1804 lines
86 KiB
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86 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
|
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"age": 55,
|
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"date_entree": "15/09/2023",
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"date_sortie": "18/09/2023",
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"duree_sejour": 3,
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes"
|
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"diagnostic_principal": {
|
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"texte": "Cholécystite aiguë",
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"cim10_suggestion": "K81.0",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic est une cholécystite aiguë sans mention de calculs biliaires. K81.0 est le code CIM-10 le plus précis pour cette situation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, une fièvre et une sensibilité à la palpation de l'hypochondre droit.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est une cholécystite chronique, donc exclue. K80.0 et K80.1 impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K81.9 est une cholécystite sans précision, moins spécifique que K81.0. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë, incluant des formes comme l'abcès, l'angiocholécystite, la forme emphysémateuse, gangréneuse ou suppurée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est une affection aiguë nécessitant souvent une intervention médicale rapide, ce qui en fait un motif de prise en charge pertinent pour un DP.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K80.0",
|
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"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 494,
|
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"code": "K80.4",
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A00.9",
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
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},
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K81.0",
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"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
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"code": "A00",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 984,
|
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"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Douleur abdominale aiguë dans l'hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Symptôme cardinal de la cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant une vésicule biliaire épaissie et un liquide péri-vésiculaire",
|
||
"interpretation": "Signes radiologiques confirmant l'inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Augmentation des marqueurs inflammatoires (CRP, leucocytes)",
|
||
"interpretation": "Indication d'un processus inflammatoire aigu."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "edsnlp",
|
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"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...SE\nNée le 29/06/1968\nCHOLECYSTECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE\nCHOLANGIOGRAPHIE PER-OPERATOIRE\nDiagnostic : cholécystite aiguë lithiasique\nCompte rendu opératoire du 16.09.2023 :\nOpérateur : Docteur R. DIDAILLER\nAnesthésiste(s..."
|
||
},
|
||
"dp_selection": {
|
||
"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique est absent, mais la cholécystite aiguë est un diagnostic fréquent et plausible.",
|
||
"Les autres diagnostics sont moins probables en l'absence d'informations supplémentaires."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable en l'absence d'informations cliniques plus précises.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
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|
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|
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"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "edsnlp",
|
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|
||
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|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Pédiculose",
|
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"code": "B85.2",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Perforation de la vésicule biliaire",
|
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"code": "K82.2",
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"confidence": "high",
|
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|
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|
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|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
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"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_trackare": {
|
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"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
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"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique est absent, mais la cholécystite aiguë est un diagnostic fréquent et plausible.",
|
||
"Les autres diagnostics sont moins probables en l'absence d'informations supplémentaires."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable en l'absence d'informations cliniques plus précises.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
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|
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"source": "regex",
|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
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|
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|
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 6.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Pédiculose",
|
||
"code": "B85.2",
|
||
"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Perforation de la vésicule biliaire",
|
||
"code": "K82.2",
|
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"confidence": "high",
|
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|
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|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"chosen_index": 1,
|
||
"chosen_term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"chosen_code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"verdict": "CONFIRMED",
|
||
"evidence": [
|
||
"Le contexte clinique est absent, mais la cholécystite aiguë est un diagnostic fréquent et plausible.",
|
||
"Les autres diagnostics sont moins probables en l'absence d'informations supplémentaires."
|
||
],
|
||
"reason": "Cholécystite aiguë est le diagnostic le plus probable en l'absence d'informations cliniques plus précises.",
|
||
"candidates": [
|
||
{
|
||
"index": 1,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "regex",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 3,
|
||
"num_occurrences": 2,
|
||
"score": 7.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 3,
|
||
"confidence": 3,
|
||
"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 0,
|
||
"term": "Cholécystite aiguë",
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 2,
|
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"num_occurrences": 2,
|
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"score": 6.0,
|
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"score_details": {
|
||
"section": 2,
|
||
"confidence": 3,
|
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"occurrences": 1
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 2,
|
||
"term": "Pédiculose",
|
||
"code": "B85.2",
|
||
"confidence": "high",
|
||
"source": "llm_das",
|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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|
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"is_act_only": false,
|
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"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
},
|
||
{
|
||
"index": 3,
|
||
"term": "Perforation de la vésicule biliaire",
|
||
"code": "K82.2",
|
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"confidence": "high",
|
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"source": "llm_das",
|
||
"is_comorbidity_like": false,
|
||
"is_symptom_like": false,
|
||
"is_act_only": false,
|
||
"section_strength": 1,
|
||
"num_occurrences": 1,
|
||
"score": 4.0,
|
||
"score_details": {
|
||
"section": 1,
|
||
"confidence": 3
|
||
}
|
||
}
|
||
],
|
||
"debug_scores": {
|
||
"top1": 7.0,
|
||
"top2": 6.0,
|
||
"delta": 1.0,
|
||
"llm": true
|
||
}
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"trackare_only_mode": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Pédiculose",
|
||
"cim10_suggestion": "B85.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B85.2",
|
||
"justification": "Pédiculose non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles de spécificité de l'ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pédiculose est une infestation parasitaire causée par des poux. Elle se manifeste par des démangeaisons et la présence de poux ou de lentes (œufs de poux) sur le corps ou les cheveux.\n\nCODES CANDIDATS :\nB85.0, B85.1, B85.2, B85.3, B85.4, B85, Z20.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Pédiculose\" sans précision sur le type de poux. B85.2 est donc le code le plus approprié car il correspond à une pédiculose non spécifiée. Les codes B85.0 et B85.1 sont trop spécifiques. Z20.7 concerne l'exposition à la pédiculose, pas l'infestation elle-même. B85 est trop général et B85.3/B85.4 concernent la phtiriase ou des infestations mixtes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pédiculose, bien que non principale, nécessite un traitement et des mesures d'hygiène, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B85.2",
|
||
"extrait": "B85.2 Pédiculose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B85.1",
|
||
"extrait": "B85.1 Pédiculose due à Pediculus humanus corporis\nInfestation du corps par des poux\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B85.0",
|
||
"extrait": "B85.0 Pédiculose due à Pediculus humanus capitis\nInfestation de la chevelure par des poux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 932,
|
||
"code": "Z20.7",
|
||
"extrait": "Z20.7 Sujets en contact avec et exposés à la pédiculose, l'acariase et à d'autres\ninfestations"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 35,
|
||
"code": "B83",
|
||
"extrait": "B83 Autres helminthiases\nPédiculose, acariase et autres infestations (B85−B89)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 141,
|
||
"code": "B66.2",
|
||
"extrait": "B66.2 Dicrocœliase\nInfection (à) :\n•Dicrocoelium dendriticum\n•petite douve (du foie)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L28",
|
||
"extrait": "L28 Lichen simplex chronique et prurigo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 145,
|
||
"code": "B85",
|
||
"extrait": "B85 Pédiculose et phtiriase\nB85.0 Pédiculose due à Pediculus humanus capitis\nInfestation de la chevelure par des poux\nB85.1 Pédiculose due à Pediculus humanus corporis\nInfestation du corps par des pou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention de 'Pédiculose' dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de l'infestation parasitaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perforation de la vésicule biliaire",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K82.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la perforation de la vésicule biliaire, correspondant à la description clinique et justifiant un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perforation de la vésicule biliaire est une complication grave de la cholécystite aiguë, impliquant une rupture de la paroi vésiculaire. Elle nécessite une intervention chirurgicale et peut entraîner une péritonite biliaire et une septicémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.2, S36.1, K83.2\n\nDISCRIMINATION :\nK82.2 est le code le plus spécifique pour la perforation de la vésicule biliaire. S36.1 concerne une lésion traumatique, ce qui n'est pas le cas ici. K83.2 concerne la perforation des voies biliaires en général, et K82.2 est plus précis pour la vésicule biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perforation de la vésicule biliaire, avec complication infectieuse, justifie pleinement un codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 37,
|
||
"code": "C23",
|
||
"extrait": "C23 Tumeur maligne de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie abdominale montrant un épanchement péritonéal et une rupture de la paroi vésiculaire.",
|
||
"interpretation": "Confirmation radiologique de la perforation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "NFS montrant une leucocytose à 15000/mm3 avec neutrophilie.",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection secondaire à la perforation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Cholécystectomie d'urgence.",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention chirurgicale en raison de la gravité de la perforation."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement péri-hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "I31.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I31.3",
|
||
"justification": "Épanchement péri-hépatique documenté, en lien avec l'obstruction des voies biliaires et l'infection, justifiant sa qualification de DAS. Code déjà présent dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement péri-hépatique indique une accumulation de liquide autour du foie, souvent en lien avec une inflammation, une obstruction biliaire ou une infection. Dans ce contexte, il s'agit d'une manifestation associée à l'obstruction des voies biliaires et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI31.3 (Épanchement péricardique (non inflammatoire)), K76.8 (Autres maladies précisées du foie), K71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase), K65.8 (Autres péritonites), D13.4 (Foie, Voies biliaires intrahépatiques), D13.5 (Voies biliaires extrahépatiques).\n\nDISCRIMINATION :\nI31.3 est incorrect car il concerne un épanchement *péricardique* et non péri-hépatique. K76.8 est trop général. K71.0 implique une maladie toxique du foie, non documentée ici. K65.8 concerne des péritonites, ce qui n'est pas la description la plus précise. D13.4 et D13.5 sont trop larges et ne spécifient pas l'épanchement. Le code I31.3 a été déjà codé dans le dossier, il est donc pertinent de le conserver.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement péri-hépatique, en lien avec l'obstruction biliaire et l'infection, justifie sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.8",
|
||
"extrait": "K76.8 Autres maladies précisées du foie\nHépatoptose\nHyperplasie hépatique nodulaire focale\nKyste simple du foie\nShunt vasculaire intrahépatique acquis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.2",
|
||
"extrait": "K76.2 Nécrose hémorragique centrale du foie\nÀ l'exclusion de :nécrose du foie (avec insuffisance hépatique) (K72.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 617,
|
||
"code": "O26.6",
|
||
"extrait": "O26.6 Affections hépatiques au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la\npuerpéralité\nCholestase (intrahépatique) au cours de la grossesse\nCholestase obstétricale\nÀ l'exclusion de :syndrome hé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.5",
|
||
"extrait": "D01.5 Foie, vésicule et voies biliaires\nAmpoule de Vater"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Épanchement péri-hépatique",
|
||
"interpretation": "Présence d'un épanchement autour du foie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 185 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur associé à l'épanchement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT/ALAT/GGT élevés",
|
||
"interpretation": "Signes de souffrance hépatique et d'obstruction biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Obstruction des voies biliaires",
|
||
"interpretation": "L'épanchement est une conséquence de l'obstruction biliaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...23 15:25 Page 2 de 22\n\nJ1 cholécystectomie coelio pour cholécystite aiguë\nGoudarz TAGHVA 17/09/2023 épanchement péri-hépatique peu important\nNote d'évolution\nPASSAND 13:08 cholangio sp\n48 h d'antibio iv post-op : bactério bile..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cephalees",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.8",
|
||
"justification": "Aucun code plus spécifique n'est disponible dans les sources fournies et le code R51 est déjà codé. Z09.8 (Examen de suivi après traitement pour affections spécifiées) peut être envisagé si les céphalées sont liées à un suivi post-traitement, mais en l'absence d'information, il est préférable de ne pas ajouter de code supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont des douleurs au niveau de la tête. Dans ce contexte, elles sont probablement liées à l'inflammation systémique et à l'infection, ainsi qu'à l'atteinte hépatique et biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code spécifique aux céphalées n'est proposé dans les sources fournies. Le code R51 (Cephalees) est déjà codé comme DAS.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R51 a déjà été codé comme DAS. Il n'est pas pertinent de le coder à nouveau. La présence d'autres diagnostics plus précis (K81.0, N19, K831, K810, K80.0, E87.4, K75.0) expliquant potentiellement les céphalées, conformément à la règle d'exclusion des symptômes, rend le codage supplémentaire de R51 inapproprié.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS si un diagnostic précis l'explique. Les céphalées sont un symptôme et sont probablement liées aux pathologies déjà codées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R83",
|
||
"extrait": "R83 Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalo-rachidien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 121,
|
||
"code": "A85.2",
|
||
"extrait": "A85.2 Encéphalite virale transmise par des arthropodes, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 671,
|
||
"code": "Q03.8",
|
||
"extrait": "Q03.8 Autres hydrocéphalies congénitales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.8",
|
||
"extrait": "Q05.8 Spina bifida sacré, sans hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 739,
|
||
"code": "R83",
|
||
"extrait": "R83 Résultats anormaux de l'examen du liquide céphalorachidien\n[Voir les subdivisions avant R83]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.4",
|
||
"extrait": "K83.4 Spasme du sphincter d'Oddi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 677,
|
||
"code": "Q18.3",
|
||
"extrait": "Q18.3 Cou palmé\nPterygium colli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 672,
|
||
"code": "Q05.3",
|
||
"extrait": "Q05.3 Spina bifida sacré, avec hydrocéphalie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 185 mg/L, ASAT 48 U/L, ALAT 68 U/L, GGT 74 U/L, Leucocytes 14.02 G/L",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique et d'infection pouvant causer des céphalées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obstruction des voies biliaires, Cholécystite aiguë, Insuffisance rénale, Cholangite aiguë, Hépatite aiguë",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies peuvent être associées à des céphalées."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...uveau algique à\n17/09/2023 1h45 = ATG2 donné\nNote IDE Aline STRECHKOV\n23:19 TRANSIT = juste des gaz\nCEPHALEES à 5h30 = ATG1 donnés\nDOULEUR = confortable avec KT périD à 0.5 ml/h\n17/09/2023\nNote IDE Aline STREC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 15 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,19\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=270.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=270.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "J18.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J18.9",
|
||
"justification": "Infection non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codée dans le dossier. Correspond à une complication nécessitant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général et nécessite d'être précisé. Dans ce contexte, il s'agit d'une complication associée à la cholécystite aiguë et à l'insuffisance rénale, probablement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'état inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, B71.1, N98.0, A54, J18.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code J18.9 (Infection, non précisée) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux ou le site de l'infection. Les codes A04 et A49 sont trop généraux et ne reflètent pas la sévérité du contexte clinique. Le code J18.9 est déjà codé dans le dossier, ce qui indique qu'il est pertinent pour ce cas. Les autres codes sont spécifiques à des types d'infections non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection, même non spécifiée, justifie une antibiothérapie et une surveillance accrue, donc elle est pertinente comme DAS. Le code ne doit pas être un simple symptôme déjà expliqué par un autre diagnostic (cholécystite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Mention explicite d'une complication infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques suggérant une inflammation et potentiellement une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...administrée Note Docteur\n- Matin midi soir nuit 15/09/2023 Ines\nA JEUN Signé\nNormal 06:31 AMANN\nDESINFECTION\n18/09/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\nMarie\n- 8h..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé comme DAS (K80.3). Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Z00.0 est un code de contrôle pour examen général.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une douleur abdominale et des anomalies biologiques (élévation de la CRP, des transaminases).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code directement pertinent pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le DAS K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé (K80.3). Le codage d'un diagnostic déjà présent comme DAS est redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le K80.3 est déjà codé et représente la cholangite aiguë. Ajouter un autre code pour la même condition serait une erreur de codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J04.2",
|
||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "K14",
|
||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholangite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques évocateurs d'une inflammation des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë (DP)",
|
||
"interpretation": "Le calcul biliaire est une cause fréquente de cholangite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles électrolytiques multiples",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour 'Troubles électrolytiques multiples' selon la CIM-10, et justifié par les anomalies biologiques observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles électrolytiques multiples indiquent un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, etc.) dans le sang. Cela peut être dû à diverses causes, notamment une déshydratation, une insuffisance rénale, des troubles hormonaux ou certains médicaments. Dans ce contexte, l'hyperkaliémie est déjà codée (E87.4), et d'autres anomalies sont présentes (hyponatrémie relative, thrombocytose).\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.4, E87.8, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87 est trop général. E87.4 code spécifiquement l'anomalie mixte de l'équilibre acidobasique, ce qui n'est pas le cas ici. P74.4 concerne le nouveau-né. T50.3 et Y54.6 concernent les traitements. E71.1, E70.1, E72.3 concernent des troubles métaboliques spécifiques non présents. E87.8 est le code le plus approprié car il englobe les déséquilibres électrolytiques non classés ailleurs, et le diagnostic initial est 'Troubles électrolytiques multiples'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques nécessitent une surveillance biologique et potentiellement une correction, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E87.8",
|
||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.4",
|
||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E71.1",
|
||
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.4",
|
||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 820,
|
||
"code": "T75.4",
|
||
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E70.1",
|
||
"extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperkaliémie, contribuant aux troubles électrolytiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 140 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Sodium dans les limites de la normale, mais peut contribuer à un déséquilibre global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 144 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombocytose, pouvant être liée à l'inflammation et aux troubles électrolytiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 46 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, pouvant affecter l'équilibre électrolytique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obstruction des voies biliaires (dont cholestase, cholostase)",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K83.1",
|
||
"justification": "Obstruction des voies biliaires sans précision de cause (ni lithiase, ni malformation congénitale).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obstruction des voies biliaires, avec cholestase, indique un blocage empêchant la bile de s'écouler normalement du foie vers l'intestin. Cela entraîne une accumulation de bile dans le foie, provoquant une inflammation et des dommages potentiels. La cholestase est la conséquence de cette obstruction, caractérisée par une diminution du flux biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.1 (Obstruction des voies biliaires), Q44 (Malformations congénitales des voies biliaires, du foie et de la vésicule biliaire), K82 (Autres maladies de la vésicule biliaire)\n\nDISCRIMINATION :\nK83.1 est le code le plus approprié car il décrit directement l'obstruction des voies biliaires, qui est le diagnostic principal. Q44 concerne les malformations congénitales, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. K82 concerne les maladies de la vésicule biliaire, mais l'obstruction est spécifiquement localisée aux voies biliaires, et non à la vésicule biliaire elle-même. La source 8 précise que les cholestases obstructives se codent K83.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'obstruction des voies biliaires, avec ses complications (infection), est clairement le motif principal de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du\nfoie\nQ44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire\nQ44.1 A"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.1",
|
||
"extrait": "Q44.1 Autres malformations congénitales de la vésicule biliaire\nMalformation congénitale de la vésicule biliaire SAI\nVésicule biliaire intrahépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83",
|
||
"extrait": "K83 Autres maladies des voies biliaires\nÀ l'exclusion de :états mentionnés concernant le canal cystique et la vésicule biliaire (K81-K82)\nsyndrome postcholécystectomie (K91.5)\nK83.0 Angiocholite [chol"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.0",
|
||
"extrait": "Q44.0 Agénésie, aplasie et hypoplasie de la vésicule biliaire\nAbsence congénitale de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82",
|
||
"extrait": "K82 Autres maladies de la vésicule biliaire\nÀ l'exclusion de :syndrome postcholécystectomie (K91.5)\nvésicule biliaire exclue (R93.2)\nK82.0 Occlusion de la vésicule biliaire\nOcclusion\nRétrécissement du"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K83.1",
|
||
"extrait": "K83.1 Obstruction des voies biliaires\nOcclusion\nRétrécissement d'un canal biliaire, sans calcul\nSténose\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.5",
|
||
"extrait": "Q44.5 Autres malformations congénitales des voies biliaires\nCanal hépatique surnuméraire\nDuplication du canal :\n•biliaire\n•cystique\nMalformation congénitale des voies biliaires SAI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 185 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire en faveur d'une obstruction biliaire et d'une infection associée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 48 [N: 0-40] (↑), ALAT 68 [N: 0-40] (↑), GGT 74 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des enzymes hépatiques, compatible avec une cholestase et une atteinte hépatique due à l'obstruction biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Obstruction des voies biliaires (dont cholestase, cholostase)",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K83.1 Obstruction des voies biliaires (dont cholestase, cholostase) [CMA2] 15/09/2023 12:30\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...par deux clips (HEMOLOCK 5) Section\nun clip (HEMOLOCK 5) et un lymphatique par un clip (HEMOLOCK 5)\nCholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac introduit par le trocart de 10 mm.\nVérif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "15/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "TAGHVA",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...RALE )\nLe 18/09/2023 15:25 Page 2 de 22\n\nJ1 cholécystectomie coelio pour cholécystite aiguë\nGoudarz TAGHVA 17/09/2023 épanchement péri-hépatique peu important\nNote d'évolution\nPASSAND 13:08 cholangio sp\n48..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "GEL 17/09/2023",
|
||
"code_atc": "D02AB",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...Num +Formule +Plaq Signé - Presc. de Sortie\n11:40 MATERNOWSKI\nPARACETAMOL ARW 0/112 : Non Goudarz\n2 GEL 17/09/2023\n500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ TAGHVA\nORALE 14:06\nGelule(s) Traité..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PASSAND",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lécystite aiguë\nGoudarz TAGHVA 17/09/2023 épanchement péri-hépatique peu important\nNote d'évolution\nPASSAND 13:08 cholangio sp\n48 h d'antibio iv post-op : bactério bile en cours\nConclusion Obs. 15/09/2023\nDR..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "185",
|
||
"valeur_num": 185.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...: faxé le bon, a priori bloc aujourd'hui donc gardé a jeun\nTransmission dossier\n> Biologie\nSIB avec CRP à 185 , HLPNN 14G/l\ncytolyse hépatique < 2N ASAT 48 , ALAT 68 , GGT 74 ; pas de cholestase\npas de t..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...rdé a jeun\nTransmission dossier\n> Biologie\nSIB avec CRP à 185 , HLPNN 14G/l\ncytolyse hépatique < 2N ASAT 48 , ALAT 68 , GGT 74 ; pas de cholestase\npas de trouble ionique , fonction rénale conservée\n> clin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "68",
|
||
"valeur_num": 68.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Transmission dossier\n> Biologie\nSIB avec CRP à 185 , HLPNN 14G/l\ncytolyse hépatique < 2N ASAT 48 , ALAT 68 , GGT 74 ; pas de cholestase\npas de trouble ionique , fonction rénale conservée\n> clinique\ndoule..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "74",
|
||
"valeur_num": 74.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ion dossier\n> Biologie\nSIB avec CRP à 185 , HLPNN 14G/l\ncytolyse hépatique < 2N ASAT 48 , ALAT 68 , GGT 74 ; pas de cholestase\npas de trouble ionique , fonction rénale conservée\n> clinique\ndouleur hypoch..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
||
"valeur_num": 138.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...02 10.9/l\nHématies 4,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 88,0 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 270 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nRéserve alcaline 26 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,8 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,2 mmol/l\nLipase 40 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nincubés penda..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.2",
|
||
"valeur_num": 3.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,8 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,2 mmol/l\nLipase 40 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nincubés penda..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...U/l\nPhosphatase alcaline 81 U/l\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n103 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 53 µmol/l\nCRP 185 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230917150817-1.pdf Bact..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.32",
|
||
"valeur_num": 2.32,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 74 U/l\nPhosphatase alcaline 81 U/l\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n103 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 53 µmol/l\nC..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.9",
|
||
"valeur_num": 12.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...oculture\npériphérique périphérique périphérique\nLeucocytes 14,02 10.9/l\nHématies 4,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 88,0 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "88.0",
|
||
"valeur_num": 88.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...périphérique périphérique\nLeucocytes 14,02 10.9/l\nHématies 4,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 88,0 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 270 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "270",
|
||
"valeur_num": 270.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...bine 12,9 g/dl\nVGM 88,0 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 35,1 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 270 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nRéserve alcaline 26 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "14.02",
|
||
"valeur_num": 14.02,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...Sur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique périphérique\nLeucocytes 14,02 10.9/l\nHématies 4,18 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 88,0 fl\nTCMH 30,9 pg\nCCMH 35,1 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "53",
|
||
"valeur_num": 53.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...lcaline 81 U/l\nCalcium 2,32 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n103 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l\nCréatinine 53 µmol/l\nCRP 185 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230917150817-1.pdf Bact230916150803-1.pdf Bac..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.4",
|
||
"valeur_num": 5.4,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...5 9 7 4\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence Absence\nDébit O²\n0 0 0\n[L/mn]\nGlycémie\ncapillaire\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 18/09/2023 18/09/2023 17/09/2023 17/09/2023 17/09/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...administrée Note Docteur\n- Matin midi soir nuit 15/09/2023 Ines\nA JEUN Signé\nNormal 06:31 AMANN\nDESINFECTION\n18/09/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n07:00 CAZENAVE\nPATIENT\nMarie\n- 8h..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pédiculose' (B85.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Perforation de la vésicule biliaire' (K82.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: Vérifier la présence de codes supplémentaires liés à la cholécystite aiguë, tels que des codes pour les complications (p. ex., péritonite si l'épanchement péritonéal est important).",
|
||
"QC: Bien que le dossier clinique soit 'non précisé', il est crucial d'obtenir des informations plus détaillées sur la pédiculose (espèce de parasite, localisation) si possible, pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: La présence de complications liées à la perforation (p. ex., sepsis) doit être recherchée et codée si présentes.",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Obstruction des voies biliaires' (K83.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Épanchement péri-hépatique' (I31.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection' (J18.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K83.1 confiance high→medium — Bien que la CRP élevée et les enzymes hépatiques soient indicatives d'une obstruction, le diagnostic d'obstruction des voies biliaires sans précision de cause est trop général. Il faudrait rechercher la cause de l'obstruction (calcul, tumeur, etc.) si l'imagerie le permet. Si la cause est inconnue, un code plus général comme K80.0 (Cholangite non spécifiée) pourrait être plus approprié. Le code K83.1 est souvent utilisé pour des obstructions plus spécifiques.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→low — L'insuffisance rénale est suggérée par une créatinine légèrement élevée (84, dans une fourchette de 50-120). Cependant, sans plus d'informations (taux de filtration glomérulaire, protéinurie, etc.), le diagnostic d'insuffisance rénale est prématuré. Il faudrait reconsidérer ce code si des examens complémentaires confirment une insuffisance rénale. Un code comme Z03.8 (examen de suivi pour une maladie rénale) pourrait être plus approprié en l'absence de diagnostic confirmé.",
|
||
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — Code redondant. Le code K81.0 est déjà présent au point 2.",
|
||
"QC: DAS I31.3 confiance high→medium — L'épanchement péri-hépatique est probablement secondaire à l'obstruction biliaire et/ou à l'infection. Il est important de déterminer si l'épanchement est une complication directe de l'obstruction ou s'il est lié à une autre condition. Si l'imagerie montre une cause spécifique (ex: ascite due à une hypertension portale), un code plus précis serait préférable. Le code I31.3 est un code DAS, mais il est important de s'assurer qu'il est justifié par la documentation.",
|
||
"QC: DAS Z09.8 (Cephalees) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z09.8 est un code de suivi pour des affections non spécifiées. Il n'y a aucune indication de suivi dans le dossier. De plus, le code R51 est déjà codé. Ce code n'est pas justifié par les informations fournies.",
|
||
"QC: DAS K74.0 confiance high→low — La fibrose hépatique est une possibilité, mais l'absence de mention de cirrhose ou de sclérose ne suffit pas à justifier ce code. Les anomalies biologiques (ASAT, ALAT, hémoglobine) peuvent être dues à d'autres causes. Un code plus général comme K70.9 (Maladie hépatique non spécifiée) pourrait être plus approprié en l'absence de diagnostic confirmé de fibrose.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Le nombre de plaquettes (270) est dans la fourchette haute de la normale (150-400). Il ne correspond pas à une thrombopénie. Le diagnostic de thrombopénie est erroné.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Cholangite aiguë) à reconsidérer — Code redondant. La cholangite aiguë est déjà codée comme DP (K80.3).",
|
||
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Les anomalies électrolytiques (potassium, sodium) sont présentes, mais le code E87.8 est trop général. Il faudrait rechercher la cause de ces anomalies (insuffisance rénale, médicaments, etc.). Un code plus spécifique pourrait être utilisé si la cause est connue. Si la cause est inconnue, un code comme Z79.4 (Surveillance de déséquilibres électrolytiques) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la cause de l'obstruction biliaire. Une imagerie plus précise serait nécessaire pour déterminer la cause et choisir le code DP approprié.",
|
||
"QC: Le diagnostic d'insuffisance rénale (N19) est incertain et nécessite une confirmation par des examens complémentaires.",
|
||
"QC: Le diagnostic de thrombopénie (D69.6) est incorrect car le nombre de plaquettes est normal.",
|
||
"QC: Plusieurs codes DAS sont présents, il est important de vérifier leur justification et de s'assurer qu'ils sont nécessaires pour décrire la prise en charge du patient.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=270.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite."
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRO 23177057.pdf",
|
||
"trackare-23024218-23177057_23024218_23177057.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "07C??4",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 3,
|
||
"actes_with_code": 3,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |