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51 KiB
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51 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 47,
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"date_entree": "16/03/2023",
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"date_sortie": "21/03/2023",
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"duree_sejour": 5,
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"imc": 33.462,
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"poids": 90.0,
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"taille": 164.0
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 33.462)",
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"cim10_suggestion": "E66.04",
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"cim10_confidence": "high",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², correspondant à l'obésité de la patiente.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est une maladie chronique caractérisée par une accumulation excessive de graisse corporelle, augmentant le risque de nombreuses complications de santé telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 et certains cancers. L'IMC de 33.462 place la patiente dans la catégorie de l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.25, E66.84, E66.87, E66.9, E66.97\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC de la patiente est de 33.462. E66.05, E66.07, E66.25, E66.87 et E66.97 sont exclus car ils nécessitent un IMC supérieur à 35 kg/m². E66.09 est trop général. E66.84 est une option, mais E66.04 est plus spécifique car il couvre l'IMC de 30 à 35 kg/m².\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la gestion de l'hypertension, de l'insuffisance rénale et de l'hyperglycémie, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
|
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"code": "E66.05",
|
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"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
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"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.87",
|
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"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.04",
|
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"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.97",
|
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"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
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"code": "E66.25",
|
||
"extrait": "E66.25 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 997,
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"code": "E66",
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"extrait": "109 Obésité → E66"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
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"code": "E66.09",
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"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
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"code": "E66.9",
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"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "IMC 33.462",
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"interpretation": "L'IMC de 33.462 confirme le diagnostic d'obésité."
|
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}
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],
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"source": "regex"
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hémorragie sous-arachnoïdienne",
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"cim10_suggestion": "I60.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I60.9",
|
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "I60.9",
|
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Hémorragie sous-arachnoïdienne non précisée, codée en tant que DAS car le DP (I60.0) est déjà présent.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémorragie sous-arachnoïdienne est une urgence neurologique grave causée par une rupture d'un vaisseau sanguin dans l'espace sous-arachnoïdien, l'espace entre le cerveau et les membranes qui le recouvrent. Elle se manifeste généralement par un mal de tête brutal et intense, souvent décrit comme le \"coup de tonnerre\".\n\nCODES CANDIDATS :\nI60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.8, I60.9, S06.6, P10.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I60.0 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) est déjà codé comme DP. Il est donc crucial de choisir un code plus spécifique pour le DAS. Comme aucune information supplémentaire n'est fournie sur la localisation précise de l'hémorragie (artère cérébrale moyenne, communicante antérieure, etc.) ou sur une cause traumatique ou obstétricale, le code I60.9 (Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision) est le plus approprié. Il est plus spécifique que les codes R00-R99 qui ne seraient pas codés en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis comme celui-ci.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. I60.9 répond à ce critère car une hémorragie sous-arachnoïdienne, même non précisée, nécessite une prise en charge intensive et des investigations complémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 753,
|
||
"code": "S06.6",
|
||
"extrait": "S06.6 Hémorragie sousarachnoïdienne traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.5",
|
||
"extrait": "I60.5 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.9",
|
||
"extrait": "I60.9 Hémorragie sousarachnoïdienne, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.4",
|
||
"extrait": "I60.4 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère basilaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.2",
|
||
"extrait": "I60.2 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante antérieure"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.3",
