précisée, compatible avec les informations du dossier et les règles de codage PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rhinite allergique est une inflammation de la muqueuse nasale due à une réaction allergique. Elle se manifeste par des éternuements, un écoulement nasal clair, des démangeaisons et une congestion nasale. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle est présente dans les antécédents et pourrait influencer la prise en charge du patient, notamment en lien avec l'asthme.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ30, J30.1, J30.2, J30.3, J30.4\n\nDISCRIMINATION :\nJ30.4 (Rhinite allergique, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas si la rhinite est saisonnière (J30.2) ou persistante (J30.3). J30.1 est spécifique au pollen et n'est pas précisé. J30 est trop général. Le code J45.0 (Asthme à prédominance allergique) est déjà codé et la rhinite allergique est déjà prise en compte dans ce diagnostic. Il faut éviter la redondance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rhinite allergique, bien que préexistante, peut influencer la gestion de la dyspnée et de l'asthme, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.3",
|
||
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.4",
|
||
"extrait": "J30.4 Rhinite allergique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J30",
|
||
"extrait": "J30 Rhinite allergique et vasomotrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.2",
|
||
"extrait": "J30.2 Autres rhinites allergiques saisonnières"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30.1",
|
||
"extrait": "J30.1 Rhinite allergique due au pollen\nAllergie SAI due au pollen\nPollinose\nRhume des foins"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 441,
|
||
"code": "J30",
|
||
"extrait": "J30 Rhinite allergique et vasomotrice\nComprend : rhinorrhée spasmodique\nÀ l'exclusion de :rhinite :\n•SAI (J31.0)\n•allergique avec asthme (J45.0)\nJ30.0 Rhinite vasomotrice\nJ30.1 Rhinite allergique due "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 107,
|
||
"code": "A36.1",
|
||
"extrait": "A36.1 Diphtérie rhinopharyngée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J31",
|
||
"extrait": "J31 Rhinite, rhinopharyngite et pharyngite chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J00",
|
||
"extrait": "J00 Rhinopharyngite aigue [rhume banal]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J45.0",
|
||
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Rhinite allergique dans les antécédents du patient",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de la pathologie chez le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'asthme intermittent léger",
|
||
"interpretation": "La rhinite allergique peut exacerber l'asthme, justifiant sa codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Pôle\nMme Christelle BERAUT\nAntécédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Pas de trt de fond\nPraticiens Hospitaliers..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...re LETHROSNE Tabac\nPneumologue\nDESC Cancérologie\nHistoire de la maladie\nclethrosne@ch-cotebasque.fr\nToux et rhinorrhée claire depuis une semaine sans notion de fièvre\nDr Laurence MASSE\nCe jour vers 18h do..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J43.9",
|
||
"justification": "Emphysème non précisé, en l'absence d'informations permettant de distinguer un type spécifique (panlobulaire ou centrolobulaire).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par la destruction des parois alvéolaires, entraînant une hyperinflation pulmonaire et des difficultés respiratoires. Il est souvent associé au tabagisme et à l'exposition à des irritants pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ43.1, J43.2, J43.9, P25, P25.0, T79.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 concernent l'emphysème survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici. T79.7 concerne l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. J43.1 (panlobulaire) et J43.2 (centrolobulaire) sont des types spécifiques d'emphysème. J43.9 est le code par défaut pour l'emphysème non précisé. Compte tenu du manque de précision sur le type d'emphysème, J43.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'emphysème, même non précisé, est une pathologie respiratoire chronique qui peut nécessiter une prise en charge médicale et des ressources supplémentaires (oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'emphysème mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation, souvent associée à l'emphysème et à ses complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière pour l'emphysème et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...2 RESULTATS :\nTel: 05.59.44.38.48 Confirmation d'un pneumomédiastin diffus d'abondance moyenne avec emphysème sous-cutané remontant à la jonction\nChambres 3773 à 3783 cervicothoracique associée à une lame de p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Que non spécifique",
|
||
"cim10_suggestion": "N34.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N34.1",
|
||
