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"source_file": "trackare-21017828-23000519_21017828_23000519.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 76,
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"date_entree": "08/03/2023",
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"imc": 22.404,
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"poids": 69.0,
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"taille": 176.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Hernie inguinale",
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"cim10_suggestion": "K40.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "K40.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "K40.9",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène. Correspond au diagnostic initial et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie inguinale est une protrusion d'un organe abdominal à travers une faiblesse de la paroi abdominale au niveau de l'aine. Elle peut être douloureuse et, dans certains cas, entraîner des complications comme une occlusion intestinale ou une strangulation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic initial est \"Hernie inguinale\". Le contexte clinique mentionne des complications (infection, hématome) et des DAS déjà codés (N857, R232, J15.9). Le code K40 est trop général. Il n'y a aucune indication de bilatéralité, d'occlusion ou de gangrène dans le dossier. Le code K40.9 est donc le plus approprié car il correspond à une hernie inguinale unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène. Les complications sont codées séparément.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hernie inguinale, avec ses complications, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Hernie inguinale",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Absence de mention de bilatéralité, occlusion ou gangrène",
|
||
"interpretation": "Exclusion des codes K40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Justification du codage en tant que DAS, les complications mobilisant des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...E Laurence THEYS\n00:23\nallergie : choc anaphylactiqueau glafénine (carte) lors\nde la chir d’une des hernie inguinale en 98\npatient entrant pour TE carrefour fémoral gauche + dillatation AFS\ngauche\npatient connu du se..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "Code générique pour 'Hémorragie non précisée'. Bien que moins spécifique, il est le plus approprié parmi les options disponibles en l'absence d'un code plus précis pour un hématome non spécifié. Il est important de noter que ce code ne doit être utilisé que si l'hématome n'est pas directement lié à un autre diagnostic codé.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome indique une extravasation de sang hors des vaisseaux sanguins, se manifestant par une coloration bleutée ou violacée de la peau ou des tissus sous-jacents. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication du séjour, probablement liée à la chirurgie ou à un traumatisme iatrogène.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à un hématome non spécifié. Les codes proposés concernent des hématomes spécifiques (obstétrical, hémothorax, traumatique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nEn l'absence d'un code spécifique pour un hématome non précisé dans les sources fournies, il est nécessaire de rechercher un code plus général. Cependant, étant donné que le contexte clinique suggère une complication du séjour, et qu'il existe déjà des DAS codés, il est crucial de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible. L'hématome est ici une manifestation d'une autre pathologie ou d'un effet secondaire d'un traitement/acte.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome, en tant que complication, peut justifier un DAS si sa gestion a nécessité des investigations ou des traitements spécifiques. Cependant, il ne doit pas être codé si il est une conséquence directe et inévitable d'un acte chirurgical courant sans complication particulière.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un hématome rapporté dans les complications",
|
||
"interpretation": "Indique une extravasation sanguine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (153 mg/L), ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de possible atteinte hépatique, pouvant être lié à l'hématome ou à la cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...:53\nvascu : pouls perçus en pédieux\nmob, chaleur, sensibilité et coloration ok\nplaie colle propre , hématome présent\nApyrétique, Ctes okDouleur => non algiqueVasc => jambe chaude et bien colorée, bonne\nSamant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Rougeur",
|
||
"cim10_suggestion": "R23.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R23.2",
|
||
"justification": "La rougeur est un signe clinique présent et lié aux complications infectieuses du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa rougeur est un signe clinique non spécifique d'inflammation ou d'irritation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'infection et à l'abcès, ainsi qu'aux autres anomalies biologiques suggérant un processus inflammatoire systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.2, L81.2, A26.0, L71.9, B05\n\nDISCRIMINATION :\nR23.2 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'rougeur'. Les autres codes sont moins pertinents : L81.2 (taches de rousseur) est une affection cutanée spécifique, A26.0 (érysipéloïde) est une infection bactérienne spécifique, L71.9 (acné rosacée) est une affection cutanée chronique, et B05 (rougeole) est une maladie infectieuse spécifique. Le contexte clinique d'infection et d'abcès rend R23.2 plus approprié que les autres.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La rougeur, en lien avec l'infection et l'abcès, justifie la codification en tant que DAS car elle contribue à la complexité du cas et à la consommation de ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 721,
|
||
"code": "R23.2",
|
||
"extrait": "R23.2 Rougeur\nRougeur excessive\nÀ l'exclusion de :troubles de la ménopause et du climatère féminin (N95.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.2",
|
||
"extrait": "L81.2 Taches de rousseur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.0",
|
||
"extrait": "A26.0 Érysipéloïde cutanée\nÉrythème migrant [rouget du porc]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X12",
|
||
"extrait": "X12 Contact avec d'autres liquides brûlants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R71",
|
||
"extrait": "R71 Anomalies des globules rouges"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L71.9",
|
||
"extrait": "L71.9 Acné rosacée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "2-017 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "B05",
|
||
"extrait": "3-011 Rougeole → B05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 521,
|
||
"code": "L81.3",
|
||
"extrait": "L81.3 Taches café au lait"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D60",
|
||
"extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 84 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, expliquant la rougeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 30.75 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose majeure, suggérant une infection et une inflammation, contribuant à la rougeur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection et d'un abcès, source potentielle de rougeur et d'inflammation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...dieux bien perçus à l'echo doppler, plaie colle scarpa gche\nSamantha DAS 11/03/2023\nNote IDE propre rougeur légère apparition à surveiller compressif mis ce matin en placeRedon aspiratif =>\nDORES 15:04\n+10cc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ATION 16:15\nETCHEVERRY\nMarie-\n08/03/2023\nDEPILATION Signé - à 08h Normal France\n16:15\nETCHEVERRY\nDESINFECTION Marie-\n08/03/2023\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal France\n16:15\nPATIENT ETCHEVERRY\nMarie-\nHA..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "MG CPR",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...1 hrs.\nVoie d`administration: ORALE\nStatut des prescriptions: Signé\nATORVASTATINE\nDR. Jean DE\nEG 40MG CPR [30] 1 CPR - Soir [19h] Normal 09/03/2023 15:20 12/03/2023 18:00\nMONTAUDOUIN\nCOMPRIME(S)\nPatient: C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL ARW",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...IN\nOXYNORMORO 5MG CPR\n1 CPR - Presc. de Sortie 10/03/2023 13:27 Sarah DELTEIL\nDISP [14] COMPRIME(S)\nPARACETAMOL ARW\n- Matin midi soir nuit DR. Jean DE\n500MG GELULE [12] 2 GEL 09/03/2023 15:24 13/03/2023 08:51\nNormal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DELTEIL",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nte, bonne constantes, membres chauds, 30cc dans le redon, pas d'anomalie du\nNote d'évolution Sarah DELTEIL\n12:02 point de ponction.\nJ0 TE fémorale gauche et dilatation stenting AFS gauche par cross over. Fe..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.4",
|
||
"valeur_num": 12.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...quettes plaquettaires.\nPotassium En cours mmol/l\nLeucocytes 8,93 10.9/l\nHématies 4,35 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl\nVGM 84,1 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium En cours mmol/l\nPlaquettes 285 10.9/l\nVali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "84.1",
|
||
"valeur_num": 84.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...Potassium En cours mmol/l\nLeucocytes 8,93 10.9/l\nHématies 4,35 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl\nVGM 84,1 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium En cours mmol/l\nPlaquettes 285 10.9/l\nValidation et diff..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "285",
|
||
"valeur_num": 285.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl\nVGM 84,1 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 33,9 g/dl\nSodium En cours mmol/l\nPlaquettes 285 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nresponsabilité du biologiste\nVolume plaquettaire moyen 8..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.93",
|
||
"valeur_num": 8.93,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...maties\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium En cours mmol/l\nLeucocytes 8,93 10.9/l\nHématies 4,35 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,4 g/dl\nVGM 84,1 fl\nTCMH 28,5 pg\nCCMH 33,9 g/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ATION 16:15\nETCHEVERRY\nMarie-\n08/03/2023\nDEPILATION Signé - à 08h Normal France\n16:15\nETCHEVERRY\nDESINFECTION Marie-\n08/03/2023\nENVIRONNEMENT Signé - Matin [8h] Normal France\n16:15\nPATIENT ETCHEVERRY\nMarie-\nHA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...:53\nvascu : pouls perçus en pédieux\nmob, chaleur, sensibilité et coloration ok\nplaie colle propre , hématome présent\nApyrétique, Ctes okDouleur => non algiqueVasc => jambe chaude et bien colorée, bonne\nSamant..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"QC: DAS R23.2 (Rougeur) à reconsidérer — La rougeur est un signe clinique, mais elle est probablement liée à l'infection déjà codée (J18.9). Il n'est pas nécessaire de la coder séparément comme DAS. Cela créerait une redondance.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — L'infection est déjà codée comme diagnostic principal (J18.9). Coder une infection supplémentaire comme DAS est redondant et inapproprié. Le code Z03.8 est utilisé pour des infections non précisées dans un contexte de suivi, pas comme complication.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la cause de l'hématome. Une investigation plus approfondie pourrait permettre de choisir un code plus précis.",
|
||
"QC: La glycémie basse (1.22) pourrait être un facteur à considérer dans l'évaluation globale du patient, mais n'est pas directement liée aux complications listées.",
|
||
"QC: Le CRP élevé (153 mg/L) et les transaminases élevées (ASAT et ALAT) sont des marqueurs d'inflammation et d'atteinte hépatique, mais ne justifient pas à eux seuls l'ajout de codes DAS supplémentaires. Leur interprétation doit se faire dans le contexte clinique global.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K40.9 (Hernie inguinale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K40.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 1,
|
||
"ghm_approx": "06M??1",
|
||
"cma_count": 0,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 45.27,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 3,
|
||
"das_active": 3,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |