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CENTRE HOSPITALIER COTE BASQUE
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N° Finess
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*[FINESS]*
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✉ 13, Avenue de l'Interne J. LOEB BP 8, 64109 [LIEU_NAISS_1] CEDEX
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[FINESS]
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[PATIENT_2]
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Nom de naissance: [PATIENT_1]: [IPP_1]
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Nom et Prénom: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1]
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Sexe: Masculin Lieu de naissance: [LIEU_NAISS_1]
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Nationalité: FRANCE Code Postal: 64122
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Adresse: [ADRESSE_1]
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[PATIENT_2] épisode
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Episode No: [EPISODE_1]
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Localisation: [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC Médecin courant: [MEDECIN_13] [MEDECIN_1]
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Date d'admission: 11/10/2023 Heure d'admission: 15:04
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Date de sortie: 17/10/2023 Heure de sortie: 13:15
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Médecin traitant
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Nom Adresse Téléphone
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DR. [MEDECIN_16] AVENUE [PERSONNE_6]DE CABINET EUSKALDUNA [ADRESSE_3]Liste des contacts
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Tél.
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Type de contact Relation Nom Prénom Adresse Tél. domicile Mobile
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professionel
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Personne à prévenir [MEDECIN_13] 665 RTE DE [ADRESSE_1] [ADRESSE_1] 06 79 64 62
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Epouse [PATIENT_1]
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(Clinicom)[PERSONNE_5] [ADRESSE_2]01
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Personne de
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Epouse [PATIENT_1] 665 route de souhara FRANCE [TEL_2]
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confiance
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Motif de la venue
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Motif Principal Date de mise à jour Utilisateur
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Bilan d'une fièvre chez un patient suivi pour cancer du poumon en cours de
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11/10/2023 15:52 [SOIGNANT_13]
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chimiotérapie
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Antécédents (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Antécédents habitus (texte libre)
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Type de note Nom Date Heure Note
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Aucune donnée
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renseignée
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Signes vitaux
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Item de 17/10/2023 17/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 15/10/2023 15/10/2023 15/10/2023
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surveillance 08:40 05:35 23:53 15:21 10:25 09:17 09:16 06:37 03:13 00:40 15:43 08:18 06:05
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Température 36,30 36 35,80 35,60 37,10 36,10 36,40 37,40 36,60 36
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Pouls 98 96 82 72 79 79 73 73
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PA
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116 123 111 110 136
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Systolique
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PA
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74 71 67 70 89
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Diastolique
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Saturation
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93 96 94 93 92 90 90 92 95 93
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Echelle
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EN EN EN EN
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douleur
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Score au
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0 0 0 0
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repos
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Transit Absence Normal Absence
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Débit O²
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3
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[L/mn]
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VentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilationVentilation Ventilation
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Ventilation VentilationVentilation
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spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée spontanée
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Ventilation spontanée spontanée spontanée
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Air Air Air Air Air Air Air Air Air
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Oxygène Oxygène Oxygène
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ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Le 17/10/2023 15:25 Page 1 de 17
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Surv. Isolement et Contention
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Item de 17/10/2023 17/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 15/10/2023 15/10/2023 15/10/2023
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surveillance 08:40 05:35 23:53 15:21 10:25 09:17 09:16 06:37 03:13 00:40 15:43 08:18 06:05
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Température 36,30 36 35,80 35,60 37,10 36,10 36,40 37,40 36,60 36
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Pouls 98 96 82 72 79 79 73 73
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PA
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116 123 111 110 136
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Systolique
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PA
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74 71 67 70 89
|
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Diastolique
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Saturation
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93 96 94 93 92 90 90 92 95 93
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Transit Absence Normal Absence
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Surv. Contention
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Item de 17/10/2023 17/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 15/10/2023 15/10/2023 15/10/2023
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surveillance 08:40 05:35 23:53 15:21 10:25 09:17 09:16 06:37 03:13 00:40 15:43 08:18 06:05
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Température 36,30 36 35,80 35,60 37,10 36,10 36,40 37,40 36,60 36
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Pouls 98 96 82 72 79 79 73 73
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PA
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116 123 111 110 136
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Systolique
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PA
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74 71 67 70 89
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Diastolique
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Saturation
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93 96 94 93 92 90 90 92 95 93
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Transit Absence Normal Absence
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Observations médicales
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Type d'observation Nom Date Commentaires
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[PATIENT_2] hospitalisé du 11 au 17/10/23 dans le cadre d'une dyspnée fébrile révélant une
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Pneumocystose (PCR positive à 26500 copies).
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Traitement spécifique introduit le 14/10/23 par BACTRIM à dose curative
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Sur le plan infectieux :
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apyretique depuis le 15/10
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Décroissance progressive du sd inflammatoire
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Amélioration d ela dyspnée avec une saturation restée correcte entre 93 et 96% en AA.
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Transfusion le 14/10 : 2CGR et perfusion de 500mg de FERINJECT sur anémie mixte,
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rendement trasnfusionnel de bonne qualité (7.3g-->9.7g)
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Sur le plan tumoral :
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maladie évolutive avec l'apparition d'une métastase osseuse en C7. Après IRM rachidienne, avis
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du Dr [MEDECIN_3], pas d'indication neurochirurgicale.
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Arret de la radiothérapie thoracique (compte tenu du contexte de Pneumocystose)
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DR. [MEDECIN_1] 17/10/2023 RDV de scanner de centrage le jeudi 19/10 à 12h30 en vu de l'irradiation de la métastase osseuse.
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Conclusion Clinique
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[MEDECIN_1] 11:59 Projet d'initiation d'une 2° ligne de traitement par immunothérapie : la première cure est
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programmé le 08/11 : C1 CEMIPLIMAB
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Sur le plan pneumologique :
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Hémoptysie de faible abondance le 16/10/23, sans récidive le 17/10, à survieller.
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traitement par EXACYL ampoule 3 fois par jour pour 1 semaine
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[SOIGNANT_9] le 17/10/23 avec :
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- poursuite du traitement curatif de la Pneumocystose par BACTRIM Forte : 2 comprimés 3 fois
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par jour jusq'au vendredi 27/10/23 inclus puis relais par un traitement préventif : BACTRIM
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Forte 1 comprimé 3 fois par semaine au long cours.
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- bilan biologique de contrôle 1 fois par semaine pendant 2 semaine
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- scanner thoracique de réévaluation demandé : le rdv sera communiqué au patient
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- RDV de radiothérapie jeudi 19/10/23 12h30
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11/10/23 CNE
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[PATIENT_2] admis le 11/10 dans un contexte de dyspnée fébrile.