"justification": "Urétrite non spécifique, correspondant à l'inflammation des voies urinaires sans agent pathogène identifié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Que non spécifique\" est un terme générique qui indique une inflammation ou une infection des voies urinaires sans identification précise de l'agent pathogène. Il est important de noter que ce diagnostic est souvent utilisé lorsque les tests ne permettent pas d'identifier la cause exacte de l'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nN34.1 (Urétrite non spécifique)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N34.1 est le plus approprié car il correspond à une inflammation non spécifique des voies urinaires. Les autres codes proposés (G40.8, A41.8, F20.3, T81.38, R44.8, G90.7, T08, F44.88) ne sont pas pertinents dans ce contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urétrite non spécifique, même non précisée, peut justifier des investigations complémentaires et un traitement antibiotique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 338,
|
||
"code": "G40.8",
|
||
"extrait": "G40.8 Autres épilepsies\nÉpilepsies et syndromes épileptiques non précisés comme focaux ou généralisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N34.1",
|
||
"extrait": "N34.1 Urétrite non spécifique\nUrétrite :\n•non gonococcique\n•non vénérienne\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.8",
|
||
"extrait": "A41.8 Autres sepsis précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 275,
|
||
"code": "F20.3",
|
||
"extrait": "F20.3 Schizophrénie indifférenciée\nÉtats psychotiques répondant aux critères généraux de la schizophrénie, mais ne correspondant à aucune des\nformes cliniques décrites en F20.0-F20.2, ou répondant sim"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.38",
|
||
"extrait": "T81.38 Désunions d'une plaie opératoire non classées ailleurs, autres et non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R44.8",
|
||
"extrait": "R44.8 Symptômes et signes relatifs aux sensations et aux perceptions générales, autres et\nnon précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.3",
|
||
"extrait": "P83.3 Œdèmes autres et sans précision, spécifiques du fœtus et du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.7",
|
||
"extrait": "G90.7 Syndrome douloureux régional complexe, autre et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T08",
|
||
"extrait": "T08 Fracture du rachis, niveau non précisé\nÀ l'exclusion de :fractures multiples du rachis, niveau non précisé (T02.1)\nLes subdivisions suivantes doivent être utilisées comme caractère supplémentaire "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.88",
|
||
"extrait": "F44.88 Autres troubles dissociatifs [de conversion] précisés"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Que non spécifique\"",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation non spécifiée des voies urinaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ltrat en verre dépoli du lobe inférieur gauche compatible avec une pneumopathie interstitielle bien que non spécifique\nExplorations Endoscopies Pas d'épaississement, d'épanchement ni de plaque pleurale.\nTel: Poste 618...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème sous-cutané",
|
||
"cim10_suggestion": "T79.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T79.7",
|
||
"justification": "Emphysème sous-cutané, origine non précisée mais le code le plus spécifique disponible dans les sources fournies. L'absence de traumatisme déclaré ne permet pas d'exclure ce code.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème sous-cutané est une affection caractérisée par la présence d'air dans les tissus sous-cutanés. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a mobilisé des ressources supplémentaires (fièvre, investigations complémentaires). Il est important de déterminer l'origine de l'emphysème sous-cutané (traumatique ou non) pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nT79.7, J43, J93.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T79.7 est spécifique à l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique. Le code J43 est trop général (emphysème pulmonaire). Le code J93.1 (Emphysème sous-cutané) est déjà codé dans la liste des DAS. L'absence de mention de traumatisme dans le contexte clinique oriente vers un emphysème sous-cutané d'une autre origine. Cependant, le code T79.7 est le plus spécifique disponible dans les sources fournies, même en l'absence de preuve de traumatisme. Il est important de noter que la note d'exclusion de T79.7 mentionne les emphysèmes résultant d'actes diagnostiques ou thérapeutiques, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a eu un impact sur la prise en charge du patient (durée de séjour, examens complémentaires, traitements). L'emphysème sous-cutané, associé à une fièvre, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 137,
|
||
"code": "B46.3",
|
||
"extrait": "B46.3 Mucormycose cutanée\nMucormycose souscutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G95.1",
|
||
"extrait": "G95.1 Myélopathies vasculaires\nHématomyélie\nInfarctus aigu de la moelle épinière (embolique) (non embolique)\nMyélopathie nécrotique subaigüe [Foix–Alajouanine]\nŒdème de la moelle épinière\nPhlébite et "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 330,
|
||
"code": "G06.1",
|
||
"extrait": "G06.1 Abcès et granulome intrarachidiens\nAbcès (embolique) de la moelle épinière [toute localisation]\nAbcès ou granulome intrarachidien :\n•épidural\n•extradural\n•sousdural"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.2",
|
||
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43",
|
||
"extrait": "J43 Emphysème\nÀ l'exclusion de :bronchite emphysémateuse (obstructive) (J44.-)\nemphysème (dû à) :\n•avec bronchite chronique (obstructive) (J44.-)\n•compensateur (J98.3)\n•inhalation d'agents chimiques, "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 524,
|
||
"code": "L93.1",
|
||
"extrait": "L93.1 Lupus érythémateux cutané subaigu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Emphysème sous-cutané",
|
||
"interpretation": "Présence d'air dans les tissus sous-cutanés, diagnostic associé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, pouvant être lié à l'emphysème sous-cutané et à la fièvre."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication du séjour, potentiellement liée à l'emphysème sous-cutané."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...2 RESULTATS :\nTel: 05.59.44.38.48 Confirmation d'un pneumomédiastin diffus d'abondance moyenne avec emphysème sous-cutané remontant à la jonction\nChambres 3773 à 3783 cervicothoracique associée à une lame de pneumothorax..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumopathie interstitielle",
|
||
"cim10_suggestion": "J84.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J84.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une pneumopathie interstitielle non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant sa classification en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie interstitielle est un groupe de maladies pulmonaires qui affectent l'interstitium pulmonaire, l'espace entre les sacs alvéolaires. Elle se manifeste par une inflammation et une fibrose, entraînant une difficulté respiratoire progressive.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ84.9, J84, J84.1, P23.2, Q24.3, B22.1, J15.7, J15.2\n\nDISCRIMINATION :\nJ84.9 (Affection pulmonaire interstitielle, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est simplement \"Pneumopathie interstitielle\" sans plus de spécification. Les autres codes sont plus spécifiques (fibrose, pneumopathie congénitale, etc.) et ne correspondent pas à la description clinique. J84 est trop général. J84.1 implique une fibrose, non précisée dans le dossier. Les codes P23.2, Q24.3, B22.1, J15.7 et J15.2 ne correspondent pas à la pathologie décrite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, durée de séjour de 6 jours). Le code J84.9 est pertinent car il s'agit d'une affection pulmonaire significative.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
||
"code": "J84.9",
|
||
"extrait": "J84.9 Affection pulmonaire interstitielle, sans précision\nPneumopathie interstitielle SAI\nMaladies suppurées et nécrotiques des voies respiratoires inférieures\n(J85-J86)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
||
"code": "J84",
|
||
"extrait": "J84 Autres affections pulmonaires interstitielles\nÀ l'exclusion de :affections pulmonaires interstitielles médicamenteuses (J70.2-J70.4)\nemphysème interstitiel (J98.2)\nmaladies du poumon dues à des ag"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.3",
|
||
"extrait": "Q24.3 Sténose de l'infundibulum pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 130,
|
||
"code": "B22.1",
|
||
"extrait": "B22.1 Maladie par VIH à l'origine d'une pneumopathie lymphoïde interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
||
"code": "J84.1",
|
||
"extrait": "J84.1 Autres affections pulmonaires interstitielles avec fibrose\nAlvéolite fibreuse (cryptogénique)\nFibrose pulmonaire :\n•diffuse\n•idiopathique\nPneumonie interstitielle commune\nSyndrome de Hamman–Rich"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal - sibilants bilatéraux",
|
||
"interpretation": "Présence de signes radiologiques compatibles avec une atteinte pulmonaire interstitielle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, souvent associé aux pneumopathies interstitielles."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication du séjour, indiquant une morbidité supplémentaire liée à la pneumopathie interstitielle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nce d'un\nTel: 05.59.44.38.53 infiltrat en verre dépoli du lobe inférieur gauche compatible avec une pneumopathie interstitielle bien que non spécifique\nExplorations Endoscopies Pas d'épaississement, d'épanchement ni de plaque p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Expectorations",
|
||
"cim10_suggestion": "R09.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R09.3",
|
||
"justification": "Expectoration anormale, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et d'emphysème.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'expectoration est l'expulsion de mucus du poumon, souvent associée à une infection respiratoire ou une inflammation. Dans ce contexte, elle est un signe clinique d'une pathologie respiratoire sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR09.3, R84\n\nDISCRIMINATION :\nR09.3 est plus spécifique car il décrit directement l'expectoration anormale (couleur, odeur, quantité, excessive). R84 est plus général et concerne les résultats anormaux de prélèvements, incluant l'expectoration, mais ne se concentre pas uniquement sur elle. Le diagnostic principal du séjour est un emphysème interstitiel et d'autres pathologies respiratoires sont déjà codées, donc l'expectoration est un DAS et doit être codée de manière spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'expectoration, dans ce contexte d'infection et d'emphysème, justifie un codage en tant que DAS. De plus, le symptôme (expectoration) est expliqué par un diagnostic précis (pneumopathie, emphysème, etc.), donc il est approprié de le coder comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R09.3",
|
||
"extrait": "R09.3 Expectoration anormale\nAnomalie de :\n•couleur\nde l'expectoration\n•odeur\n•quantité\nExpectoration excessive\nÀ l'exclusion de :expectorations sanglantes (R04.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R84",
|
||
"extrait": "R84 Résultats anormaux de prélèvements effectués sur l'appareil respiratoire et\nle thorax\n[Voir les subdivisions avant R83]\nRésultats anormaux de :\n•expectoration\n•lavage bronchique\n•liquide pleural\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 369,
|
||
"code": "H31.3",
|
||
"extrait": "H31.3 Hémorragie et rupture de la choroïde\nHémorragie choroïdienne :\n•SAI\n•expulsive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G97.0",
|
||
"extrait": "G97.0 Écoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 369,
|
||
"code": "H31.4",
|
||
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.5",
|
||
"extrait": "D01.5 Foie, vésicule et voies biliaires\nAmpoule de Vater"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire, suggérant une infection et expliquant l'expectoration."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection, contribuant à l'expectoration."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Emphysème interstitiel",
|
||
"interpretation": "Pathologie respiratoire sous-jacente expliquant l'expectoration."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ia 14/04/2023 - INFECTIEUX : Apyrétique sous ATB\nNote IDE\nSARROSQUY 23:22 - DOULEUR : Gene lors des expectorations.\npatient stable, non algie\nSheila PELAEZ DEL 14/04/2023\nNote IDE entourage: reçu appel de sa mère c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...et elle a peur de qu'a son retour fait de nouveau des épisodes d'asthme , elle\nvoudrait qui part en convalescence dr au courant\nRespi : vu avec médecin --> O2 baissé à 2L\n14/04/2023\nNote IDE Camille CHARRIER Socia..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection respiratoire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "J22",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J22",
|
||
"justification": "Infection respiratoire aiguë non précisée, justifiée par la biologie inflammatoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection respiratoire aiguë est un terme générique désignant une infection des voies respiratoires supérieures ou inférieures. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la morbidité du patient pendant son séjour, au-delà du diagnostic principal d'emphysème interstitiel.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ06.9, J20.5, J22, J44.0, J96.0, U04\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 est trop général. J20.5 et J20.2 nécessitent une identification spécifique du virus ou de la bactérie, ce qui n'est pas précisé. J44.0 est exclu car le DP est un emphysème interstitiel et non une MPOC. J96.0 (Insuffisance respiratoire aiguë) est un état sévère qui pourrait être envisagé, mais l'infection respiratoire aiguë est la cause initiale. U04 (SRAS) est trop spécifique et ne correspond pas au tableau clinique. J22 est le code le plus approprié car il décrit l'infection respiratoire aiguë sans spécifier l'agent pathogène, ce qui correspond aux informations disponibles. De plus, le patient a déjà J22 codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection respiratoire aiguë a entraîné une biologie anormale (CRP, leucocytes, glycémie) et des complications (fièvre, infection), justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "U04",
|
||
"extrait": "U04 Syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.0",
|
||
"extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.5",
|
||
"extrait": "J20.5 Bronchite aigüe due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 99,
|
||
"code": "A15.7",
|
||
"extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R04",
|
||
"extrait": "R04 Hémorragie des voies respiratoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12.56 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme courant d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic général confirmant la présence d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème interstitiel",
|
||
"cim10_suggestion": "J98.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J98.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'emphysème interstitiel, correspondant au diagnostic clinique et excluant les autres options moins pertinentes.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème interstitiel est une affection pulmonaire caractérisée par une accumulation d'air dans l'interstitium pulmonaire, l'espace entre les alvéoles. Il peut être causé par diverses conditions, notamment des infections, des traumatismes ou des maladies auto-immunes. Dans ce cas, la présence de fièvre et d'infection suggère une étiologie infectieuse possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ98.2, P25.0, P25, P25.8, J43\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J98.2 (Emphysème interstitiel) est le plus spécifique et correspond directement au diagnostic posé. Les codes P25.x concernent l'emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici (patient de 23 ans). Le code J43 est trop général (emphysème) et exclut spécifiquement l'emphysème interstitiel. Les autres codes P25.8 est une affection apparentée et n'est donc pas le code principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'emphysème interstitiel, associé à une infection et une inflammation (CRP élevée, leucocytose, fièvre), semble être le motif central de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 513,
|
||
"code": "L30.4",
|
||
"extrait": "L30.4 Intertrigo érythémateux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.2",
|
||
"extrait": "J98.2 Emphysème interstitiel\nEmphysème médiastinal\nÀ l'exclusion de :emphysème (du) :\n•SAI (J43.9)\n•fœtus et nouveau-né (P25.0)\n•résultant d'une intervention chirurgicale (souscutané) (T81.8)\n•souscut"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.8",
|
||
"extrait": "P25.8 Autres affections apparentées à l'emphysème interstitiel survenant pendant la\npériode périnatale\nChapitre XVI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la\npériode périnatale\nP25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale\nP25.1 Pneumothorax survenant pendant l"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 363,
|
||
"code": "H16.3",
|
||
"extrait": "H16.3 Kératite interstitielle et profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43",
|
||
"extrait": "J43 Emphysème\nÀ l'exclusion de :bronchite emphysémateuse (obstructive) (J44.-)\nemphysème (dû à) :\n•avec bronchite chronique (obstructive) (J44.-)\n•compensateur (J98.3)\n•inhalation d'agents chimiques, "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.4",
|
||
"extrait": "S42.4 Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus\nApophyse articulaire\nCondyle externe\nÉpicondyle\nÉpiphyse inférieure\nExtrémité distale\nIntercondylienne\nSupracondylienne\nÀ l'exclusion de :fracture"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Emphysème interstitiel",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑), Leucocytes 12.56 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une réaction leucocytaire, suggérant une infection associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection, renforçant la probabilité d'une étiologie infectieuse de l'emphysème interstitiel."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ation PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif J98.2 Emphysème interstitiel [CMA2] 12/04/2023 00:08\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nPatient: BALHADE..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Chef de Service",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...tebasque.fr\n- MHb : dyspnée avec douleur thoracique\nCadre de Pôle\nMme Christelle BERAUT\nAntécédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraha..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "asthme intermittent leger",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...b : dyspnée avec douleur thoracique\nCadre de Pôle\nMme Christelle BERAUT\nAntécédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Pas de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "rhinite allergique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e Pôle\nMme Christelle BERAUT\nAntécédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Pas de trt de fond\nPraticiens Hospitaliers..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pneumologue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...le BERAUT\nAntécédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Pas de trt de fond\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Cancérologie",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...técédents\nChef de Service\nasthme intermittent leger\nDr Elise ABRAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Pas de trt de fond\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET Habite Vieux..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[EMAIL_10] Pas de trt de fond"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticiens Hospitaliers",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...RAHAM\nrhinite allergique\nPneumologue\nDESC Cancérologie\neabraham@ch-cotebasque.fr Pas de trt de fond\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET Habite Vieux Boucau, patient cuisinier\nPneumologue\nDESC Infectiologie Pas d'allerg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "DESC Infectiologie Pas d'allergie connue",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de fond\nPraticiens Hospitaliers\nDr Daniel BONNET Habite Vieux Boucau, patient cuisinier\nPneumologue\nDESC Infectiologie Pas d'allergie connue\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nDr Claire LETHROSNE Tabac\nPneumologue\nDESC Cancérologie\nHistoire de la mal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 17/04/2023 14:31 Page 1 de 20",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC ) - Taille: 180 cm - Poids: 84 kg - IMC: 25.926\nLe 17/04/2023 14:31 Page 1 de 20\n\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
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{
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"test": "CRP",
|
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"valeur": "49",
|
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"valeur_num": 49.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...r\nmédical de fédération Hb14.3, leuco 12.5, plaquettes 257, Na 137, K 3.8, Cl 100, RA 26, créat 84, CRP 49\nChef de Pôle\nDr Emmanuel ELLIE Antalgie\nNeurologue\nrepos\neellie@ch-cotebasque.fr\nCadre de Pôle\nR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
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"valeur_num": 137.0,
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"anomalie": false,
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"quality": "ok"
|
||
},
|
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{
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||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
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{
|
||
"test": "Chlore",
|
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"valeur": "100",
|
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"valeur_num": 100.0,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
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{
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"test": "Plaquettes",
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"valeur": "257",
|
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"valeur_num": 257.0,
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||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...logie\nfédération\nTP 87%\nDr Thomas Grellety, coordonnateur\nmédical de fédération Hb14.3, leuco 12.5, plaquettes 257, Na 137, K 3.8, Cl 100, RA 26, créat 84, CRP 49\nChef de Pôle\nDr Emmanuel ELLIE Antalgie\nNeurolo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.34",
|
||
"valeur_num": 2.34,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n113 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 84 µmol/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.3",
|
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"valeur_num": 14.3,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 12,56 10.9/l\nHématies 5,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,3 g/dl\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "82.4",
|
||
"valeur_num": 82.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...Négative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 12,56 10.9/l\nHématies 5,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,3 g/dl\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "275",
|
||
"valeur_num": 275.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...: 180 cm - Poids: 84 kg - IMC: 25.926\nLe 17/04/2023 14:31 Page 19 de 20\n\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 275 10.9/l\nProtéines 81 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcaline 26 mmol/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "12.56",
|
||
"valeur_num": 12.56,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...nticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,8 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 12,56 10.9/l\nHématies 5,05 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,3 g/dl\nVGM 82,4 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 34,4 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"valeur_num": 84.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...on\ncaucasienne\nCalcium 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n113 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 84 µmol/l\nCRP 49 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230412004820-1.pdfLabo230412101805-1.pdfLabo2304..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.6",
|
||
"valeur_num": 7.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...n]\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 2 3 0 0\nrepos\nTransit\nPA\nLatéralité\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 13/04/2023\nsurveillance 08:29\nTaille [cm] 180\nIndice\nde masse 25,93..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "des\n[EMAIL_8]\nsibilants bilatéraux.\nDr [MEDECIN_6]\nIl n'y a pas de syndrome d'ingestion évoquant une rupture œsophagienne\nPneumologue\nDESC Cancérologie\n[EMAIL_7] La radio de thorax et le scanner confirme un pneumomédiastin.\nIl n'y a pas de lésion autre retrouvée.\nDr [MEDECIN_7]\nPneumologue Conduite à tenir :\nMédecin du Sport Pour le pneumomédiastin :\n[EMAIL_6] Oxygène, au repos, traitement antibiotique par céphalosporines de troisième génération.\nDr [MEDECIN_8]\nPneumologue - Allergologue\nDESC Ré"
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...la maladie\nclethrosne@ch-cotebasque.fr\nToux et rhinorrhée claire depuis une semaine sans notion de fièvre\nDr Laurence MASSE\nCe jour vers 18h douleur basi thoracique transfixiante avec blockpnée associée\nPn..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION Elorie\n12/04/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal ETCHETO\n08:00\nPATIENT GASC\nDESINFECTION..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 1.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
||
"DAS 'Fièvre' (R50.8) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J13",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pneumothorax' (J93.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pneumomédiastin' (J93.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Emphysème sous-cutané' (T79.7) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pneumothorax gauche' (J93.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP J93.8 confiance medium→high — AUCUNE PREUVE CLINIQUE. Pas de mention de pneumothorax dans le dossier. La justification indique 'Preuves: aucune'. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — ERREUR LOGIQUE: La justification elle-même recommande de NE PAS coder ce symptôme. Référence à cholécystite et N39.0 inexistantes dans le dossier. Symptôme secondaire non codable en DAS.",
|
||
"QC: DAS J43.9 (Emphysème) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Emphysème non mentionné dans le dossier clinique. Les preuves citées (CRP 72, durée 3j) sont incohérentes avec le dossier (CRP 49, durée 6j). Diagnostic non documenté.",
|
||
"QC: DAS N34.1 (Que non spécifique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Urétrite non mentionnée dans le dossier. Diagnostic 'Que non spécifique' est incompréhensible. CRP seule ne justifie pas une urétrite. Code non fondé.",
|
||
"QC: DAS T79.7 confiance medium→high — AUCUNE PREUVE. Emphysème sous-cutané non mentionné. Pas de traumatisme, pas de signes cliniques d'emphysème sous-cutané. Code non justifié et incohérent avec le contexte.",
|
||
"QC: DAS T79.7 (Emphysème sous-cutané) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Emphysème sous-cutané non mentionné. Pas de traumatisme, pas de signes cliniques d'emphysème sous-cutané. Code non justifié et incohérent avec le contexte.",
|
||
"QC: DAS J84.9 confiance high→medium — PREUVE INSUFFISANTE: 'Sibilants bilatéraux' à la TDM abdominal (incohérence: TDM abdo ne visualise pas les poumons). Pas de diagnostic de pneumopathie interstitielle documenté. Si infection respiratoire confirmée, utiliser J18.9 plutôt que J84.9.",
|
||
"QC: 🚨 CODAGE MASSIF NON CONFORME: 6 codes sur 9 doivent être supprimés (absence totale de preuve clinique)",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES: Les valeurs citées en justification (CRP 153, CRP 72, Leucocytes 10.23) ne correspondent PAS aux données du dossier (CRP 49 seule)",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES: Emphysème, urétrite, cholécystite, N39.0 mentionnés dans les justifications mais ABSENTS du dossier clinique",
|
||
"QC: 🚨 REDONDANCES PULMONAIRES: J13 + J18.9 + J84.9 = triple codage de pneumopathies sans justification claire",
|
||
"QC: 🚨 ERREUR MÉTHODOLOGIQUE: Justifications auto-contradictoires (ex: code 5 recommande sa propre suppression)",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT: Aucun DP clair. J93.8 (pneumothorax) codé sans preuve. Revoir le motif principal d'admission",
|
||
"QC: ⚠️ IMAGERIE INCOHÉRENTE: 'TDM abdominal' avec 'sibilants bilatéraux' (données pulmonaires) = confusion documentaire",
|
||
"QC: ✅ SEULS CODES VALIDES: J45.9 (asthme) et J30.4 (rhinite allergique) basés sur antécédents documentés",
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J45.9",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Emphysème interstitiel' (J98.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS J13 confiance medium→high — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citent 'CRP 153 mg/L' alors que le dossier indique 'CRP 49 mg/L'. Leucocytes 10.23 vs 12.56 dans le dossier. Données biologiques contradictoires. Diagnostic non justifié par le dossier réel.",
|
||
"QC: DAS J13 (Pneumopathie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citent 'CRP 153 mg/L' alors que le dossier indique 'CRP 49 mg/L'. Leucocytes 10.23 vs 12.56 dans le dossier. Données biologiques contradictoires. Diagnostic non justifié par le dossier réel.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Patient âgé de 23 ans, NON 70 ans. Créatinine 84 [N: 50-120] = NORMALE. Urée non mentionnée dans le dossier. Aucune preuve d'insuffisance rénale. Codage basé sur des données fictives.",
|
||
"QC: DAS J93.8 (Pneumothorax) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Diagnostic 'Pneumothorax' absent du dossier. TDM abdominal mentionné (non thoracique). Sibilants bilatéraux ne justifient pas un pneumothorax. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — CONTRADICTION INTERNE : La justification elle-même recommande de NE PAS coder ce symptôme. Cholécystite et N39.0 ne sont pas codés dans la liste. Symptôme non documenté dans le dossier. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS J43.9 (Emphysème) à reconsidérer — REDONDANCE avec code 1 (J98.2). Deux codes d'emphysème différents pour le même diagnostic. CRP 72 mg/L citée alors que dossier indique 49 mg/L. Durée 3 jours vs 6 jours. Données incohérentes.",
|
||
"QC: DAS J45.9 (Asthme) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Diagnostic 'Asthme' absent du dossier. Antécédent possible de 'rhinite allergique' ne justifie pas un asthme actuel. Pas de symptômes asthmatiques documentés.",
|
||
"QC: DAS N34.1 (Que non spécifique) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Diagnostic 'Urétrite non spécifique' absent du dossier. CRP seule ne justifie pas une urétrite. Pas de symptômes urinaires documentés. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS J30.4 confiance high→medium — Si rhinite allergique est un ANTÉCÉDENT (pas une raison d'hospitalisation actuelle), elle doit être codée en Z87 (antécédent) ou supprimée. Présence d'asthme intermittent léger non documentée dans le dossier. À clarifier.",
|
||
"QC: DAS R09.3 (Expectorations) à reconsidérer — Symptôme non documenté dans le dossier. Expectoration n'est pas mentionnée. Codage basé sur une déduction clinique sans preuve. Redondant avec infection respiratoire si présente.",
|
||
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Z54.8 (convalescence) ne doit être DP que si c'est la raison PRINCIPALE de l'hospitalisation. Ici, les diagnostics principaux (emphysème, pneumopathie) ne sont pas prouvés. Codage inapproprié en tant que DAS.",
|
||
"QC: DAS J22 confiance high→medium — Infection respiratoire aiguë : CRP 49 (↑), Leucocytes 12.56 (↑), Fièvre documentée. Justification cohérente avec les données biologiques. À maintenir si c'est le diagnostic principal ou un DAS pertinent.",
|
||
"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie non diabétique) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Glycémie citée à 6.6 [N: 3.9-5.5] vs 7.6 dans le dossier. Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓) absent du dossier (3.8 = normal). Perforation gastrique non documentée. Données fictives.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Dossier clinique INCOHÉRENT avec les justifications. Données biologiques contradictoires (CRP 49 vs 153 vs 72, glycémie 7.6 vs 6.6, etc.)",
|
||
"QC: 🚨 ERREUR D'ÂGE : Patient 23 ans codé comme 70 ans (code N17.9). Données démographiques non fiables.",
|
||
"QC: 🚨 SURCODAGE MASSIF : 13 codes pour un séjour de 6 jours avec un patient jeune et stable (IMC 25.0). Codage non justifié.",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT : Aucun diagnostic principal clair et prouvé. J98.2 et J43.9 sont redondants et non documentés.",
|
||
"QC: 🚨 DONNÉES FICTIVES : Plusieurs preuves citées n'existent pas dans le dossier (CRP 153, urée 9.5, perforation gastrique, TDM abdominal avec sibilants).",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCES : Codes J98.2 et J43.9 codent le même concept (emphysème). Codes J13 et J22 codent des infections respiratoires similaires.",
|
||
"QC: ⚠️ SYMPTÔMES SANS DIAGNOSTIC : R05, R09.3 codés sans diagnostic sous-jacent prouvé.",
|
||
"QC: ✅ SEUL CODE POTENTIELLEMENT VALIDE : J22 (infection respiratoire aiguë) avec CRP, leucocytes et fièvre documentés.",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Revoir complètement ce codage. Demander clarification clinique. Vérifier l'intégrité du dossier source.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23071970.pdf",
|
||
"trackare-23008358-23071970_23008358_23071970.pdf"
|
||
],
|
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"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "04",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
|
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "04K??3",
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"cma_count": 4,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "PASS",
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"score_contestabilite": 55,
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"issues": [
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
|
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS J30.4 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS J43.9 potentiellement conditionnel"
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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|
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{
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"veto": "VETO-03",
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{
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{
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|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=84.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
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"metrics": {
|
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|
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"rules_runtime": {
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"mode": "strict",
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|
||
} |