|
||
"extrait": "I60.3 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère communicante postérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.8",
|
||
"extrait": "I60.8 Autres hémorragies sousarachnoïdiennes\nHémorragie méningée\nRupture d'une malformation artérioveineuse cérébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I60.1",
|
||
"extrait": "I60.1 Hémorragie sousarachnoïdienne de l'artère cérébrale moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 419,
|
||
"code": "I69.0",
|
||
"extrait": "I69.0 Séquelles d'hémorragie sousarachnoïdienne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mal de tête brutal et intense",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal d'une hémorragie sous-arachnoïdienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner cérébral ou angiographie montrant une hémorragie dans l'espace sous-arachnoïdien",
|
||
"interpretation": "Confirmation diagnostique de l'hémorragie sous-arachnoïdienne."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Intervention\nl’intervention",
|
||
"cim10_suggestion": "Y83.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Y83.8",
|
||
"justification": "Code général pour une intervention chirurgicale non spécifiée. En l'absence d'informations complémentaires, c'est le code le plus approprié, bien qu'il soit peu précis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Intervention l’intervention\" est extrêmement vague et nécessite une clarification. Il indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans préciser sa nature. Il est crucial d'identifier le type d'intervention pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nY83.4, Y83.8, Y83, O83, T84.9, T84, O75.8, O74.9, T87\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu du manque de précision, les codes Y83.4 (Autres interventions chirurgicales réparatrices) et Y83.8 (Autres interventions chirurgicales) sont les plus appropriés. Cependant, Y83.4 est plus spécifique si l'intervention avait un but réparateur. Y83 est trop général. Les codes O83, O75.8, O74.9, T84.9, T84 et T87 sont liés à des contextes spécifiques (accouchement, prothèses) qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. Sans information supplémentaire, il est impossible de choisir un code plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'intervention chirurgicale est la raison principale, mais le manque de spécificité rend le codage difficile. Il est impératif de consulter le dossier médical pour obtenir des détails sur l'intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 920,
|
||
"code": "Y83.4",
|
||
"extrait": "Y83.4 Autres interventions chirurgicales réparatrices"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O83",
|
||
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.9",
|
||
"extrait": "T84.9 Complication d'une prothèse, d'un implant et d'une greffe orthopédiques internes,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 85,
|
||
"code": "Y83",
|
||
"extrait": "Y83 Opération et autre acte chirurgical à l'origine de réactions anormales du patient ou de complications\nultérieures, sans mention d'accident au cours de l'intervention"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O75.8",
|
||
"extrait": "O75.8 Autres complications précisées du travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 920,
|
||
"code": "Y83.8",
|
||
"extrait": "Y83.8 Autres interventions chirurgicales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 633,
|
||
"code": "O83",
|
||
"extrait": "O83 Autres accouchements uniques avec assistance\nO83.0 Extraction par le siège\nO83.1 Autres accouchements par le siège avec assistance\nAccouchement par le siège SAI\nO83.2 Autres accouchements avec l'a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T84",
|
||
"extrait": "T84 Complications de prothèses, implants et greffes orthopédiques internes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.9",
|
||
"extrait": "O74.9 Complication de l'anesthésie au cours du travail et de l'accouchement, sans\nprécision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T87",
|
||
"extrait": "T87 Complications propres à une réimplantation et une amputation"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de \"Intervention l’intervention\" dans le dossier médical",
|
||
"interpretation": "Indique qu'une intervention chirurgicale a été réalisée, mais sans détails."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...avons accueilli en hospitalisation Madame D. pour cette chirurgie d’exérèse d’adénome hypophysaire.\nIntervention\nL’intervention s’est déroulée le 17/03/2023 sans incident particulier.\nCf. compte rendu opératoire\nÉvolution dans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...07:53\nRésultat de labo\n(5910165) (5910166) (5910055)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oligurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R35",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R35",
|
||
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.5",
|
||
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.0",
|
||
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.0",
|
||
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.6",
|
||
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N83.9",
|
||
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.4",
|
||
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R00.0",
|
||
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.5",
|
||
"valeur_num": 3.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 90 kg - IMC: 33.462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...Volume urinaire Sur échantillon mL\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2 106 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 56 µmol/l 57 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230320142838-1.pd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "11.6",
|
||
