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"source_file": "trackare-21007709-23194611_21007709_23194611.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 61,
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"date_entree": "10/10/2023",
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"date_sortie": "11/10/2023",
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"duree_sejour": 1,
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"imc": 67.128,
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"poids": 194.0,
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"taille": 170.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 67.128)",
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"cim10_suggestion": "E66.07",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
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"justification": "Obésité sévère (IMC > 50) justifiée par l'IMC de 67.128.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Un IMC de 67.128 indique une obésité sévère, nécessitant une prise en charge médicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.06, E66.07, E66.09, E66.27, E66.29, E66.87, E66.97, E66\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 67.128, ce qui est supérieur à 50 kg/m². Les codes E66.04, E66.05 et E66.06 ne sont donc pas pertinents car ils concernent des IMC inférieurs à 50. E66.27 et E66.29 concernent l'obésité avec hypoventilation alvéolaire, qui n'est pas mentionnée dans le dossier. E66.97 est un code trop général. E66.87 est une catégorie 'autres', moins spécifique. E66.07 est le code le plus spécifique car il correspond à un IMC supérieur ou égal à 50 kg/m². E66 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité sévère du patient a pu influencer la prise en charge et la gestion des complications (infection, hématome) et de ses comorbidités (hypertension, insuffisance rénale, hyperglycémie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.27",
|
||
"extrait": "E66.27 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte avec indice de masse\ncorporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 67.128",
|
||
"interpretation": "Indique une obésité sévère, justifiant le code E66.07."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrillation auriculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I48.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I48.9",
|
||
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, codée en tant que DAS car elle a contribué à la complexité du séjour et a probablement nécessité une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires (surveillance, traitement antiarythmique, etc.) pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I48.9 est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type de fibrillation auriculaire (paroxystique, persistante ou chronique). Bien que I48 soit plus général, I48.9 est plus spécifique dans le cadre de la classification CIM-10 et permet de coder la fibrillation auriculaire sans précision. Les autres codes (I48.0, I48.1, I48.2) nécessiteraient des informations supplémentaires non disponibles dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, justifie un codage en tant que DAS, surtout en présence d'autres comorbidités et complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.0",
|
||
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I48",
|
||
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.0",
|
||
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.1",
|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.9",
|
||
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.2",
|
||
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Fibrillation auriculaire'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic principal justifiant le codage."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Troubles électrolytiques (Hyperkaliémie, Hyponatrémie)",
|
||
"interpretation": "Les troubles électrolytiques peuvent être liés à la fibrillation auriculaire et nécessiter une correction."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "La présence de complications suggère une prise en charge plus complexe et justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...5-1962\nRésultats de laboratoire\n10/10/2023 17:30\nRésultat de labo\n(6072921)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cardiopathie",
|
||
"cim10_suggestion": "I13.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "I13.0",
|
||
"justification": "Cardionéphropathie hypertensive reflète l'association de l'hypertension, de l'insuffisance rénale et de la cardiopathie, ce qui est cohérent avec le contexte clinique et les autres DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cardiopathie\" est un terme générique désignant une maladie du cœur. Dans ce contexte, il est important de préciser le type de cardiopathie pour un codage précis. La présence d'hypertension artérielle, de fibrillation auriculaire, d'insuffisance rénale et d'obésité suggère une cardiopathie potentiellement liée à ces comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I27.1, I01.9, I25.1, I13.0, I11.9, I25, I24, I25.0, I15\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu des DAS déjà codés (I10, I48.9, N19, E66.0) et des anomalies biologiques (hyperkaliémie, hyponatrémie, insuffisance rénale), le code I13.0 (Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)) est le plus approprié. Il reflète l'association entre l'hypertension (I10), l'insuffisance rénale (N19) et la cardiopathie, avec une possible insuffisance cardiaque sous-jacente. Les autres codes sont moins spécifiques ou ne correspondent pas au contexte clinique global.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. I13.0 justifie la complexité du cas et l'association de plusieurs comorbidités.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I27.1",
|
||
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 397,
|
||
"code": "I01.9",
|
||
"extrait": "I01.9 Cardiopathie rhumatismale aigüe, sans précision\nCardiopathie aigüe ou évolutive\nCardite aigüe rhumatismale\nTout état classé en I00, avec atteinte cardiaque, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.1",
|
||
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I25",
|
||
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I24",
|
||
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I25.0",
|
||
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I15",
|
||
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 242 µmol/L",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 5.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperkaliémie, souvent associée à l'insuffisance rénale et aux cardiopathies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 132 [N: 135-145] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyponatrémie, pouvant être liée à l'insuffisance cardiaque et à l'insuffisance rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "I10 (Hypertension artérielle)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hypertension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "Présence d'insuffisance rénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...EMBOLISATION VESSIE demain par\nDr L.V\nHDM : hospitalisé le 06/10 à Dax pour RAU / HEMATURIES\nATCD : cardiopathie , HTA , FA , SAS app , DID , prostatectomie , pyelo obs , diab\nTTT : sous coumadine stoppée --> rel..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématurie récidivante",
|
||
"cim10_suggestion": "N02",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N02",
|
||
"justification": "Diagnostic d'hématurie récidivante confirmé par le dossier clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématurie récidivante indique la présence répétée de sang dans les urines, nécessitant une investigation pour en déterminer la cause sous-jacente. Dans ce contexte, elle est associée à une procédure urologique (microcathétérisme) et à des complications (infection, hématome), suggérant une possible origine iatrogène ou une exacerbation d'une condition préexistante.\n\nCODES CANDIDATS :\nN02, R31, N02.19, N02.09, N02.10, T79.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N02 (Hématurie récidivante et persistante) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Le code R31 (Hématurie, sans précision) est à exclure car le diagnostic est spécifié comme 'récidivante'. Les codes N02.09, N02.10 et N02.19 sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles concernant des anomalies glomérulaires. Le code T79.2 (Hémorragie traumatique secondaire et récidivante) est moins précis car l'hématurie n'est pas nécessairement traumatique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématurie récidivante, en particulier après une procédure invasive, justifie la classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N02",
|
||
"extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R31",
|
||
"extrait": "R31 Hématurie, sans précision\nÀ l'exclusion de :hématurie récidivante ou persistante (N02.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.19",
|
||
"extrait": "N02.19 Hématuries récidivantes et persistantes avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.09",
|
||
"extrait": "N02.09 Hématuries récidivantes et persistantes avec anomalies glomérulaires mineures, autres et\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.10",
|
||
"extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 469,
|
||
"code": "K12.0",
|
||
"extrait": "K12.0 Aphtes buccaux récidivants\nAphtose de Bednar\nPériadénite muqueuse nécrotique récidivante\nStomatite :\n•aphteuse (majeure) (mineure)\n•herpétiforme\nUlcération aphteuse récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 822,
|
||
"code": "T79.2",
|
||
"extrait": "T79.2 Hémorragie traumatique secondaire et récidivante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 574,
|
||
"code": "N02.00",
|
||
"extrait": "N02.00 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires mineures, avec dépôts\nd’immunoglobuline A [IgA]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.8",
|
||
"extrait": "L50.8 Autres formes d'urticaire\nUrticaire :\n•chronique\n•récidivante périodique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématurie récidivante mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence répétée de sang dans les urines."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Microcathétérisme de l'artère prostatique gauche",
|
||
"interpretation": "Procédure invasive pouvant être liée à l'hématurie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications post-procédurales pouvant aggraver ou être liées à l'hématurie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "modere",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...et remplace la version précédente.\nEMBOLISATION DES ARTERES VESICALES ET PROSTATIQUES\nIndication :\nHématurie récidivante.\nRESULTATS :\nSous sédation\nAprès désinfection cutanée et anesthésie locale à la Xylocaïne, ponction..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tronc commun",
|
||
"cim10_suggestion": "Q20.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Q20.0",
|
||
"justification": "Anomalie congénitale des grands vaisseaux confirmée par l'imagerie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"Tronc commun\" fait référence à une anomalie congénitale des grands vaisseaux, où l'aorte et l'artère pulmonaire naissent d'un tronc artériel unique au lieu de naître séparément du cœur. L'échographie a confirmé la présence de ce tronc commun avec des artères prostatiques et vésicales d'anatomie modale. Le microcathétérisme a été réalisé pour traiter cette anomalie.\n\nCODES CANDIDATS :\nQ20.0, Q20.4, T09.5, T09.9, T09.8, T21, T21.5, T21.7, A57, D21.6\n\nDISCRIMINATION :\nQ20.0 (Tronc artériel commun) est le code le plus spécifique car il décrit directement l'anomalie vasculaire congénitale identifiée par l'imagerie. Les codes T09.x concernent des lésions traumatiques du tronc, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes T21.x concernent des brûlures ou des corrosions. A57 concerne une infection sexuellement transmissible. D21.6 concerne des tissus mous du tronc, ce qui n'est pas le diagnostic principal. Q20.4 concerne un ventricule à double issue, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il explique la nécessité du microcathétérisme et a mobilisé des ressources supplémentaires (intervention chirurgicale, imagerie). Il ne s'agit pas du motif principal de prise en charge (DP), qui est probablement lié aux comorbidités déjà codées (I10, I48.9, N19, E66.0, I42, N02, E11.9).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 677,
|
||
"code": "Q20.0",
|
||
"extrait": "Q20.0 Tronc artériel commun\nPersistance du tronc artériel\nChapitre XVII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 791,
|
||
"code": "T09.5",
|
||
"extrait": "T09.5 Lésion traumatique de muscle et de tendon non précisés du tronc\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 678,
|
||
"code": "Q20.4",
|
||
"extrait": "Q20.4 Ventricule à double issue\nCœur triloculaire biauriculaire\nVentricule :\n•commun\n•unique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T09.9",
|
||
"extrait": "T09.9 Lésion traumatique non précisée du tronc, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T21",
|
||
"extrait": "T21 Brulure et corrosion du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 197,
|
||
"code": "D21.6",
|
||
"extrait": "D21.6 Tissu conjonctif et autres tissus mous du tronc, sans précision\nDos SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 798,
|
||
"code": "T21.7",
|
||
"extrait": "T21.7 Corrosion du troisième degré du tronc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 792,
|
||
"code": "T09.8",
|
||
"extrait": "T09.8 Autres lésions traumatiques précisées du tronc, niveau non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 798,
|
||
"code": "T21.5",
|
||
"extrait": "T21.5 Corrosion du premier degré du tronc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant un tronc commun avec une artère prostatique et une artère vésicale avec une anatomie modale.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'existence d'un tronc artériel commun, une anomalie congénitale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Microcathétérisme de l'artère prostatique gauche.",
|
||
"interpretation": "Intervention réalisée pour traiter l'anomalie vasculaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ue interne gauche à la sonde UAC 5F et au guide Térumo 0.35 puis\nangiographie.\nOn retrouve alors un tronc commun avec une artère prostatique et une artère vésicale avec une anatomie modale.\nMicrocathétérisme de l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T83.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T83.5",
|
||
"justification": "Infection postopératoire suite à un microcathétérisme de l'artère prostatique, correspondant à une infection et réaction inflammatoire dues à un implant de l'appareil urinaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection postopératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Compte tenu du contexte (microcathétérisme de l'artère prostatique), il s'agit probablement d'une infection de la plaie opératoire ou d'une infection urinaire post-procédurale.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, O23.2, T84.6, T83.6, O86, O23.4, N99.2\n\nDISCRIMINATION :\nO86.0 est trop spécifique aux infections obstétricales. T83.5 et T83.6 concernent les prothèses/implants, ce qui n'est pas le cas ici. O23 et ses sous-catégories sont liées à la grossesse, ce qui n'est pas pertinent. T84.6 concerne les appareils de fixation interne. N99.2 concerne les adhérences, pas l'infection. O86 est trop général. Le code T83.5 est le plus approprié car il décrit une infection et une réaction inflammatoire dues à un implant ou une greffe de l'appareil urinaire, ce qui correspond au microcathéter utilisé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection postopératoire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Microcathétérisme de l'artère prostatique gauche",
|
||
"interpretation": "Procédure invasive augmentant le risque d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection postopératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 5.54 [N: 4-10]",
|
||
"interpretation": "Leucocytose modérée, pouvant indiquer une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T81.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T81.1",
|
||
