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2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"diagnostic_principal": {
"texte": "Bhre",
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"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M35.2",
"justification": "Le diagnostic \"Bhre\" est interprété comme \"Behçet\", et M35.2 est le code CIM-10 correspondant à la maladie de Behçet.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bhre\" est vraisemblablement une erreur de transcription pour \"Behçet\". La maladie de Behçet est une maladie inflammatoire chronique, systémique, d'étiologie inconnue, caractérisée par des ulcérations buccales et génitales récurrentes, des atteintes oculaires, cutanées et articulaires. L'infection mentionnée dans le contexte clinique pourrait être une manifestation de la maladie de Behçet ou une complication.\n\nCODES CANDIDATS :\nM35.2 (Maladie de Behçet), T56.7 (Béryllium et ses composés), I61.4 (Hémorragie intracérébrale cérébelleuse), B99 (Agent infectieux, non spécifié)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M35.2 est le plus approprié car il correspond à la maladie de Behçet, qui est la traduction la plus probable de \"Bhre\". T56.7 est exclu car il concerne une intoxication au béryllium, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. I61.4 est exclu car il s'agit d'une hémorragie intracérébrale, non mentionnée. B99 est un code trop général et ne reflète pas la pathologie sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La maladie de Behçet, si elle est la cause de l'hospitalisation et de l'infection, est le DP approprié.",
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"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
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"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
},
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"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Bhre\"",
"interpretation": "Probable erreur de transcription pour \"Behçet\""
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Peut être une manifestation de la maladie de Behçet"
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{
"type": "biologie",
"element": "CRP 1 (légèrement élevé)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec la maladie de Behçet"
}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_excerpt": "...rtes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nALERTER SLIN + mettre en place précautions\nBHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « contact » + dépistage EPC à\nréaliser à la prochai..."
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
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"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
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"page": 580,
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 29 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
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"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
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"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ttons des mesures hygiéno-diététiques\n- Cystite simple, mise en place de monuril\n- macrocytose sans anémie pouvant s'intégrer dans une toxicité du méthotrexate à surveiller\n- Aclasta non fait encore, en att..."
},
{
"texte": "Myosite",
"cim10_suggestion": "M60.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M60.9",
"justification": "Myosite sans précision, correspondant au diagnostic initial et en l'absence d'informations plus spécifiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myosite est une inflammation des muscles. Elle peut être causée par une infection, une maladie auto-immune, une blessure ou certains médicaments. Les symptômes comprennent la faiblesse musculaire, la douleur et la fatigue.\n\nCODES CANDIDATS :\nM60.9, M60.1, M60.8, M79.1\n\nDISCRIMINATION :\nM79.1 (Myalgie) est exclu car le diagnostic est une myosite, et non une simple douleur musculaire. M60.1 (Myosite interstitielle) et M60.8 (Autres myosites) sont plus spécifiques que M60.9 (Myosite, sans précision). Cependant, le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour déterminer s'il s'agit d'une myosite interstitielle ou d'une autre forme spécifique. Par conséquent, M60.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La myosite, bien que n'étant pas le DP, contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.9",
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.1",
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M61.0",
"extrait": "M61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\nChapitre XIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 553,
"code": "M60.8",
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.1",
"extrait": "M79.1 Myalgie\nÀ l'exclusion de :myosite (M60.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 146,
"code": "B87.1",
"extrait": "B87.1 Myiase des plaies cutanées\nMyiase traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G70",
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 554,
"code": "M61.1",
"extrait": "M61.1 Myosite ossifiante progressive\nFibrodysplasie ossifiante progressive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 388,
"code": "H73.1",
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 560,
"code": "M79.7",
"extrait": "M79.7 Fibromyalgie\nFibromyosite\nFibrosite\nMyofibrosite"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Myosite'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine basse (9 g/dL), Plaquettes basses (32-80 G/L), Créatinine élevée (166 µmol/L)",
"interpretation": "Signes biologiques pouvant être associés à une myosite et à ses complications systémiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354\nLe 24/03/2023 09:50 Page 3 de 12\n\n- Myosite JO-1 avec atteinte cutanéomusculaire en rémission sous cortancyl, 3 cures IgIV et\nméthotrexate 15mg..."
},
{
"texte": "Maladie : maladie",
"cim10_suggestion": "Z22.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z22.9",
"justification": "Le diagnostic initial est trop vague. Z22.9 est le code le plus approprié pour un porteur de maladie infectieuse non précisée, en lien avec la complication infectieuse rapportée.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Maladie : maladie\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Dans le contexte clinique, il est associé à une infection et à une multitude d'autres diagnostics, suggérant une maladie systémique ou auto-immune complexe. La présence de complications et de multiples DAS indique une sévérité clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ22, Z22.9, Q22.5, B96.6, M35.2, B33.1, B23\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à \"Maladie : maladie\". Cependant, étant donné la présence d'une infection et le contexte de multiples DAS, Z22 (Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse) ou Z22.9 (Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision) sont les plus pertinents. Z22.9 est privilégié car le type précis de germe ou de maladie infectieuse n'est pas spécifié. Les autres codes concernent des maladies spécifiques qui ne sont pas directement reflétées par le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Z22.9, en lien avec l'infection, justifie cette mobilisation.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z22",
"extrait": "Z22 Sujet porteur de germes responsables d'une maladie infectieuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.9",
"extrait": "Z22.9 Sujet porteur d'une maladie infectieuse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 679,
"code": "Q22.5",
"extrait": "Q22.5 Maladie d'Ebstein"
},
{
"document": "cim10",
"page": 148,
"code": "B96.6",
"extrait": "B96.6 Bacillus fragilis, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
},
{
"document": "cim10",
"page": 546,
"code": "M35.2",
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D62",
"extrait": "D62 Anémie posthémorragique aigüe\nD63 Anémie au cours de maladies chroniques classées ailleurs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 132,
"code": "B33.1",
"extrait": "B33.1 Maladie de la Ross River\nFièvre de la Ross River\nPolyarthrite épidémique exanthémateuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B23",
"extrait": "B23 Immunodéficience humaine virale [VIH], à l'origine d'autres maladies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 933,
"code": "Z22.8",
"extrait": "Z22.8 Sujet porteur d'autres maladies infectieuses"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L60",
"extrait": "L60 Maladies des ongles\nL62 Maladies des ongles au cours de maladies classées ailleurs"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Présence d'une infection, justifiant le code de porteur de maladie infectieuse."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 1 [N: 0-5]",
"interpretation": "CRP légèrement élevée, suggérant une inflammation ou une infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Multiples DAS codés (N19, D64.9, M60, A692, M62890, R51, R05, R060, D891, N30, K740, D696, D59.9, D73.9, M35.9, D89.8, M32.9)",
"interpretation": "La complexité clinique et la présence de multiples DAS indiquent une morbidité significative."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp"
},
{
"texte": "Rhabdomyolyse",
"cim10_suggestion": "M62",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M62",
"justification": "Le diagnostic de rhabdomyolyse est clairement établi et justifie sa classification comme DAS. Le code M62.890 est le plus spécifique disponible dans le CIM-10 pour ce diagnostic.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rhabdomyolyse est une destruction rapide du tissu musculaire squelettique, entraînant la libération de myoglobine dans la circulation sanguine. Elle peut être causée par divers facteurs tels que des traumatismes, une activité physique intense, des médicaments ou des troubles métaboliques. La libération de myoglobine peut entraîner une insuffisance rénale aiguë et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond à 'Rhabdomyolyse'. Il faut donc chercher dans d'autres sources CIM-10.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque les sources fournies ne contiennent pas de code pour la rhabdomyolyse, il est nécessaire de consulter une source CIM-10 complète. Le code M62.890 (Rhabdomyolyse, non spécifiée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic et est suffisamment spécifique. Il est déjà codé dans les DAS du patient, ce qui indique qu'il a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La rhabdomyolyse, avec ses potentielles complications rénales, justifie pleinement sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 392,
"code": "H95.0",
"extrait": "H95.0 Cholestéatome récidivant après mastoïdectomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B43",
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D17.4",
"extrait": "D17.4 Tumeur lipomateuse bénigne des organes intrathoraciques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 135,
"code": "B41.0",
"extrait": "B41.0 Paracoccidioïdomycose pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 498,
"code": "K91.5",
"extrait": "K91.5 Syndrome postcholécystectomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 369,
"code": "H31.4",
"extrait": "H31.4 Décollement de la choroïde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D17.1",
"extrait": "D17.1 Tumeur lipomateuse bénigne de la peau et du tissu souscutané du tronc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 804,
"code": "T34.3",
"extrait": "T34.3 Gelure de la paroi abdominale, des lombes et du bassin, avec nécrose des tissus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 147,
"code": "B94.0",
"extrait": "B94.0 Séquelles du trachome"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 55 [N: 50-120]",
"interpretation": "La créatinine est dans les limites de la normale, mais la rhabdomyolyse peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, nécessitant une surveillance de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 516 [N: 150-400] (↑)",
"interpretation": "Une thrombocytose peut être observée dans le contexte d'une rhabdomyolyse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "La rhabdomyolyse peut augmenter le risque d'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...oire de la maladie :\nmaladie LECAMP 15:47\nHospitalisation prolongée fin novembre-décembre 2022 pour rhabdomyolyse mettant en\névidence une myosite auto-immune JO1+, associée à une biologie APL et des antiSSA.\nIl n'..."
},
{
"texte": "Céphalée",
"cim10_suggestion": "G44.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G44.2",
"justification": "Céphalée de tension, code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée. Présence d'autres comorbidités justifiant le codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est un symptôme fréquent, mais dans ce contexte de patient avec de multiples comorbidités et complications (infection, insuffisance rénale, myosite, etc.), elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) mobilisant des ressources. Il est crucial de déterminer si la céphalée est liée à l'une des pathologies sous-jacentes ou si elle est un problème distinct.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.8, G44, O29.4, O74.5, O89.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4, O74.5 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué. G44.0 (algie vasculaire de la face) est peu probable sans description spécifique. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est trop vague. G44.8 (autres syndromes précisés d'algies céphaliques) est également trop général. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop large. G44.2 (céphalée de tension) est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur le type de céphalée. Le code R51 (céphalée) est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La céphalée, dans ce contexte de patient complexe, justifie un codage en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la céphalée est codée en tant que DAS en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité de refléter l'ensemble des problèmes de santé du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.0",
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalée mentionnée comme DAS",
"interpretation": "La céphalée est reconnue comme un problème de santé significatif nécessitant une attention particulière pendant le séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée, CRP légèrement élevée",
"interpretation": "Signes d'inflammation et de dérèglement métabolique pouvant contribuer à la céphalée."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la céphalée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...métallique\nSur le plan infectiologique : depuis 5 jours, brulure mictionelle sans fièvre, rhinite, céphalée,\nashtnéie, toux. Pas d’antibiothérapie récent.\nSur le plan ophtalmologique: baisse d'acuité visuell..."
},
{
"texte": "Toux",
"cim10_suggestion": "R05",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R05",
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R05",
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.3",
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R04.2",
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 433,
"code": "J01.3",
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J32",
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 999,
"code": "J04",
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
},
{
"document": "cim10",
"page": 442,
"code": "J32.3",
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 327,
"code": "G00.3",
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...lan infectiologique : depuis 5 jours, brulure mictionelle sans fièvre, rhinite, céphalée,\nashtnéie, toux. Pas d’antibiothérapie récent.\nSur le plan ophtalmologique: baisse d'acuité visuelle progressive, a..."
},
{
"texte": "Dyspnée",
"cim10_suggestion": "R06.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R06.0",
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.0",
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.6",
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 588,
"code": "N42.1",
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 602,
"code": "N94.4",
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B42.1",
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 391,
"code": "H92.1",
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 342,
"code": "G52.2",
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 445,
"code": "J38.5",
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 651,
"code": "P14.2",
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...à l’entrée dans le service :\napyrétique, pas de douleur aux fosses lombaires, brulure mictionelle, dyspnée persistante à\nl’effort (monter les escaliers), auscultation cardiopulmonaire claire, pas d’oedemes...."
},
{
"texte": "Cryoglobulinémie",
"cim10_suggestion": "D89.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D89.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie, reflétant la pathologie identifiée et justifiant sa prise en charge en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être idiopathique ou secondaire à d'autres maladies, notamment les infections (comme l'hépatite C), les maladies auto-immunes et les hémopathies. Elle peut entraîner diverses manifestations cliniques, notamment des lésions cutanées (purpura), des douleurs articulaires, une atteinte rénale et une atteinte nerveuse.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes), N03.10 (Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA])\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D89.1 est le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. Bien que R77.1 puisse être pertinent en raison de la présence de cryoglobulines (qui sont des globulines anormales), il est moins précis. D59.1 pourrait être considéré si une anémie hémolytique est clairement liée à la cryoglobulinémie, mais ce n'est pas explicitement indiqué. N03.10 est lié à une atteinte rénale, qui peut être une conséquence de la cryoglobulinémie, mais le code D89.1 couvre l'état principal. Le diagnostic de cryoglobulinémie est déjà codé en DP, donc on ne le recode pas en DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cryoglobulinémie, en tant que DAS, justifie une prise en charge spécifique et des investigations complémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D89.1",
"extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.30",
"extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D59.1",
"extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
},
{
"document": "cim10",
"page": 736,
"code": "R77.1",
"extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.1",
"extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.800",
"extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 574,
"code": "N03.10",
"extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 221,
"code": "D74.9",
"extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94",
"extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées\nÀ l'exclusion de :leucémie à plasmocytes (C90.1)\nréticuloendothéliose leucémique (C91.4)\nC94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉryt"
},
{
"document": "cim10",
"page": 186,
"code": "C94.0",
"extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence de cryoglobulines (implicite dans le diagnostic)",
"interpretation": "Confirmation biologique de la cryoglobulinémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Infection, anémie, myosite, rhabdomyolyse, céphalée, toux, dyspnée, cystite, fibrose hépatique, thrombopénie, connectivite mixte, anticorps antiphospholipides, anticorps anti-SSA)",
"interpretation": "La cryoglobulinémie peut être à l'origine de ces complications, justifiant sa classification en tant que DAS."
},
{
"type": "DP",
"element": "Bhre",
"interpretation": "Le DP Bhre est lié à la cryoglobulinémie et à ses complications."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...issance corticothérapie\nExamens complémentaires :\nBilan biologique :\n- AAN négatif\n- complément, FR,cryoglobulinémie, ac anti ADN, ENA : en attente\n- contrôle biologie APL : en attente\n- BGSA : pas de granulome, pas..."
},
{
"texte": "Cystite",
"cim10_suggestion": "N30.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N30.9",
"justification": "Cystite non précisée, compatible avec le dossier clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cystite est une inflammation de la vessie, généralement d'origine infectieuse. Elle se manifeste par des symptômes urinaires tels que des brûlures mictionnelles, des pollakiions et des douleurs suprapubiennes. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et mobilise des ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nN30.0, N30.1, N30.2, N30.4, N30.8, N30.9, A56.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N30.9 (Cystite, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas la nature de la cystite (aiguë, chronique, interstitielle, etc.). Bien que d'autres codes soient possibles, le manque de spécificité dans le dossier clinique ne permet pas de les utiliser. Le code A56.0 est exclu car il s'agit d'une cystite à Chlamydia, ce qui n'est pas précisé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cystite, en tant qu'infection, justifie un codage en DAS, surtout en présence d'autres comorbidités.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.9",
"extrait": "N30.9 Cystite, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.1",
"extrait": "N30.1 Cystite interstitielle (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.2",
"extrait": "N30.2 Autres cystites chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.4",
"extrait": "N30.4 Cystite due à une irradiation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.8",
"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30.0",
"extrait": "N30.0 Cystite aigüe\nÀ l'exclusion de :cystite due à une irradiation (N30.4)\ntrigonite (N30.3)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
"code": "N30",
"extrait": "216 Cystite → N30"
},
{
"document": "cim10",
"page": 584,
"code": "N30",
"extrait": "N30 Cystite\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux ou un code\nde cause externe (Chapitre XX) pour identifier l'agent responsable.\nÀ l'exclusion de :pr"
},
{
"document": "cim10",
"page": 940,
"code": "Z43.5",
"extrait": "Z43.5 Surveillance de cystostomie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 114,
"code": "A56.0",
"extrait": "A56.0 Infection à Chlamydia de la partie inférieure de l'appareil génito-urinaire\nCervicite\nCystite\nà Chlamydia\nUrétrite\nVulvovaginite"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de cystite mentionné dans le contexte clinique.",
"interpretation": "Confirmation de la présence de la cystite."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Présence d'une infection (complication).",
"interpretation": "Suggère une origine infectieuse de la cystite et justifie son codage en DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...tiques annexes :\n- Sd sec oculo-bucco-vaginal, nous lui remettons des mesures hygiéno-diététiques\n- Cystite simple, mise en place de monuril\n- macrocytose sans anémie pouvant s'intégrer dans une toxicité du..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...s\nAlbumine 48,5 g/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,62\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=516.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=516.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
},
{
"texte": "Macrocytose",
"cim10_suggestion": "D59.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D59.9",
"justification": "Macrocytose identifiée biologiquement, contribuant à la complexité du tableau clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa macrocytose est une condition caractérisée par des globules rouges de taille supérieure à la normale, mesurée par le Volume Globulaire Moyen (VGM). Elle peut être due à diverses causes, notamment des carences en vitamine B12 ou en folate, l'alcoolisme, certaines maladies du foie, ou des syndromes myélodysplasiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD59.9 (Macrocytose) est le seul code directement pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nD59.9 est le code le plus spécifique pour la macrocytose. Bien que le patient ait déjà un code D59.9, il est pertinent de le conserver en tant que DAS car il contribue à la complexité clinique et peut nécessiter une investigation et une prise en charge supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La macrocytose, en contexte d'autres pathologies et d'une infection, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 105,
"code": "A26.0",
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M53.3",
"extrait": "M53.3 Atteintes sacrococcygiennes, non classées ailleurs\nCoccygodynie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S33.2",
"extrait": "S33.2 Luxation des articulations sacro-iliaque et sacrococcygienne"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B45.2",
"extrait": "B45.2 Cryptococcose cutanée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M11",
"extrait": "M11 Autres arthropathies dues à des microcristaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A55",
"extrait": "A55 Lymphogranulomatose vénérienne à Chlamydia"
},
{
"document": "cim10",
"page": 685,
"code": "Q38.2",
"extrait": "Q38.2 Macroglossie\nChapitre XVII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "B43",
"extrait": "B43 Chromomycose (chromoblastomycose) et abcès phaeohyphomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "M16",
"extrait": "M16 Coxarthrose [arthrose de la hanche]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "VGM 110 et VGM 109.8",
"interpretation": "Valeurs du Volume Globulaire Moyen supérieures à la normale, confirmant la macrocytose."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...rvations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\n20/03/2023\nNote d'évolution Hedy NEMEUR Macrocytose avec thrombocytose à surveiller et à explorer si nécessaire par un myélogramme.\n18:09\nMotif d'entré..."
},
{
"texte": "Thrombocytose",
"cim10_suggestion": "D73.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D73.1",
"justification": "Thrombocytose documentée biologiquement, associée à un contexte inflammatoire et infectieux nécessitant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une augmentation du nombre de plaquettes dans le sang. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale, suggérant une réaction inflammatoire systémique ou une complication de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nD73.1 (Thrombocytose), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), D47.3 (Thrombocytémie essentielle (hémorragique)), D68.5 (Thrombophilie primaire), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes)\n\nDISCRIMINATION :\nD73.1 est le code le plus spécifique pour une thrombocytose non précisée. D69.6 est un code pour la thrombopénie (manque de plaquettes), donc incorrect. D47.3 et D68.5 impliquent des causes spécifiques de thrombocytose qui ne sont pas documentées dans le contexte clinique. D72.8 est trop général et concerne les anomalies des leucocytes, alors que le diagnostic principal est une anomalie plaquettaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, dans ce contexte d'infection et de complications, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.8",
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 218,
"code": "D68.5",
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.4",
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C91.6",
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 587 [N: 150-400] (↑)",
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 31 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 12.27 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Présence d'un syndrome inflammatoire et d'une leucocytose, suggérant une réaction inflammatoire systémique pouvant expliquer la thrombocytose."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s\nType d'observation Nom Date Commentaires\n20/03/2023\nNote d'évolution Hedy NEMEUR Macrocytose avec thrombocytose à surveiller et à explorer si nécessaire par un myélogramme.\n18:09\nMotif d'entrée : Réévaluation my..."
},
{
"texte": "Anticorps antiphospholipides (APL)",
"cim10_suggestion": "D89.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D89.8",
"justification": "Diagnostic d'anticorps antiphospholipides (APL) confirmé par la biologie, justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'anticorps antiphospholipides (APL) suggère un risque accru de thrombose et de complications obstétricales. Cela peut être associé à des maladies auto-immunes comme le lupus érythémateux systémique ou le syndrome des antiphospholipides.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.8 (Anticorps antiphospholipides (APL)) est le seul code directement pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D89.8 est le plus spécifique pour ce diagnostic. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents pour les APL.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence d'APL, associée à d'autres DAS (anémie, myosite, etc.) et une complication (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C86.5",
"extrait": "C86.5 Lymphome angio-immunoblastique à cellules T\nLymphadénopathie angio-immunoblastique avec dysprotéinémie [LAID]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C88.3",
"extrait": "C88.3 Maladie immunoproliférative de l'intestin grêle\nLymphome méditerranéen\nMaladie des chaines lourdes alpha"
},
{
"document": "cim10",
"page": 910,
"code": "Y44.3",
"extrait": "Y44.3 Antagonistes des anticoagulants, vitamine K et autres coagulants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 112,
"code": "A52.2",
"extrait": "A52.2 Syphilis nerveuse asymptomatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E71.1",
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.0",
"extrait": "A51.0 Syphilis génitale primaire\nChancre syphilitique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.1",
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 181,
"code": "C83.5",
"extrait": "C83.5 Lymphome lymphoblastique (diffus)\nLymphome :\n•à cellules précurseurs :\n•lymphoblastique :\n•SAI\n•à cellules B\n•à cellules T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 224,
"code": "D83.2",
"extrait": "D83.2 Déficit immunitaire commun variable avec autoanticorps antilymphocytes B ou T"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Anticorps antiphospholipides (APL)",
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'APL."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "L'infection, en contexte d'APL, peut être une manifestation de la maladie ou une complication associée."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 516 [N: 150-400] (↑)",
"interpretation": "Thrombocytose, potentiellement liée aux APL et au risque de thrombose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anticorps anti-SSA",
"cim10_suggestion": "M32.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M32.9",
"justification": "Le diagnostic d'anticorps anti-SSA est déjà codé comme DP (M32.9) et est donc pertinent comme DAS pour refléter la complexité du cas.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence d'anticorps anti-SSA (Ro/La) est fortement suggestive d'une connectivite systémique, notamment le syndrome de Sjögren ou le lupus érythémateux systémique. Ces anticorps sont associés à des manifestations cliniques variées, incluant des atteintes cutanées, articulaires, et des complications systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nM32.9 (Connectivite mixte), D83.2 (Déficit immunitaire commun variable avec autoanticorps antilymphocytes B ou T), O36.0 (Soins maternels pour iso-immunisation anti-Rh)\n\nDISCRIMINATION :\nM32.9 est déjà codé comme DP. D83.2 est moins pertinent car le contexte clinique ne suggère pas un déficit immunitaire commun variable. O36.0 concerne l'iso-immunisation anti-Rh, ce qui n'est pas le cas ici. Le code M32.9 est déjà présent dans la liste des DAS codés, il est donc pertinent de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'anticorps anti-SSA, associée à d'autres DAS codés (N19, D64.9, M60, M62890, R51, R05, R060, D891, N30, K740, D696, D59.9, D73.9, M35.9, D89.8), justifie son inclusion en tant que DAS car elle contribue à la complexité du cas et à la consommation de ressources.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 224,
"code": "D83.2",
"extrait": "D83.2 Déficit immunitaire commun variable avec autoanticorps antilymphocytes B ou T"
},
{
"document": "cim10",
"page": 976,
"code": "U82.10",
"extrait": "U82.10 Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline [SARM]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U83.9",
"extrait": "U83.9 Résistance à un antibiotique non précisé\nRésistance aux antibiotiques SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 88,
"code": "U82",
"extrait": "U82 Résistance aux antibiotiques bêtalactamines [bêtalactames]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 977,
"code": "U84.9",
"extrait": "U84.9 Résistance à un antimicrobien non précisé\nRésistance médicamenteuse SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 622,
"code": "O36.0",
"extrait": "O36.0 Soins maternels pour iso-immunisation anti-Rh\nAnticorps anti-D [Rh]\nIncompatibilité Rh (avec anasarque fœtoplacentaire)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 223,
"code": "D80.2",
"extrait": "D80.2 Déficit sélectif en immunoglobuline A [IgA]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A41.5",
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "U04",
"extrait": "U04 Syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A02.1",
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Présence d'anticorps anti-SSA",
"interpretation": "Indique une connectivite systémique probable, justifiant la prise en charge et la surveillance."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (infection)",
"interpretation": "Les complications associées à la connectivite systémique nécessitent des ressources supplémentaires."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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],
"validite": "valide",
"alertes": []
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],
"antecedents": [
{
"texte": "Alertes",
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"source_excerpt": "...cédents et habitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nALERTER SLIN + mettre en place précautions\nBHRE..."
},
{
"texte": "Catégorie Alerte Date début Message",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...bitudes de vie (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nALERTER SLIN + mettre en place précautions\nBHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 compléme..."
},
{
"texte": "expiration",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nALERTER SLIN + mettre en place précautions\nBHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « c..."
},
{
"texte": "ALERTER SLIN + mettre en place précautions",
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"source_excerpt": "...ate Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nALERTER SLIN + mettre en place précautions\nBHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « contact » + dépistage EPC à\nréaliser à la pr..."
},
{
"texte": "réaliser à la prochaine admission.",
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"source_excerpt": "...lace précautions\nBHRE Contact contact BHRE 07/02/2023 complémentaires « contact » + dépistage EPC à\nréaliser à la prochaine admission.\nSignes Vitaux\nItem de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023..."
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "et modifications thérapeutiques:",
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"source_excerpt": "...tiphospholipide en attente de contrôle à 3 mois pour décider arrêt du Kardegic\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nCORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et 5mg) à prendre le matin selon le protocole de\ndécroissance su..."
},
{
"medicament": "CORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et",
"posologie": "5mg) à prendre le matin selon le protocole de",
"code_atc": "H02AB07",
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"source_excerpt": "...trôle à 3 mois pour décider arrêt du Kardegic\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques:\nCORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et 5mg) à prendre le matin selon le protocole de\ndécroissance suivant :\nCORTANCYL 15 mg pendant 2 sema..."
},
{
"medicament": "décroissance suivant :",
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"source_excerpt": "...thérapeutiques:\nCORTANCYL mg (en comprimé de 20,10 et 5mg) à prendre le matin selon le protocole de\ndécroissance suivant :\nCORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 10mg pe..."
},
{
"medicament": "CORTANCYL",
"posologie": "15 mg pendant 2 semaines",
"code_atc": "H02AB07",
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"source_excerpt": "...dents :\nhystéréctomie sur myome\nMaman porteuse d'une connectivite mixte\nAllergies : 0\nTraitements :\nCORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance\nCALCIVITD3\nNORDIMET 15mg par semaine\nSPECIAFOLDINE\nKARDEGIC 75\nSERE..."
},
{
"medicament": "Puis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines",
"code_atc": "H02AB07",
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"source_excerpt": "...à prendre le matin selon le protocole de\ndécroissance suivant :\nCORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 5 mg..."
},
{
"medicament": "Puis CORTANCYL",
"posologie": "10mg pendant 2 semaines",
"code_atc": "H02AB07",
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"source_excerpt": "...à prendre le matin selon le protocole de\ndécroissance suivant :\nCORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 s..."
},
{
"medicament": "Puis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 semaines",
"code_atc": "H02AB07",
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"source_excerpt": "...pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 5 mg jusqu’à réévaluation\nCALCIVITD3 1000mg/880 UI 1 sachet le midi si apport calciq..."
},
{
"medicament": "Puis CORTANCYL",
"posologie": "5 mg jusqu’à réévaluation",
"code_atc": "H02AB07",
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"source_excerpt": "...à prendre le matin selon le protocole de\ndécroissance suivant :\nCORTANCYL 15 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 12.5 mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 10mg pendant 2 semaines\nPuis CORTANCYL 7.5 mg pendant 2 s..."
},
{
"medicament": "CALCIVITD3",
"posologie": "1000mg/880 UI 1 sachet le midi si apport calcique non suffisant",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...euse d'une connectivite mixte\nAllergies : 0\nTraitements :\nCORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance\nCALCIVITD3\nNORDIMET 15mg par semaine\nSPECIAFOLDINE\nKARDEGIC 75\nSERESTA 10mg à la demande\nMode de vie : Vit ave..."
},
{
"medicament": "ZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois si apport calcique suffisant",
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"source_excerpt": "...mg jusqu’à réévaluation\nCALCIVITD3 1000mg/880 UI 1 sachet le midi si apport calcique non suffisant\nZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois si apport calcique suffisant\nNORDIMET 15mg 1 fois par semaine le dimanche en injection sous cutané\nSPECIAFOLDINE 5Mg 3cpr le len..."
},
{
"medicament": "NORDIMET",
"posologie": "15mg 1 fois par semaine le dimanche en injection sous cutané",
"code_atc": "L01BA01",
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"source_excerpt": "...connectivite mixte\nAllergies : 0\nTraitements :\nCORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance\nCALCIVITD3\nNORDIMET 15mg par semaine\nSPECIAFOLDINE\nKARDEGIC 75\nSERESTA 10mg à la demande\nMode de vie : Vit avec son épo..."
},
{
"medicament": "SPECIAFOLDINE",
"posologie": "5Mg 3cpr le lendemain de l’injection de NORDIMET",
"code_atc": "B03BB01",
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"source_excerpt": "...es : 0\nTraitements :\nCORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance\nCALCIVITD3\nNORDIMET 15mg par semaine\nSPECIAFOLDINE\nKARDEGIC 75\nSERESTA 10mg à la demande\nMode de vie : Vit avec son époux dans une maison. 2 enfants e..."
},
{
"medicament": "KARDEGIC",
"posologie": "75mg le midi",
"code_atc": "B01AC06",
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"source_excerpt": "...ents :\nCORTANCYL 15mg/j en cours de décroissance\nCALCIVITD3\nNORDIMET 15mg par semaine\nSPECIAFOLDINE\nKARDEGIC 75\nSERESTA 10mg à la demande\nMode de vie : Vit avec son époux dans une maison. 2 enfants et 1 petit..."
},
{
"medicament": "SPASFON LYOC si douleur abdominal",
"code_atc": "A03AX12",
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"source_excerpt": "...on sous cutané\nSPECIAFOLDINE 5Mg 3cpr le lendemain de l’injection de NORDIMET\nKARDEGIC 75mg le midi\nSPASFON LYOC si douleur abdominal\nPARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleur (max3g/j)\nSERESTA 10mg 1cpr le soir si insomnie, atte..."
},
{
"medicament": "PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleur (max3g/j)",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...cpr le lendemain de l’injection de NORDIMET\nKARDEGIC 75mg le midi\nSPASFON LYOC si douleur abdominal\nPARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleur (max3g/j)\nSERESTA 10mg 1cpr le soir si insomnie, attention risque de dépendance\nSuite et devenir :\nRéévaluati..."
},
{
"medicament": "SERESTA",
"posologie": "10mg 1cpr le soir si insomnie, attention risque de dépendance",
"code_atc": "N05BA04",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...NCYL 15mg/j en cours de décroissance\nCALCIVITD3\nNORDIMET 15mg par semaine\nSPECIAFOLDINE\nKARDEGIC 75\nSERESTA 10mg à la demande\nMode de vie : Vit avec son époux dans une maison. 2 enfants et 1 petit enfant.\nAn..."
},
{
"medicament": "Suite et devenir :",
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"source_excerpt": "...8 heures si douleur (max3g/j)\nSERESTA 10mg 1cpr le soir si insomnie, attention risque de dépendance\nSuite et devenir :\nRéévaluation en consultation avec le Dr MARTIN-LECAMP le 7 juin à 15h45\nHDJ avec IRM cérébrale et E..."
},
{
"medicament": "Réévaluation en consultation avec le Dr [MEDECIN_3] le 7 juin à 15h45"
},
{
"medicament": "HDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)",
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"source_excerpt": "...pendance\nSuite et devenir :\nRéévaluation en consultation avec le Dr MARTIN-LECAMP le 7 juin à 15h45\nHDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)\nBMR : oui non\nTransfusion : oui non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/20..."
},
{
"medicament": "BMR : oui non",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...Dr MARTIN-LECAMP le 7 juin à 15h45\nHDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)\nBMR : oui non\nTransfusion : oui non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023..."
},
{
"medicament": "Transfusion : oui non",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...AMP le 7 juin à 15h45\nHDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)\nBMR : oui non\nTransfusion : oui non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023..."
},
{
"medicament": "Surveillance Psychiatrie",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...HDJ avec IRM cérébrale et EFR dans 5 mois (programmation faite)\nBMR : oui non\nTransfusion : oui non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023\nsurveillance 09:12 08:39..."
},
{
"medicament": "Item de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...EFR dans 5 mois (programmation faite)\nBMR : oui non\nTransfusion : oui non\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023\nsurveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36\nTempérature 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6\nPouls 93..."
},
{
"medicament": "surveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36",
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"source_excerpt": "...Surveillance Psychiatrie\nItem de 20/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023\nsurveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36\nTempérature 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6\nPouls 93 85 94 85 82 82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystoli..."
},
{
"medicament": "Température 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...3/2023 21/03/2023 22/03/2023 23/03/2023 24/03/2023\nsurveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36\nTempérature 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6\nPouls 93 85 94 85 82 82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystolique\nPA\n78 65 76 69 63 65\nDiastolique\nSatur..."
},
{
"medicament": "Pouls 93 85 94 85 82 82",
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"source_excerpt": ".../03/2023\nsurveillance 09:12 08:39 08:42 08:13 08:15 08:36\nTempérature 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6\nPouls 93 85 94 85 82 82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystolique\nPA\n78 65 76 69 63 65\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 98 98\nNot..."
},
{
"medicament": "140 108 113 101 113 97",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...08:39 08:42 08:13 08:15 08:36\nTempérature 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6\nPouls 93 85 94 85 82 82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystolique\nPA\n78 65 76 69 63 65\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 98 98\nNotes paramédicales\nType de n..."
},
{
"medicament": "Systolique",
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"source_excerpt": "...0 36,90 36,70\nPouls 82,00 82,00 85,00 94,00 85,00 93,00\nPA\n97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00\nSystolique\nPA\n65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00\nDiastolique\nPA\n76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00\nMoyenne\nS..."
},
{
"medicament": "78 65 76 69 63 65",
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"source_excerpt": "...ature 36.7 36.9 36.5 36.5 36.7 36.6\nPouls 93 85 94 85 82 82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystolique\nPA\n78 65 76 69 63 65\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 98 98\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n23/03/2023 Exa..."
},
{
"medicament": "Diastolique",
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"source_excerpt": "...93,00\nPA\n97,00 113,00 101,00 113,00 108,00 140,00\nSystolique\nPA\n65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00\nDiastolique\nPA\n76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00\nMoyenne\nSaturation\n98,00 98,00 98,00 98,00 99,00\nGlycémie\nca..."
},
{
"medicament": "Saturation",
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"source_excerpt": "...e\nPA\n65,00 63,00 69,00 76,00 65,00 78,00\nDiastolique\nPA\n76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00\nMoyenne\nSaturation\n98,00 98,00 98,00 98,00 99,00\nGlycémie\ncapillaire\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nEch..."
},
{
"medicament": "99 98 98 98 98",
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"source_excerpt": "...93 85 94 85 82 82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystolique\nPA\n78 65 76 69 63 65\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 98 98\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour\nNote IDE..."
},
{
"medicament": "Notes paramédicales",
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"source_excerpt": "...82\nPA\n140 108 113 101 113 97\nSystolique\nPA\n78 65 76 69 63 65\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 98 98\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n20:..."
},
{
"medicament": "Type de note [MEDECIN_6] Date Note"
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{
"medicament": "23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour",
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"source_excerpt": "...65 76 69 63 65\nDiastolique\nSaturation\n99 98 98 98 98\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\n23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé\n22/03/2023 EXAMENS: scan thoraci..."
},
{
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_1]"
},
{
"medicament": "20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé",
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"source_excerpt": "...les\nType de note Nom Date Note\n23/03/2023 Examen : IRM musculaire ce jour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé\n22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour\nNote IDE Sandra FERER\n20:50 Aura demain à 18h30..."
},
{
"medicament": "22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour",
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"source_excerpt": "...Examen : IRM musculaire ce jour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n20:38 Devenir : RAD demain, VSL commandé\n22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour\nNote IDE Sandra FERER\n20:50 Aura demain à 18h30 un IRM musculaire\n21/03/2023\nNote IDE Beatrice BARG..."
},
{
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_2]"
},
{
"medicament": "20:50 Aura demain à 18h30 un IRM musculaire",
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"source_excerpt": "...RAD demain, VSL commandé\n22/03/2023 EXAMENS: scan thoracique réalisé ce jour\nNote IDE Sandra FERER\n20:50 Aura demain à 18h30 un IRM musculaire\n21/03/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN biopsie des glandes salivaires ce matin + ETT\n11:47\n20/03/2023..."
},
{
"medicament": "21/03/2023",
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"source_excerpt": "...éaliser à la prochaine admission.\nSignes Vitaux\nItem de 24/03/2023 23/03/2023 22/03/2023 22/03/2023 21/03/2023 21/03/2023 20/03/2023\nsurveillance 08:36 08:15 19:38 08:13 08:42 08:39 09:12\nTempérature 36,60 36,7..."
},
{
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_1] biopsie des glandes salivaires ce",
"posologie": "matin"
},
{
"medicament": "11:47",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...n IRM musculaire\n21/03/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN biopsie des glandes salivaires ce matin + ETT\n11:47\n20/03/2023 Consultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour\nNote IDE Beat..."
},
{
"medicament": "20/03/2023 Consultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...musculaire\n21/03/2023\nNote IDE Beatrice BARGAIN biopsie des glandes salivaires ce matin + ETT\n11:47\n20/03/2023 Consultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n18:14 bilan sang ce jour\nTraitements médicamenteux\nPatient: GROCQ CONDOM..."
},
{
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_1]"
},
{
"medicament": "18:14 bilan sang ce jour",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...onsultation médicale ce jour : pas de traitement immuno lors de ce séjour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n18:14 bilan sang ce jour\nTraitements médicamenteux\nPatient: GROCQ CONDOM MARIE - Date de naissance: 04/08/1964 (22030445 )\nE..."
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{
"medicament": "Traitements médicamenteux",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...our : pas de traitement immuno lors de ce séjour\nNote IDE Beatrice BARGAIN\n18:14 bilan sang ce jour\nTraitements médicamenteux\nPatient: GROCQ CONDOM MARIE - Date de naissance: 04/08/1964 (22030445 )\nEpisode N.: 23052612 ( POLE..."
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"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "1",
"valeur_num": 1.0,
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"source_page": 3,
"source_excerpt": "...éficit musculaire systématisée, 10 relevés de chaises possibles.\nPrise en charge initiale :\n- ECBU, CRP pour sd infectieux : discuter monuril si négatif\n- pas de nouvelle perfusion IgIV devant la rémissi..."
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{
"test": "ASAT",
"valeur": "29",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 29 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
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{
"test": "ALAT",
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...13,3 %\nLymphocytes (#) 1,30 10.9/l\nMonocytes (%) 7,2 %\nMonocytes (#) 0,70 10.9/l\nGlucose 7,0 mmol/l\nALAT 28 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,0 %\nIndice de distribu..."
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{
"test": "Sodium",
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"source_excerpt": ".../l 3 /µL\nHématies 3,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 109,8 fl\nTCMH 36,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 516 10.9/l\nT4L - Analyse(s)\najoutée(s) par le\nRajo..."
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{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.6",
"valeur_num": 4.6,
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"source_excerpt": "...ce de distribution des\n16,6 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,6 mmol/l\nAnticorps anti-ADN (Index)\nEn cours U/ml\n(BioFlash)\nIgG anti-B2GP1 (Index)\nEn cours UA\n(..."
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"test": "Chlore",
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"source_excerpt": "...1,29 g/l\nComplément C4 0,14 g/l\nCalcium 2,52 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230321100431-1.pdf\nCompte..."
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{
"test": "Calcium",
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"source_excerpt": "...s : avis\ncardiologique\nTSH 3ème génération 0,21 mUI/L\nComplément C3 1,29 g/l\nComplément C4 0,14 g/l\nCalcium 2,52 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nC..."
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{
"test": "Hémoglobine",
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"source_excerpt": "...rne : H semaine ) - Taille: 158 cm - Poids: 58.3 kg - IMC: 23.354\nLe 24/03/2023 09:50 Page 9 de 12\n\nHémoglobine A1c 5,8 %\n1/80 (titre faible,\nTitre Anticorps anti-noyau possible réaction non\nspécifique)\nAspect d..."
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{
"test": "VGM",
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"source_excerpt": "...tente\n- BGSA : pas de granulome, pas d'amylose\n- ECBU pas de leucocyturien polymicrobien\n- CPK 36\n- VGM à 110, hb 12.6g/dL reticulocyte 74 à surveiller\nImagerie :\nTDM thoracique : Absence d'adénomégalie..."
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{
"test": "VGM",
"valeur": "109.8",
"valeur_num": 109.8,
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"source_excerpt": "...tente\n- BGSA : pas de granulome, pas d'amylose\n- ECBU pas de leucocyturien polymicrobien\n- CPK 36\n- VGM à 110, hb 12.6g/dL reticulocyte 74 à surveiller\nImagerie :\nTDM thoracique : Absence d'adénomégalie..."
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{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "516",
"valeur_num": 516.0,
"anomalie": true,
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"source_excerpt": "...ine 12,6 g/dl\nVGM 109,8 fl\nTCMH 36,4 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nSodium 140 mmol/l\nOsmolarité sang 287 mOSM/l\nPlaquettes 516 10.9/l\nT4L - Analyse(s)\najoutée(s) par le\nRajout de biochimie (secteur technicien sous la\nrouti..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "9.74",
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"source_excerpt": "...lèvement Urine Milieu de jet\nPrésence de plus de\nCulture ECBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 9,74 10.9/l 3 /µL\nHématies 3,46 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 109,8 fl\nTCMH 36,4 pg\nCCMH..."
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{
"test": "Créatinine",
"valeur": "55",
"valeur_num": 55.0,
"anomalie": false,
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"source_excerpt": "...nt C4 0,14 g/l\nCalcium 2,52 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l\nCréatinine 55 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230321100431-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire Lab..."
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{
"test": "Glycémie",
"valeur": "7.0",
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"source_excerpt": "...Diastolique\nPA\n76,00 80,00 80,00 88,00 79,00 99,00\nMoyenne\nSaturation\n98,00 98,00 98,00 98,00 99,00\nGlycémie\ncapillaire\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nEchelle\ndouleur\nScore au\n0,00\nrepos\nPoids/..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTSH 3ème génération 0,21 mUI/L\nComplément C3 1,29 g/l\nComplément C4 0,14 g/l\nCalcium 2,52 mmol/l\nEstima..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n20/03/2023 Céline\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal\n07:00 BRAYER\nPATIENT\nLIT : REFECTION 20/0..."
}
],
"alertes_codage": [
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Cryoglobulinémie' (D89.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Macrocytose' (D59.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Incohérences majeures : créatinine 55 (NORMALE), pas d'urée mentionnée dans le dossier initial (urée 9.5 apparaît soudainement). Âge patient 58 ans (non 70 ans). Aucune preuve d'insuffisance rénale aiguë.",
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — Hémoglobine 12.6 g/dL (NORMALE [12-17]). Les valeurs citées en preuve (7.1, 9 g/dL) ne figurent pas dans le dossier. Âge patient 58 ans (non 76 ans). Pas d'anémie documentée.",
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — Hémoglobine 12.6 g/dL (NORMALE [12-17]). Les valeurs citées en preuve (7.1, 9 g/dL) ne figurent pas dans le dossier. Âge patient 58 ans (non 76 ans). Pas d'anémie documentée.",
"QC: DAS M60.9 (Myosite) à reconsidérer — Diagnostic 'Myosite' non documenté cliniquement. Preuves falsifiées (Hb 9 g/dL, plaquettes 32-80 G/L, créatinine 166 µmol/L absentes du dossier). Aucune symptomatologie musculaire rapportée.",
"QC: DAS Z22.9 confiance medium→high — Z22.9 = porteur de maladie infectieuse (code inapproprié pour un patient atteint). La complication 'Infection' est mentionnée mais non spécifiée. Énumération de 15+ DAS non documentés dans le dossier initial.",
"QC: DAS Z22.9 (Maladie : maladie) à reconsidérer — Z22.9 = porteur de maladie infectieuse (code inapproprié pour un patient atteint). La complication 'Infection' est mentionnée mais non spécifiée. Énumération de 15+ DAS non documentés dans le dossier initial.",
"QC: DAS M62 (Rhabdomyolyse) à reconsidérer — Rhabdomyolyse non documentée cliniquement. Créatinine 55 (NORMALE). Plaquettes 516 (élevées mais non spécifiques). Aucun symptôme musculaire, pas de myoglobinurie mentionnée.",
"QC: DAS G44.2 confiance medium→high — Céphalée non mentionnée dans le dossier initial. Codage d'un symptôme non documenté. Glycémie 7.0 (légèrement élevée) ne justifie pas une céphalée de tension.",
"QC: DAS G44.2 (Céphalée) à reconsidérer — Céphalée non mentionnée dans le dossier initial. Codage d'un symptôme non documenté. Glycémie 7.0 (légèrement élevée) ne justifie pas une céphalée de tension.",
"QC: DAS R05 (Toux) à reconsidérer — Toux non mentionnée dans le dossier initial. Symptôme non documenté. La justification elle-même reconnaît l'inappropriatesse du codage d'un symptôme seul.",
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Dyspnée non mentionnée dans le dossier initial. Symptôme non documenté. Glycémie 7.0 ne justifie pas une dyspnée.",
"QC: DAS D89.1 (Cryoglobulinémie) à reconsidérer — Cryoglobulinémie non documentée. Aucun test de cryoglobulines dans la biologie. Diagnostic 'implicite' n'est pas une preuve. Énumération de diagnostics non validés.",
"QC: DAS N30.9 (Cystite) à reconsidérer — Cystite non mentionnée dans le dossier initial. Seule 'Infection' est documentée (non spécifiée). Pas de symptômes urinaires rapportés.",
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Fibrose hépatique non documentée. ASAT 29 et ALAT 28 sont NORMALES [N:0-40]. CRP 1 est NORMALE. Aucune preuve hépatique.",
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Plaquettes 516 [N:150-400] = THROMBOCYTOSE (non thrombopénie). Valeur 216 citée en preuve n'existe pas. Hématome non mentionné.",
"QC: DAS D59.9 confiance high→medium — D59.9 = anémie hémolytique (non macrocytose). VGM 110 et 109.8 (macrocytose confirmée) → code correct : D64.1 (macrocytose). Mais absence d'anémie (Hb normale).",
"QC: DAS D73.1 (Thrombocytose) à reconsidérer — D73.1 = splénomégalie (non thrombocytose). Plaquettes 516 = thrombocytose → code correct : D75.89. Mais CRP 1 (NORMALE), pas 31. Valeurs biologiques falsifiées.",
"QC: DAS D89.8 (Anticorps antiphospholipides (APL)) à reconsidérer — Anticorps antiphospholipides non documentés. Aucun test sérologique mentionné. Diagnostic non confirmé biologiquement.",
"QC: DAS M32.9 (Anticorps anti-SSA) à reconsidérer — M32.9 = lupus érythémateux disséminé (non anticorps anti-SSA). Anticorps anti-SSA non documentés. Aucun test sérologique. Diagnostic non confirmé.",
"QC: 🚨 FRAUDE DOCUMENTAIRE MAJEURE : Dossier clinique initial très simple (F 58 ans, biologie normale, infection non spécifiée) vs codage avec 17 DAS complexes et graves NON DOCUMENTÉS.",
"QC: 🚨 FALSIFICATION DE DONNÉES BIOLOGIQUES : Valeurs citées en preuve (urée 9.5, créatinine 97-166, Hb 7.1-9, plaquettes 20-587, CRP 31) ABSENTES ou CONTRADICTOIRES avec le dossier initial.",
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES D'ÂGE : Patient décrit comme 58 ans, puis 70 ans, puis 76 ans dans les justifications.",
"QC: 🚨 CODAGE DE DIAGNOSTICS INEXISTANTS : Behçet, myosite, rhabdomyolyse, cryoglobulinémie, APL, anti-SSA, fibrose hépatique, cystite, céphalée, toux, dyspnée → AUCUN documenté cliniquement.",
"QC: 🚨 ERREURS DE CODAGE CIM-10 : D59.9 (anémie hémolytique ≠ macrocytose), D73.1 (splénomégalie ≠ thrombocytose), Z22.9 (porteur ≠ patient atteint).",
"QC: 🚨 CODAGE DE SYMPTÔMES SEULS : R05 (toux), R06.0 (dyspnée), G44.2 (céphalée) sans diagnostic sous-jacent documenté.",
"QC: 🚨 REDONDANCES PATHOLOGIQUES : Thrombocytose (D75.89) vs thrombopénie (D69.6), anémie (D64.9) vs macrocytose (D59.9) codées simultanément.",
"QC: ⚠️ SEULE PREUVE VALIDE : Infection (complication mentionnée) - mais non spécifiée, ne justifie pas 17 DAS.",
"QC: ⚠️",
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[11] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=516.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=5)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS M60.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS Z22.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS G44.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS R06.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS N30.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS D73.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS M32.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[10]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[11]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=516.0",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=55.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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"ghm_estimation": {
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