"valeur_num": 11.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.0",
|
||
"valeur_num": 86.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...assium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "377",
|
||
"valeur_num": 377.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET Dr. Yohan BEN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.33",
|
||
"valeur_num": 10.33,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "56",
|
||
"valeur_num": 56.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...023\n20/03/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\n20/03/2023\n20/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n21/03/2023 10:40 DR. Pasca..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.82",
|
||
"valeur_num": 0.82,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.72",
|
||
"valeur_num": 0.72,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.2",
|
||
"valeur_num": 5.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "1.3",
|
||
"valeur_num": 1.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": ".../02/23\nDR. Pascale 21/03/2023 FSH 11 LH 2,7\nNote d'évolution\nLARROUY 11:32 Prolactine 292 (N59-619)\nTSH 1,3 (N0,55 4,7) T4l 11 (N8-17)\nCortisol 8h 14,5 (N 5-22)\nIGF1 183 (N53-215)\nOestradiol 43\n- Bilan e..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hémorragie sous-arachnoïdienne' (I60.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: Vérifier la présence et la justification du code DP (I60.0) mentionné dans la justification du code I60.9. L'absence de ce code rendrait la justification de I60.9 moins solide.",
|
||
"QC: Il serait utile d'avoir plus d'informations sur la cause de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (anévrisme, rupture de malformation artério-veineuse, traumatisme, etc.). Si l'étiologie est connue, un code plus spécifique devrait être utilisé en priorité, même si I60.9 reste pertinent pour décrire l'hémorragie elle-même.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I60.9 (Hémorragie sous-arachnoïdienne) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"QC: DP Y83.8 confiance medium→low — Le code Y83.8 est un code de procédure générique. Il est *obligatoire* d'identifier la procédure spécifique réalisée. 'Intervention l’intervention' est une description trop vague. Sans plus de détails sur l'intervention, ce code est inacceptable pour un PMSI. Il faut absolument rechercher dans le dossier la description précise de l'intervention et utiliser le code correspondant. Si aucune description n'est disponible, il faut demander au médecin.",
|
||
"QC: Le codage actuel est incomplet et nécessite une description précise de l'intervention chirurgicale. Le code Y83.8 est un code de dernier recours et ne doit pas être utilisé sans justification précise et détaillée.",
|
||
"QC: Vérifier l'absence d'autres codes pertinents liés à la pathologie du patient, aux complications éventuelles, ou aux soins spécifiques prodigués pendant le séjour.",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents et le court séjour gériatrique, mais la biologie ne la confirme pas. Le CRP élevé n'est pas directement lié à l'hypertension. Il faudrait une mesure tensionnelle pour justifier ce code. Il est préférable de le reclasser en code non-DAS.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'âge du patient est incorrect (47 ans, pas 70 ans). La créatinine est légèrement élevée (97/120), mais l'urée est dans les normes. L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. Il n'y a pas de preuve clinique suffisante pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Bien que les glycémies soient élevées, il n'y a pas de diagnostic de diabète établi. Le code R73.9 est un code de symptôme. Il est préférable de le reclasser en code non-DAS. L'IMC et le CRP ne sont pas directement liés à l'hyperglycémie.",
|
||
"QC: DAS R35 (Oligurie) à reconsidérer — La justification indique que ce code n'est pas nécessaire car il est un symptôme de l'insuffisance rénale. C'est une observation correcte. Ce code est redondant et doit être supprimé.",
|
||
"QC: DAS R00.0 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de tachycardie dans le dossier clinique. Ce code est donc infondé et doit être supprimé. La glycémie élevée et les leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic de tachycardie.",
|
||
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de tachycardie dans le dossier clinique. Ce code est donc infondé et doit être supprimé. La glycémie élevée et les leucocytes élevés ne justifient pas un diagnostic de tachycardie.",
|
||
"QC: Vérifier l'âge du patient dans le dossier clinique. L'âge indiqué (47 ans) est différent de celui mentionné dans la justification du code N17.9 (70 ans).",
|
||
"QC: L'absence de mesures tensionnelles rend la justification du code I10 douteuse.",
|
||
"QC: L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie par les données biologiques. Revoir les données et la justification du code N17.9.",
|
||
"QC: Le diagnostic de tachycardie n'est pas mentionné dans le dossier clinique. Vérifier la présence de ce diagnostic.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 33.462)) promu en DP",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[0] I60.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=65)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP E66.04 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I60.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N17.9 à confirmer (créat=56.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23041413.pdf",
|
||
"LETTRE DE SORTIE 23041413.pdf",
|
||
"trackare-98215606-23041413_98215606_23041413.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 65,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP E66.04 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I60.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=56.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |