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"source_file": "trackare-23029978-23223407_23029978_23223407.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"date_entree": "21/11/2023",
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"date_sortie": "24/11/2023",
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"duree_sejour": 3
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Surveillance de grossesse à haut risque, sans précision",
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"cim10_suggestion": "Z35.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Z35.9",
|
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"justification": "Le code Z35.9 correspond précisément au diagnostic de surveillance de grossesse à haut risque sans précision, tel que formulé par le médecin.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique une surveillance accrue de la grossesse en raison de facteurs de risque non spécifiés. La patiente présente des signes d'inflammation (CRP élevé), d'anémie et des anomalies biologiques nécessitant une surveillance attentive.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ35, Z35.0, Z35.1, Z35.2, Z35.3, Z35.4, Z35.7, Z35.8, Z35.9, Z34, Z34.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est \"Surveillance de grossesse à haut risque, sans précision\". Le code le plus spécifique est Z35.9 car il correspond exactement à la description clinique. Les autres codes Z35.x nécessitent des précisions sur les antécédents ou les facteurs de risque qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. Les codes Z34 concernent une grossesse normale et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter le motif principal de prise en charge. La surveillance d'une grossesse à haut risque est un motif de prise en charge pertinent pour une hospitalisation en obstétrique.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 937,
|
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"code": "Z35.9",
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"extrait": "Z35.9 Surveillance de grossesse à haut risque, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 86,
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"extrait": "Z35 Surveillance d'une grossesse à haut risque"
|
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"document": "cim10",
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"page": 937,
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"code": "Z35.8",
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"extrait": "Z35.8 Surveillance d'autres grossesses à haut risque"
|
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"document": "cim10",
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"page": 936,
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"code": "Z34.9",
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"extrait": "Z34.9 Surveillance d'une grossesse normale, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 937,
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"code": "Z35.0",
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"extrait": "Z35.0 Surveillance d'une grossesse avec antécédent de stérilité"
|
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},
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"document": "cim10",
|
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"page": 937,
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"code": "Z35.7",
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"extrait": "Z35.7 Surveillance d'une grossesse à haut risque du fait de problèmes sociaux"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 86,
|
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"code": "Z34",
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"extrait": "Z34 Surveillance d'une grossesse normale"
|
||
},
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"document": "cim10",
|
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"page": 937,
|
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"code": "Z35",
|
||
"extrait": "Z35 Surveillance d'une grossesse à haut risque\nZ35.0 Surveillance d'une grossesse avec antécédent de stérilité\nZ35.1 Surveillance d'une grossesse avec antécédent d'avortement\nSurveillance d'une grosse"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
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"code": "Z34.0",
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"extrait": "Z34.0 Surveillance d'une première grossesse normale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 937,
|
||
"code": "Z35.3",
|
||
"extrait": "Z35.3 Surveillance d'une grossesse avec antécédent de soins prénatals insuffisants\nGrossesse dissimulée"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "CRP élevé (24 mg/L, 23 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, justifiant une surveillance accrue de la grossesse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Hémoglobine basse (9.8 g/dL)",
|
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"interpretation": "Anémie, nécessitant une surveillance et potentiellement une prise en charge pendant la grossesse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
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"interpretation": "Présence de complications justifiant une surveillance à haut risque."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...24/11/2023 Heure de sortie: 16:58\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif Z35.9 Surveillance de grossesse à haut risque, sans précision 21/11/2023 01:57\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Cholécystite aiguë",
|
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique associée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "La présence d'une infection justifie le codage en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.0",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D50",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...21/11 :\nSyndrome inflammatoire biologique avec CRP à 23 mg/L, Leucocytose 17.46 G/L à PNN 15.92 G/L\nAnémie Hb 9,8 g/dL légèrement microcytaire VGM 90.5\nBilan hépatique sans anomalie\nBilan rénal normal\nCholé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...si RAS\npas de bilan de contrôle à prévoir selon avis chir\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour: cholécystite débutante.\nAbsence de drainage.\nAbsence de réalisation de cholangiographie per opératoire (absence..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë, correspondant au diagnostic initial et justifiée par les marqueurs inflammatoires et l'infection.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et une inflammation. Dans ce cas, elle est associée à une infection et à des marqueurs inflammatoires élevés.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des formes chroniques (K81.1), des associations avec des calculs (K80.0, K80.1, K80.4) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic initial. Le DP du séjour est déjà codé K81.0, ce DAS doit donc apporter une information complémentaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë avec infection répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.5",
|
||
"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique possiblement liée à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de la cholécystite aiguë nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...urs abdominales\n(hypochondre droit), absence d'épisode fébrile.\nEchographie retrouvant un aspect de cholécystite aigue.\nBiologie: CRP 24 absence de perturbation du bilan hépatique.\nPEC:\nCorticothérapie de maturation pu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"cim10_suggestion": "N85.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N85.7",
|
||
"justification": "L'hématome a déjà été codé comme DAS (N857). Ajouter un autre code d'hématome serait une duplication non conforme aux règles PMSI.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il a entraîné une complication (infection) et a mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nO90.2, C22.0, J94.2, D18, H71, S27.2, O14.2, H44.8\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un hématome non spécifié. Cependant, le code N857 a déjà été codé comme DAS. Il est donc crucial de ne pas le dupliquer. Les autres codes concernent des types spécifiques d'hématomes (obstétrical, hépatique, thoracique, etc.) ou des pathologies différentes (carcinome, cholestéatome, etc.). L'absence de précision sur la localisation de l'hématome rend impossible le choix d'un code plus spécifique. Il est donc préférable de ne pas ajouter d'autre code d'hématome.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection associée à l'hématome justifie sa classification comme DAS. Cependant, il ne faut pas dupliquer les codes déjà présents (N857).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne\nComprend : Cholestéatome du tympan\nÀ l'exclusion de :cholestéatome (de) :\n•oreille externe (H60.4)\n•récidivant après mastoïdectomie (H95.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 374,
|
||
"code": "H44.8",
|
||
"extrait": "H44.8 Autres affections du globe oculaire\nHémophtalmie\nLuxation du globe oculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 416,
|
||
"code": "I61.2",
|
||
"extrait": "I61.2 Hémorragie intracérébrale hémisphérique, non précisée"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, motif de prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie possiblement liée à la perte sanguine de l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication de l'hématome justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...dlr surtout au niveau de l'épaule\n22/11/2023\nNote IDE Audrey ROCHOUX et cicatrice au dessus nombril(hématome)\n09:34\nseringue tractocile renouvelée 9h15 débit 8cc/h\n6h patiente a peu dormi, douleur tolérable n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...ine totale 7 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,74\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=245.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=245.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection du site opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'infection du site opératoire, déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection du site opératoire est une complication post-opératoire caractérisée par une inflammation et une infection au niveau de la plaie chirurgicale. Elle nécessite une prise en charge antibiotique et peut prolonger l'hospitalisation.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T84.6, T83.5, T84.7, T88.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Infection du site opératoire) est le plus approprié car il décrit spécifiquement l'infection post-opératoire. Les codes T83.5, T84.6 et T84.7 concernent des infections liées à des implants ou prothèses, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. O86.0 concerne les infections de plaie d'origine obstétricale chirurgicale, ce qui n'est pas le cas ici. Le code T88.7 a déjà été codé comme DAS, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection du site opératoire nécessite une antibiothérapie et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y62",
|
||
"extrait": "Y62 Asepsie insuffisante au cours d'actes médicaux et chirurgicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.7",
|
||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86",
|
||
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.4",
|
||
"extrait": "N13.4 Hydro-uretère\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'une infection au niveau du site opératoire",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'infection post-opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antibiotiques",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une antibiothérapie pour traiter l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D72.8",
|
||
"justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...rurgical + cs anesthésie le 21/11\nBio 21/11 :\nSyndrome inflammatoire biologique avec CRP à 23 mg/L, Leucocytose 17.46 G/L à PNN 15.92 G/L\nAnémie Hb 9,8 g/dL légèrement microcytaire VGM 90.5\nBilan hépatique sans..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...jusqu'à ce soir\nvoir pour sortie vendredi si RAS\npas de bilan de contrôle à prévoir selon avis chir\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour: cholécystite débutante.\nAbsence de drainage.\nAbsence de réalisation de cho..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Pharmacie :",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...if\nSortie possible le 24/11\nPour la sortie :\nConciliation médicamenteuse :\nTraitement de sortie :\n- Pharmacie :\nPARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] Gelule(s) 2 GELULE (ORALE) matin midi soir nuit\npendant 2 semaine..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PARACETAMOL ARW",
|
||
"posologie": "500MG GELULE [12] Gelule(s) 2 GELULE (ORALE) matin midi soir nuit",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...iette REY\nDISP [14] COMPRIME(S)\nréévaluer à 20\nmin , si toujours\nalgique , donner\nun second cp de 5\nPARACETAMOL ARW\n- Matin midi soir nuit\n500MG GELULE [12] 2 GEL 21/11/2023 17:08 24/11/2023 13:06 DR. Juliette REY\nN..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pendant 2 semaines, si douleurs",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...e :\n- Pharmacie :\nPARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] Gelule(s) 2 GELULE (ORALE) matin midi soir nuit\npendant 2 semaines, si douleurs\nSPASFON CPR [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) toutes les 6 heures jusqu'au 08/12/2023 à\n2h pendan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "SPASFON CPR [30] COMPRIME(S)",
|
||
"posologie": "2 COMPRIME (ORALE) toutes les 6 heures jusqu'au 08/12/2023 à",
|
||
"code_atc": "A03AX12",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...W 500MG GELULE [12] Gelule(s) 2 GELULE (ORALE) matin midi soir nuit\npendant 2 semaines, si douleurs\nSPASFON CPR [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) toutes les 6 heures jusqu'au 08/12/2023 à\n2h pendant 2 semaines, si douleurs\nNEF..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "2h pendant 2 semaines, si douleurs",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...douleurs\nSPASFON CPR [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE) toutes les 6 heures jusqu'au 08/12/2023 à\n2h pendant 2 semaines, si douleurs\nNEFOPAM MYL 20MG/2ML SOL INJ [5] Ampoule(s) 1 AMPOULE (ORALE) matin midi soir,\npendant 2 semaines s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "NEFOPAM MYL",
|
||
"posologie": "20MG/2ML SOL [MEDECIN_14] [5] Ampoule(s) 1 AMPOULE (ORALE) matin midi soir,",
|
||
"code_atc": "N02BG06",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...] - Matin soir (8h - Audrey\n1 CPR 21/11/2023 09:51 24/11/2023 08:00\nCOMPRIME(S) 20h) Normal ROCHOUX\nNEFOPAM MYL Notes du\n- Matin midi soir\n20MG/2ML SOL INJ [5] 1 AMP 21/11/2023 17:08 24/11/2023 12:00 professione..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pendant 2 semaines si douleurs intenses",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...emaines, si douleurs\nNEFOPAM MYL 20MG/2ML SOL INJ [5] Ampoule(s) 1 AMPOULE (ORALE) matin midi soir,\npendant 2 semaines si douleurs intenses\nFER + ACIDE FOLIQUE - TARDYFERON B9 CPR 50MG + 0,35MG comprime 1 COMPRIME\n(ORALE) 1xjour [8h] penda..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_9] + ACIDE FOLIQUE - TARDYFERON B9 CPR",
|
||
"posologie": "50MG + 0,35MG comprime 1 COMPRIME",
|
||
"code_atc": "B03AA07"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "(ORALE)",
|
||
"posologie": "1xjour",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...enteuse :\nTraitement de sortie :\n- Pharmacie :\nPARACETAMOL ARW 500MG GELULE [12] Gelule(s) 2 GELULE (ORALE) matin midi soir nuit\npendant 2 semaines, si douleurs\nSPASFON CPR [30] COMPRIME(S) 2 COMPRIME (ORALE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "2 paires de Collants de contention type II, à porter pendant 6 semaines",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...IQUE - TARDYFERON B9 CPR 50MG + 0,35MG comprime 1 COMPRIME\n(ORALE) 1xjour [8h] pendant 4 semaines\n- 2 paires de Collants de contention type II, à porter pendant 6 semaines\n- Bio avec NFS, plaquettes, Fer, ferritine, transferrijne et CST à réaliser dans 1 mois\nDiagnostic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Bio avec NFS, plaquettes, [MEDECIN_9], ferritine, transferrijne et CST à réaliser dans 1 mois"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diagnostic principal de sortie : Cholécystectomie pendant grossesse à 25 SA",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...6 semaines\n- Bio avec NFS, plaquettes, Fer, ferritine, transferrijne et CST à réaliser dans 1 mois\nDiagnostic principal de sortie : Cholécystectomie pendant grossesse à 25 SA\nÉlément(s) porteur(s) de risque :\nInstruction(s) au patient :\nSuite(s) à donner : Rdv gynéco à Péri..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Élément(s) porteur(s) de risque :",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...à réaliser dans 1 mois\nDiagnostic principal de sortie : Cholécystectomie pendant grossesse à 25 SA\nÉlément(s) porteur(s) de risque :\nInstruction(s) au patient :\nSuite(s) à donner : Rdv gynéco à Périgueux le 8/12/2023\nStatut du courr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Instruction(s) au [MEDECIN_8] :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Suite(s) à donner : Rdv gynéco à Périgueux le 8/12/2023",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...cystectomie pendant grossesse à 25 SA\nÉlément(s) porteur(s) de risque :\nInstruction(s) au patient :\nSuite(s) à donner : Rdv gynéco à Périgueux le 8/12/2023\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 24/11/2023 à 10:20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Statut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...(s) de risque :\nInstruction(s) au patient :\nSuite(s) à donner : Rdv gynéco à Périgueux le 8/12/2023\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 24/11/2023 à 10:20\nMelvyn SALMON (Interne)\nPatient: CUCHE BANTHOUD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "{VALIDATION}",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...e(s) à donner : Rdv gynéco à Périgueux le 8/12/2023\nStatut du courrier : {%FRXX.Statut_Courrier_R%}\n{VALIDATION}\nFait à Bayonne, le 24/11/2023 à 10:20\nMelvyn SALMON (Interne)\nPatient: CUCHE BANTHOUD LEONIE - Date..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Fait à Bayonne, le 24/11/2023 à 10:20[PERSONNE_1] (Interne)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "24",
|
||
"valeur_num": 24.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...roit), absence d'épisode fébrile.\nEchographie retrouvant un aspect de cholécystite aigue.\nBiologie: CRP 24 absence de perturbation du bilan hépatique.\nPEC:\nCorticothérapie de maturation pulmonaire premiè..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...roit), absence d'épisode fébrile.\nEchographie retrouvant un aspect de cholécystite aigue.\nBiologie: CRP 24 absence de perturbation du bilan hépatique.\nPEC:\nCorticothérapie de maturation pulmonaire premiè..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 32 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "23",
|
||
"valeur_num": 23.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...4,0 %\nLymphocytes (#) 0,70 10.9/l\nMonocytes (%) 3,1 %\nMonocytes (#) 0,54 10.9/l\nGlucose 5,9 mmol/l\nALAT 23 U/l\nHaptoglobine 1,27 g/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 28,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...,46 10.9/l\nHématies 3,17 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,8 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 245 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Mari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...%\nAbsence de traitement Absence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant anticoagulant\nPotassium 3,8 mmol/l\nLDH 131 U/l\nLipase 52 U/l\nLeucocytes 17,46 10.9/l\nHématies 3,17 10.12/l (t/l)\nHémoglobin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "108",
|
||
"valeur_num": 108.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...lcaline 92 U/l\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n153 ml/mn/1.73 m2 151 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l\nCréatinine 29 µmol/l 30 µmol/l\nCRP 23 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231121123311-1.p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.21",
|
||
"valeur_num": 2.21,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 12,
|
||
"source_excerpt": "...gine non patients d'origine non\ncaucasienne caucasienne\nGamma GT 18 U/l\nPhosphatase alcaline 92 U/l\nCalcium 2,21 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n153 ml/mn/1.73 m2 151 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l\nCréa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.8",
|
||
"valeur_num": 9.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...Potassium 3,8 mmol/l\nLDH 131 U/l\nLipase 52 U/l\nLeucocytes 17,46 10.9/l\nHématies 3,17 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,8 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaqu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.5",
|
||
"valeur_num": 90.5,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...LDH 131 U/l\nLipase 52 U/l\nLeucocytes 17,46 10.9/l\nHématies 3,17 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,8 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 245 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "245",
|
||
"valeur_num": 245.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...obine 9,8 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nOsmolarité sang 280 mOSM/l\nPlaquettes 245 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Marion BEVIERE Dr Marion BEVIERE Dr Rémi SEGUES\nrespo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17.46",
|
||
"valeur_num": 17.46,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...Traitement anticoagulant\nanticoagulant anticoagulant\nPotassium 3,8 mmol/l\nLDH 131 U/l\nLipase 52 U/l\nLeucocytes 17,46 10.9/l\nHématies 3,17 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,8 g/dl\nVGM 90,5 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 34,1 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "29",
|
||
"valeur_num": 29.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...de laboratoire\nDate de\nDate Heure Prescription Docteur Note\ncollection\n21/11/2023\n21/11/2023 11:02 Créatinine sang ( dosage ) Audrey ROCHOUX\n11:09\nPièce opératoire ( Atlantic- 21/11/2023\n21/11/2023 15:25 Camil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.9",
|
||
"valeur_num": 5.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...223407 ( GYNECOLOGIE BAYONNE - SECTEUR SPE.GROSSESSES PATHOL )\nLe 24/11/2023 17:38 Page 5 de 15\n\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 21/11/2023 Josiane\nENVIRONNEMENT Réalisé\n[8h] Normal 09:02 BERNARD\nPATIENT\nLIT :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...dlr surtout au niveau de l'épaule\n22/11/2023\nNote IDE Audrey ROCHOUX et cicatrice au dessus nombril(hématome)\n09:34\nseringue tractocile renouvelée 9h15 débit 8cc/h\n6h patiente a peu dormi, douleur tolérable n..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Le code K81.0 (Cholécystite aiguë) est pertinent, mais il manque des informations cruciales. L'imagerie mentionne une douleur intense et une sensibilité, mais ne précise pas si des calculs biliaires sont présents. Il faudrait un code plus précis (K80.0 si calculs, K81.0 sans calculs) ou un code non spécifié si l'imagerie n'est pas claire.",
|
||
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — L'hypertension artérielle est mentionnée, mais sans justification claire. Un diagnostic d'hypertension nécessite une mesure de la pression artérielle. L'IMC seul ne suffit pas à justifier ce code. La créatinine est dans les limites de la normale (84). Ce code est donc non pertinent.",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'insuffisance rénale est également non justifiée. La créatinine est à 84, ce qui n'indique pas une insuffisance rénale. Les complications et la durée du séjour ne suffisent pas à justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Ce code est potentiellement pertinent si des calculs biliaires ont été confirmés par l'imagerie. Si l'imagerie n'a pas permis de visualiser les calculs, il faut utiliser K81.0 ou un code non spécifié.",
|
||
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aigue) à reconsidérer — Ce code est redondant avec le code K80.0. Un seul code pour cholécystite aiguë doit être utilisé, en fonction de la présence ou non de calculs.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→medium — Le diagnostic de fibrose hépatique est faible. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT sont dans les limites de la normale. Les hépatites B et C sont des facteurs de risque, mais ne confirment pas la fibrose. Un examen plus approfondi (biopsie hépatique) serait nécessaire pour confirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Le diagnostic de fibrose hépatique est faible. Les valeurs d'ASAT et d'ALAT sont dans les limites de la normale. Les hépatites B et C sont des facteurs de risque, mais ne confirment pas la fibrose. Un examen plus approfondi (biopsie hépatique) serait nécessaire pour confirmer ce diagnostic.",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — La thrombopénie est suspectée, mais la numération plaquettaire (245) est dans les limites de la normale. Le code est donc non pertinent.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — La thrombopénie est suspectée, mais la numération plaquettaire (245) est dans les limites de la normale. Le code est donc non pertinent.",
|
||
"QC: DAS T88.7 (Infection du site opératoire) à reconsidérer — Ce code est redondant avec le code pour infection. Il n'est pas nécessaire de coder l'infection du site opératoire deux fois.",
|
||
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — La leucocytose est légère (17.46) et peut être due à l'infection ou à la cholécystite. Ce n'est pas une condition à part entière qui justifie un code spécifique.",
|
||
"QC: DAS D72.8 (Leucocytose) à reconsidérer — La leucocytose est légère (17.46) et peut être due à l'infection ou à la cholécystite. Ce n'est pas une condition à part entière qui justifie un code spécifique.",
|
||
"QC: Vérifier la présence de calculs biliaires lors de l'imagerie pour choisir le code cholécystite approprié (K80.0 ou K81.0).",
|
||
"QC: Revoir les diagnostics d'hypertension artérielle et d'insuffisance rénale, car ils ne sont pas suffisamment justifiés par les données du dossier.",
|
||
"QC: Éviter les codages redondants. Un seul code doit être utilisé pour chaque condition.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=245.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23C??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 3,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (Z35.9) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 64.86,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 2,
|
||
"actes_with_code": 2,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |