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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne [PERSONNE_8] BP 8, 64109 BAYONNE CEDEX
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[FINESS]
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POLE MEDECINE INTERNE - Unité Médecine Ambulatoire HDJ
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Dossier Patient
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Détails des patients
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Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: ALGERIE Code Postal: 64250
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Adresse: [ADRESSE_1]
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Détails épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: Unité Médecine Ambulatoire HDJ Médecin courant: [MEDECIN_11] [MEDECIN_1] d'admission: 12/10/2023 Heure d'admission: 09:27
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Date de sortie: 16/11/2023 Heure de sortie: 08:00
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Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_2] DES BASQUES [ADRESSE_2] [TEL_3]
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Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir
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Epouse [PATIENT_1] [TEL_2]
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(Trakcare)
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[ADRESSE_1]
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Epouse [PATIENT_1] [ADRESSE_2] [TEL_1] [TEL_1]
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(Clinicom)
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BAINS FRANCE
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Alertes
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Date
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Catégorie Alerte Date début Message
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expiration
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Staphylocoque
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Mettre en place les précautions complémentaires
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BMR doré résistant à la 03/04/2023
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contact"C"depistage réalisé le 30/03/2023
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méticilline (SARM)
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 02/11/2023 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023
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surveillance 12:00 09:51 14:57 14:30 14:14 10:07 12:14 09:47
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Glycémie
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1,22 1,82 3 2,52 1,10
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capillaire
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50
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Pouls 90 81 84 81
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133 139 129 141
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Systolique
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67 64 68 63
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Diastolique
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Saturation
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100 99 100 99
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VentilationVentilationVentilationVentilation
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spontanée spontanée spontanée spontanée
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Ventilation
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Air Air Air Air
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ambiant ambiant ambiant ambiant
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Poids/Taille
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Item de 02/11/2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023
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surveillance 09:43 14:24 13:48 09:48
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Unité Médecine Ambulatoire HDJ ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
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Poids [kg] 97,80 86,20 84,80 94,70
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Taille [cm] 168 168 168
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Indice
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de masse 34,65 30,54 33,55
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corporelle
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Surface
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2,07 1,96 2,04
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corporelle
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023
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surveillance 09:51 14:57 10:07 09:47
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50
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Pouls 90 81 84 81
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133 139 129 141
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Systolique
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67 64 68 63
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Diastolique
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Saturation
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100 99 100 99
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Surv. Contention
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Item de 02/11/2023 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023 12/10/2023
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surveillance 12:00 09:51 14:57 14:30 14:14 10:07 12:14 09:47
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Glycémie
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1,22 1,82 3 2,52 1,10
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capillaire
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50
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Pouls 90 81 84 81
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133 139 129 141
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Systolique
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67 64 68 63
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Diastolique
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Saturation
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100 99 100 99
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Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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Ponction ascite évacuatrice d'un liquide citrin dans le cadre d'une décompensation oesdemto-
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ascite en lien avec un CHC sur cirrhose, hospitalisé au SSR Annie ENia
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DR. [MEDECIN_3] 02/11/2023
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Note d'évolution Ictère conjonctival, pas d'encéphalopathie, cohérent, abomen tendu mais dépressible
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BOUBE 10:54
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3.5L il y 15 jours
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prochaine ponction dans 10 jours
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est toujours a [PERSONNE_4] en soins palliatif
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episode d'encephalopathie il y a qq jour car a eu du lexomyl
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DR. [MEDECIN_4] 19/10/2023
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Note d'évolution ce jour orienté, non encephalopathe
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HUU 10:08
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ponction d'ascite
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Pas d'argument clinique pour une gale.
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Pas de sillon, pas de sarcopte en dermosocpie.
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DR. [MEDECIN_5] 12/10/2023
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Note d'évolution Prurit imputable à l'ictere, pas de bilan complémentaire pour le moment.
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HAZARD 15:01
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Mise en place de soins locaux par sensinol lait apaisant , une fois par jour.
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Pas de mise en place de dermocorticoïdes dans l'immédiat.
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Le 12/10/23
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DR. [MEDECIN_6] 12/10/2023 Vient pour une nouvelle PLA évacuatrice dans le cadre de la prise en charge de sa cirrhose
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Note d'évolution
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[PERSONNE_5] 11:17 associée à un CHC en soins palliatifs à Annie Enia
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Suspicion de galle: avis dermato demandé
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 02/11/2023 19/10/2023 19/10/2023 12/10/2023
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surveillance 09:51 14:57 10:07 09:47
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Température 36,60 36,70 36,50 36,50
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Pouls 90 81 84 81
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133 139 129 141
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Systolique
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67 64 68 63
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Diastolique
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Saturation
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100 99 100 99
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Notes paramédicales
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Unité Médecine Ambulatoire HDJ ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
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Type de note Nom Date Note
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HDJ GASTRO : DR [MEDECIN_10]'une VVP surveillance, ablation,
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Ponction d'ascite = 9l d'ascite compensée par 3 flacons d'albumine 20g à 5l- 7l- 9l = bonne
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02/11/2023
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Note IDE [SOIGNANT_3] tolérance,
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14:31
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CS IDE DIBETO,
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RDV dans 10 jours donné.
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IDE éduc diabéto : Glycémies au dessus de l'objectif pendant une dizaine de jours mais à
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Maider 02/11/2023
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Note IDE l'objectif depuis 3 jours (TIR 38% sur 7 jours). Je ne modifie donc pas le protocole pour le
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MENDIAGUE 10:40
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moment. A réévaluer lors d'une prochaine HDJ.
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hdj gastro
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vient pour ponction ascite
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vu par dr [PERSONNE_7]
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19/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_1] évacuation de 3l700 d'ascite : pas de compensation
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16:07
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vu par IDE diabéto
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glycémie de 12 h faite : 10 ui insuline rapide faite suivant protocole
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prochain rendez vous donné dans 15 jours
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IDE DIABETO
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appel ce jour pour refaire le points sur son diabete
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Protocole changé par [PERSONNE_6] au vu d'hypos et d'une perte d'appétit.
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Ce jour, l'établissement lui fait 15 ui de lente et 10 de rapide matin et midi et 14 le soir +
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protocole d'adaptation.
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19/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2] Sur sons FSL2 depuis le changement de protocole les glycémies sont en amélioration avec une
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11:45
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cible à 72 % et pas d'hypos.
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Je préconise de baisser la lente à 14 car encore un peu limite par moment la nuit .
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On continue ce protocole et on le revoit dans 15j
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hdj gastro
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vient pour ponction ascite
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vu par dr [PERSONNE_5]
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9 l évacué
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pose vvp
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12/10/2023 compensation albumine faite suivant protocole
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Note IDE [SOIGNANT_1]
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14:38 surv cstes
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surv poids
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rdv la semaine prochaine donné
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vient d'[PERSONNE_4] qui suspecte une gale : vu par dermato : pas de gale : transmissions faite pour [PERSONNE_4]
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patient diabétique : surv glyclémie : insuline rapide faite à midi
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Traitements médicamenteux
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Date de dernière
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Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
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administration
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Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
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Statut des prescriptions: Réalisé
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Le débit a été
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VIALEBEX 200MG/
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- 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [MEDECIN_6] INJ 100ML [1] 1 Flacon(s) 12/10/2023 10:56 12/10/2023 14:33
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fois en cours est : 200 [PERSONNE_5]
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Flacon(s)
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par .
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Le débit a été
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modifié. Le débit
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VIALEBEX 200MG/ en cours est : 400
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DR. [MEDECIN_3] INJ 100ML [1] 2 FLACON - URGENT Urgent 02/11/2023 10:54 02/11/2023 14:27 par . Notes du
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BOUBE
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Flacon(s) professionel de
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santé: à partir de
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5L
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Prescriptions de soins
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Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
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[MEDECIN_8] 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
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Signé
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IDENTIFICATION fois 10:07[PERSONNE_1]
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DESINFECTION
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- 1 seule fois 1 seule 12/10/2023[PERSONNE_3] Signé
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fois 09:48 POCORENA
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PATIENT
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Unité Médecine Ambulatoire HDJ ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
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DESINFECTION
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- 1 seule fois 1 seule 19/10/2023[PERSONNE_2]IRONNEMENT Signé
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fois 10:07[PERSONNE_1]
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- 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
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REPAS : AUTONOME Signé
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fois 10:07 [PERSONNE_1]
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[MEDECIN_8] - 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 Evelyne
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Réalisé
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IDENTIFICATION fois 09:48 POCORENA
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[MEDECIN_8] - 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 Camille
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Réalisé
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IDENTIFICATION fois 09:43 LARQUIER
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DESINFECTION
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- 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 Camille
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ENVIRONNEMENT Réalisé
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fois 09:43 LARQUIER
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PATIENT
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INSTALLATION DU - 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 Evelyne
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Réalisé
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PATIENT (arrivée) fois 09:48 POCORENA
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INSTALLATION DU - 1 seule fois 1 seule 19/10/2023 Emma
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Réalisé
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PATIENT (arrivée) fois 10:07 [PERSONNE_1]
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INSTALLATION DU - 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 Camille
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Réalisé
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PATIENT (arrivée) fois 09:43 LARQUIER
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- 1 seule fois 1 seule 12/10/2023 Evelyne
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REPAS : AUTONOME Réalisé
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fois 09:48 POCORENA
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- 1 seule fois 1 seule 02/11/2023 Camille
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REPAS : AUTONOME Réalisé
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fois 09:43 LARQUIER
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Patient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Unité Médecine Ambulatoire HDJ ) - Taille: 168 cm - Poids: 97.8 kg - IMC: 34.651
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