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Suivi par le Dr [MEDECIN_4] pour un adénocarcinome pulmonaire LIG cT4N2M0 PDL1 : 90%
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diagnostic obtenu par thoracotomie
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Histoire de la DR. [MEDECIN_1] 17/10/2023 Ttt par chimiothérapie : 1 cure de carboplatine-alimta en Juillet puis 3 cures de carboplatine taxol
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maladie [MEDECIN_1] 11:50 hebdomadaires avec radiothérapie concomitante.
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Dernière injection du chimio le 2/10. Radiothérapie thoracique en cours (reste 6 séances)
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ATCD de goutte traitée par colchicine au long cours (avait reçu une injection de Kineret cet été)
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Actuellement ne prend plus de ttt (arrêt de la colchicine depuis 3 semaines)
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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HDM : Depuis 1 semaine apparition d'une fièvre sans toux ni crachat mais avec dyspnée
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Mis sous Augmentin sans d'amélioration
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Evaluation le 09/10 par le Dr [MEDECIN_5] : initiation d'une 2° ligne par Rocephine
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depuis le patient décrit une amélioration clinique, la reprise de l'alimentation
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Réalisation d'un scanner qui retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image
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ostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur
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demande d'IRM faite
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pas de symptome neurologique
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CAT :prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimépoursuite
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rocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou non (pneumocystose ?)avis neurochir après
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l'IRM
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16 10 2023
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appel du laboratoire de bordeaux : pcr pneumocystti positive a 26 500 copies
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stop ceftriaxone et rulid (qui devaient se terminer dans 48 h)
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DR. [MEDECIN_6] 16/10/2023
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Note d'évolution
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[MEDECIN_4] 18:24 sortie demain probable sous bactrim forte 2 cp *3 par jour pendant 14 jours ?
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je propose de le revoir le 08 11 en hdj au 4éme pour faire du cemiplimab (a prevoir)
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je fais la demande de scanner thorax de contrôle a faire au préalable
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[TEL_1] numero tel parasito bordeaux pour pneumocystii
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appel dr [MEDECIN_7]
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- Rdv RT en vue scanner de centrage ce jeudi 19 octobre 2023 à 12h30
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- sur le thorax : a reçu 42 Gy sur 60 Gy : devant la situation stade 4 (même si une seule
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DR. [MEDECIN_6] 16/10/2023 métastase, aspect cependant d'épidurite), avec infection pulmonaire concommitante en cours de
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Note d'évolution
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[MEDECIN_4] 10:48 traitement : stop radiothérapie thoracique
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sur le plan traitement spécifique carcinologique : devant un pdl1 % à 90 % : prescription
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cemiplimab
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douleur abdominale avec atcdt d'ulcère : mis sous lanzor
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15/10/23
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moins febrile en fin de nuit
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pas de cracaht pas d'hemoptysie
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nouvelle explication sur infection en cours de ttt sur bio lundi pour rendement trasfusionnel
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DR. [MEDECIN_1] 15/10/2023
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Note d'évolution
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[MEDECIN_1] 11:56
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nouvelle explication su rméta cervicale ce qui change un peu le projet de soins
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necessité de radiotherapie cervicale de la méta cervicale
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discussion avec radioT pour savoir si n ecessite de terminer radioT thoracique
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pas d'indication à poursuite de la chimio
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2° ligne par immuno PEMBRO à discuter
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14/10
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encore fébrile à 39° ce matin
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eupnéique allongée
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pas d'OMI pas de marbrure
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pas d'expectoratino pas d'hemoptysie
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DR. [MEDECIN_1] 14/10/2023
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Note d'évolution bio :
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[MEDECIN_1] 14:18
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Hb=7.3
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CRP commence à baisser à 138
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NFS : baisse des GB avec PnN=1700 : à surveiller
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CAT :
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-2CGR ce jour
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- poursuite ABT ROCEPHINE ROVA et BACTRIM curatif sur éventuelle pneumocystose (pas
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d'identification)
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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compte tenu de la diminution du sd inflammatoire pas de modification de l'antibiothérapie
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probabiliste
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- bio lundi
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avis Dr [MEDECIN_3] : pas d'indicatino chir
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collier cervical et radiothérapie
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DR. [MEDECIN_1] 13/10/2023
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Note d'évolution perfusion FERINJECT 500mg ce jour
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[MEDECIN_1] 18:17
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transfu demain (anémie mixte) à 8.2g
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--> 2CGR demain
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13/10
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IRM rachidienne :
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Lésion suspecte du corps vertébral de C7 présentant une prise de contraste pathologique.
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recul du mur postérieur latéralisé à droite avec probable petite composante épidurale associée.
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La lésion s'étend vers la partie basse du foramen C6-C7 droit.
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Pas de compression médullaire avec bonne visibilité des espaces liquidiens périmédullaires.
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Pas d'autre lésion d'allure secondaire visible.
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Présence de plusieurs zones de rehaussement focal pouvant correspondre à des remaniements
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inflammatoires en regard de hernie intraspongieuse.
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Probable protrusion disco ostéophytique (sous réserve d'un rehaussement après injection)
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à hauteur de T9-T10, responsable d'une empreinte sur le cordon médullaire sans signe de
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myélopathie.
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[PATIENT_2] febrile
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rapporte une amélioration de sa dyspnée
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auscult : hypoventilatino base gauhe en lien avec maladie connue
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DR. [MEDECIN_1] 13/10/2023
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Note d'évolution
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[MEDECIN_1] 12:30
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explicatino donnée au patient sur IRM, anomalie de la 7° vertbre cervicale évocatrice d'une
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anomalie en lien avec son cancer : méta ?
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--> avis demandé au Dr [MEDECIN_3] : indicatino à neurochir
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--> mais situatino semble plutôt relevé d'une radiothérapie (Dr [MEDECIN_7])
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Ccl : ADK bronchique "localisé" qui était en cours de radio chimio conco
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apparition méta osseuse donc stade 4
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--> indicatino à arret de la chimio, terminer la radiotherapie throacique ?
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puis 2° ligne par immuno ?
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CAT :
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- attente avis neurochir
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- poursuite ABT proba et anti pneumocysotse car terrain immunodéprimé
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- +/- RAD debut de semaine rpchane
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- bio demain
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12 10 2023
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ce matin temp à 39 avec désaturation à 88% motivant mise sous O2 1 litre
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réalisation fibroscopie bronchique sous AL : inflammation et légère sténose réactionnelle en
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regard du LIG en cours d'irradiation
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DR. [MEDECIN_6] 12/10/2023 LBA dans le lobe moyen : 90 cc instillés 55 cc récupérés pour anapath bacterio et pneumocystii
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Note d'évolution
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[MEDECIN_4] 11:29
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mis sous bactrim 4ampoules 3 fois par jour IV
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lovenox 0.4 préventif
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demande Antigénurie legionelle
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11/10/23 CNE
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patient suivi par le Dr [MEDECIN_4] pour un adénocarcinome pulmonaire LIG cT4N2M0 PDL1 : 90%
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diagnostic obtenu par thoracotomie
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ttt par chimiothérapie : 1 cure de carboplatine-alimta en Juillet puis 3 cures de carboplatine
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taxol hebdomadaires avec radiothérapie concomitante. Dernière injection du chimio le 2/10.
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Persistance de 6 ou 7 séances de radiothérapie à réaliser
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Histoire de la DR. [MEDECIN_8] 11/10/2023
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ATCD de goutte traitée par colchicine au long cours (avait reçu une injection de Kineret cet été)
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maladie [MEDECIN_8] 16:53
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actuellement ne prend plus de ttt (arrêt de la colchicine depuis 3 semaines)
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depuis 1 semaine apparition d'une fièvre sans toux ni crachat mais avec dyspnée
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mis sous Augmentin, pas d'amélioration
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lundi, a vu le Dr [MEDECIN_5] qui l'a mis sous rocephine
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|
depuis le patient décrit une amélioration clinique, la reprise de l'alimentation
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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|
réalisation d'un scanner qui retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image
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|
ostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur
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|
demande d'IRM faite
|
|
pas de symptome neurologique
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CAT :prélèvements infectieuxpoursuite rocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou
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nonavis neurochir après l'IRM
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11 10 2023
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hospitalisation pour atteinte pulmonaire interstitielle fébrile
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chez un patient sous chimio (carbo taxol) radiothérapie pour un carcinome LIG
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traité aussi par colchicine adenuric et sourtout kinemet pour une maladie goutteuse
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devant fièvre persistante a 40 depuis le 05/10 puis 38.6 après Augmentin et 2 jour de rocephine :
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réalisation d'un scanner thoracique non iv pour éliminer une abcédation de la lésion LIG
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DR. [MEDECIN_6] 11/10/2023
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Note d'évolution --> atteinte interstitielle bilatérale : pneumocystose?
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[MEDECIN_4] 15:30
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--> découverte aussi lésion de C7 non douloureuse et menaçante?
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cat
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-biologie
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-ecg
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-demande de fibroscopie bronchique à faire
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- demande irm rachis cervico dorsal (fait)
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Surveillance Psychiatrie
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Item de 17/10/2023 17/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 16/10/2023 15/10/2023 15/10/2023 15/10/2023
|
|
surveillance 08:40 05:35 23:53 15:21 10:25 09:17 09:16 06:37 03:13 00:40 15:43 08:18 06:05
|
|
Température 36,30 36 35,80 35,60 37,10 36,10 36,40 37,40 36,60 36
|
|
Pouls 98 96 82 72 79 79 73 73
|
|
PA
|
|
116 123 111 110 136
|
|
Systolique
|
|
PA
|
|
74 71 67 70 89
|
|
Diastolique
|
|
Saturation
|
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93 96 94 93 92 90 90 92 95 93
|
|
Transit Absence Normal Absence Normal Absence Absence Absence
|
|
Notes paramédicales
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Type de note Nom Date Note
|
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Hémoptysie :
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Crachats sanguinolents rouge ++
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Pneumologue prévenu.
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17/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_8] Arrêt des séances de radiothérapie.
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13:21
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[PATIENT_2] apyrétique.
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Poursuite des ATB (per os) --> [SOIGNANT_9] ce jour.
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|
Papiers de sortie donnés.
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Infectieux: apyrétique
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Respi: eupnéique en AA, sat à 94%
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16/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_2]
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23:55 Douleur: non algique
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BS prélevé et envoyé
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dig: toujours douleur abdo, non soulagé par IPP, pas d'ATG 1 donné pour surveillance fievre
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Examen: appel du laboratoire de bordeaux : pcr pneumocystti positive donc arret des ATB per os
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et IV, on garde uniquement le bactrim qu'il continuera demain au domicile en per os ???
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sera revu en HDJ au 4eme le 8/11 par DR [MEDECIN_4]
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16/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_6]
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22:46 Respi: dyspnée a la mobilisation, moins de crachats ce jour et très peu de sang
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TTT: pas de nouvelle concernant IRM avant centrage
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K: lésion en C7 en attente du collier cervicale qu'on ne reçoit que mercredi, si RAD demain voir
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pour ordo en pharmacie de ville ??
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Le 17/10/2023 15:25 Page 5 de 17
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devenir: RAD demain ???
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Respiratoire : saturation limite à 90 % à air ambiant sans dyspnée .
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Quelques crachats hémoptoiques .
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--> ECBC envoyé et crachoir laissé en chambre pour quantifier
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En fin de matinée crachats salivaires avec légers filets de sang
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Digestif : Se plaint de douleurs abdominales à type de brulures
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16/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_7] --> Mis sous IPP
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15:06
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TTT : CT thoracique annulée
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Aura le centrage pour radiothérapie cérébral jeudi 19 octobre à 12h30
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En attente d'une IRM ? avant le centrage ( le feront à la radiothérapie ?)
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A revoir avec [MEDECIN_4]
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Respi: 90% AA
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16/10/2023 Pas de récidive d'hémoptysies
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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07:59
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Thermie: apyrétique cette nuit
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respi: dyspnée cet AM malgré sat a 93% en AA, refuse l'02 pour confort
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mobilisation: partie marcher plusieurs fois cet AM
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inf: apyrétique
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ce soir me signale qu'il a eu mal au ventre en allant marcher comme lors de la dernière chimio
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15/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_6] (n'a plus mal a 20h) mais protecteur gastrique donné car sous ATB et antécédents d'ulcère,
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17:42
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un crachat hémoptoiques de ses dires (non constaté) donc pot ECBC laissé en chambre pour
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surveillance --> légère présence de sang dans un crachat ce soir
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début diurèse sur diurétique ce matin
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allo pharmacie demain pour collier cervicale
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respi: eupneique en AA, pas des crachats hémoptoiques ce matin
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infec.: pas de hyperthermie ce matin, antibiothérapie en cours
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[PERSONNE_3] 15/10/2023
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Note IDE cervical: collier cervical cherche pour lui mettre suite à son lésion C7, mais la taille plus grande
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[SOIGNANT_14] 14:01
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récupère en neurochir est petit pour lui, il faudrait appeler demain à la pharmacie pour voir si
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possibilité de un taille plus grande
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thermie: 38° à 00h => ATP donné
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15/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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00:02
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Respi: 88% AA mais ne souhaite pas dormir avec les lunettes à O2.
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infectieux: apyrétique tout l'après midi et ce soir
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14/10/2023 respi: eupneique en AA, a la fin de la transfusion patient dyspnéique ++, sat a 89% donc mis sous
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Note IDE [SOIGNANT_6]
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19:53 02 1L pour améliorer la respi sat a 95% sous 1L et dyspnée corrigée
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anémie: 1 cgr cet am bien toléré
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inf :
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apyrétique sur la matinée
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CRP commence à baisser à 138, poursuite des ATB
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respiration :
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eupneique au repos
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14/10/2023 dyspnéique par moment
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Note IDE [SOIGNANT_4]
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15:17 pas d'OMI pas de marbrure
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pas d'expectoration pas d'hémoptysie
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anémie :
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Hb=7.3
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2CGR ce jour
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1 cgr passé ce matin, bonne tolérance
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thermie:
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- subfébrile à 37.8° en début de nuit
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- 39.3 à 04h => ATP donné
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13/10/2023 - a déchargé sur l'ATP puis apyrétique à 06h
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Note IDE [SOIGNANT_5]
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23:42
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Hémodynamique: normo-tendu
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Douleur: pas de plaintes [PERSONNE_3] 13/10/2023 Infectieux : apyrétique cet am, 36°
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Note IDE
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[SOIGNANT_14] 21:52
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Le 17/10/2023 15:25 Page 6 de 17
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anémie: (mixte) Ferinject 500mg ce jour --> demain transfuser 2CGR , RAI fait + prescription
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+carte de groupe faxe au EFS, prévenus
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RXTP: il aura un consultation de radiothérapie prévu pour lundi, à confirmer lundi matin qui le
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centre de radiothérapie rappellerai
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13/10/2023
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Note IDE [PERSONNE_4]
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21:39
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hyperthermie :
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38.8 à 12h, ATP donné
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IRM rachidienne :
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13/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_4] Lésion suspecte du corps vertébral de C7 sans compression médullaire, attente avis chir
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14:11
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suspicion méta osseuse
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bio de contrôle demain
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13/10/2023 infectieux=)
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Note IDE [SOIGNANT_3]
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06:53 *hyperthermie début de nuit =) ATP per os donné apyrétique par la suite
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respi: eupneique en AA, saTO2 92%
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infect.: 38,1 en début am avec frissons, tachycarde et marbrures(bras et dos): HCX2 fait (PAC +[PERSONNE_3] 12/10/2023 VVP) + ATG1 à 15h30 --> pneumo prévenu
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|
Note IDE
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[SOIGNANT_14] 22:06 --> toujours 38,2 ce soir à 20h, mieux supporte ( pas des frissons), mis glace
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inf :
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hyperthermie à 39 avec désaturation à 88% motivant mise sous O2 1 litre
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début nouvelle antibiothérapie
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ECBU fait avec Ag U
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légère hypothermie à 12h, à surveiller
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|
respi :
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|
désaturation à 88% lors de l'hyperthermie
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sevré O2
|
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12/10/2023
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Note IDE [SOIGNANT_4] à surveiller
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14:00
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|
examen bronchique :
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|
fibroscopie bronchique sous AL faite montrant une inflammation et légère sténose réactionnelle
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|
en regard du LIG en cours d'irradiation
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LBA dans le lobe moyen : 90 cc instillés 55 cc récupérés pour anapath bacterio et pneumocystose
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|
infectieux=)
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12/10/2023 apyrétique début de nuit
|
|
Note IDE [SOIGNANT_3]
|
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02:08
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|
a jeun pour examen
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infectieux : a 18h, toujours a 38,8 mais ATP toujours sur la table =) apyrétique par la suite.
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|
FB LBA demain, a jeun minuit, pas ATC ce soir.
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11/10/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_2]
|
|
19:28 douleur : pas de plaintes, resté au lit cet am.
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MH : Syndrome infectieux non résolutif sous ATB depuis une semaine.
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Allergie : 0
|
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ATCD : cancer pulmonaire traité par CT + radiothérapie
|
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Infectieux
|
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- 38.8°C à l'entrée : hc PAC + périph faites + pots ECBU et ECBC donnés
|
|
-> ATP donné
|
|
->> fibroscopie bronchique prévue.
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11/10/2023
|
|
Note IDE [SOIGNANT_1]
|
|
16:20
|
|
- scan thoracique : syndrome intersticiel + apparition lésions C7 -> IRM demandée.
|
|
Respiratoire
|
|
- en AA, essoufflé à l'effort.
|
|
-> GDS envoyés en AA
|
|
Hémodynamique
|
|
- normotendu et normocarde
|
|
-> ECG fait montré
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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|
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|
|
|
Traitements médicamenteux
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|
Date de dernière
|
|
Prescription Dose Fréquence Date de début Note Docteur
|
|
administration
|
|
Voie d`administration: INTRAVEINEUSE
|
|
Statut des prescriptions: Signé
|
|
Le débit a été
|
|
modifié. Le débit
|
|
en cours est : 20
|
|
BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV [6] par . Notes du DR. [MEDECIN_6]
|
|
4 AMP - Normal 12/10/2023 11:20 17/10/2023 12:05
|
|
Ampoule(s) professionel de [MEDECIN_4]
|
|
santé: - Préparer
|
|
dans du glucosé ou
|
|
du NaCl
|
|
Statut des prescriptions: Arrêté
|
|
Le débit a été
|
|
modifié. Le débit
|
|
en cours est : 40
|
|
DR. [MEDECIN_8]
|
|
CEFTRIAXONE MYL 1G par . Notes du
|
|
1 G - Normal 11/10/2023 16:27 16/10/2023 16:00 [SOIGNANT_13]-
|
|
PDR [MEDECIN_15] [10] Flacon(s) professionel de
|
|
EJNAINI
|
|
santé: à diluer
|
|
dans 100ML de
|
|
NACL ou G5%
|
|
Statut des prescriptions: Réalisé
|
|
Le débit a été
|
|
FERINJECT 500MG/10ML - 1 seule fois 1 seule modifié. Le débit DR. [MEDECIN_1]
|
|
500 mg 13/10/2023 17:43 13/10/2023 18:02
|
|
SOL [MEDECIN_15] [2] Flacon(s) fois en cours est : 20 [MEDECIN_1]
|
|
par .
|
|
FUROSEMIDE REN
|
|
DR. [MEDECIN_1]
|
|
20MG/2ML SOL [MEDECIN_15] [100] 40 mg - URGENT Urgent 15/10/2023 10:23 15/10/2023 12:39
|
|
[MEDECIN_1]
|
|
Ampoule(s)
|
|
Voie d`administration: ORALE
|
|
Statut des prescriptions: Signé
|
|
[SOIGNANT_11]
|
|
- Matin midi soir DR. [MEDECIN_1]
|
|
800MG/160MG CPR [10] 2 CPR 17/10/2023 11:15 17/10/2023 12:00
|
|
Normal [MEDECIN_1]
|
|
COMPRIME(S)
|
|
LANSOPRAZOLE BGA
|
|
- Prise unique à 19h DR. [MEDECIN_6]
|
|
15MG CPR OROD [14] 1 CPR 16/10/2023 14:00 16/10/2023 18:35
|
|
Normal [MEDECIN_4]
|
|
CPR(s)
|
|
PARACETAMOL ARW DR. [MEDECIN_8]
|
|
500MG [PERSONNE_2] [12] 2 GEL - Normal 11/10/2023 16:27 17/10/2023 13:14 [SOIGNANT_13]-
|
|
[PERSONNE_2](s) EJNAINI
|
|
Statut des prescriptions: Arrêté
|
|
[SOIGNANT_10] DR. [MEDECIN_8]
|
|
- Matin soir (8h -
|
|
ARW 150MG CPR [10] 1 CPR 11/10/2023 16:27 16/10/2023 18:35 [SOIGNANT_13]-
|
|
19h) Normal
|
|
COMPRIME(S) EJNAINI
|
|
Statut des prescriptions: Réalisé
|
|
[MEDECIN_10]
|
|
- EXACYL 1000 MG/10ML - Matin midi soir DR. [MEDECIN_1]
|
|
1 AMP 17/10/2023 11:32
|
|
SOL BUV 1000MG/10ML Presc. de [SOIGNANT_9] [MEDECIN_1]
|
|
[SOIGNANT_11]
|
|
- Matin midi soir DR. [MEDECIN_1]
|
|
800MG/160MG CPR [10] 2 CPR 17/10/2023 11:32
|
|
Presc. de [SOIGNANT_9] [MEDECIN_1]
|
|
COMPRIME(S)
|
|
ESOMEPRAZOLE -
|
|
- Soir [19h] Presc. de DR. [MEDECIN_1]
|
|
INEXIUM 20MG CPR 1 CPR 17/10/2023 11:32
|
|
[SOIGNANT_9] [MEDECIN_1]
|
|
20MG comprime
|
|
PARACETAMOL ARW
|
|
DR. [MEDECIN_1]
|
|
500MG [PERSONNE_2] [12] 2 GEL - Presc. de [SOIGNANT_9] 17/10/2023 11:32
|
|
[MEDECIN_1]
|
|
[PERSONNE_2](s)
|
|
Voie d`administration: SOUS-CUTANEE
|
|
Statut des prescriptions: Signé
|
|
LOVENOX 4000UI
|
|
1
|
|
AXa/0,4ML [MEDECIN_15] SER DR. [MEDECIN_6]
|
|
SERINGUE(S) - Matin [8h] Normal 12/10/2023 11:33 17/10/2023 08:00
|
|
+S [2] SERINGUE(S) [MEDECIN_4]
|
|
PREREMPLIE(S)
|
|
PREREMPLIE(S)
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
|
|
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|
|
|
Prescriptions de radiologie
|
|
Heure Date Heure
|
|
Date début Prescription Statut Docteur Note
|
|
début exécution exécution
|
|
13/10/2023 10:01 IRM Rachis Cervico-Dorsal 13/10/2023 10:17 Réalisé DR. [MEDECIN_4]
|
|
Prescriptions de laboratoire
|
|
Date de
|
|
Date Heure Prescription Docteur Note
|
|
collection
|
|
11/10/2023
|
|
11/10/2023 15:19 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_4]
|
|
15:31
|
|
11/10/2023
|
|
11/10/2023 15:19 Créatinine sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_4]
|
|
15:31
|
|
Bilirubine ( totale + conjuguée + 11/10/2023
|
|
11/10/2023 15:19 DR. [MEDECIN_4]
|
|
non conjuguée ) sang ( dosage ) 15:31
|
|
11/10/2023
|
|
11/10/2023 16:31 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [MEDECIN_8]
|
|
16:36
|
|
12/10/2023
|
|
11/10/2023 16:31 Crachats bactério DR. [MEDECIN_8]
|
|
14:28
|
|
Fer + coefficient de saturation
|
|
12/10/2023
|
|
11/10/2023 16:37 ( fer, transferrine, coefficient de DR. [MEDECIN_4]
|
|
09:11
|
|
saturation )
|
|
12/10/2023
|
|
12/10/2023 16:06 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. [MEDECIN_8]
|
|
16:36
|
|
14/10/2023
|
|
14/10/2023 08:00 Clairance à la creatinine MDRD DR. [MEDECIN_1]
|
|
08:20
|
|
16/10/2023
|
|
16/10/2023 08:00 Clairance à la creatinine MDRD DR. [MEDECIN_1]
|
|
09:53
|
|
17/10/2023
|
|
17/10/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. [MEDECIN_4]
|
|
05:36
|
|
17/10/2023
|
|
17/10/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. [MEDECIN_4]
|
|
05:36
|
|
Prescriptions de soins
|
|
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
|
DESINFECTION
|
|
14/10/2023 [SOIGNANT_12]
|
|
ENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal
|
|
11:39 [PATIENT_2]
|
|
LIT : REFECTION 14/10/2023 [SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé - à 12h Normal
|
|
COMPLETE 11:39 [SOIGNANT_12]
|
|
- Matin midi goûter 14/10/2023[SOIGNANT_12] : INSTALLATION Réalisé
|
|
soir Normal 11:39 [SOIGNANT_12]
|
|
- 3x/Nuit (22h 2h 6h) 14/10/2023[SOIGNANT_12] : SURV. Réalisé
|
|
Normal 11:39 [SOIGNANT_12]
|
|
Prescriptions de sortie
|
|
Prescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur
|
|
[MEDECIN_10]
|
|
- EXACYL 1000 MG/10ML 1 AMP - Matin midi soir 17/10/2023 0/21 : Non administré DR. [MEDECIN_1]
|
|
Réalisé
|
|
SOL BUV 1000MG/10ML ORALE Presc. de [SOIGNANT_9] 11:32 Révisé/Traité [MEDECIN_1]
|
|
solution
|
|
[SOIGNANT_11]
|
|
2 CPR - Matin midi soir 17/10/2023 0/66 : Non administré DR. [MEDECIN_1]
|
|
800MG/160MG CPR [10] Réalisé
|
|
ORALE Presc. de [SOIGNANT_9] 11:32 Révisé/Traité [MEDECIN_1]
|
|
COMPRIME(S)
|
|
ESOMEPRAZOLE -
|
|
1 CPR - Soir [19h] Presc. de 17/10/2023 0/30 : Non administré DR. [MEDECIN_1]
|
|
INEXIUM 20MG CPR Réalisé
|
|
[SOIGNANT_9] 11:32 Révisé/Traité [MEDECIN_1]
|
|
20MG comprime
|
|
PARACETAMOL ARW
|
|
2 GEL 17/10/2023 0/56 : Non administré DR. [MEDECIN_1]
|
|
500MG [PERSONNE_2] [12] Réalisé - Presc. de [SOIGNANT_9]
|
|
ORALE 11:32 Révisé/Traité [MEDECIN_1]
|
|
[PERSONNE_2](s)
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
|
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|
|
Plan de soins Jour J du 17/10/2023 07h00 au 18/10/2023 07h00
|
|
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
Signé — BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV - 400MG +[MEDECIN_4]
|
|
80MG solution (5 mL) - Dose 4 AMP - sur 60 min Début le 12/10/2023 à
|
|
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 11:20
|
|
19:20 * 4
|
|
Heure(s) - 1ère dose: 12/10/2023 @ 11:20 Fin le 22/10/2023 à AMP
|
|
Notes de professionel de santé : 03:20
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
- Préparer dans du glucosé ou du NaCl
|
|
12:05
|
|
Signé — BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV - 400MG +[MEDECIN_4]
|
|
80MG solution (5 mL) - Dose 4 AMP - sur 60 min Début le 12/10/2023 à
|
|
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 11:20
|
|
03:20 * 4
|
|
Heure(s) - 1ère dose: 12/10/2023 @ 11:20 Fin le 22/10/2023 à AMP
|
|
Notes de professionel de santé : 03:20
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
- Préparer dans du glucosé ou du NaCl
|
|
12:05
|
|
Signé — BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV - 400MG + [MEDECIN_4]
|
|
80MG solution (5 mL) - Dose 4 AMP - sur 60 min Début le 12/10/2023 à
|
|
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 11:20
|
|
12:05 * 4
|
|
Heure(s) - 1ère dose: 12/10/2023 @ 11:20 Fin le 22/10/2023 à AMP
|
|
Notes de professionel de santé : 03:20
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
- Préparer dans du glucosé ou du NaCl
|
|
12:05[MEDECIN_1]
|
|
Signé — [SOIGNANT_11] Début le 17/10/2023 à
|
|
800MG/160MG CPR - 800MG/160MG comprime 11:15
|
|
- Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi soir - 1ère Fin le 28/10/2023 à 19:00 * 2
|
|
CPR
|
|
dose: 17/10/2023 @ 12:00 08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00[MEDECIN_1]
|
|
Signé — [SOIGNANT_11] Début le 17/10/2023 à
|
|
800MG/160MG CPR - 800MG/160MG comprime 11:15
|
|
- Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi soir - 1ère Fin le 28/10/2023 à 12:00 * 2
|
|
CPR
|
|
dose: 17/10/2023 @ 12:00 08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[MEDECIN_4]
|
|
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 16/10/2023 à
|
|
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR 14:00
|
|
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 25/10/2023 à 19:00 * 1
|
|
CPR
|
|
16/10/2023 @ 19:00 19:00
|
|
Admin le 16/10/2023 à
|
|
18:35[MEDECIN_8]
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_8]
|
|
[PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/10/2023 à
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:27 19:14 * 2
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 Fin le 11/11/2023 à GEL
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14[MEDECIN_8]
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_8]
|
|
[PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/10/2023 à
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:27 01:14 * 2
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 Fin le 11/11/2023 à GEL
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14[MEDECIN_8]
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_8]
|
|
[PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/10/2023 à
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:27 07:14 * 2
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 Fin le 11/11/2023 à GEL
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_8]
|
|
[PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - [MEDECIN_8] 13:14 * 2
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début Début le 11/10/2023 à GEL
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 16:27
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
|
|
Le 17/10/2023 15:25 Page 10 de 17
|
|
|
|
Fin le 11/11/2023 à
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14
|
|
[MEDECIN_4]
|
|
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML
|
|
[MEDECIN_15] SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 12/10/2023 à
|
|
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11:33 08:00 * 1
|
|
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose: Fin le 11/11/2023 à SERINGUE(S)
|
|
13/10/2023 @ 08:00 08:00 PREREMPLIE(S)
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
08:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — [MEDECIN_9] le 14/10/2023 à
|
|
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - à 12h - pendant 11:39
|
|
7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 @ 11:39 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 14/10/2023 à
|
|
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 11:39
|
|
@ 11:39 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 16:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 19:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 08:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 12:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 14/10/2023 à
|
|
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 11:39
|
|
@ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 22:00 * 1
|
|
06:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
06:42
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 14/10/2023 à
|
|
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 11:39
|
|
@ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 02:00 * 1
|
|
06:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
06:42
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
|
|
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 Début le 14/10/2023 à
|
|
@ 11:39 11:39 06:00 * 1
|
|
Fin le 21/10/2023 à
|
|
06:00
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
|
|
Le 17/10/2023 15:25 Page 11 de 17
|
|
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
06:42
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
|
|
Le 17/10/2023 15:25 Page 12 de 17
|
|
|
|
Plan de soins Jour J + 1 du 18/10/2023 07h00 au 19/10/2023 07h00
|
|
Prescriptions Matin (07h-12h) Midi (12h-16h) Soir (16h-21h) Soir (21h-07h)
|
|
Signé — BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV - 400MG +[MEDECIN_4] [MEDECIN_6]
|
|
80MG solution (5 mL) - Dose 4 AMP - sur 60 min Début le 12/10/2023 à
|
|
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 11:20
|
|
11:20 * 4
|
|
Heure(s) - 1ère dose: 12/10/2023 @ 11:20 Fin le 22/10/2023 à AMP
|
|
Notes de professionel de santé : 03:20
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
- Préparer dans du glucosé ou du NaCl
|
|
12:05
|
|
Signé — BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV - 400MG + [MEDECIN_4]
|
|
80MG solution (5 mL) - Dose 4 AMP - sur 60 min Début le 12/10/2023 à
|
|
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 11:20
|
|
19:20 * 4
|
|
Heure(s) - 1ère dose: 12/10/2023 @ 11:20 Fin le 22/10/2023 à AMP
|
|
Notes de professionel de santé : 03:20
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
- Préparer dans du glucosé ou du NaCl
|
|
12:05
|
|
Signé — BACTRIM SOL [MEDECIN_15] IV - 400MG + [MEDECIN_4]
|
|
80MG solution (5 mL) - Dose 4 AMP - sur 60 min Début le 12/10/2023 à
|
|
- INTRAVEINEUSE Discontinue - Toutes les 8 11:20
|
|
03:20 * 4
|
|
Heure(s) - 1ère dose: 12/10/2023 @ 11:20 Fin le 22/10/2023 à AMP
|
|
Notes de professionel de santé : 03:20
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
- Préparer dans du glucosé ou du NaCl
|
|
12:05[MEDECIN_1]
|
|
Signé — [SOIGNANT_11] Début le 17/10/2023 à
|
|
800MG/160MG CPR - 800MG/160MG comprime 11:15
|
|
- Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi soir - 1ère Fin le 28/10/2023 à 08:00 * 2
|
|
CPR
|
|
dose: 17/10/2023 @ 12:00 08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00[MEDECIN_1]
|
|
Signé —[SOIGNANT_11] Début le 17/10/2023 à
|
|
800MG/160MG CPR - 800MG/160MG comprime 11:15
|
|
- Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi soir - 1ère Fin le 28/10/2023 à 12:00 * 2
|
|
CPR
|
|
dose: 17/10/2023 @ 12:00 08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00[MEDECIN_1]
|
|
Signé — [SOIGNANT_11] Début le 17/10/2023 à
|
|
800MG/160MG CPR - 800MG/160MG comprime 11:15
|
|
- Dose 2 CPR - ORALE - Matin midi soir - 1ère Fin le 28/10/2023 à 19:00 * 2
|
|
CPR
|
|
dose: 17/10/2023 @ 12:00 08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[MEDECIN_4]
|
|
Signé — LANSOPRAZOLE BGA 15MG Début le 16/10/2023 à
|
|
CPR OROD - 15MG comprime - Dose 1 CPR 14:00
|
|
- ORALE - Prise unique à 19h - 1ère dose: Fin le 25/10/2023 à 19:00 * 1
|
|
CPR
|
|
16/10/2023 @ 19:00 19:00
|
|
Admin le 16/10/2023 à
|
|
18:35[MEDECIN_8]
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG Céc [PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/10/2023 à
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:27 07:14 * 2
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 Fin le 11/11/2023 à GEL
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14[MEDECIN_8]
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_8]
|
|
[PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/10/2023 à
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:27 13:14 * 2
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 Fin le 11/11/2023 à GEL
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG
|
|
[MEDECIN_8]
|
|
[PERSONNE_2] - 500MG gelule - Dose 2 GEL -
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début [MEDECIN_8] 19:14 * 2
|
|
Début le 11/10/2023 à GEL
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27
|
|
16:27
|
|
si douleur si température sup à 38,5
|
|
[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
|
|
Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
|
|
Le 17/10/2023 15:25 Page 13 de 17
|
|
|
|
Fin le 11/11/2023 à
|
|
13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14[MEDECIN_8]
|
|
Signé — PARACETAMOL ARW 500MG [MEDECIN_8] - 500MG gelule - Dose 2 GEL - Début le 11/10/2023 à
|
|
ORALE - Toutes les 6 Heure(s) Si besoin - Début 16:27 01:14 * 2
|
|
presc.: 11/10/2023 @ 16:27 Fin le 11/11/2023 à GEL
|
|
si douleur si température sup à 38,5 13:14
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
13:14
|
|
[MEDECIN_4]
|
|
Signé — LOVENOX 4000UI AXA/0,4ML
|
|
[MEDECIN_15] SER +S - 4000UI solution (0,4 mL) - Dose Début le 12/10/2023 à
|
|
1 SERINGUE(S) PREREMPLIE(S) - SOUS- 11:33 08:00 * 1
|
|
CUTANEE Directe - Matin [8h] - 1ère dose: Fin le 11/11/2023 à SERINGUE(S)
|
|
13/10/2023 @ 08:00 08:00 PREREMPLIE(S)
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
08:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — [MEDECIN_9] le 14/10/2023 à
|
|
ENVIRONNEMENT [PATIENT_2] - à 12h - pendant 11:39
|
|
7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 @ 11:39 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — LIT : REFECTION COMPLETE - à Début le 14/10/2023 à
|
|
12h - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 11:39
|
|
@ 11:39 Fin le 20/10/2023 à 12:00 * 1
|
|
12:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 08:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 12:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 16:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — REPAS : INSTALLATION - Matin Début le 14/10/2023 à
|
|
midi goûter soir - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 11:39
|
|
14/10/2023 @ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 19:00 * 1
|
|
08:00
|
|
Admin le 17/10/2023 à
|
|
12:00
|
|
[SOIGNANT_12]
|
|
Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 14/10/2023 à
|
|
6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 11:39
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@ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 22:00 * 1
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06:00
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Admin le 17/10/2023 à
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06:42
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[SOIGNANT_12]
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Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 Début le 14/10/2023 à
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@ 11:39 11:39 02:00 * 1
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Fin le 21/10/2023 à
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06:00
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Le 17/10/2023 15:25 Page 14 de 17
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Admin le 17/10/2023 à
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06:42
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[SOIGNANT_12]
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Réalisé — SOMMEIL : SURV. - 3x/Nuit (22h 2h Début le 14/10/2023 à
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6h) - pendant 7 Jour(s)- Date Début: 14/10/2023 11:39
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@ 11:39 Fin le 21/10/2023 à 06:00 * 1
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06:00
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Admin le 17/10/2023 à
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06:42
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Résultats de radiologie
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Prescription Date Résultat
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Compte rendu au format texte
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[LIEU_NAISS_1], le 13/10/2023
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Docteur [MEDECIN_4]
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Nom de naissance : [PATIENT_1]
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Nom utilisé : [PATIENT_1]
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Prénom de naissance : [PATIENT_1]
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Prénom utilisé : [PATIENT_1]
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Date de naissance : [DATE_NAISS_1]
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Lieu de naissance : [LIEU_NAISS_2]
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Sexe : M
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Matricule INS : (NIR) [NIR_1]
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Examen du : 13/10/2023
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Compte-rendu validé électroniquement par Dr [MEDECIN_11] le 13/10/2023
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Ce document annule et remplace la version précédente.
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IRM DU RACHIS ENTIER
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Indication :
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Bilan morphologique d'une ostéolyse de C7 chez un patient suivi pour néoplasie pulmonaire.
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Protocole :
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Sagittal T1, T2 flex. Sagittal et axial T1 fat sat après injection.
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RESULTATS :
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L'examen confirme la présence d'une lésion suspecte du corps vertébral de C7 présentant une prise de contraste pathologique. Il
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13/10/2023
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CR IRM existe un recul du mur postérieur latéralisé à droite avec probable petite composante épidurale associée. La lésion s'étend vers la
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10:01
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partie basse du foramen C6-C7 droit.
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Pas de compression médullaire avec bonne visibilité des espaces liquidiens périmédullaires.
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Pas d'autre lésion d'allure secondaire visible. Présence de plusieurs zones de rehaussement focal pouvant correspondre à des
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remaniements inflammatoires en regard de hernie intraspongieuse. Probable protrusion disco ostéophytique (sous réserve
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d'un rehaussement après injection) à hauteur de T9-T10, responsable d'une empreinte sur le cordon médullaire sans signe de
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myélopathie.
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Dr [MEDECIN_11]
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Technique :
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General Electric MR 450 1,5T
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PROHANCE 17 ml 16371071 15.00 ml
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Cet examen rendu anonyme est accessible sur le site WEB de l'établissement pour une durée de 10 mois : www.ch-cote-basque.fr
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« accès examens d'imagerie »
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N° d'examen : RAD001213542
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Date de naissance : [DATE_NAISS_2]
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Résultats de laboratoire
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17/10/2023 05:36 16/10/2023 10:30 16/10/2023 09:53 14/10/2023 08:20 12/10/2023 16:36
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Résultat de labo
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(6077857) (6077524) (6076282) (6075514) (6074774)
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Albumine 30,3 g/l 28,6 g/l
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Bilirubine totale 6 µmol/l 6 µmol/l
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Score Fibrosis-4 (FIB4) 2,56
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Le score Fibrosis-4 est
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Commentaire score Fibrosis-4
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un test de dépistage de
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Le 17/10/2023 15:25 Page 15 de 17
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la fibrose hépatique.
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S?il existe une cause
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connue de cytolyse
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hépatique ou de
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thrombopénie, il ne
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faut pas tenir compte
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de ce résultat. Dans
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les autres cas, si la
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valeur est > 2,67,
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un avis en hépatologie
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est recommandé. Si la
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valeur est < 1,3, il
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n?existe pas de maladie
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hépatique sévère.
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Dans les autres cas, un
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contrôle à distance est
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recommandé.
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ASAT 29 U/l 23 U/l
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Bilirubine totale < Bilirubine totale <
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21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosage des
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Commentaire bilirubine totale fractions conjuguée fractions conjuguée
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et non conjugée non et non conjugée non
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réalisé. réalisé.
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Non-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas
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d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale
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aigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estimation du
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DFG non validée dans DFG non validée dans DFG non validée dans
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les situations suivantes: les situations suivantes: les situations suivantes:
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- patients âgés > 75 - patients âgés > 75 - patients âgés > 75
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ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes ans - poids extrêmes
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Commentaire CKD-EPI
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et variations de la et variations de la et variations de la
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masse musculaire - masse musculaire - masse musculaire -
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alimentation pauvre alimentation pauvre alimentation pauvre
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|
en protéines animales en protéines animales en protéines animales
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et patients dénutris - et patients dénutris - et patients dénutris -
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|
patients d'origine non patients d'origine non patients d'origine non
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caucasienne caucasienne caucasienne
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Gamma GT 32 U/l 35 U/l
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NT-proBNP 437 ng/l 359 ng/l
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Zone grise : Zone grise :
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insuffisance cardiaque insuffisance cardiaque
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moins plausible. moins plausible.
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Interprétation NT-proBNP
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Envisager d?autres Envisager d?autres
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causes d?augmentation causes d?augmentation
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du NT-proBNP. du NT-proBNP.
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Phosphatase alcaline 71 U/l 72 U/l
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Seuils d'interprétation
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de positivité de la
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procalcitonine : -
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infection respiratoire
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Commentaire procalcitonine
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basse bactérienne,
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méningite bactérienne :
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0.25 ng/mL - sepsis :
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0.5 ng/mL
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Diagnostic d'une
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Indication PCT infection respiratoire
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basse
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Calcium 2,19 mmol/l 2,07 mmol/l 2,11 mmol/l
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Calcium corrigé 2,31 mmol/l 2,40 mmol/l
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Estimation du DFG (CKD-
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95 ml/mn/1.73 m2 97 ml/mn/1.73 m2 96 ml/mn/1.73 m2
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EPI)
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Chlore 104 mmol/l 105 mmol/l 103 mmol/l
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Créatinine 68 µmol/l 65 µmol/l 67 µmol/l
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CRP 52 mg/l 78 mg/l 128 mg/l
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Compte rendu Bactériologie Bact231017103212-1.pdf Bact231012164413-1.pdf
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|
Compte-rendu laboratoire Labo231017073222-1.pdf Labo231016114912-1.pdfLabo231014110859-1.pdf
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Polynucléaires neutrophiles
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78,2 % 71,6 %
|
|
(%)
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|
Polynucléaires neutrophiles
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2,18 10.9/l 1,71 10.9/l
|
|
(#)
|
|
Polynucléaires éosinophiles
|
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3,2 % 3,3 %
|
|
(%)
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Polynucléaires éosinophiles
|
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0,09 10.9/l 0,08 10.9/l
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|
(#)
|
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Polynucléaires basophiles (%) 0,4 % 0,4 %
|
|
Polynucléaires basophiles (#) 0,01 10.9/l 0,01 10.9/l
|
|
Lymphocytes (%) 8,2 % 7,9 %
|
|
Lymphocytes (#) 0,23 10.9/l 0,19 10.9/l
|
|
Monocytes (%) 10,0 % 15,1 %
|
|
Monocytes (#) 0,28 10.9/l 0,36 10.9/l
|
|
Glucose 6,4 mmol/l 5,6 mmol/l
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ALAT 19 U/l 14 U/l
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|
réalisée sur automate réalisée sur automate
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Formule sanguine
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XN (Sysmex) XN (Sysmex)
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Hématocrite (%) 29,8 % 22,9 %
|
|
Indice de distribution des
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18,6 % 19,6 %
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hématies
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Myélémie totale (#) 0,04 10.9/l
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Myélémie totale (%) 1,7 %
|
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Potassium 4,5 mmol/l 4,0 mmol/l 3,8 mmol/l
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Examen direct En cours
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Nature du prélèvement Expectoration Standard
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Résultat Automate flacon
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|
En cours
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aérobie
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Le volume de sang
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présent dans le flacon
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est insuffisant : risque
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de résultat faussement
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négatif Pour mémoire,
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Volume sang flacon aérobie il est nécessaire de
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prélever 8 à 10 mL
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de sang par flacon
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afin d'avoir une
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sensibilité optimale de
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l'hémoculture
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Résultat automate flacon
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En cours
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anaérobie
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Volume sang flacon anaérobie Volume correct
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Sur voie veineuse
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Localisation hémoculture
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périphérique
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Leucocytes 2,79 10.9/l 2,39 10.9/l
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Hématies 3,44 10.12/l (t/l) 2,65 10.12/l (t/l)
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Hémoglobine 9,7 g/dl 7,3 g/dl
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VGM 86,6 fl 86,4 fl
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TCMH 28,2 pg 27,5 pg
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CCMH 32,6 g/dl 31,9 g/dl
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Sodium 136 mmol/l 135 mmol/l 135 mmol/l
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Osmolarité sang 276 mOSM/l 276 mOSM/l
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Procalcitonine 0,14 ng/ml
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Plaquettes 166 10.9/l 156 10.9/l
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Validation et diffusion sous la Dr. [MEDECIN_12] Dr. [MEDECIN_13] [MEDECIN_13] [MEDECIN_13]
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Dr [MEDECIN_14]
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responsabilité du biologiste [PERSONNE_1]
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Volume plaquettaire moyen 9,9 fl 9,9 fl
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[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )
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Episode N.: [EPISODE_1] ( [PATIENT_2] [PATIENT_2] - [PATIENT_2] [PATIENT_2] HC )
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Le 17/10/2023 15:25 Page 17 de 17 |