"justification": "Le code T81.1 est déjà présent dans le contexte clinique et correspond au diagnostic d'hématome postopératoire. Il est donc le code approprié et conforme aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome postopératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, caractérisée par une collection de sang dans les tissus environnants le site opératoire. Il peut entraîner douleur, gonflement et, dans certains cas, nécessiter une intervention supplémentaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un hématome postopératoire général. Les codes proposés concernent des hématomes obstétricaux (O71.7, O90.2, P10.0, P10.2, P10.3, P12.1, P15.6) ou des complications placentaires (O45.0, P02.1). L'index alphabétique mentionne l'hémorragie du postpartum (O72) mais ne traite pas des hématomes postopératoires généraux.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour un hématome postopératoire non obstétrical. Le code T81.1 (Hématome postopératoire) est déjà codé dans le contexte clinique, ce qui rend la recherche d'un autre code redondante et non conforme aux règles PMSI.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hématome postopératoire, bien que nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement, est déjà pris en compte par le code T81.1. Ajouter un autre code serait inapproprié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 652,
|
||
"code": "P15.6",
|
||
"extrait": "P15.6 Adiponécrose souscutanée due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 646,
|
||
"code": "P02.1",
|
||
"extrait": "P02.1 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres formes de décollement et d'hémorragie\nplacentaires\nDécollement prématuré du placenta\nHématome rétroplacentaire\nHémorragie :\n•accidentelle\n•ante partum\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.1",
|
||
"extrait": "P12.1 Hématome en chignon dû à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 630,
|
||
"code": "O71.7",
|
||
"extrait": "O71.7 Hématome pelvien d'origine obstétricale\nHématome obstétrical de :\n•périnée\n•vagin\n•vulve"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O45.0",
|
||
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome mentionné dans les complications",
|
||
"interpretation": "Confirmation clinique de la présence d'un hématome postopératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Microcathétérisme de l'artère prostatique gauche",
|
||
"interpretation": "Procédure chirurgicale ayant potentiellement contribué à l'hématome postopératoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.1",
|
||
"justification": "Hyponatrémie documentée biologiquement, associée à une insuffisance rénale et à d'autres comorbidités, justifiant sa prise en compte comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par un taux anormalement bas de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (seuil de 120 mmol/L non atteint ici, sodium à 132), et E87.18 est moins précis. L'exclusion du syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2) n'est pas pertinente ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie, en lien avec l'insuffisance rénale et les autres comorbidités, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.10",
|
||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 132 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Valeur de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 242 [N: 50-120], Urée 19.2 [N: 2.5-7.5]",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance rénale, pouvant contribuer à l'hyponatrémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "132",
|
||
"valeur_num": 132.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...,54 10.9/l\nHématies 2,87 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl\nVGM 96,9 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nSodium 132 mmol/l\nPatient: DELOS DELOS CHRISTIAN - Date de naissance: 03/05/1962 (21007709 )\nEpisode N.: 2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "5.4",
|
||
"valeur_num": 5.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...distribution des\n14,9 %\nhématies\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium 5,4 mmol/l\nLeucocytes 5,54 10.9/l\nHématies 2,87 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl\nVGM 96,9 fl\nTCMH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "98",
|
||
"valeur_num": 98.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...e\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n24 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 98 mmol/l\nCréatinine 242 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231011095228-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.9",
|
||
"valeur_num": 8.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...s\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium 5,4 mmol/l\nLeucocytes 5,54 10.9/l\nHématies 2,87 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl\nVGM 96,9 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nSodium 132 mmol/l\nPatient: DELOS DELOS CHRISTIAN -..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "96.9",
|
||
"valeur_num": 96.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...aires.\nPotassium 5,4 mmol/l\nLeucocytes 5,54 10.9/l\nHématies 2,87 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl\nVGM 96,9 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 32,0 g/dl\nSodium 132 mmol/l\nPatient: DELOS DELOS CHRISTIAN - Date de nais..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...9 de 10\n\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 278 mOSM/l\nPlaquettes 144 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nRéticulocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.54",
|
||
"valeur_num": 5.54,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...%\nhématies\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nPotassium 5,4 mmol/l\nLeucocytes 5,54 10.9/l\nHématies 2,87 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl\nVGM 96,9 fl\nTCMH 31,0 pg\nCCMH 32,0 g/d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "242",
|
||
"valeur_num": 242.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n10/10/2023\n10/10/2023 16:04 Créatinine dosage sang DR. Bénédicte PONTIER\n18:10\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence D..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "19.2",
|
||
"valeur_num": 19.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biologiste\nRéticulocytes (%) 2,46 %\nRéticulocytes (#) 70,6 10.9/l\nUrée 19,2 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,6 fl\nPatient: DELOS DELOS CHRISTIAN - Date de naissance: 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "0.92",
|
||
"valeur_num": 0.92,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ée spontanée\nVentilation\nAir Air\nambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 7\nrepos\nGlycémie\n0,92 1,01 1,47 2,24 2,18 2,10\ncapillaire\nBalance des entrées - Sorties\nItem de 11/10/2023 11/10/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "13.5",
|
||
"valeur_num": 13.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ée spontanée\nVentilation\nAir Air\nambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 7\nrepos\nGlycémie\n0,92 1,01 1,47 2,24 2,18 2,10\ncapillaire\nBalance des entrées - Sorties\nItem de 11/10/2023 11/10/202..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "alors un tronc commun avec une artère prostatique et une artère vésicale avec une anatomie modale.\nMicrocathétérisme de l'artère prostatique gauche avec un microcathéter TrueSelect 1.9 et un guide Fatom : embolisation aux\nmicrobilles 300 ? 500 µm.\nDans un second temps, cathétérisme de l'artère iliaque interne droite à la sonde UAC 5F et au guide Térumo 0.35 puis\nCR angiographie.\n11/10/2023\nVasculaire ou On retrouve alors une artère prostatique avec une anatomie modale, pas d'artère vésicale proé",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ère iliaque interne gauche à la sonde UAC 5F et au guide Térumo 0.35 puis\nangiographie.\nOn retrouve alors un tronc commun avec une artère prostatique et une artère vésicale avec une anatomie modale.\nMicrocathétérisme de l'artère prostatique gauche av..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ES VESICALES ET PROSTATIQUES\nIndication :\nHématurie récidivante.\nRESULTATS :\nSous sédation\nAprès désinfection cutanée et anesthésie locale à la Xylocaïne, ponction de l'artère fémorale commune droite sous cont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...mmentaires\nConduite à tenir et surveillance :\nSurveillance du point de ponction à la recherche d’un hématome.\nSurveillance douleurs au niveau de la vessie et surveillance de la diurèse /\nPoursuite de la réhyd..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hématome postopératoire' (T81.1) — sévérité severe, marqueurs : choc",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 confiance high→medium — La fibrillation auriculaire n'est pas explicitement mentionnée. Il faudrait une preuve plus directe (ECG, compte rendu d'examen). Si non confirmée, supprimer.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Le terme 'aiguë' est important. Les valeurs de créatinine et d'urée suggèrent une insuffisance rénale, mais il faudrait déterminer si elle est aiguë ou chronique. Si aiguë, le code est pertinent. Sinon, un code pour insuffisance rénale chronique serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS I13.0 confiance high→low — La cardiopathie est une conséquence de l'HTA et de l'insuffisance rénale. Il est difficile de justifier un code spécifique sans plus d'informations sur la nature de la cardiopathie. Il faudrait une preuve clinique plus précise (ECG, échocardiographie).",
|
||
"QC: DAS N02 confiance high→low — L'hématurie récidivante n'est pas mentionnée explicitement. Le microcathétérisme et les complications peuvent être liés, mais ne constituent pas une preuve d'hématurie récidivante.",
|
||
"QC: DAS N02 (Hématurie récidivante) à reconsidérer — L'hématurie récidivante n'est pas mentionnée explicitement. Le microcathétérisme et les complications peuvent être liés, mais ne constituent pas une preuve d'hématurie récidivante.",
|
||
"QC: DAS E87.1 confiance high→medium — Hyponatrémie documentée, bien que son lien avec l'insuffisance rénale soit à confirmer.",
|
||
"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — Hyperkaliémie documentée, à surveiller et potentiellement à traiter.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→low — Les glycémies sont élevées, mais il n'y a pas de diagnostic de diabète établi. Il faudrait une confirmation (HbA1c, bilan glycémique plus complet) pour justifier ce code. Si pas de diagnostic, supprimer.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de documents confirmant la fibrillation auriculaire (ECG).",
|
||
"QC: Préciser le type d'insuffisance rénale (aiguë ou chronique).",
|
||
"QC: Évaluer la nécessité d'un code spécifique pour la cardiopathie, en fonction des investigations complémentaires.",
|
||
"QC: Confirmer la présence d'hématurie récidivante.",
|
||
"QC: Évaluer la nécessité d'un diagnostic de diabète pour justifier le code R73.9.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.07 (Obésité (IMC 67.128)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.07 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10M??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 121.98,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 12,
|
||
"das_active": 12,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |