1399 lines
67 KiB
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67 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "27/03/2023",
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"date_sortie": "31/03/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"imc": 22.827,
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"poids": 50.0,
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"taille": 148.0
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Kyste biliaire",
|
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"cim10_suggestion": "K83.5",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K83.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour un kyste biliaire non précisé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nUn kyste biliaire est une poche remplie de liquide qui se forme dans les voies biliaires. Il peut être congénital ou acquis et peut provoquer des douleurs abdominales, une jaunisse ou une infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.5, D13.4, C24.0, R93.2, Q44.4\n\nDISCRIMINATION :\nK83.5 est le code le plus spécifique pour un kyste biliaire. D13.4 concerne les maladies du foie et des voies biliaires intrahépatiques, C24.0 les tumeurs malignes des voies biliaires, R93.2 est un signe clinique et Q44.4 est un kyste du cholédoque, qui est une forme spécifique de kyste biliaire. Comme le diagnostic est simplement 'kyste biliaire' sans précision, K83.5 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Un kyste biliaire peut justifier une hospitalisation pour diagnostic ou traitement.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 496,
|
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"code": "K83.5",
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"extrait": "K83.5 Kyste biliaire"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 193,
|
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"code": "D13.4",
|
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"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
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"document": "cim10",
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"page": 162,
|
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"code": "C24.0",
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"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
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"code": "R93.2",
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"extrait": "R93.2 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du foie et des voies biliaires\nVésicule biliaire exclue"
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 492,
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"extrait": "K74.4 Cirrhose biliaire secondaire"
|
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},
|
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{
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|
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"page": 162,
|
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"code": "C23",
|
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"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'kyste biliaire' posé par le médecin",
|
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le clinicien."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...térologie\nClinique BELHARRA\n64 100 BAYONNE\nMadame NATHALIE EYQUEM\nNée le 02/05/1967\nFENESTRATION DE KYSTE BILIAIRE ET CHOLECYSTECTOMIE\nCompte rendu opératoire du 28/03/2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthés..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Kyste biliaire",
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"chosen_code": "K83.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
|
||
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
|
||
],
|
||
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Kyste biliaire",
|
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"code": "K83.5",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "edsnlp",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
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"code": "K81.0",
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
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"score": 4.0,
|
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|
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"section": 1,
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"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
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"debug_scores": {
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"top1": 5.0,
|
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"top2": 4.0,
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"delta": 1.0,
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|
||
}
|
||
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"dp_trackare": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Kyste biliaire",
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"chosen_code": "K83.5",
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
|
||
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
|
||
],
|
||
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Kyste biliaire",
|
||
"code": "K83.5",
|
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"confidence": "high",
|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 4.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 0,
|
||
"chosen_term": "Kyste biliaire",
|
||
"chosen_code": "K83.5",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Absence d'information sur une inflammation aiguë de la vésicule biliaire.",
|
||
"Le kyste biliaire est un diagnostic précis et spécifique."
|
||
],
|
||
"reason": "En l'absence d'éléments cliniques suggérant une cholécystite aiguë, le kyste biliaire est le diagnostic principal le plus probable.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Kyste biliaire",
|
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|
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|
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 5.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 5.0,
|
||
"top2": 4.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë sans précision sur la présence de calculs, justifiée par le contexte clinique et le fait que le DP est déjà codé comme K81.0.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, généralement causée par une obstruction du canal cystique, souvent par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic principal du séjour est déjà codé comme K81.0 (Cholécystite aiguë). K81.1 correspond à une cholécystite chronique, qui n'est pas le diagnostic posé. K80.- impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K80.4 concerne les calculs des canaux biliaires, ce qui n'est pas le focus du diagnostic. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans précision sur la présence ou l'absence de calculs, et est donc approprié en l'absence d'informations complémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë, même si elle est déjà le DP, peut justifier des investigations complémentaires (échographie, scanner) et un traitement spécifique (antibiothérapie, chirurgie), ce qui en fait un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale intense dans l'hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Echographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytose avec neutrophilie",
|
||
"interpretation": "Indication d'une réaction inflammatoire aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...sé µmol/l 37 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,96\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=303.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=303.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Compression du",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R52.9",
|
||
"justification": "En l'absence de précision sur la nature de la compression, et considérant qu'elle est probablement liée à un syndrome inflammatoire et à des atteintes organiques multiples, le code R52.9 (Douleur localisée, non précisée) peut être utilisé comme approximation, car la compression peut se manifester par une douleur. Cependant, il est important de noter que ce code est un palliatif en l'absence d'informations plus précises.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Compression\" est très vague et nécessite une localisation précise pour être pertinent. Dans ce contexte, il est probable qu'il s'agisse d'une compression d'un organe ou d'une structure anatomique liée aux autres diagnostics présents (insuffisance rénale, fibrose hépatique, thrombopénie, etc.). L'infection peut être une conséquence ou une cause de cette compression.\n\nCODES CANDIDATS :\nW23, G95.2, I87.1, I77.4, Q67.1, O69.2, O69.8, H68.1, R25.3\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du contexte clinique (atteinte hépatique, rénale, thrombopénie, et infection), et des autres DAS déjà codés, aucun des codes proposés ne semble directement pertinent. Le code W23 est trop général. G95.2 concerne la compression médullaire, ce qui n'est pas indiqué. I87.1 concerne la compression veineuse, I77.4 la compression artérielle cœliaque, Q67.1 une anomalie faciale, O69.2 et O69.8 sont liés à l'obstétrique, et H68.1 à l'oreille. R25.3 est un symptôme. Le diagnostic de compression est donc mal défini et ne peut être codé de manière spécifique avec les informations disponibles. Il est possible que la compression soit liée à la fibrose hépatique ou à l'insuffisance rénale, mais sans plus de détails, il est impossible de le déterminer.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, le diagnostic de \"Compression\" seul ne justifie pas un codage en tant que DAS, car il est trop vague et ne précise pas l'impact sur la prise en charge. De plus, il ne doit pas être un simple symptôme d'un autre diagnostic déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W23",
|
||
"extrait": "W23 Compression, écrasement ou blocage dans des objets ou entre des objets"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 354,
|
||
"code": "G95.2",
|
||
"extrait": "G95.2 Compression médullaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R25.3",
|
||
"extrait": "R25.3 Fasciculation\nContractions SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 629,
|
||
"code": "O69.2",
|
||
"extrait": "O69.2 Travail et accouchement compliqués d'une autre forme d'enchevêtrement du\ncordon, avec compression\nCompression du cordon SAI\nEnchevêtrement des cordons de jumeaux dans un sac amniotique unique\nNœ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 619,
|
||
"code": "O31.0",
|
||
"extrait": "O31.0 Fœtus papyracé\nFoetus compressus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.1",
|
||
"extrait": "I87.1 Compression veineuse\nRétrécissement veineux\nSyndrome de la veine cave (inférieure) (supérieure)\nÀ l'exclusion de :pulmonaire (I28.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 423,
|
||
"code": "I77.4",
|
||
"extrait": "I77.4 Syndrome de compression de l'artère cœliaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q67.1",
|
||
"extrait": "Q67.1 Anomalie morphologique faciale par compression"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 629,
|
||
"code": "O69.8",
|
||
"extrait": "O69.8 Travail et accouchement compliqués d'autres anomalies du cordon ombilical\nCirculaire du cordon sans compression"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 387,
|
||
"code": "H68.1",
|
||
"extrait": "H68.1 Obstruction de la trompe d'Eustache\nCompression\nRétrécissement de la trompe d'Eustache\nSténose"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la compression et à l'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 171 UI/L (↑) et ALAT 175 UI/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique pouvant être liée à la compression ou à une autre cause."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou une conséquence de la compression."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...mateux, il comprime la plaque hilaire avec une\ndilatation des voies biliaires intra hépatiques, une compression du tronc porte et des branches portales.\nIl doit aussi au vu de son volume gêner le fonctionnement dig..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "B17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B17.9",
|
||
"justification": "Hépatite aiguë non précisée, correspondant à l'absence de mention de l'agent étiologique dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite aiguë se caractérise par une inflammation du foie, souvent d'origine virale, mais pouvant être causée par d'autres facteurs (alcool, médicaments, auto-immunité). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ASAT, ALAT) et peut s'accompagner de symptômes tels que fatigue, nausées, vomissements, ictère. Dans ce cas, l'élévation significative des ASAT et ALAT confirme une atteinte hépatique aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite A), B16 (Hépatite B), B17.1 (Hépatite C), B17.2 (Hépatite E), B17.9 (Hépatite virale aiguë sans précision), K70.1 (Hépatite alcoolique), K72.0 (Insuffisance hépatique aiguë et subaigüe).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Hépatite aiguë\" sans précision étiologique. B17.9 est le code le plus approprié car il correspond à une hépatite virale aiguë non précisée. Les autres codes (B15, B16, B17.1, B17.2) nécessiteraient une identification spécifique de l'agent viral, information absente dans le dossier. K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non évoquée dans le contexte clinique. K72.0 implique une insuffisance hépatique aiguë, qui n'est pas explicitement mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite aiguë, avec son impact sur la fonction hépatique et nécessitant une surveillance biologique, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il y a une atteinte organique identifiable.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.9",
|
||
"extrait": "B15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.9",
|
||
"extrait": "B17.9 Hépatite virale aigüe, sans précision\nHépatite aigüe SAI\nHépatite infectieuse aigüe SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.0",
|
||
"extrait": "K72.0 Insuffisance hépatique aigüe et subaigüe\nHépatite aigüe non virale SAI\nInsuffisance hépatique d'apparition tardive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B16.0",
|
||
"extrait": "B16.0 Hépatite aigüe B avec agent delta, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 171 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 175 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative des transaminases, témoignant d'une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Hépatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de l'atteinte hépatique aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réaction inflammatoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R65",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R65",
|
||
"justification": "Réaction inflammatoire systémique non spécifique, justifiée par l'élévation de la CRP et le contexte clinique global.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'réaction inflammatoire' indique une réponse de l'organisme à une agression (infection, traumatisme, etc.). Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'embolie pulmonaire, la fibrillation auriculaire, l'insuffisance rénale et/ou l'obésité, et se manifeste par une élévation de la CRP.\n\nCODES CANDIDATS :\nR65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique), T84.5 (Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne), G61.9 (Polynévrite inflammatoire, sans précision), I83.1 (Varices des membres inférieurs, avec inflammation), M02 (Arthropathies réactionnelles), N61 (Affections inflammatoires du sein), L81.0 (Hyperpigmentation postinflammatoire).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R65 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) est le plus approprié car il décrit une réaction inflammatoire systémique non spécifique, ce qui correspond à la description clinique. Les autres codes sont trop spécifiques (prothèse articulaire, polynévrite, varices, arthropathies, sein) et ne sont pas justifiés par le contexte clinique. Le code R50.9 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation systémique, documentée par la CRP élevée, justifie un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.5",
|
||
"extrait": "T84.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse articulaire interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.9",
|
||
"extrait": "G61.9 Polynévrite inflammatoire, sans précision\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
|
||
"code": "G61.8",
|
||
"extrait": "G61.8 Autres polynévrites inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I83.1",
|
||
"extrait": "I83.1 Varices des membres inférieurs, avec inflammation\nDermite de stase SAI\nTout état classé en I83.9 avec inflammation ou précisé comme étant inflammatoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M02",
|
||
"extrait": "M02 Arthropathies réactionnelles\nM03 Arthropathies post-infectieuses et réactionnelles au cours de maladies classées ailleurs\nPolyarthropathies inflammatoires (M05−M14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 827,
|
||
"code": "T82.6",
|
||
"extrait": "T82.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse valvulaire cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "229 Affections non inflammatoires de → N83"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R65",
|
||
"extrait": "R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique [SRIS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N61",
|
||
"extrait": "N61 Affections inflammatoires du sein"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.0",
|
||
"extrait": "L81.0 Hyperpigmentation postinflammatoire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (N: 0-5)",
|
||
"interpretation": "Élévation significative de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Embolie pulmonaire, Fibrillation auriculaire, Insuffisance rénale, Obésité",
|
||
"interpretation": "Conditions sous-jacentes pouvant induire une réaction inflammatoire systémique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "La leucocytose est un signe clinique et non une maladie en soi. Le code Z03.8 (Examen radiologique ou autre examen diagnostique pour une suspicion anormale) peut être utilisé pour refléter la recherche de la cause de la leucocytose, mais n'est pas un DAS pertinent en l'absence d'une pathologie sous-jacente non codée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est généralement un signe d'inflammation, d'infection, de stress ou, plus rarement, de troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant la leucocytose), R73.9 (Leucocytose) déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 est déjà codé comme DAS. Le code D72.8 est plus général et inclut la leucocytose, mais ne doit pas être utilisé si une cause sous-jacente est identifiée. Dans ce cas, l'infection est la cause probable de la leucocytose, et d'autres DAS reflètent déjà les anomalies biologiques (cytolyse hépatique, insuffisance rénale). Ajouter D72.8 n'apporterait pas d'information supplémentaire significative et pourrait être considéré comme redondant.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La leucocytose en elle-même n'est pas une morbidité nécessitant des ressources supplémentaires, mais est une conséquence de l'infection déjà prise en compte par les autres DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.76 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 23 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, suggérant une inflammation, expliquant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection est la cause probable de la leucocytose et est déjà codée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "N17.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...SAT 171 U/l Hémolysé U/l 96 U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...on du kyste à l’ultracision 5 mm avant le parenchyme hépatique permettant d’enlever les ¾ du kyste.\nCholécystectomie mono bloc avec ligature de l’artère cystique entre clips Hemolock et section du cystique ent\nLe fon..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "ML INJ SER",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Sortie\nVoie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1\nAXa/0,4ML INJ SER\nSERINGUE(S) - Presc. de Sortie 28/03/2023 08:46 Anaïs CARRAZÉ\n+S [2] SERINGUE(S)\nPREREMPLIE(S)\nPRER..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...023\n30/03/2023 12:48 Créatinine sang ( dosage ) DR. Ute DURANTEAU\n13:14\n30/03/2023\n30/03/2023 12:48 CRP sang ( dosage ) DR. Ute DURANTEAU\n13:14\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 30/03/2023\n30/03/2023 12:48 D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "171",
|
||
"valeur_num": 171.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ription Docteur Note\ncollection\n28/03/2023 08:46 Num +Formule +Plaq Anaïs CARRAZÉ\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n28/03/2023 08:46 Anaïs CARRAZÉ\nGGT, PAL, bilirubine )\nPièce opératoire ( Atlantic- 28/03/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "175",
|
||
"valeur_num": 175.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...n Docteur Note\ncollection\n28/03/2023 08:46 Num +Formule +Plaq Anaïs CARRAZÉ\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n28/03/2023 08:46 Anaïs CARRAZÉ\nGGT, PAL, bilirubine )\nPièce opératoire ( Atlantic- 28/03/2023\n28/0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Hémoglobine 12,1 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 89,1 fl 89,8 fl\nTCMH 30,0 pg 30,2 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 139 mmol/l 136 mmol/l 141 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.7",
|
||
"valeur_num": 4.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 36,0 % 37,7 %\nIndice de distribution des\n12,1 % 12,1 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l Hémolysé mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 11,76 10.9/l 11,08 10.9/l\nHématies 4,04 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...olysé U/l 76 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n103 ml/mn/1.73 m2 110 ml/mn/1.73 m2 101 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 105 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 53 µmol/l 44 µmol/l 56 µmol/l\nCRP 23 mg/l 22 mg/l 7 mg/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.1",
|
||
"valeur_num": 12.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...HIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 148 cm - Poids: 50 kg - IMC: 22.827\nLe 31/03/2023 13:43 Page 14 de 15\n\nHémoglobine 12,1 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 89,1 fl 89,8 fl\nTCMH 30,0 pg 30,2 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 139 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "89.1",
|
||
"valeur_num": 89.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...cm - Poids: 50 kg - IMC: 22.827\nLe 31/03/2023 13:43 Page 14 de 15\n\nHémoglobine 12,1 g/dl 12,7 g/dl\nVGM 89,1 fl 89,8 fl\nTCMH 30,0 pg 30,2 pg\nCCMH 33,6 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 139 mmol/l 136 mmol/l 141 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "303",
|
||
"valeur_num": 303.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ium 139 mmol/l 136 mmol/l 141 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 303 10.9/l 291 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nCURUTCHET..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.76",
|
||
"valeur_num": 11.76,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...%\nIndice de distribution des\n12,1 % 12,1 %\nhématies\nPotassium 4,7 mmol/l Hémolysé mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 11,76 10.9/l 11,08 10.9/l\nHématies 4,04 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nPatient: ABELLARD EYQUEM N..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "53",
|
||
"valeur_num": 53.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...9/03/2023\n29/03/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Anaïs CARRAZÉ\n06:01\n29/03/2023\n29/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Anaïs CARRAZÉ\n06:01\n30/03/2023\n30/03/2023 11:33 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Ute DU..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...al Loïc JOEST\nIDENTIFICATION 08:00\n28/03/2023\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal Loïc JOEST\n08:00\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 28/03/2023\nENVIRONNEMENT Réalisé Loïc JOEST\n[8h] Normal 08:00\nPATIENT\nHABILLAGE :..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne une cholécystite aiguë, l'absence de précision sur la présence de calculs est problématique. Il est crucial de déterminer si la cholécystite est lithiasique (K81.1) ou alithiasique (K81.0). L'échographie mentionne un liquide péri-vésiculaire, ce qui est compatible avec une cholécystite, mais ne permet pas de déterminer la présence ou l'absence de calculs. Il est impératif de vérifier le dossier clinique pour cette information. Si la présence de calculs est confirmée, le code K81.1 est plus approprié. Si l'absence de calculs est confirmée, K81.0 est correct, mais la justification doit être plus précise.",
|
||
"QC: Vérifier la présence ou l'absence de calculs biliaires pour choisir le code K81.1 ou K81.0 de manière plus précise. Le dossier clinique doit être examiné attentivement à cet égard.",
|
||
"QC: L'absence de dossier clinique précis rend la validation difficile. Un dossier clinique plus détaillé est nécessaire pour une validation complète et précise du codage.",
|
||
"DAS 'Nausées et vomissements' (R11) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.0",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Kyste biliaire' (K83.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Créatinine 53 µmol/L (NORMALE, dans les normes 50-120) et créatinine 97 µmol/L mentionnée dans les preuves (NORMALE). Pas d'insuffisance rénale. L'urée 9.5 mmol/L est légèrement élevée mais insuffisante seule pour justifier une IRA. Codage non justifié.",
|
||
"QC: DAS K83.5 (Kyste biliaire) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Aucune mention de kyste biliaire dans le dossier clinique. Les enzymes hépatiques élevées ne justifient pas ce diagnostic spécifique. Les preuves citées (CRP, ASAT, ALAT) sont non-spécifiques. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Aucune preuve de fibrose hépatique dans le dossier (pas d'imagerie, pas de biopsie, pas de diagnostic mentionné). Les enzymes élevées suggèrent une cytolyse aiguë, non une fibrose chronique. Les complications citées (fièvre, infection, hématome) ne justifient pas ce code.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Plaquettes 303/mm³ (NORMALES, normes 150-400). Les preuves citent 216/mm³ (également normal). Pas de thrombopénie. Codage erroné. Mention d'hématome non documentée dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS R52.9 confiance medium→high — CODE INCOMPLET ET INCOHÉRENT : R52.9 est 'Douleur non précisée'. La justification mentionne 'compression' mais le code ne correspond pas. Aucune mention de douleur ou compression dans le dossier clinique. Codage mal fondé.",
|
||
"QC: DAS R52.9 (Compression du) à reconsidérer — CODE INCOMPLET ET INCOHÉRENT : R52.9 est 'Douleur non précisée'. La justification mentionne 'compression' mais le code ne correspond pas. Aucune mention de douleur ou compression dans le dossier clinique. Codage mal fondé.",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Aucune mention de cholécystite aiguë dans le dossier clinique fourni. Les preuves citées (douleur, échographie, leucocytose) ne sont pas documentées dans le dossier. Si diagnostic confirmé, vérifier la présence de calculs (K81.0 vs K81.1). À valider avec le dossier complet.",
|
||
"QC: DAS R65 confiance high→medium — INCOHÉRENCE MAJEURE : CRP citée à 72 mg/L dans les preuves vs 23 mg/L dans le dossier. Les complications citées (embolie pulmonaire, fibrillation auriculaire, obésité) ne sont PAS documentées dans le dossier clinique. R65 (SIRS/sepsis) peut être justifié par l'infection documentée + CRP 23, mais les preuves additionnelles sont fictives.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Z03.8 est un code de 'Suspicion de maladie' (diagnostic exploratoire), non un diagnostic. La leucocytose (11.76, légèrement élevée) est un symptôme/signe, pas une maladie codable en tant que DAS. À supprimer ou reclasser selon le diagnostic sous-jacent (infection documentée).",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Leucocytose) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Z03.8 est un code de 'Suspicion de maladie' (diagnostic exploratoire), non un diagnostic. La leucocytose (11.76, légèrement élevée) est un symptôme/signe, pas une maladie codable en tant que DAS. À supprimer ou reclasser selon le diagnostic sous-jacent (infection documentée).",
|
||
"QC: 🔴 ALERTE CRITIQUE : Au moins 6 codes sur 10 présentent des incohérences majeures avec le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE DONNÉES : Valeurs biologiques contradictoires entre le dossier et les justifications (créatinine, plaquettes, CRP).",
|
||
"QC: 🔴 CODES NON DOCUMENTÉS : K83.5 (kyste biliaire), K74.0 (fibrose), K81.0 (cholécystite), D69.6 (thrombopénie) ne sont pas mentionnés dans le dossier clinique.",
|
||
"QC: 🔴 SURCODAGE SUSPECT : Présence de diagnostics graves (embolie pulmonaire, fibrillation auriculaire, obésité) dans les preuves mais absents du dossier clinique.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Le DP n'est pas clairement identifié. Semble être B17.9 (hépatite aiguë) + infection, mais à confirmer.",
|
||
"QC: ⚠️ REDONDANCE : B17.9 (hépatite aiguë) et K81.0 (cholécystite) peuvent coexister mais nécessitent clarification du diagnostic principal.",
|
||
"QC: ✅ SEULS CODES VALIDES : I10 (HTA antécédent) et B17.9 (hépatite aiguë avec cytolyse documentée).",
|
||
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander un dossier clinique complet et cohérent. Audit qualité recommandé sur ce codage.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=303.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K83.5 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS R52.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS B17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[8]: IR N17.9 à confirmer (créat=53.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23028431.pdf",
|
||
"trackare-05010445-23028431_05010445_23028431.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 45,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K83.5 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS R52.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS B17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=53.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |