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74 KiB
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"source_file": "trackare-15021126-23248174_15021126_23248174.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 60,
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"date_entree": "27/12/2023",
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"date_sortie": "29/12/2023",
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"taille": 180.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Appendicite aiguë",
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"cim10_suggestion": "K35.8",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "K35.8",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
|
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"applied_rules": [
|
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Appendicite aiguë sans précision de péritonite, correspondant à la description clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice, souvent nécessitant une intervention chirurgicale. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35.2, K35.3, K35.8, K36\n\nDISCRIMINATION :\nK35.2 et K35.3 impliquent une péritonite, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic initial. K36 concerne les formes chroniques ou récidivantes, ce qui n'est pas le cas ici. K35.8 est le code le plus approprié car il correspond à une appendicite aiguë non précisée, sans mention de péritonite. Le diagnostic initial est \"Appendicite aiguë\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'appendicite aiguë, même non compliquée, nécessite généralement une hospitalisation et une prise en charge chirurgicale, justifiant sa codification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
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"code": "K36",
|
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"extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
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"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.2",
|
||
"extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I33",
|
||
"extrait": "I33 Endocardite aigüe et subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.8",
|
||
"extrait": "K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée\nAppendicite aigüe sans mention de péritonite localisée ou généralisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
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"code": "A06.1",
|
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"extrait": "A06.1 Amibiase intestinale chronique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A09",
|
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"extrait": "005 Diarrhée et gastro-entérite d'origine → A09"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A05.2",
|
||
"extrait": "A05.2 Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens [Clostridium welchii]\nEntérite aigüe nécrosante\nPig-bel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A06.2",
|
||
"extrait": "A06.2 Colite amibienne non dysentérique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I33.9",
|
||
"extrait": "I33.9 Endocardite aigüe, sans précision\nEndocardite\nMyoendocardite aigüe ou subaigüe\nPériendocardite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Appendicite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'appendicite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (230, 179 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection, compatible avec une appendicite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (10.90 x10^9/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection, compatible avec une appendicite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ensionnée CRP 230, leuco 14,\nPerturbation du bilan d'hémostase avec TP à 65%\nATCD chir : PTG bilat, appendicite aiguë par mac Burney\nTTT : HTA\nIndication de cholécystectomie par voie coelioscopique,\nPatient informé de..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique associée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Camille JOUMAA Pas de drainage, lit propre\n18:29\nAntibiothérapie 48h IV\nTranfert de St palais pour cholécystite aiguë avec douleur abdominale évoluant depuis le 25/12\nScanner AP : cholécystite aiguë, inflammation péri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.0",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholecystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "K81.9",
|
||
"reason": "Code générique K81.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie K81 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est 'Cholecystite' sans précision. K81.9 est le code le plus approprié, car il correspond à cette description et est déjà codé comme DP. Ajouter un autre code K81.9 en tant que DAS est conforme aux règles PMSI si cela reflète une morbidité supplémentaire (complications).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a entraîné des complications (infection, abcès, occlusion) et a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.0, K81.1, K81.9, K80.0, K80.1, K80.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP du séjour est déjà codé comme 'Cholécystite, sans précision' (K81.9). K81.0 (Cholécystite aiguë) est déjà codé comme DAS. K80.0, K80.1 et K80.4 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. K81.1 (Cholécystite chronique) n'est pas justifié par le contexte clinique aigu et les complications observées. Il n'y a pas d'information supplémentaire permettant de choisir un code plus spécifique que K81.9, qui est déjà codé comme DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Le diagnostic de cholecystite avec ses complications répond à ce critère. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis les explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.1",
|
||
"extrait": "K76.1 Congestion passive chronique du foie\nCirrhose du foie (dite) cardiaque\nSclérose du foie d'origine cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 44 G/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose suggérant une infection/inflammation liée à la cholecystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Abcès, Occlusion",
|
||
"interpretation": "Présence de complications significatives associées à la cholecystite, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Durée de séjour suggérant une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...nce Absence Absence Absence Absence\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nCholecystite nécrotique, bacterio bile\nRisque plaie postérieure cystique, difficilement cathétérisble : pas de c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique associée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Camille JOUMAA Pas de drainage, lit propre\n18:29\nAntibiothérapie 48h IV\nTranfert de St palais pour cholécystite aiguë avec douleur abdominale évoluant depuis le 25/12\nScanner AP : cholécystite aiguë, inflammation péri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 8 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,93\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=317.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=317.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nCommentaire score Fibrosis-4 de ce résultat. Dans\nles autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "J18.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J18.9",
|
||
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...Réaliser un\nSortie 16:13 FOUCHE\nprélèvement\nsanguin de\nplaquettes\nà domicile\n1 fois par\nsemaine\nDESINFECTION\n27/12/2023 Marie\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 08h Normal\n17:09 ITHURBIDE\nPATIENT\n- Matin goûter (8h 27..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la coagulation",
|
||
"cim10_suggestion": "D68.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D68.9",
|
||
"justification": "Troubles de la coagulation non précisés, en lien avec l'infection et l'inflammation observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'troubles de la coagulation' indique une perturbation du processus de coagulation sanguine, pouvant entraîner des saignements excessifs ou, paradoxalement, une formation de caillots anormale. Dans ce contexte, il est probablement lié à l'inflammation et à l'infection observées, ainsi qu'aux autres pathologies coexistantes.\n\nCODES CANDIDATS :\nD68 (Autres anomalies de la coagulation), D68.9 (Anomalie de la coagulation, sans précision), D68.8 (Autres anomalies précisées de la coagulation).\n\nDISCRIMINATION :\nD68.9 est le code le plus approprié car il correspond à une anomalie de la coagulation non spécifiée. Les autres codes (D68 et D68.8) nécessiteraient une précision sur le type d'anomalie, qui n'est pas fournie dans le dossier. Les codes O46.0, O67.0, O45.0, O72.3, P61.6, O08.1 et O22.9 sont liés à des situations spécifiques (grossesse, post-partum, nouveau-né) qui ne correspondent pas au contexte clinique du patient.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la coagulation, en présence d'infection et d'inflammation, peuvent justifier des examens complémentaires et une surveillance accrue, justifiant ainsi sa qualification de DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D68",
|
||
"extrait": "D68 Autres anomalies de la coagulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O46.0",
|
||
"extrait": "O46.0 Hémorragie précédant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie (importante) précédant l'accouchement associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O67.0",
|
||
"extrait": "O67.0 Hémorragie pendant l'accouchement avec anomalie de la coagulation\nHémorragie pendant l'accouchement (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hyperfibri"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O45.0",
|
||
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 631,
|
||
"code": "O72.3",
|
||
"extrait": "O72.3 Anomalie de la coagulation au cours du postpartum\nAfibrinogénémie\ndu postpartum\nFibrinolyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.6",
|
||
"extrait": "P61.6 Autres troubles transitoires de la coagulation pendant la période du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.9",
|
||
"extrait": "D68.9 Anomalie de la coagulation, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 611,
|
||
"code": "O08.1",
|
||
"extrait": "O08.1 Hémorragie retardée ou sévère consécutive à un avortement, une grossesse extra-\nutérine et molaire\nAfibrinogénémie\nCoagulation intravasculaire survenant après les états classés en O00-O07\nSyndro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.8",
|
||
"extrait": "D68.8 Autres anomalies précisées de la coagulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 230 mg/L et 179 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant affecter la coagulation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.90 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection pouvant influencer la coagulation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre et Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, pouvant induire des troubles de la coagulation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite nécrotique",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë avec nécrose (gangrène) de la vésicule biliaire, justifiée par le contexte clinique et les complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite nécrotique est une inflammation sévère de la vésicule biliaire caractérisée par la mort des tissus de la vésicule. Elle est souvent associée à une infection et peut entraîner des complications graves comme la perforation ou la péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.0 (Cholécystite aigüe), K81.1 (Cholécystite chronique), K80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe), K81 (Cholécystite)\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 inclut la cholécystite gangréneuse, qui est une forme de nécrose. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.0 implique la présence de calculs, qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81 est trop général. K81.0 est le code le plus spécifique pour la cholécystite nécrotique (gangréneuse).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications infectieuses, fièvre). La présence de complications (fièvre, infection) justifie le codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.5",
|
||
"extrait": "K91.5 Syndrome postcholécystectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.3",
|
||
"extrait": "K83.3 Fistule des voies biliaires\nFistule cholédocoduodénale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 230 mg/L et 179 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de la sévérité de l'infection et de l'inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection et de réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de la cholécystite nécrotique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.90 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'inflammation et d'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...stase avec TP à 65%\nATCD chir : PTG bilat, appendicite aiguë par mac Burney\nTTT : HTA\nIndication de cholécystectomie par voie coelioscopique,\nPatient informé des risques liés à la chirurgie : saignement, plaie voie b..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "230",
|
||
"valeur_num": 230.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...on Donatien FOUCHE\n16:07\nPlan biologique : Pas de perturbation du BH, Sd inflammatoire ascensionnée CRP 230, leuco 14,\nPerturbation du bilan d'hémostase avec TP à 65%\nATCD chir : PTG bilat, appendicite a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "179",
|
||
"valeur_num": 179.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...on Donatien FOUCHE\n16:07\nPlan biologique : Pas de perturbation du BH, Sd inflammatoire ascensionnée CRP 230, leuco 14,\nPerturbation du bilan d'hémostase avec TP à 65%\nATCD chir : PTG bilat, appendicite a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "27",
|
||
"valeur_num": 27.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...age ) 06:28\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/12/2023 16:13 Donatien FOUCHE\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n29/12/2023 16:13 Donatien FOUCHE\n( dosage )\n29/12/2023 16:13 Phosphatase alcaline dosag..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "30",
|
||
"valeur_num": 30.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...6:28\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n29/12/2023 16:13 Donatien FOUCHE\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n29/12/2023 16:13 Donatien FOUCHE\n( dosage )\n29/12/2023 16:13 Phosphatase alcaline dosage sang..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ERALE ) - Taille: 180 cm\nLe 29/12/2023 14:28 Page 17 de 18\n\nVGM 85,4 fl\nTCMH 27,8 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Erreur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,3 %\nIndice de distribution des\n13,7 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l\nCulture LPO TK \"\"\nNon conformité :\nExamen direct\nErreur de code analyse\nNon conformité :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ucasienne\nGamma GT 40 U/l\nPhosphatase alcaline 84 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n93 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 79 µmol/l\nCRP 179 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact231229111618-1.pdf\nComp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.8",
|
||
"valeur_num": 12.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...es (%) 12,9 %\nLymphocytes (#) 1,41 10.9/l\nMonocytes (%) 8,0 %\nMonocytes (#) 0,87 10.9/l\nALAT 30 U/l\nHémoglobine 12,8 g/dl\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,3 %\nIndice de distr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.4",
|
||
"valeur_num": 85.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...4 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISCERALE ) - Taille: 180 cm\nLe 29/12/2023 14:28 Page 17 de 18\n\nVGM 85,4 fl\nTCMH 27,8 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\na..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "317",
|
||
"valeur_num": 317.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...(analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de non conformité 1 Erreur de code analyse\nPlaquettes 317 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Anne Christine\nDr Rémi SEGUES\nresponsabilité du biol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.90",
|
||
"valeur_num": 10.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...3,8 mmol/l\nCulture LPO TK \"\"\nNon conformité :\nExamen direct\nErreur de code analyse\nNon conformité :\nLeucocytes 10,90 10.9/l Erreur de code\nanalyse /mm3\nNature du prélèvement Pus profond\nAssez nombreuses\ncolonie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "79",
|
||
"valeur_num": 79.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": ".../12/2023\n29/12/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Camille JOUMAA\n06:28\n29/12/2023\n29/12/2023 06:00 Créatinine sang ( dosage ) Camille JOUMAA\n06:28\nBilirubine ( totale + conjuguée + 29/12/2023\n29/12/2023 06:00..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...HE Donatien\n16:41\n- Poursuite de l'antibiothérapie IV pour couvrir 48h, san reprise évolutive de la fièvre\n- Reprise d'une alimentation par voie orale bien tolérée\n- Reprise d'une miction spontanée\n- Cicatr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...Réaliser un\nSortie 16:13 FOUCHE\nprélèvement\nsanguin de\nplaquettes\nà domicile\n1 fois par\nsemaine\nDESINFECTION\n27/12/2023 Marie\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 08h Normal\n17:09 ITHURBIDE\nPATIENT\n- Matin goûter (8h 27..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Nausées/ vomissements' (R11) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.0",
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite nécrotique' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Bien que la justification mentionne l'imagerie et les anomalies biologiques, le dossier ne précise pas si la cholécystite est aiguë ou non. Il faudrait une confirmation échographique ou clinique. Si la cholécystite est aiguë, K81.0 est correct. Sinon, un code plus général (K81.9) serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — L'hypertension artérielle est mentionnée comme 'diagnostic initial', mais sans plus de détails. Si elle n'est pas traitée ou suivie, elle n'est pas pertinente pour le séjour actuel. Si elle est une comorbidité significative, elle pourrait être justifiée, mais nécessite une justification plus précise.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→low — La créatinine est légèrement élevée, mais pas suffisamment pour justifier un diagnostic d'insuffisance rénale. L'infection peut influencer la créatinine. Un code plus général (N17.9 - Insuffisance rénale aiguë, non précisée) pourrait être plus approprié si une évaluation plus approfondie est faite. La durée du séjour n'est pas un critère de diagnostic.",
|
||
"QC: DAS K81.9 confiance medium→high — Ce code est redondant avec le code K81.0 déjà présent. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS K81.9 (Cholecystite) à reconsidérer — Ce code est redondant avec le code K81.0 déjà présent. Il est important de ne pas dupliquer les codes.",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Identique au commentaire pour le code 1. La nature aiguë de la cholécystite doit être confirmée.",
|
||
"QC: DAS K35.8 (Appendicite aiguë) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve clinique d'appendicite. Les anomalies biologiques (CRP, leucocytes) sont non spécifiques et peuvent être dues à d'autres causes. Le diagnostic initial est une information qui ne justifie pas le codage.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique. Les valeurs d'ASAT, ALAT, l'hémoglobine et les tests pour l'hépatite ne sont pas suffisantes pour poser ce diagnostic. Ces résultats doivent être interprétés dans le contexte d'un examen clinique plus approfondi.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La numération plaquettaire est dans la fourchette haute de la normale (317). Le diagnostic de thrombopénie est contestable. Il faudrait une confirmation par un autre dosage.",
|
||
"QC: DAS J18.9 confiance high→medium — L'infection est une complication justifiée par les anomalies biologiques et la fièvre. Cependant, il faudrait essayer de préciser le type d'infection si possible.",
|
||
"QC: DAS D68.9 (Troubles de la coagulation) à reconsidérer — Les troubles de la coagulation sont une conséquence de l'infection et de l'inflammation, mais ne justifient pas un code spécifique. Ils sont déjà implicitement couverts par le code J18.9.",
|
||
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite nécrotique) à reconsidérer — Ce code est redondant avec les codes K81.0 déjà présents. De plus, la nécrose de la vésicule biliaire n'est pas prouvée. Il faudrait des éléments d'imagerie ou de laboratoire spécifiques pour justifier ce diagnostic.",
|
||
"QC: Redondance de codes K81.0 et K81.9. Éviter la duplication des codes.",
|
||
"QC: Manque de preuves cliniques solides pour plusieurs diagnostics (appendicite, fibrose hépatique, thrombopénie). Vérifier les dossiers médicaux pour une justification plus précise.",
|
||
"QC: L'hypertension artérielle doit être justifiée par un suivi ou un traitement.",
|
||
"QC: L'insuffisance rénale est probablement une élévation transitoire de la créatinine due à l'infection. Une évaluation plus approfondie est nécessaire.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K35.8 (Appendicite aiguë) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 4 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal K35.8 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[3] K81.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=317.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "06C??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 3,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 64.92,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 10,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 2,
|
||
"das_removed": 1,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 3,
|
||
"actes_with_code": 3,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |