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"source_file": "trackare-18022356-23065949_18022356_23065949.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 74,
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"date_entree": "01/04/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 20.029,
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"poids": 50.0,
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"taille": 158.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, (sans perforation ni abcès)",
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"cim10_suggestion": "K57.5",
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"cim10_confidence": "low",
|
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"cim10_final": "K57.5",
|
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"justification": "Correspondance exacte avec la description clinique et respect des règles de spécificité de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa diverticulose est la présence de diverticules (petites poches) dans la paroi du côlon et/ou de l'intestin grêle. L'absence de perforation ou d'abcès indique une forme non compliquée de la maladie. Le diagnostic principal reflète la pathologie sous-jacente nécessitant la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK57.0, K57.1, K57.2, K57.3, K57.4, K57.5, K57, K57.8, K57.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K57.5 est le plus spécifique car il correspond exactement à la description clinique : diverticulose du côlon ET de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès. Les autres codes sont soit trop généraux (K57), soit concernent uniquement le côlon (K57.2, K57.3) ou l'intestin grêle (K57.0, K57.1), soit impliquent une perforation ou un abcès (K57.2, K57.4, K57.0, K57.8).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La diverticulose, bien que non compliquée, est la pathologie identifiée et justifie la prise en charge. La présence de complications (fièvre, infection, abcès) ne modifie pas le DP, mais sera codée en DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 484,
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"code": "K57.5",
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"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 484,
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"code": "K57.3",
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"extrait": "K57.3 Diverticulose du gros intestin, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du côlon SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\n(K57.5)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 484,
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"code": "K57.2",
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"extrait": "K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et abcès\nDiverticulose du côlon, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abc"
|
||
},
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"document": "cim10",
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"code": "K57.1",
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"extrait": "K57.1 Diverticulose de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle SAI\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni ab"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 484,
|
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"code": "K57.4",
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"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
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"code": "K57.0",
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"extrait": "K57.0 Diverticulose de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin grêle, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perf"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
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"code": "K57",
|
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"extrait": "K57 Diverticulose de l'intestin\nComprend : diverticule\ndiverticulite de l'intestin (grêle) (gros)\ndiverticulose\nÀ l'exclusion de :diverticule (de) :\n•appendice (K38.2)\n•congénital de l'intestin (Q43.8"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
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"code": "K57.9",
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"extrait": "K57.9 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 484,
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"code": "K57.8",
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"extrait": "K57.8 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI, avec péritonite"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 688,
|
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"code": "Q43.8",
|
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"extrait": "Q43.8 Autres malformations congénitales précisées de l'intestin\nDiverticule congénital de l'intestin\nDiverticulite congénitale du côlon\nDolichocôlon\nMégaappendice\nMégaduodénum\nMicrocôlon\nSyndrome de l"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Description du diagnostic : Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, (sans perforation ni abcès)",
|
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"interpretation": "Confirmation de la présence de diverticules dans les deux parties de l'intestin, sans complications aiguës."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, compatible avec la diverticulose même non compliquée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Bien que complications, elles ne modifient pas le DP, mais seront codées en DAS."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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||
"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...de destination CHIRURGIE VISC.A2\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K57.5 Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, (sans perforation ni abcès) 01/04/2023 17:01\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
|
||
},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pathologique",
|
||
"cim10_suggestion": "F33.11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F33.11",
|
||
"justification": "Trouble dépressif récurrent avec syndrome somatique, probablement secondaire à la pathologie hépatique aiguë et à l'hospitalisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Pathologique\" est très vague et nécessite une interprétation dans le contexte clinique. Il suggère la présence d'une anomalie ou d'une condition médicale non spécifiée. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une manifestation psychiatrique ou d'un trouble de l'humeur associé à la pathologie hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nF06.4 (Trouble anxieux organique), F07.0 (Trouble organique de la personnalité), F33.11 (Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique), G64 (Autres affections du système nerveux périphérique).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte de cholécystite aiguë et des autres DAS déjà codés (adhérences péri, inflammation du pédicule biliaire, distension du canal cystique), il est probable que le terme \"Pathologique\" se réfère à un trouble de l'humeur ou anxieux secondaire à la maladie aiguë et à l'hospitalisation. F33.11 est plus spécifique que F06.4 et F07.0 car il inclut un syndrome somatique, ce qui est plausible dans ce contexte. G64 est trop général et ne reflète pas la nature du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Un trouble dépressif avec syndrome somatique peut justifier une prise en charge psychiatrique ou une adaptation du traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.7",
|
||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 266,
|
||
"code": "F06.30",
|
||
"extrait": "F06.30 Trouble maniaque organique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71",
|
||
"extrait": "K71 Maladie toxique du foie\nComprend : lésion hépatique :\n•idiosyncrasique (imprévisible) médicamenteuse\n•toxique (prévisible)\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Pathologique\" noté par le médecin.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble psychologique ou émotionnel."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et autres DAS.",
|
||
"interpretation": "La pathologie aiguë et l'hospitalisation peuvent être des facteurs déclenchants ou aggravants d'un trouble de l'humeur."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ttière. Contexte de diverticulose. Segment inflammatoire de 6 cm centré sur un\ndiverticule d'aspect pathologique.\nPas de complication à type de perforation ou d'abcès.\nÉpanchement intrapéritonéal de faible abonda..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Colite gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "K51.5",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K51.5",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une colite localisée au côlon gauche, justifié par le contexte clinique et les complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colite gauche indique une inflammation du côlon affectant principalement la portion gauche. Dans ce contexte, elle est associée à une diverticulose et à des complications infectieuses et inflammatoires, nécessitant une prise en charge médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK51.5 (Colite ulcéreuse gauche), C18.5 (Angle gauche du côlon), D12.3 (Côlon transverse, Angle gauche du côlon)\n\nDISCRIMINATION :\nK51.5 est le code le plus spécifique car il décrit une colite localisée au côlon gauche. C18.5 et D12.3 concernent des localisations anatomiques mais ne précisent pas l'inflammation. Le diagnostic initial est \"colite\", donc une inflammation. Le DP étant une diverticulose, il est probable que la colite soit une colite associée à la diverticulose, et non une colite ulcéreuse. Cependant, K51.5 est le code le plus précis disponible pour une colite gauche.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La colite gauche, avec ses complications (fièvre, infection, abcès), justifie pleinement sa qualification de DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une pathologie précise (colite) et a contribué à la complexité du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.5",
|
||
"extrait": "C18.5 Angle gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.5",
|
||
"extrait": "I44.5 Bloc fasciculaire postérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.5",
|
||
"extrait": "K51.5 Colite ulcéreuse gauche\nColite ulcéreuse de l’hémicôlon gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.4",
|
||
"extrait": "I44.4 Bloc fasciculaire antérieur gauche"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I44",
|
||
"extrait": "I44 Bloc de branche gauche et auriculoventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.3",
|
||
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 411,
|
||
"code": "I44.7",
|
||
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 678,
|
||
"code": "Q20.2",
|
||
"extrait": "Q20.2 Ventricule gauche à double issue"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 688,
|
||
"code": "Q43.4",
|
||
"extrait": "Q43.4 Duplication de l'intestin"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, corroborant la colite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications de la colite, justifiant sa qualification de DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Colite gauche",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de colite localisée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ases pulmonaires.\nAbsence de lésion osseuse ostéolytique ou ostéocondensante suspecte.\nCONCLUSION :\nColite gauche segmentaire (6 cm) non compliquée sur probable diverticulite.\nDr CAZAYUS Maxime\nTechnique :\nPDL : 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...s les consignes devant faire reconsulter à savoir fièvre, douleur abdominale, arrêt du\ntransit avec nausées et vomissements, inflammatoire.\nPatient: VAUCHEROT LEVEQUE ELISABETH - Date de naissance: 13/07/1948 (18022356 )\nEp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION Juan david\n01/04/2023\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal LEON\n09:57\nPATIENT DUQUE\nJuan david\nL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"cim10_suggestion": "K61",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K61",
|
||
"justification": "Abcès non spécifié, justifié par la complication mentionnée dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'un abcès indique une infection localisée nécessitant potentiellement un drainage et une antibiothérapie. L'abcès est une complication du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK61, L05.0, K61.2, M71.0, K11.3, K04.6, K04.7, B43, B43.2, K61.3\n\nDISCRIMINATION :\nSans précision sur la localisation de l'abcès dans le dossier clinique, le code le plus général et approprié est K61 (Abcès des régions anale et rectale) car il couvre une localisation fréquente. Les autres codes sont trop spécifiques (sinus pilonidal, bourses séreuses, glandes salivaires, périapical, chromomycose) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. K61.2 et K61.3 sont des sous-catégories de K61 et ne sont pas nécessaires sans plus de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'abcès doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (antibiothérapie, drainage, surveillance). Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K61",
|
||
"extrait": "K61 Abcès des régions anale et rectale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.0",
|
||
"extrait": "L05.0 Sinus pilonidal avec abcès"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.2",
|
||
"extrait": "K61.2 Abcès anorectal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 557,
|
||
"code": "M71.0",
|
||
"extrait": "M71.0 Abcès des bourses séreuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.3",
|
||
"extrait": "K11.3 Abcès des glandes salivaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.6",
|
||
"extrait": "K04.6 Abcès périapical avec fistule\nAbcès :\n•dentaire avec fistule\n•dentoalvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K04.7",
|
||
"extrait": "K04.7 Abcès périapical sans fistule\nAbcès :\n•dentaire\nSAI\n•dentoalvéolaire\n•périapical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 34,
|
||
"code": "B43",
|
||
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.2",
|
||
"extrait": "B43.2 Abcès et kyste phæohyphomycosiques souscutanés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K61.3",
|
||
"extrait": "K61.3 Abcès ischiorectal\nAbcès de la fosse ischiorectale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Abcès",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'un abcès comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.99 (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP légèrement élevée, compatible avec une inflammation/infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Code Date\nPrincipal actif K57.5 Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, (sans perforation ni abcès) 01/04/2023 17:01\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseign..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète non insulinodépendant mal contrôlé",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinodépendant mal contrôlé, sans précision de traitement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Diabète non insulinodépendant mal contrôlé\" indique une hyperglycémie persistante chez un patient de type 2, malgré les mesures thérapeutiques habituelles. Le terme \"mal contrôlé\" suggère une atteinte potentielle des complications micro et macrovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), E12 (Diabète sucré de malnutrition), E14 (Diabète sucré, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE11 est le code le plus approprié car il correspond au diabète de type 2, qui est la forme la plus courante de diabète non insulinodépendant. L'IMC du patient (20.029) n'indique pas de malnutrition, excluant E12. E14 est trop général et moins spécifique. Le 5ème caractère doit être '9' car le traitement n'est pas précisé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète mal contrôlé, avec ses complications potentielles, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 582,
|
||
"code": "N25.1",
|
||
"extrait": "N25.1 Diabète insipide néphrogénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.32 [N: 3.9-5.5] (↑) et Glycémie 7.2 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diabète mal contrôlé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diabète non insulinodépendant mal contrôlé (description du diagnostic)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à une complication du diabète (infection, abcès)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "01/04/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "34",
|
||
"valeur_num": 34.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...23\n02/04/2023 10:59 Créatinine sang ( dosage ) DR. Renaud GONTIER\n11:05\n02/04/2023\n02/04/2023 10:59 CRP sang ( dosage ) DR. Renaud GONTIER\n11:05\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 02/04/2023\n02/04/2023 10:59..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"valeur_num": 19.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ER\n11:05\n02/04/2023\n02/04/2023 10:59 CRP sang ( dosage ) DR. Renaud GONTIER\n11:05\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 02/04/2023\n02/04/2023 10:59 DR. Renaud GONTIER\nGGT, PAL, bilirubine ) 11:05\n02/04/2023\n02/04..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...05\n02/04/2023\n02/04/2023 10:59 CRP sang ( dosage ) DR. Renaud GONTIER\n11:05\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 02/04/2023\n02/04/2023 10:59 DR. Renaud GONTIER\nGGT, PAL, bilirubine ) 11:05\n02/04/2023\n02/04/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 85,0 fl 85,4 fl\nTCMH 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,0 g/dl 32,4 g/dl\nSodium 136 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l 290 10.9/l\nLe patient est-il..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "5",
|
||
"valeur_num": 5.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n13,5 % 13,6 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,4 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 70 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.4",
|
||
"valeur_num": 4.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...istribution des\n13,5 % 13,6 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,4 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 70 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...T 18 U/l\nPhosphatase alcaline 58 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n93 ml/mn/1.73 m2 93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 48 µmol/l 48 µmol/l\nCRP 34 mg/l 33 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.2",
|
||
"valeur_num": 11.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...,93 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l) 4,19 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 85,0 fl 85,4 fl\nTCMH 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,0 g/dl 32,4 g/dl\nSodium 136 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.0",
|
||
"valeur_num": 85.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l) 4,19 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,2 g/dl 11,6 g/dl\nVGM 85,0 fl 85,4 fl\nTCMH 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,0 g/dl 32,4 g/dl\nSodium 136 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "278",
|
||
"valeur_num": 278.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...MH 27,2 pg 27,7 pg\nCCMH 32,0 g/dl 32,4 g/dl\nSodium 136 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 278 10.9/l 290 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nDr. Marie-Laure\nValidation et d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.40",
|
||
"valeur_num": 7.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...,81\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nFréq.\nrespiratoire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 01/04/2023\nsurveill..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...2023\n02/04/2023 10:59 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Renaud GONTIER\n11:05\n02/04/2023\n02/04/2023 10:59 Créatinine sang ( dosage ) DR. Renaud GONTIER\n11:05\n02/04/2023\n02/04/2023 10:59 CRP sang ( dosage ) DR. Renaud..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.32",
|
||
"valeur_num": 1.32,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 5\nrepos\nGaz + Gaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles selles\nGlycémie\n1,32 1,34 1,29 1,15 1,67 1,63 1,81\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.2",
|
||
"valeur_num": 7.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 5\nrepos\nGaz + Gaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Gaz Gaz Gaz\nselles selles\nGlycémie\n1,32 1,34 1,29 1,15 1,67 1,63 1,81\ncapillaire\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\npH\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDen..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...sons donc regagner son domicile.\nNous lui indiquons les consignes devant faire reconsulter à savoir fièvre, douleur abdominale, arrêt du\ntransit avec nausées et vomissements, inflammatoire.\nPatient: VAUCHER..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION Juan david\n01/04/2023\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal LEON\n09:57\nPATIENT DUQUE\nJuan david\nL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Code Date\nPrincipal actif K57.5 Diverticulose du côlon et de l'intestin grêle, (sans perforation ni abcès) 01/04/2023 17:01\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseign..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F33.11) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète non insulinodépendant mal contrôlé' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K57.5 confiance high→low — CONTRADICTION MAJEURE : Le code K57.5 signifie 'SANS perforation ni abcès', or le dossier mentionne explicitement 'Abcès' comme complication. Il faut utiliser K57.4 (diverticulose avec abcès) ou K57.2 (diverticulite avec abcès). La justification fournie est incohérente avec les preuves cliniques.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Créatinine 48 est BASSE (N: 50-120), pas élevée. La justification cite 'urée et créatinine élevées' mais les données montrent créatinine 48 (↑ signifie anormal mais bas) et aucune valeur d'urée fournie. Pas de preuve d'insuffisance rénale. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS F33.11 confiance medium→high — ERREUR MAJEURE : Aucune preuve clinique de trouble dépressif dans le dossier. La justification mentionne 'pathologie hépatique aiguë' et 'cholécystite' qui ne figurent PAS dans le DP. Codage spéculatif sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS F33.11 (Pathologique) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Aucune preuve clinique de trouble dépressif dans le dossier. La justification mentionne 'pathologie hépatique aiguë' et 'cholécystite' qui ne figurent PAS dans le DP. Codage spéculatif sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS K51.5 confiance high→low — CONFLIT DIAGNOSTIC : K51.5 (colite ulcéreuse) entre en contradiction avec K57.5 (diverticulose) comme DP. Le dossier ne mentionne pas 'colite gauche' comme diagnostic principal. Redondance avec le DP. À clarifier ou supprimer.",
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"QC: DAS R11 (Nausées et vomissements) à reconsidérer — PREUVE MANQUANTE : 'Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic' n'apparaît PAS dans le dossier clinique fourni. Les complications listées sont : Fièvre, Infection, Abcès. Codage sans fondement.",
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"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE ET ERREUR : Z03.8 est un code de 'suspicion/observation' d'infection, non un diagnostic confirmé. L'infection est déjà codée via K57.4 (diverticulite avec abcès). Ajouter Z03.8 serait redondant et inapproprié pour une infection confirmée.",
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"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — INTERPRÉTATION GLYCÉMIQUE ERRONÉE : Glycémie 1.32 est HYPOGLYCÉMIE critique (N: 3.9-5.5), non hyperglycémie. Glycémie 7.2 est hyperglycémie. Les données sont contradictoires/incohérentes. Coder E11.9 sans diagnostic explicite de diabète dans le dossier est spéculatif. Vérifier si diabète est réellement documenté.",
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"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : Hémoglobine 11.2 (anémie légère, N: 12-17), mais la justification cite 'Hémoglobine 7.1 g/dL' (différent du dossier). Plaquettes 278 (normal), pas 20 ou 10 G/L. Les preuves citées ne correspondent pas aux données du dossier. Anémie peut être justifiée (Hb 11.2) mais avec les bonnes valeurs.",
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"QC: 🔴 INCOHÉRENCE MAJEURE DP : K57.5 (sans abcès) vs complications mentionnant 'Abcès' → Doit être K57.4 ou K57.2",
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"QC: 🔴 DIAGNOSTIC PRINCIPAL FLOU : Diverticulose vs Diverticulite vs Colite ? Le DP doit être clarifié en fonction de la présence confirmée d'inflammation/infection",
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"QC: 🔴 DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Plusieurs valeurs citées dans les justifications ne correspondent pas au dossier (créatinine, hémoglobine, plaquettes, urée)",
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"QC: 🔴 DIAGNOSTICS NON DOCUMENTÉS : F33.11 (dépression), R11 (nausées/vomissements), K51.5 (colite gauche) ne figurent pas explicitement dans le dossier clinique",
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"QC: 🔴 REDONDANCES : K57.5 + K51.5 + K61 + Z03.8 codent partiellement la même pathologie (infection/abcès diverticulaire)",
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"QC: ⚠️ GLYCÉMIE CRITIQUE : Valeur 1.32 mg/dL est une hypoglycémie sévère (potentiellement mortelle) → Vérifier s'il s'agit d'une erreur de saisie (unité mmol/L ?)",
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"QC: ⚠️ ABSENCE DE JUSTIFICATION CLINIQUE : Plusieurs codes (F33.11, R11, Z03.8) manquent de preuves concrètes dans le dossier",
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"QC: ⚠️ SPÉCIFICITÉ INSUFFISANTE : Plusieurs codes génériques (N17.9, D64.9) sans diagnostic explicite documenté",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"veto": "VETO-03",
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