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94 KiB
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"justification": "Cholécystite sans précision, correspondant au diagnostic initial et ne nécessitant pas de code plus spécifique en l'absence d'informations complémentaires.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. L'absence de précision indique que le type (aiguë, chronique, lithiasique, etc.) n'est pas spécifié dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus spécifique pour une cholécystite sans précision. Les autres codes (K80.x) impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Les codes A00.x concernent le choléra et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite, même sans précision, est la pathologie justifiant la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
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"document": "cim10",
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"page": 491,
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
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"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
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"page": 494,
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
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"document": "cim10_alpha",
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"extrait": "001 Choléra → A00"
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"code": "A00",
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"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
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"document": "cim10",
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"page": 494,
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"code": "K80.2",
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"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 389,
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
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"preuves_cliniques": [
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"element": "Diagnostic : Cholécystite, sans précision",
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"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
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},
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
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"interpretation": "Augmentation des transaminases, pouvant être associée à une inflammation biliaire."
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...Le 30/08/2023 15:08 Page 1 de 24\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 25/08/2023 07:12\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I10",
|
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"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 428,
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"code": "I95.8",
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
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"code": "I13.9",
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 399,
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"code": "I10",
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"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
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"code": "G93.2",
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "IMC 31.0",
|
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"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
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"texte": "Sepsis",
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"cim10_suggestion": "A41.9",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "A41.9",
|
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"justification": "Sepsis non précisé, compatible avec le contexte clinique et l'absence de précision sur l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une réponse anormale de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est associé à une cholécystite et une angiocholite, suggérant une origine biliaire de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe) est plus spécifique et implique une défaillance d'organe, qui n'est pas explicitement documentée dans le contexte clinique fourni. Le code A41.9 est donc le plus précis possible avec les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le sepsis doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, antibiothérapie à large spectre, surveillance en soins intensifs, etc.). Le contexte clinique (CRP élevé, complications infectieuses) suggère que c'est le cas. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une infection documentée (cholécystite et angiocholite).",
|
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"sources_rag": [
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 109,
|
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"code": "A41.9",
|
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"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
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"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
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"code": "A26.7",
|
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"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 108,
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"code": "A40.9",
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"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 104,
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"code": "A22.7",
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"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 95,
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"code": "A02.1",
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"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
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"code": "A41.5",
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"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
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},
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 108,
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"code": "A40.1",
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"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
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||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 109,
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"code": "A41.2",
|
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"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
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"code": "R65.1",
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"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
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}
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||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Signe d'inflammation systémique."
|
||
},
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Infection",
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"interpretation": "Présence d'une infection sous-jacente, source potentielle du sepsis."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Cholécystite et Angiocholite",
|
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"interpretation": "Source probable de l'infection et du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, possiblement lié au sepsis et à la cholécystite/angiocholite."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 21,
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"source_excerpt": "...ion respiratoire\nCommentaire procalcitonine\nbasse bactérienne,\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nIndication PCT Autre Indication\nCalcium 2,21 mmol/l 2,42 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N19",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
|
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
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"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...30/08/2023 15:08 Page 20 de 24\n\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Obésité (IMC 33.659)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.05",
|
||
"justification": "IMC de 33.659, classant le patient dans la catégorie d'obésité modérée (IMC entre 35 et 40).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses comorbidités, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle peut également compliquer la prise en charge d'autres affections et influencer l'évolution du séjour hospitalier.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.05, E66.07, E66.09, E66.29, E66.87, E66.89, E66.9, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nL'IMC du patient est de 33.659 kg/m². Le code le plus spécifique est E66.05 (Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²). Les autres codes sont soit moins précis (E66.9, E66.97, E66.99), soit correspondent à des IMC différents (E66.07 > 50, E66.29 obésité extrême avec hypoventilation).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'obésité doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, l'obésité contribue à la complexité du tableau clinique (inflammation, troubles métaboliques) et justifie donc son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.9",
|
||
"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.89",
|
||
"extrait": "E66.89 Autres obésités de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 33.659",
|
||
"interpretation": "Indicateur objectif de l'obésité, permettant de classer le patient dans une catégorie spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 12 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 5.8 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie pouvant être associée à l'obésité et nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 172 [N: 0-5] (↑), CRP 56 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire, souvent exacerbé par l'obésité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystite",
|
||
"cim10_suggestion": "K80.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K80.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A00.9",
|
||
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.9",
|
||
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Le 30/08/2023 15:08 Page 1 de 24\n\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 25/08/2023 07:12\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Stimulateur",
|
||
"cim10_suggestion": "Z76.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z76.5",
|
||
"justification": "Présence d'un stimulateur médical implanté, relevant d'une comorbidité significative.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Stimulateur' dans ce contexte fait référence à la présence d'un dispositif médical implanté, vraisemblablement un stimulateur cardiaque ou un autre type de stimulateur, et non à une substance pharmacologique. Il est important de noter que le contexte clinique indique une cholécystite et des complications infectieuses, ce qui suggère que le stimulateur est un élément préexistant ou une comorbidité.\n\nCODES CANDIDATS :\nY50.9, Y50.8, N98.1, Y55, Y53.2, Y50, T48, T47.2, Y49.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Y50.0 à Y50.8 concernent les stimulants du système nerveux central, qui ne correspondent pas au contexte clinique. N98.1 concerne l'hyperstimulation ovarienne, qui est hors sujet. Y55 et T48 concernent les substances agissant sur les muscles et l'appareil respiratoire, et les intoxications, ce qui n'est pas pertinent ici. Y53.2 et T47.2 concernent les laxatifs stimulants, qui ne correspondent pas au contexte. Y49.7 concerne les psychostimulants pouvant faire l'objet d'un abus, ce qui n'est pas le cas ici. Le code Z76.5 (Stimulateur) est le plus approprié car il décrit la présence d'un dispositif médical implanté.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'un stimulateur peut influencer la prise en charge et nécessiter des précautions spécifiques, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une condition préexistante ou d'un facteur contribuant à la complexité du cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y50.9",
|
||
"extrait": "Y50.9 Stimulant du système nerveux central, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y50.8",
|
||
"extrait": "Y50.8 Autres stimulants du système nerveux central"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.1",
|
||
"extrait": "N98.1 Hyperstimulation des ovaires\nHyperstimulation des ovaires :\n•SAI\n•associée à une ovulation induite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y55",
|
||
"extrait": "Y55 Substances agissant essentiellement sur les muscles lisses et striés et l'appareil respiratoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y53.2",
|
||
"extrait": "Y53.2 Laxatifs stimulants\nChapitre XX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y50",
|
||
"extrait": "Y50 Stimulants du système nerveux central, non classés ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T48",
|
||
"extrait": "T48 Intoxication par substances agissant essentiellement sur les muscles lisses et striés et l'appareil respiratoire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 810,
|
||
"code": "T47.2",
|
||
"extrait": "T47.2 Laxatifs stimulants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 912,
|
||
"code": "Y49.7",
|
||
"extrait": "Y49.7 Psychostimulants pouvant faire l'objet d'un abus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Stimulateur'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'un dispositif médical implanté."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Contexte clinique (cholécystite, complications infectieuses)",
|
||
"interpretation": "La présence du stimulateur peut influencer la prise en charge et nécessiter des précautions spécifiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...8 Page 3 de 24\n\n- rétrécissement aortique moyennement serré à fonction VG préservée appareillé d'un stimulateur\nBiotronik sur un profil de bradyarythmie.\nTTT :\n- Xarelto 20 1/jour\n- Liporosa 20/10 un le soir\n- C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "R52.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R52.0",
|
||
"justification": "Douleur aiguë associée à une pathologie sous-jacente (cholécystite) et à des complications, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur aiguë est un symptôme subjectif indiquant une souffrance physique. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite aiguë, une infection et potentiellement à une inflammation post-opératoire suite à l'intervention chirurgicale.\n\nCODES CANDIDATS :\nR52.0, R52.1, R52.10, R52.2, R52.9\n\nDISCRIMINATION :\nR52.0 (Douleur aiguë) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes concernent des douleurs chroniques ou neuropathiques, qui ne sont pas indiquées dans le diagnostic. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur aiguë est un DAS significatif en raison de son impact sur la prise en charge et la mobilisation de ressources (antalgiques, surveillance).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La douleur aiguë, dans ce contexte de cholécystite infectée et de complications post-opératoires, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.0",
|
||
"extrait": "R52.0 Douleur aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.1",
|
||
"extrait": "R52.1 Douleur chronique irréductible"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.10",
|
||
"extrait": "R52.10 Douleur neuropathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.9",
|
||
"extrait": "R52.9 Douleur, sans précision\nDouleurs généralisées SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 729,
|
||
"code": "R52.2",
|
||
"extrait": "R52.2 Autres douleurs chroniques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.2",
|
||
"extrait": "R07.2 Douleur précordiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.6",
|
||
"extrait": "G90.6 Syndrome douloureux régional complexe de type II\nCausalgie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R07.0",
|
||
"extrait": "R07.0 Douleur de la gorge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 294,
|
||
"code": "F45.4",
|
||
"extrait": "F45.4 Syndrome douloureux somatoforme persistant\nLa plainte essentielle concerne une douleur persistante, intense, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non\nexpliquée entièrement par un processus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 172 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, contribuant à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 50 [N: 0-40] (↑), ALAT 71 [N: 0-40] (↑), GGT 119 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signes de souffrance hépatique, pouvant contribuer à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection aggrave la douleur et nécessite une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 5 jours",
|
||
"interpretation": "La durée du séjour suggère une morbidité significative, justifiant le codage de la douleur comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...oupe et RAI et +/- Bo demainAlimentation : CY ce soir\nLETEINTURIER 16:27\nTransfert neurochirurgie : douleur aiguë abdomen. Cholecystite lithiasique aiguë. Entré pour\ncholecystectomie. Antécédents : rétrécissement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause S?il exist..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=163.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=163.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...e de cytolyse connue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte faut pas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Méningite bactérienne",
|
||
"cim10_suggestion": "G00",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G00",
|
||
"justification": "Méningite bactérienne non spécifiée, justifiée par le diagnostic clinique et la biologie inflammatoire. Correspond à un DAS significatif.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite bactérienne est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par une infection bactérienne. Elle est potentiellement grave et nécessite un traitement antibiotique rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nG00 (Méningite bactérienne, non classée ailleurs), G00.0 (Méningite à Hæmophilus), G00.1 (Méningite à pneumocoques), G00.2 (Méningite à streptocoques), G00.3 (Méningite à staphylocoques), G00.8 (Autres méningites bactériennes), G01 (Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs), G04.2 (Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs), A32.1 (Méningite listérienne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G00 est le plus approprié car il représente la méningite bactérienne non spécifiée. Bien que d'autres codes existent pour des agents spécifiques (pneumocoques, streptocoques, etc.), l'agent causal n'est pas précisé dans le dossier. Le code A32.1 est exclu car il s'agit de méningite listérienne, et rien n'indique une listériose dans le dossier. G01 est à exclure car il s'agit d'une méningite secondaire à une autre infection bactérienne, ce qui n'est pas précisé ici. G04.2 implique une méningoencéphalite, ce qui n'est pas mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (durée > 7 jours, complications). La méningite bactérienne répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.2",
|
||
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.1",
|
||
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G00",
|
||
"extrait": "G00 Méningite bactérienne, non classée ailleurs\nG01 Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs\nG02 Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées aill"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.0",
|
||
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "3-027 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "4-020 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.0",
|
||
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.8",
|
||
"extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de méningite bactérienne",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation des méninges d'origine bactérienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation importante, compatible avec une infection bactérienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (9 jours)",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en tant que DAS, indiquant une morbidité significative."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...ivité de la\nprocalcitonine : -\ninfection respiratoire\nCommentaire procalcitonine\nbasse bactérienne,\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nIndication PCT Autre Indication\nCalcium 2,21 mmol/l 2,42 mmol/l\nE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Adhérences péri",
|
||
"cim10_suggestion": "K66.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K66.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.2",
|
||
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 720,
|
||
"code": "R19.2",
|
||
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K66.0",
|
||
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.5",
|
||
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.2",
|
||
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 111,
|
||
"code": "A51.1",
|
||
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.4",
|
||
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...bile réalisé.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est court.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé comme DAS (K80.3). Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Z00.0 est un code de contrôle pour examen général.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une douleur abdominale et des anomalies biologiques (élévation de la CRP, des transaminases).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code directement pertinent pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le DAS K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé (K80.3). Le codage d'un diagnostic déjà présent comme DAS est redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le K80.3 est déjà codé et représente la cholangite aiguë. Ajouter un autre code pour la même condition serait une erreur de codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J04.2",
|
||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "K14",
|
||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholangite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques évocateurs d'une inflammation des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë (DP)",
|
||
"interpretation": "Le calcul biliaire est une cause fréquente de cholangite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "L'hyperglycémie est clairement identifiée comme un diagnostic associé significatif dans le contexte d'une pancréatite aiguë. Le code R73.9 est le plus spécifique disponible pour ce diagnostic.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie est une élévation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient hospitalisé pour une pancréatite aiguë et est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS). Elle peut être liée à la pancréatite elle-même, à une réponse au stress, ou à un diabète préexistant non diagnostiqué ou mal contrôlé.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Le code E11.9 (Diabète sucré, sans précision) est déjà codé dans le contexte clinique. Les codes E14 (Diabète sucré, sans précision) et E16.2 (Hypoglycémie, sans précision) sont inappropriés car ils ne correspondent pas à l'hyperglycémie. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperglycémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement du traitement, etc.). Le contexte clinique (pancréatite aiguë, complications) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 65 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Indique une inflammation, pouvant influencer la glycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Iléus)",
|
||
"interpretation": "Les complications peuvent contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une surveillance et potentiellement d'un traitement de l'hyperglycémie pendant le séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie par cœlioscopie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie sans procédure supplémentaire sur la voie biliaire principale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est une ablation chirurgicale de la vésicule biliaire réalisée par voie coelioscopique.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005, HMCC001\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte est une cholécystectomie simple par coelioscopie, sans mention de reconstruction de la voie biliaire. HMFC003, HMFC005, HMFA006, HMCC003, HMFC001, HMFA005 et HMCC001 impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, choledochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas décrites. HMFC004 est le code le plus spécifique et correspond à l'acte réalisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA006",
|
||
"extrait": "HMFA006 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochoduodénostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA005",
|
||
"extrait": "HMFA005 Cholécystectomie par cœlioscopie, avec cholédochojéjunostomie par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 588.24€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC001",
|
||
"extrait": "HMCC001 Cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 504.74€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lto, dosage résiduel trop élevé hier pour envisager\nl'intervention mais bilan ok ce jour, TP à 72%.\nCholécystectomie par cœlioscopie ce jour :\nCholécystite purulente avec plages nécrotiques.\nPas de cholangiographie possible.\n26/08/2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "25/08/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "TAGHVA",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...selles\nGlycémie\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nGoudarz TAGHVA 28/08/2023 reprise Xarelto demain\nNote d'évolution\nPASSAND 17:36 sortie mercredi\nApyrétique, peu al..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TAGHVA",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...selles\nGlycémie\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nGoudarz TAGHVA 28/08/2023 reprise Xarelto demain\nNote d'évolution\nPASSAND 17:36 sortie mercredi\nApyrétique, peu al..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "172",
|
||
"valeur_num": 172.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...gne d'IC\npas de déficit neuro focal\neupnéique en aa, pasde signe delutte\nconstantes stables\nBio :\n- CRP 172mg/L avec leuco 15.15G/L\n- PCT 0.66g/L\n- créat 101 µmol/L\n- BH perturbé : cholestase GGT 119 BT..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "56",
|
||
"valeur_num": 56.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...gne d'IC\npas de déficit neuro focal\neupnéique en aa, pasde signe delutte\nconstantes stables\nBio :\n- CRP 172mg/L avec leuco 15.15G/L\n- PCT 0.66g/L\n- créat 101 µmol/L\n- BH perturbé : cholestase GGT 119 BT..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "50",
|
||
"valeur_num": 50.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ire ( Atlantic- 26/08/2023\n26/08/2023 12:07 Léo SCHURDI-LEVRAUD\nPathologie) 12:07\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 28/08/2023\n28/08/2023 08:00 Marion PUJOS\nGGT, PAL, bilirubine ) 06:33\n28/08/2023\n28/08/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "71",
|
||
"valeur_num": 71.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...Atlantic- 26/08/2023\n26/08/2023 12:07 Léo SCHURDI-LEVRAUD\nPathologie) 12:07\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT, 28/08/2023\n28/08/2023 08:00 Marion PUJOS\nGGT, PAL, bilirubine ) 06:33\n28/08/2023\n28/08/2023 08:00..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "119",
|
||
"valeur_num": 119.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Bio :\n- CRP 172mg/L avec leuco 15.15G/L\n- PCT 0.66g/L\n- créat 101 µmol/L\n- BH perturbé : cholestase GGT 119 BT 27 BC 8 BNC 15\n- dosage Xarelto 591\nTDM AP :\nEn pratique :\n> pas de reprise xarelto pour le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "132",
|
||
"valeur_num": 132.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Bio :\n- CRP 172mg/L avec leuco 15.15G/L\n- PCT 0.66g/L\n- créat 101 µmol/L\n- BH perturbé : cholestase GGT 119 BT 27 BC 8 BNC 15\n- dosage Xarelto 591\nTDM AP :\nEn pratique :\n> pas de reprise xarelto pour le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...,1 g/dl\nVGM 90,1 fl 90,4 fl 88,7 fl\nTCMH 31,6 pg 32,4 pg 32,4 pg\nCCMH 35,1 g/dl 35,9 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 139 mmol/l 138 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nMotif de n..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ou\nHNF. HNF.\nXARELTO -\nAnalyse(s) ajoutée(s)\nRajout d'hémostase\npar le médecin, le\n25/08/23 à 05:45\nPotassium 4,1 mmol/l 3,9 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 40 U/l 23 U/l\nCulture LPE TK \"\"\nNon conformité :\nExamen dir..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ou\nHNF. HNF.\nXARELTO -\nAnalyse(s) ajoutée(s)\nRajout d'hémostase\npar le médecin, le\n25/08/23 à 05:45\nPotassium 4,1 mmol/l 3,9 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 40 U/l 23 U/l\nCulture LPE TK \"\"\nNon conformité :\nExamen dir..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "103",
|
||
"valeur_num": 103.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l 2,42 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 84 ml/mn/1.73 m2 66 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 102 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 73 µmol/l 82 µmol/l 101 µmol/l\nCRP 56 mg/l 172 mg/l\nCom..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.21",
|
||
"valeur_num": 2.21,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...actérienne,\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nIndication PCT Autre Indication\nCalcium 2,21 mmol/l 2,42 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 84 ml/mn/1.73 m2 66 ml/mn/1.73 m2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.5",
|
||
"valeur_num": 12.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...germes (culture\npolymicrobienne)\nHématies 3,95 10.12/l (t/l) 4,50 10.12/l (t/l) 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,5 g/dl 14,6 g/dl 16,1 g/dl\nVGM 90,1 fl 90,4 fl 88,7 fl\nTCMH 31,6 pg 32,4 pg 32,4 pg\nCCMH 35,1 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "90.1",
|
||
"valeur_num": 90.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...3,95 10.12/l (t/l) 4,50 10.12/l (t/l) 4,97 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,5 g/dl 14,6 g/dl 16,1 g/dl\nVGM 90,1 fl 90,4 fl 88,7 fl\nTCMH 31,6 pg 32,4 pg 32,4 pg\nCCMH 35,1 g/dl 35,9 g/dl 36,5 g/dl\nSodium 137..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "163",
|
||
"valeur_num": 163.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...initialement par\nService\nOsmolarité sang 280 mOSM/l 285 mOSM/l 284 mOSM/l\nProcalcitonine 0,66 ng/ml\nPlaquettes 163 10.9/l 144 10.9/l 155 10.9/l\nProtéines 65 g/l 78 g/l\nRéserve alcaline 27 mmol/l 24 mmol/l\nDr. M..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.73",
|
||
"valeur_num": 6.73,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...U/l 23 U/l\nCulture LPE TK \"\"\nNon conformité :\nExamen direct\nErreur de code analyse\nNon conformité :\nLeucocytes 6,73 10.9/l Erreur de code 12,93 10.9/l 2 /µL 15,15 10.9/l\nanalyse /mm3\nNature du prélèvement Pus p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "73",
|
||
"valeur_num": 73.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...KD-\n90 ml/mn/1.73 m2 84 ml/mn/1.73 m2 66 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 102 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 73 µmol/l 82 µmol/l 101 µmol/l\nCRP 56 mg/l 172 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230828092428-1.p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...0 1 0 0\nrepos\nGaz + Gaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Absence Gaz Absence Absence\nselles selles\nGlycémie\ncapillaire\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 25/08/2023 25/08/2023\nsurveillance 09:35 02:51\nPoids [kg..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.8",
|
||
"valeur_num": 5.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...0 1 0 0\nrepos\nGaz + Gaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Absence Gaz Absence Gaz Absence Absence\nselles selles\nGlycémie\ncapillaire\nLatéralité\nPoids/Taille\nItem de 25/08/2023 25/08/2023\nsurveillance 09:35 02:51\nPoids [kg..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au\nniveau des points de ponction.\nExtériorisation du sac et envoi de la vésicule en analyse anatomopathologique.\nExsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.\nFermeture aponévrotique de l'orifice de trocart de 10 mm par un point en X de Vicryl 0.\nFermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4.0 + colle.\nDrainage : non.\nBactériologie : ou",
|
||
"source_page": 23,
|
||
"source_excerpt": "...tant une\nhémostase satisfaisante.\nVérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saign..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...FICATION 07:00 CAZENAVE\n26/08/2023 Xabi Quentin\nDEPILATION Réalisé - à 08h Normal\n07:00 CAZENAVE\nDESINFECTION\n- 1xJour [8h] 1 seule 26/08/2023 Xabi Quentin\nENVIRONNEMENT Réalisé\nfois 07:00 CAZENAVE\nPATIENT\nDES..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K81.9 confiance high→medium — Le diagnostic de cholécystite est trop vague. Le dossier mentionne une cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, ce qui justifie un code plus précis (K80.0). Le code K81.9 est un code de dernier recours.",
|
||
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — L'hypertension artérielle est une comorbidité courante et n'est pas un facteur significatif dans le séjour. Son codage n'est pas justifié dans le contexte PMSI.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Le diagnostic de sepsis est probable, mais l'absence de précision sur l'agent pathogène rend le code A41.9 trop général. Il faudrait rechercher des éléments plus précis (ex: sepsis dû à une infection biliaire) pour un codage plus pertinent. Sans cela, il est préférable de ne pas le coder.",
|
||
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Une créatinine à 84 n'indique pas nécessairement une insuffisance rénale. Il faudrait des éléments plus précis (ex: diminution du débit de filtration glomérulaire) pour justifier ce code.",
|
||
"QC: DAS Z76.5 confiance high→medium — La présence d'un stimulateur médical n'est pas un diagnostic en soi et n'a pas d'impact direct sur le séjour. Son codage n'est pas justifié dans le contexte PMSI.",
|
||
"QC: DAS Z76.5 (Stimulateur) à reconsidérer — La présence d'un stimulateur médical n'est pas un diagnostic en soi et n'a pas d'impact direct sur le séjour. Son codage n'est pas justifié dans le contexte PMSI.",
|
||
"QC: DAS R52.0 confiance high→medium — La douleur aiguë est un symptôme et non un diagnostic. Elle est déjà implicite dans le codage de la cholécystite et des complications.",
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"QC: DAS R52.0 (Douleur aiguë) à reconsidérer — La douleur aiguë est un symptôme et non un diagnostic. Elle est déjà implicite dans le codage de la cholécystite et des complications.",
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"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune preuve de fibrose hépatique dans le dossier. Les valeurs d'ASAT, ALAT, l'hémoglobine et les tests pour l'hépatite ne sont pas suffisants pour établir un diagnostic de fibrose hépatique.",
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"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Le terme 'thrombopénie' est vague. Le nombre de plaquettes (270) est légèrement bas, mais pas suffisamment pour justifier un diagnostic de thrombopénie. Il faudrait une valeur plus basse et des éléments cliniques pour justifier ce code.",
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"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Le terme 'thrombopénie' est vague. Le nombre de plaquettes (270) est légèrement bas, mais pas suffisamment pour justifier un diagnostic de thrombopénie. Il faudrait une valeur plus basse et des éléments cliniques pour justifier ce code.",
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"QC: DAS G00 (Méningite bactérienne) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de méningite bactérienne dans le dossier. Ce code est incorrect et doit être supprimé.",
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"QC: DAS K66.0 confiance high→medium — Les adhérences péri ne sont pas mentionnées comme diagnostic. Elles sont évoquées dans le contexte de la douleur, mais ne justifient pas un code spécifique.",
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"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Les adhérences péri ne sont pas mentionnées comme diagnostic. Elles sont évoquées dans le contexte de la douleur, mais ne justifient pas un code spécifique.",
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"QC: DAS Z00.0 (Cholangite aiguë) à reconsidérer — Ce code est redondant. La cholangite aiguë est déjà codée par K80.3.",
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"QC: DAS E87.5 confiance high→medium — L'hyperkaliémie n'est pas suffisamment documentée pour justifier ce code. Une valeur unique n'est pas suffisante, il faudrait une tendance ou une sévérité.",
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"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — L'hyperkaliémie n'est pas suffisamment documentée pour justifier ce code. Une valeur unique n'est pas suffisante, il faudrait une tendance ou une sévérité.",
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"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est un symptôme et non un diagnostic. Elle est déjà implicite dans le codage de l'obésité et des complications.",
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"QC: DAS R73.9 (Hyperglycémie) à reconsidérer — L'hyperglycémie est un symptôme et non un diagnostic. Elle est déjà implicite dans le codage de l'obésité et des complications.",
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"QC: Le dossier clinique manque de précision sur certains diagnostics, ce qui rend le codage difficile. Une meilleure documentation clinique est nécessaire pour un codage précis et justifié.",
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"QC: Il y a une tendance à coder des symptômes et des signes cliniques comme des diagnostics, ce qui est incorrect dans le contexte PMSI. Seuls les diagnostics établis doivent être codés.",
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"QC: Vérifier l'absence de comorbidités non pertinentes qui pourraient gonfler le coût du séjour.",
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"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
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"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
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"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=163.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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],
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"source_files": [],
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||
"ghm_estimation": {
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||
"cmd": "07",
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||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "07C??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 92.84,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 14,
|
||
"das_active": 13,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 3,
|
||
"actes_with_code": 3,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |