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13 KiB
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13 KiB
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{
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"source_file": "trackare-23007148-23065570_23007148_23065570.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 74,
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"date_entree": "03/04/2023",
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"imc": 20.245,
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"poids": 62.0,
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"taille": 175.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Constipation",
|
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"cim10_suggestion": "K59.0",
|
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "K59.0",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "K59.0",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 2, 4))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Constipation'. Bien que déjà codé comme DP, il est important de le maintenir pour refléter la prise en charge globale du patient. Il n'y a pas d'autre DAS pertinent dans les sources fournies.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) en raison de la durée prolongée du séjour (126 jours) et de sa contribution potentielle à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK59.0 (Constipation), R19.4 (Modification du transit intestinal), K58.2 (Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C])\n\nDISCRIMINATION :\nK59.0 est le code le plus spécifique pour la constipation. R19.4 est à exclure car il s'agit d'une description plus générale et K59.0 est plus précis. K58.2 (SII-C) est possible mais nécessite des éléments cliniques supplémentaires pour confirmer le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable. Le diagnostic initial étant simplement 'Constipation', K59.0 est le plus approprié. Le code K59.0 est déjà codé comme DP, il ne doit pas être recodé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La constipation prolongée peut entraîner des complications et nécessiter des investigations et des traitements supplémentaires, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Cependant, le code K59.0 est déjà utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
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"code": "K58.2",
|
||
"extrait": "K58.2 Syndrome de l'intestin irritable, avec constipation prédominante [SII-C]"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.32",
|
||
"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.5",
|
||
"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R15",
|
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"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K58.1",
|
||
"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.4",
|
||
"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 320,
|
||
"code": "F98",
|
||
"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.4",
|
||
"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 482,
|
||
"code": "K55.3",
|
||
"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (126 jours)",
|
||
"interpretation": "Indique une complexité de la prise en charge, potentiellement liée à la constipation et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rines\n05/04/2023 rosées avec caillots ==> irrigations mises en route .\nNote IDE Fanny AUFFRET\n13:11\nConstipation : laxatifs redonnés ce midi\nREPRISE MICTIONNELLE\n- miction = 200 urines rosées\n- bladder = 520 cc à..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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},
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
|
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"texte": "Infection, non précisée",
|
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"cim10_suggestion": "A49.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A49.9",
|
||
"justification": "Infection bactérienne non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant sa qualification de DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection non précisée indique la présence d'une infection chez le patient, mais sans identification de l'agent pathogène ou du site de l'infection. Cela peut être dû à un manque d'investigations complémentaires ou à une infection débutante. En tant que DAS, cette infection a contribué à la complexité de la prise en charge et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04.9, A49.8, A49.9, A54.9, B71.9, B82.0, Z22.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A49.9 (Infection bactérienne, sans précision) est le plus approprié car il correspond à une infection bactérienne non spécifiée, ce qui est conforme à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (gonococcique, intestinale, parasitaires) ou concernent un état de portage (Z22.9) et ne reflètent pas la situation clinique actuelle. Le code A04.9 est trop restrictif à l'infection intestinale. A54.9 est une infection gonococcique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. B71.9 et B82.0 concernent des infections parasitaires, non mentionnées. \n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection, même non précisée, peut justifier une antibiothérapie, des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible, mais ici, l'infection est le diagnostic en lui-même.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 114,
|
||
"code": "A54.9",
|
||
"extrait": "A54.9 Infection gonococcique, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 933,
|
||
"code": "Z22.9",
|
||
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.9",
|
||
"extrait": "B71.9 Infection par cestodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.8",
|
||
"extrait": "A04.8 Autres infections intestinales bactériennes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.9",
|
||
"extrait": "A49.9 Infection bactérienne, sans précision\nBactériémie SAI\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel\n(A50-A64)\nÀ l'exclusion de :maladies dues au virus de l'immunodéficience "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.8",
|
||
"extrait": "P39.8 Autres infections spécifiques précisées de la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B82.0",
|
||
"extrait": "B82.0 Helminthiase intestinale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B20.9",
|
||
"extrait": "B20.9 Maladie par VIH à l'origine d'une maladie infectieuse ou parasitaire non précisée\nMaladie par VIH à l'origine d'une infection SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une complication : Infection",
|
||
"interpretation": "Indique une infection active nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antibiotiques (si applicable, à vérifier dans le dossier)",
|
||
"interpretation": "Confirme la nécessité d'un traitement pour une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...07:32 MAIA\nBAS DE CONTENTION : 3 Semaines - à 08h 03/04/2023 Myriam\nSigné\nPOSE Normal 07:32 MAIA\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 04/04/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"QC: DAS K59.0 confiance low→medium — La constipation est un problème fréquent, mais son importance dans le contexte d'un séjour de 126 jours et d'une infection nécessite une évaluation plus approfondie. Il est probable qu'elle soit liée à d'autres conditions ou traitements. Il faudrait vérifier si elle est une cause ou une conséquence de l'infection ou d'autres problèmes. Sans plus d'informations, il est préférable de la reclasser en code de DP et de ne pas la considérer comme un DAS. Un code plus général comme X99.9 (État non précisé) pourrait être plus approprié si la constipation est un problème chronique et non directement liée à l'infection.",
|
||
"QC: DAS A49.9 confiance high→medium — Le code A49.9 est justifié par la mention d'une infection. Cependant, il est crucial de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection (bactérienne, virale, fongique) pour affiner le code si possible. Si l'infection est identifiée (par exemple, pneumonie, infection urinaire), un code plus spécifique doit être utilisé. La mention de la complication 'infection' dans l'interprétation clinique soutient ce code.",
|
||
"QC: L'âge du patient (74 ans) et la durée du séjour (126 jours) suggèrent une comorbidité importante. Une revue complète des antécédents médicaux et des traitements est nécessaire pour identifier d'autres codes pertinents.",
|
||
"QC: L'IMC du patient (20.245) est dans la fourchette normale. Il n'est pas nécessaire de le coder.",
|
||
"QC: Il est impératif de vérifier la prescription d'antibiotiques et de rechercher des informations plus précises sur le type d'infection pour affiner le code A49.9. Un code plus spécifique est préférable si possible.",
|
||
"QC: La justification du code K59.0 est insuffisante. Une évaluation plus approfondie de la constipation est nécessaire pour déterminer sa pertinence en tant que DAS.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K59.0 (Constipation) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K59.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "06M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
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"alertes": []
|
||
},
|
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"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 100,
|
||
"issues": []
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 73.94,
|
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"metrics": {
|
||
"das_total": 1,
|
||
"das_active": 1,
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"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
|
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"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |