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"source_file": "trackare-12023728-23065936_12023728_23065936.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 89,
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"date_entree": "01/04/2023",
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"date_sortie": "05/04/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"imc": 17.0,
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"poids": 44.0,
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"taille": 158.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fistule",
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"cim10_suggestion": "K60.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "K60.5",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "K60.5",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "Fistule anorectale déjà codée dans le dossier (K603) et correspondant au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'une fistule indique une communication anormale entre deux organes ou entre un organe et la surface cutanée. Dans ce contexte, elle est associée à une infection et un abcès, suggérant une complication locale. L'état général du patient (âge avancé, IMC bas) et les anomalies biologiques (CRP élevé, créatinine et urée augmentées) témoignent d'une fragilité et d'une possible infection systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK60.5, N82, N82.0, N82.5, N82.8, N82.9, Q51.7, K38.3, J86.0, H83.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K60.5 (Fistule anorectale) est le plus pertinent car il est déjà codé dans le dossier (K603). Les autres codes concernent des fistules spécifiques à l'appareil génital féminin (N82), congénitales (Q51.7), de l'appendice (K38.3), pleuro-pulmonaires (J86.0) ou de l'oreille interne (H83.1) qui ne correspondent pas au contexte clinique. Le code K60.3 est une précision de K60.5 et est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fistule, compliquée d'infection et d'abcès, justifie ce statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
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"code": "N82",
|
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"extrait": "N82 Fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
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"code": "N82.0",
|
||
"extrait": "N82.0 Fistule vésicovaginale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 485,
|
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"code": "K60.5",
|
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"extrait": "K60.5 Fistule anorectale"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 690,
|
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"code": "Q51.7",
|
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"extrait": "Q51.7 Fistule congénitale utérodigestive et utéro-urinaire"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
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"code": "K38.3",
|
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"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 453,
|
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"code": "J86.0",
|
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"extrait": "J86.0 Pyothorax avec fistule"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 390,
|
||
"code": "H83.1",
|
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"extrait": "H83.1 Fistule labyrinthique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.9",
|
||
"extrait": "N82.9 Fistule de l'appareil génital de la femme, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.5",
|
||
"extrait": "N82.5 Fistule génitocutanée chez la femme\nFistule :\n•périnéovaginale\n•utéropariétale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.8",
|
||
"extrait": "N82.8 Autres fistules de l'appareil génital de la femme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de fistule",
|
||
"interpretation": "Présence d'une communication anormale entre deux organes ou entre un organe et la surface cutanée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (57, 112, 49 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, souvent associé aux fistules."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un abcès et d'une infection",
|
||
"interpretation": "Complication de la fistule nécessitant une prise en charge médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "codage",
|
||
"element": "K603 déjà codé",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la localisation anorectale de la fistule."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...née de la zone du\nsigmoide diverticulaire; on ne peut éliminer une origine vésicale et une possible fistule sur la\nvessie remaniée.\nEn RCP médico-chirurgicale du 04/04, on discute donc de la réalisation d'un..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Transit",
|
||
"cim10_suggestion": "R19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R19",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique dans les sources fournies, on utilise R19.7 (Autres troubles de la fonction intestinale) comme approximation. Ce code est un symptôme, mais il est codé car il est associé à une infection et à une insuffisance rénale, justifiant son inclusion comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Transit' dans ce contexte, compte tenu de l'âge du patient, de la biologie (urée et créatinine élevées), des complications (infection, abcès) et des autres DAS codés, fait probablement référence à un transit intestinal lent ou perturbé, contribuant à la dégradation de l'état général et à l'infection. Il ne s'agit pas d'un trouble psychiatrique (F44.82) ou d'une anomalie chromosomique (Q90.2).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Transit' en tant que trouble du transit intestinal. Le code F950 (Troubles du comportement alimentaires) est le plus proche, mais il est inapproprié dans ce contexte. Les autres codes sont sans rapport.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code spécifique n'est disponible dans les sources fournies pour un trouble du transit intestinal. Le code F950 est à exclure car il concerne les troubles du comportement alimentaire et non un ralentissement du transit. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus approprié dans une source CIM-10 complète.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'absence d'un code précis pour le transit intestinal rend le codage difficile. Il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est présent (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.4",
|
||
"extrait": "C18.4 Côlon transverse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.82",
|
||
"extrait": "F44.82 Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans\nl’adolescence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q90.2",
|
||
"extrait": "Q90.2 Trisomie 21, translocation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 949,
|
||
"code": "Z60.3",
|
||
"extrait": "Z60.3 Difficultés liées à l'acculturation\nMigration\nTransplantation sociale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q66.2",
|
||
"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A71",
|
||
"extrait": "026 Trachome → A71"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 306,
|
||
"code": "F64.0",
|
||
"extrait": "F64.0 Transsexualisme\nIl s'agit d'un désir de vivre et d'être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé. Ce désir\ns'accompagne habituellement d'un sentiment de malaise ou d'inadaptation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 619,
|
||
"code": "O32.2",
|
||
"extrait": "O32.2 Soins maternels pour position transverse et oblique\nPrésentation :\n•oblique\n•transverse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.1",
|
||
"extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 296 µmol/L, Urée 10.1 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance rénale, pouvant être exacerbée par une constipation et une déshydratation liées au transit lent."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Le transit lent peut favoriser la prolifération bactérienne et augmenter le risque d'infection et d'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient : M, 89 ans, IMC 17.0",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé et la malnutrition (IMC bas) augmentent la vulnérabilité aux troubles du transit et aux complications associées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...nt ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nTransit Absence Diarrhées Diarrhées Absence Absence Diarrhées Diarrhées\nPoids/Taille\nItem de 04/04/2023 01/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie ischémique",
|
||
"cim10_suggestion": "I25.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "I25.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée, correspondant au diagnostic initial.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à une accumulation de plaques d'athérosclérose dans les artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, un infarctus du myocarde.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25, I24, I24.8, I25.0, I25.1, I25.5, I25.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Cardiopathie ischémique\" sans précision. I25 est le code générique pour la cardiopathie ischémique chronique. I25.9 est plus spécifique car il indique une cardiopathie ischémique chronique sans précision. Les autres codes (I24, I25.0, I25.1, I25.5) sont plus spécifiques (aiguë, athérosclérose, artériosclérose, myocardiopathie) et ne sont pas justifiés par le diagnostic initial. I15 est une hypertension secondaire et n'est pas appropriée ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cardiopathie ischémique, même sans précision, est une condition qui peut nécessiter une surveillance et des traitements spécifiques, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.9",
|
||
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.5",
|
||
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I24.8",
|
||
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
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||
{
|
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"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de cardiopathie ischémique",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (89 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de cardiopathie ischémique et de complications associées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...out 2022,\ndialyse au CHCB les mardis, jeudis, samedis,\n- suivi Dr Douard pour pathologie vésicale\n- Cardiopathie ischémique avec pose de stent, dernière FEVG 65 % en 05/22\n- HTA.\nHDM :\nAlors qu'il est en dialyse ce jour, et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dysurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R30.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R30.0",
|
||
"justification": "Dysurie symptomatique, associée à une infection urinaire et un syndrome inflammatoire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dysurie est une difficulté ou une douleur à la miction. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection urinaire déjà codée (N39.0) et/ou à l'inflammation générale observée (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nR30.0, F45.34, G24.1, Q03.1, G80.3, R35, F45, F45.31\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R30.0 est le plus approprié car il correspond directement à la dysurie. Les autres codes concernent des causes spécifiques de dysurie (neurovégétatives, génétiques, etc.) qui ne sont pas étayées par les informations cliniques disponibles. Le code R35 (Polyurie) est à exclure car la dysurie est une difficulté à uriner, pas une augmentation du volume urinaire. Les codes F45 et F45.31 concernent des troubles somatoformes et neurovégétatifs qui ne sont pas documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La dysurie, en contexte d'infection urinaire et d'inflammation, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 723,
|
||
"code": "R30.0",
|
||
"extrait": "R30.0 Dysurie\nStrangurie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.34",
|
||
"extrait": "F45.34 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression génito-urinaire\nFormes psychogènes de :\n•dysurie\n•mictions fréquentes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 334,
|
||
"code": "G24.1",
|
||
"extrait": "G24.1 Dystonie idiopathique familiale\nDystonie idiopathique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.1",
|
||
"extrait": "Q03.1 Atrésie des trous de Luschka et de Magendie\nSyndrome de Dandy-Walker"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 349,
|
||
"code": "G80.3",
|
||
"extrait": "G80.3 Paralysie cérébrale dyskinétique\nParalysie cérébrale dystonique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R35",
|
||
"extrait": "R35 Polyurie\nComprend : Mictions fréquentes\nNycturie\nÀ l'exclusion de :polyurie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A01",
|
||
"extrait": "002 Fièvres typhoïde et paratyphoïdes → A01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 286,
|
||
"code": "F40.9",
|
||
"extrait": "F40.9 Trouble anxieux phobique, sans précision\nÉtat phobique SAI\nPhobie SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.31",
|
||
"extrait": "F45.31 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression œsogastrique\nFormes psychogènes de :\n•aérophagie\n•dyspepsie\n•hoquet\n•spasme du pylore\nNévrose gastrique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 292,
|
||
"code": "F45",
|
||
"extrait": "qui ne sont pas sous l'influence du système neurovégétatif, qui se rapportent à des systèmes ou à des parties du corps spécifiques, et qui sont étroitement liés d'un point de vue chronologique avec de"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dysurie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme rapporté par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevée (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dysurie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N39.0 (Infection urinaire)",
|
||
"interpretation": "L'infection urinaire est une cause fréquente de dysurie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ésicale = ATB +\nsonde vésicale à demeure qu'il a gardé pdt 1 mois puis ablation SV faite le 25/3/23\nDysurie = surv bladder\nINFECTIEUX :\nCRP 112\nHC x2 en dialyse\nCopro en attente\nALIM:\nS/R\nvu avec dr AG = pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "+ sulfamides + sulfamides",
|
||
"cim10_suggestion": "T37.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T37.0",
|
||
"justification": "Exposition aux sulfamides, probable toxicité médicamenteuse justifiée par le contexte clinique et les complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic '+ sulfamides + sulfamides' indique une exposition ou une réaction liée aux sulfamides, une classe d'antibiotiques et de médicaments utilisés pour traiter diverses infections. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'une réaction indésirable ou d'une toxicité liée à ces médicaments, compte tenu des complications infectieuses et de l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nT37.0 (Sulfamides), Z88.2 (Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides), Y10 (Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non opiacés), Y14 (Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nT37.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à l'exposition aux sulfamides. Z88.2 concerne un antécédent d'allergie, ce qui n'est pas forcément le cas ici. Y10 et Y14 sont trop généraux car ils incluent de nombreux autres médicaments. Le contexte clinique (complications infectieuses, insuffisance rénale) suggère une toxicité ou une réaction à un traitement en cours, plutôt qu'une simple allergie préexistante.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'exposition aux sulfamides, avec les complications associées (infection, abcès, insuffisance rénale), justifie la codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 964,
|
||
"code": "Z88.2",
|
||
"extrait": "Z88.2 Antécédents personnels d'allergie aux sulfamides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.0",
|
||
"extrait": "Y52.0 Glucosides cardiotoniques et médicaments d'action similaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T54.2",
|
||
"extrait": "T54.2 Acides corrosifs et substances similaires\nAcide :\n•chlorhydrique\n•sulfurique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 902,
|
||
"code": "Y10",
|
||
"extrait": "Y10 Intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux non\nopiacés et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicam"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 895,
|
||
"code": "X60",
|
||
"extrait": "X60 Auto-intoxication par des analgésiques, antipyrétiques et antirhumatismaux\nnon opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nmédicaments antiinflammatoir"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 805,
|
||
"code": "T37.0",
|
||
"extrait": "T37.0 Sulfamides\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.0",
|
||
"extrait": "Y42.0 Glucocorticoïdes et analogues synthétiques\nÀ l'exclusion de :glucocorticoïdes à usage topique (Y56.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 910,
|
||
"code": "Y44.3",
|
||
"extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 890,
|
||
"code": "X40",
|
||
"extrait": "X40 Intoxication accidentelle par des analgésiques, antipyrétiques et\nantirhumatismaux, non opiacés et exposition à ces produits\nComprend : dérivés (du) :\n•4-aminophénol\n•pyrazolés\nClassification Inte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 903,
|
||
"code": "Y14",
|
||
"extrait": "Y14 Intoxication par des médicaments et substances biologiques, autres et sans\nprécision et exposition à ces produits, intention non déterminée\nComprend : anesthésiques (généraux) (locaux)\nantibiotiqu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic '+ sulfamides + sulfamides'",
|
||
"interpretation": "Indication d'une exposition aux sulfamides."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (57, 112, 49 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée (296 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'insuffisance rénale, possible effet secondaire des sulfamides."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications potentielles liées à l'exposition aux sulfamides ou à une immunosuppression induite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...E GENTAMICINE\nSensible Sensible\nOFLOXACINE OFLOXACINE\nSensible Sensible\nTRIMETHOPRIME TRIMETHOPRIME\n+ SULFAMIDES + SULFAMIDES\nRésistant Résistant\nFOSFOMYCINE FOSFOMYCINE\nSensible FURANES Sensible FURANES\nSensible Sensible\nBil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire due à Escherichia coli",
|
||
"cim10_suggestion": "Z01.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z01.8",
|
||
"justification": "Le code Z01.8 (Examen médical général de routine) est le code le plus approprié pour un DAS supplémentaire dans ce contexte, car il reflète la prise en charge globale du patient âgé et fragilisé, avec des comorbidités multiples et des complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire due à Escherichia coli est une infection bactérienne du tractus urinaire causée par la bactérie Escherichia coli. Elle peut se manifester par divers symptômes tels que dysurie, pollakiurie, fièvre et douleurs abdominales. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une septicémie et une décompensation de l'état général.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes A04.0 à A04.9 ne correspond à une infection urinaire. Le code N39.0 (Infection urinaire due à Escherichia coli) est déjà codé. Les codes O23, O23.2 et O23.3 concernent les infections urinaires pendant la grossesse et ne sont donc pas pertinents.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est déjà codé avec N39.0. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau en tant que DAS. La présence d'un code N39.0 indique que l'infection urinaire est prise en compte dans le séjour. Ajouter un autre code pour la même infection n'est pas conforme aux règles PMSI.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection urinaire est déjà prise en compte via le code N39.0. Ajouter un autre code pour la même infection n'est pas justifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
||
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 656,
|
||
"code": "P36.4",
|
||
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (57, 112, 49 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, justifiant une prise en charge médicale et des examens complémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (89 ans)",
|
||
"interpretation": "Fragilité accrue et risque de complications liées à l'infection urinaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge médicale et d'une surveillance étroite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "03/04",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Poursuite des traitements habituels.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...posée, en raison de l'absence de signes\nfonctionnels, et du bon état général.\nTraitement de sortie:\nPoursuite des traitements habituels.\nSi diarrhées : smecta, loperamide et racécadotril.\nDR. Caroline 04/04/2023 ECBU :\nNote d'évolution..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Si diarrhées : smecta, loperamide et racécadotril.",
|
||
"code_atc": "A07BC05",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...es\nfonctionnels, et du bon état général.\nTraitement de sortie:\nPoursuite des traitements habituels.\nSi diarrhées : smecta, loperamide et racécadotril.\nDR. Caroline 04/04/2023 ECBU :\nNote d'évolution\nMARGUERITE 17:19 leucocyturie 6 600\nAprès visualisa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 04/04/2023 ECBU :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...d'une imagerie (uroscanner) qui mettrait en évidence une fistule vésicale, mais\nDR. Anne 05/04/2023\nNote d'évolution après nouvelle discussion avec le Dr Douard, il n'y aura de toute façon pas de geste chirurgicale\nG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_6] 17:19 leucocyturie 6 600"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Après visualisation du scanner : collection pré-vésicale difficile à identifier en coupe axiale,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...t racécadotril.\nDR. Caroline 04/04/2023 ECBU :\nNote d'évolution\nMARGUERITE 17:19 leucocyturie 6 600\nAprès visualisation du scanner : collection pré-vésicale difficile à identifier en coupe axiale,\nimage-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du\ns..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "image-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...00\nAprès visualisation du scanner : collection pré-vésicale difficile à identifier en coupe axiale,\nimage-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du\nsigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,\ndive..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "sigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...,\nimage-clé en coupe frontale mieux visible mais de très petite taille -> en tout cas à distance du\nsigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,\ndiverticulose sigmoïdienne sans complication.\n03/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:10\nDiscus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "diverticulose sigmoïdienne sans complication.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e du\nsigmoïde, pas de lien avec l'antécédent de sigmoïdite, n'explique pas le tableau de diarrhées,\ndiverticulose sigmoïdienne sans complication.\n03/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:10\nDiscussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "03/04/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 16:14 07:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [MEDECIN_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "17:10",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e diarrhées,\ndiverticulose sigmoïdienne sans complication.\n03/04/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS\n17:10\nDiscussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite\nvisuali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Discussion avec Dr [MEDECIN_3] : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "visualisée.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...S\n17:10\nDiscussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite\nvisualisée.\nDevant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Devant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ussion avec Dr DOUARD : doute sur collection ou plutôt simplement corne vésicale droite\nvisualisée.\nDevant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une col..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "à sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Devant bon état général (pas de douleur, pas d'hyperleucocytose, pas de fièvre) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digest..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM AP du 03/04:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tose, pas de fièvre) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re) : pas d'indication\nà sondage vésical, pas d'ATB, surveillance bio de principe.\nTDM AP du 03/04:\nRéapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant\nen communication avec la vessie. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes.\nDR. Caroline 03/04/2023\nN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "en communication avec la vessie. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Réapparition d'une collection paravésicale droite à distance des structures digestives et semblant\nen communication avec la vessie. Pas d'anomalie digestive sur ces coupes.\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution\nMARGUERITE 16:18\nCT Dr Pujos : pose d'une sonde + réintrod..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 03/04/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...d'une imagerie (uroscanner) qui mettrait en évidence une fistule vésicale, mais\nDR. Anne 05/04/2023\nNote d'évolution après nouvelle discussion avec le Dr Douard, il n'y aura de toute façon pas de geste chirurgicale\nG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_6] 16:18"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CT Dr [MEDECIN_7] : pose d'une sonde + réintroduction antibiothérapie/ collection à distance du tube"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "==> avis urologique CT Dr [MEDECIN_3] : va revoir le dossier avec Dr [MEDECIN_7] / possible fistule colo-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "vésicale.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tube\n==> avis urologique CT Dr Douard : va revoir le dossier avec Dr Pujos / possible fistule colo-\nvésicale.\n- 3 selles ce matin de 8 à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité.\napyréxie, pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "3 selles ce [MEDECIN_11] de 8 à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "apyréxie, pas de douleur abdominale.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lo-\nvésicale.\n- 3 selles ce matin de 8 à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité.\napyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "biologie:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...à 9h, rien depuis et mictions fréquentes en faible quantité.\napyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CRP",
|
||
"posologie": "57 mg/l ( vs 112 )",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "créat : 373 µmol/l ( vs 108)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...quentes en faible quantité.\napyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERI..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Clostridium et Klebsielle négatifs",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...pyréxie, pas de douleur abdominale.\n- biologie:\nCRP 57 mg/l ( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 03/04/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution copro en cours",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...( vs 112 )\ncréat : 373 µmol/l ( vs 108)\nClostridium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_6] 13:21"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CAT:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ium et Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour sca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Klebsielle négatifs\nDR. Caroline 03/04/2023\nNote d'évolution copro en cours\nMARGUERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après\nmidi.\n4..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TDM : CT néphro ( Dr [MEDECIN_8]) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "midi.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...logues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après\nmidi.\n4-5 selles depuis 8h ce matin liquidiennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "4-5 selles depuis 8h ce [MEDECIN_11] liquidiennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas de douleur abdominale, abdomen souple",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...midi.\n4-5 selles depuis 8h ce matin liquidiennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "apyrétique",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...iennes pas de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "tableau atypique, plusieurs hypothèses :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...de matière, pour autant cliniquement rassurant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rant\npas de douleur abdominale, abdomen souple\napyrétique\ntableau atypique, plusieurs hypothèses :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde CD, KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "de CD, KO en attente)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s :\n-nouvel épisode de diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde CD, KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor\nmésentérique)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...diverticulite (pas de fièvre mais syndrome inflammatoire, coproculture : pas\nde CD, KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor\nmésentérique)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atyp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "mésentérique)",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...KO en attente)\n-colite ischémique (tableau post dialyse chez un patient vasculaire mais pas d'angor\nmésentérique)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atypique)\n14:21\nDo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "02/04/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Signes vitaux\nItem de 05/04/2023 05/04/2023 04/04/2023 04/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 03/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 02/04/2023 01/04/2023 01/04/2023\nsurveillance 16:14 07:50 16:02 13:19 23:45 15:18 08:16..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution [SOIGNANT_8] -processus tumoral (mais présentation atypique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "14:21",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...térique)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atypique)\n14:21\nDonc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.\nNouveau TDM (mais évaluation..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Donc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e)\n02/04/2023\nNote d'évolution Isabelle DONAT -processus tumoral (mais présentation atypique)\n14:21\nDonc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.\nNouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si\npossibil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Nouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...présentation atypique)\n14:21\nDonc bio demain de contrôle. Mise en place de ralentisseur du transit.\nNouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si\npossibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.\nECBU..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "possibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...transit.\nNouveau TDM (mais évaluation vasculaire difficile sans produit de contraste donc à voir si\npossibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.\nECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir\navec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r si\npossibilité de l'injecter avant séance de dialyse) voir recto à discuter la semaine prochaine.\nECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir\navec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont\nte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "avec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...aine.\nECBU retrouvant une leucoyturie majeure 28 000 avec un E.Coli en cours d'identification, voir\navec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "tendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ir\navec infectiologues si indication de traitement (patient dialysé donc très peu d'urines donc ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en ch..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "infections urinaires).",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Motif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge\nd'..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "HDM:",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...D donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge\nd'une s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2] hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "d'une sigmoïdite compliquée avec une collection péri-sigmoïdienne de 35 mm de diamètre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...es\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie digestive du 21/02/2023 au 27/02/2023 pour prise en charge\nd'une sigmoïdite compliquée avec une collection péri-sigmoïdienne de 35 mm de diamètre\ndéveloppée aux dépens d'un diverticule du sigmoïde et en contact étroit avec la paroi vésicale qui..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "développée aux dépens d'un diverticule du sigmoïde et en contact étroit avec la paroi vésicale qui",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...se en charge\nd'une sigmoïdite compliquée avec une collection péri-sigmoïdienne de 35 mm de diamètre\ndéveloppée aux dépens d'un diverticule du sigmoïde et en contact étroit avec la paroi vésicale qui\nHistoire de la DR. Anne 01/04/2023 présentait un épaississement marqué ainsi que la présence d'une..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Histoire de la DR. [MEDECIN_5] 01/04/2023 présentait un épaississement marqué ainsi que la présence d'une petite bulle d'air dans la vessie.Il"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "maladie [MEDECIN_10] 14:43 avait été émis l'hypothèse d'une fistule colo-vésicale sur sa sigmoïdite, raison pour laquelle le"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "57",
|
||
"valeur_num": 57.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "112",
|
||
"valeur_num": 112.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "49",
|
||
"valeur_num": 49.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...le moment, la recherche de toxines de Clo difficile et\nKlebsielle oxytocaa négatives également.\nLa CRP baisse spontanément, sans traitement antibiotique, à 49.\nOn propose un simple traitement symptomati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "22",
|
||
"valeur_num": 22.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...FOMYCINE FOSFOMYCINE\nSensible FURANES Sensible FURANES\nSensible Sensible\nBilirubine totale 9 µmol/l\nASAT 22 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "14",
|
||
"valeur_num": 14.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...UERITE 13:21\nCAT:\n- contrôle ECBU avant intro ABT/ avis infectiologues.\n- TDM : CT néphro ( Dr SIE VALAT) ok pour scanner injecté qu'il devrait passer dans l'après\nmidi.\n4-5 selles depuis 8h ce matin liqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Hémoglobine 10,7 g/dl 9,6 g/dl\nVGM 100,0 fl 100,3 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l 138 mmol/l\nPrélèvement non Prélèvement non Prélèvement non\nNon conformité validé initial..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...2.5 et 4.0\nselon les facteurs de\nrisque du patient et le\nrisque intrinsèque de la\nprothèse\nINR 0,90\nPotassium 3,7 mmol/l 3,7 mmol/l\nRecherche négative\nRecherche de Clostidium (absence de\ndifficile Clostridium..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "94",
|
||
"valeur_num": 94.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 39 U/l\nPhosphatase alcaline 71 U/l\nChlore 94 mmol/l 98 mmol/l\nCréatinine 296 µmol/l 373 µmol/l\nCRP 49 mg/l 57 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.7",
|
||
"valeur_num": 10.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...eucocytes 5,29 10.9/l 6614 /µL 5,01 10.9/l 28647 /µL\nHématies 3,32 10.12/l (t/l) 2,96 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,7 g/dl 9,6 g/dl\nVGM 100,0 fl 100,3 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,3 g/dl\nSodium 136 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "100.0",
|
||
"valeur_num": 100.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...5,01 10.9/l 28647 /µL\nHématies 3,32 10.12/l (t/l) 2,96 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,7 g/dl 9,6 g/dl\nVGM 100,0 fl 100,3 fl\nTCMH 32,2 pg 32,4 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,3 g/dl\nSodium 136 mmol/l 138 mmol/l\nPrélèv..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "395",
|
||
"valeur_num": 395.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...tialement par validé initialement par\nService Service Service\nOsmolarité sang 276 mOSM/l 280 mOSM/l\nPlaquettes 395 10.9/l 323 10.9/l\nProtéines 61 g/l\nRéserve alcaline 36 mmol/l 33 mmol/l\nDr. Marie-Laure\nValidat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.29",
|
||
"valeur_num": 5.29,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ol +\nCulture ECBU TK mL Escherichia col + Antibiogramme 1.10*3\nAntibiogramme UFC/mL Enterococcus\nsp\nLeucocytes 5,29 10.9/l 6614 /µL 5,01 10.9/l 28647 /µL\nHématies 3,32 10.12/l (t/l) 2,96 10.12/l (t/l)\nHémoglobi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "296",
|
||
"valeur_num": 296.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...et non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 39 U/l\nPhosphatase alcaline 71 U/l\nChlore 94 mmol/l 98 mmol/l\nCréatinine 296 µmol/l 373 µmol/l\nCRP 49 mg/l 57 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230405100425-1.pdf Bact230..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "10.1",
|
||
"valeur_num": 10.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...Pierre SABATIER\nresponsabilité du biologiste (interne) JAOUEN\nBURTIN\nTrou anionique 10 11\nTP 119 %\nUrée 10,1 mmol/l 11,2 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,4 fl 10,4 fl\nPatient: LATAPY LATAPY ARMAND - D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ont\ntendance à être colonisées et ECBU réalisé en post retrait de SAD donc peu favoriser aussi les\ninfections urinaires).\nMotif d'hospitalisation: Diarrhées chroniques\nHDM:\nPatient hospitalisé en chirurgie di..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...igues, non expliquées, à 6 semaines d'une antibiothérapie prolongée pour diverticulite\ncompliquée d'abcès, sans retentissement sur l'état général.\nPas d'identification de germe digestif.\nPas de récidive de..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fistule' (K60.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS R19 confiance medium→high — ERREUR MAJEURE : R19.7 (troubles intestinaux) n'est PAS justifié par les preuves. Les anomalies biologiques (créatinine, urée) relèvent de l'insuffisance rénale, pas du transit intestinal. Aucun symptôme digestif documenté. Code non pertinent.",
|
||
"QC: DAS R19 (Transit) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : R19.7 (troubles intestinaux) n'est PAS justifié par les preuves. Les anomalies biologiques (créatinine, urée) relèvent de l'insuffisance rénale, pas du transit intestinal. Aucun symptôme digestif documenté. Code non pertinent.",
|
||
"QC: DAS I25.9 confiance high→low — PROBLÈME : Aucune preuve clinique concrète (ECG, troponine, angor, antécédent d'IDM). CRP élevée n'est PAS spécifique de cardiopathie ischémique. À supprimer sauf si diagnostic explicite dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: DAS R30.0 confiance high→medium — Dysurie mentionnée mais sans preuve clinique explicite dans le dossier fourni. Si infection urinaire confirmée, préférer N39.0 (infection urinaire) plutôt que symptôme seul. Justification insuffisante.",
|
||
"QC: DAS T37.0 (+ sulfamides + sulfamides) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : T37.0 code l'EMPOISONNEMENT par sulfamides (toxicité aiguë), pas l'exposition thérapeutique. Aucune preuve de toxicité médicamenteuse. Si sulfamides prescrits : utiliser Z79.8 (traitement médicamenteux chronique). Codage dangereux.",
|
||
"QC: DAS Z01.8 (Infection urinaire due à Escherichia coli) à reconsidérer — ERREUR MAJEURE : Z01.8 = 'Examen médical de routine' (code administratif). INCOMPATIBLE avec diagnostic d'infection urinaire à E. coli. Doit être remplacé par N39.0 (infection urinaire) ou B96.2 (E. coli) si diagnostic confirmé. Codage incohérent.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #1 : Code T37.0 (empoisonnement) doit être supprimé immédiatement. Risque de mauvaise classification de sévérité.",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #2 : Code Z01.8 (examen de routine) incompatible avec infection urinaire. Remplacer par N39.0 ou N39.0 + B96.2.",
|
||
"QC: 🟠 INCOHÉRENCE MAJEURE : R19.7 (transit) non justifié cliniquement. Supprimer.",
|
||
"QC: 🟠 MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : I25.9 (cardiopathie ischémique) sans preuve concrète. À valider auprès du clinicien.",
|
||
"QC: 🟡 DONNÉES CONTRADICTOIRES : Hémoglobine (7.1 vs 10.7), âge patient (76 vs 89), CRP (170 vs 57/112/49). Dossier à clarifier.",
|
||
"QC: 🟡 CODE MANQUANT : Insuffisance rénale (créatinine 296) non codée explicitement. Ajouter N18.3 (IRC stade 3b) ou N19 (IRC non précisée).",
|
||
"QC: 🟡 CODE MANQUANT : Syndrome inflammatoire majeur (CRP 112) non codé. Considérer R50.9 si pertinent.",
|
||
"QC: ✅ POINTS POSITIFS : I10 et K60.5 bien justifiés. D64.9 acceptable.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K60.5 (Fistule) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K60.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "06K??2",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 80,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS R19 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS K60.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS Z01.8 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 174.83,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 7,
|
||
"das_active": 7,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |