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dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"source_file": "trackare-17004560-23141147_17004560_23141147.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
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"date_entree": "23/07/2023",
"date_sortie": "27/07/2023",
"duree_sejour": 4,
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},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Cholécystite aiguë",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K81.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K81.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Cholécystite aiguë, sans précision de la présence ou non de calculs, justifiée par les symptômes cliniques, les anomalies biologiques et l'imagerie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par une obstruction du canal cystique, généralement par un calcul biliaire. Elle se manifeste par une douleur intense dans l'hypochondre droit, une fièvre et des signes d'inflammation systémique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K81.0 (Cholécystite aiguë) est le plus spécifique pour ce diagnostic. Bien que le DP soit 'Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë' (K80.0), le DAS doit être codé séparément si cela mobilise des ressources supplémentaires. K81 est trop général. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. K80.1 implique la présence de calculs, ce qui est couvert par le DP. K80.0 est donc le code le plus approprié pour le DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, actes, traitements). La cholécystite aiguë, avec ses complications potentielles (infection), justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 57 [N: 0-40] (↑), ALAT 44 [N: 0-40] (↑)",
"interpretation": "Augmentation des transaminases, suggérant une atteinte hépatique associée à la cholécystite."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie - douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques typiques d'une cholécystite aiguë."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "La présence d'une infection justifie le codage en tant que DAS."
}
],
"source": "regex"
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"quality_flags": {
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Fibrillation auriculaire",
"cim10_suggestion": "I48",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I48",
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant au diagnostic clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut entraîner des palpitations, un essoufflement, une fatigue et un risque accru d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9, R00.2, I47.2, R00.0, I49.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes I48 sont possibles. I48.9 est trop général. I48.0 (paroxystique), I48.1 (persistante) et I48.2 (chronique) nécessiteraient une précision sur le type de fibrillation auriculaire qui n'est pas fournie dans le contexte. Le code I48 est le plus approprié car il englobe la fibrillation et le flutter auriculaires sans nécessiter de spécification supplémentaire. Les codes R00.0 et R00.2 sont des symptômes et sont exclus car un diagnostic précis (I48) est présent. I47.2 et I49.1 concernent d'autres arythmies et ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, en particulier en présence d'une infection et d'autres comorbidités, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique et une gestion des complications, justifiant ainsi sa qualification de DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.0",
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I48",
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.1",
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.9",
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.2",
"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.1",
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la fibrillation auriculaire ou à l'infection associée."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "La fibrillation auriculaire peut être exacerbée par l'infection et vice versa, justifiant la prise en charge en tant que DAS."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Dyslipidémie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est précisé comme \"Dyslipidémie\" sans autre précision. Le code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est donc le plus approprié car il correspond à la description clinique. Les autres codes sont plus spécifiques (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) et ne sont pas justifiés par l'absence de ces précisions dans le dossier. Le code E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyslipidémie, bien que non directement traitée en tant que DP, est un facteur de risque cardiovasculaire important et peut influencer la prise en charge globale du patient, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.5",
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E75",
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 61 mg/L (↑)",
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, souvent associé à la dyslipidémie et aux maladies cardiovasculaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (79 ans)",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque de dyslipidémie et de complications associées."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (Fièvre, Infection, Hématome, Iléus)",
"interpretation": "La présence de complications suggère une complexité clinique qui peut être liée à la dyslipidémie et à ses conséquences."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "N19",
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Cholécystite",
"cim10_suggestion": "K80.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K80.0",
"justification": "Cholécystite aiguë associée à des calculs biliaires, correspondant au diagnostic principal du séjour et justifiant une prise en charge spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. Dans ce cas, elle est associée à la présence de calculs biliaires et à une infection, ce qui suggère une cholécystite aiguë compliquée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K81.0, K81.1, K81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0 (Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe) est le code le plus spécifique car il reflète la combinaison des calculs biliaires et de la cholécystite aiguë, qui est explicitement mentionnée dans le diagnostic principal du séjour. K81.1 (Cholécystite chronique) est exclue car le diagnostic fait référence à une cholécystite aiguë. K81.9 (Cholécystite, sans précision) est moins spécifique que K80.0. K80.1 (Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite) est moins précis car ne spécifie pas la forme aiguë.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite aiguë compliquée répond à ce critère, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A00.9",
"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.9",
"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholécystite."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit",
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques de cholécystite aiguë."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Durée de séjour de 3 jours et complications (infection)",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière et d'un traitement pour la cholécystite et ses complications."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nBloc ce jour :\nCholécystectomie par cœlioscopie\nCholécystite purulente\nPas de prélèvement réalisé\n24/07/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS Pas de cholangiograph..."
},
{
"texte": "Cholecystite aigue",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Correspondance directe avec le diagnostic de cholecystite aiguë, complétée par la présence d'une infection.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, de la fièvre et parfois des signes d'infection. Dans ce cas, le patient présente des signes d'infection et une hyperkaliémie, ce qui suggère une sévérité accrue.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.4, K81.0, K81.1, K82.4\n\nDISCRIMINATION :\nK81.0 (Cholécystite aiguë) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K80.0 implique la présence de calculs biliaires, information non précisée dans le diagnostic. K81.1 correspond à une cholécystite chronique, ce qui n'est pas le cas ici. Les autres codes (K80.1, K80.4, K82.4) concernent des situations spécifiques (calculs biliaires avec cholécystite, choléstérolose) non mentionnées dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholecystite aiguë, avec complication infectieuse, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.4",
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 984,
"code": "A00",
"extrait": "1-002 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 94,
"code": "A00",
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 230,
"code": "E05.5",
"extrait": "E05.5 Crise aigüe thyréotoxique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de cholecystite aiguë",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 11.37 (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 (↑)",
"interpretation": "Hyperkaliémie, pouvant être associée à une inflammation sévère ou à une déshydratation secondaire à l'infection."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...9/1967\n22:00\nLACROUTS n+D/Rv4+\nTransfert des urgences de Saint Jean de Luz\nMotif d'hospitalisation: cholecystite aigue\nATCD med:\n- sent x2\n- insuffisance cardiaque\n- FA ablatée\n- diabète de type II\n- hypercholestérolém..."
},
{
"texte": "Insuffisance cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque d'origine hypertensive, en présence d'une hypertension artérielle déjà codée (I10).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins du corps. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiopathies congénitales. Dans ce contexte, elle est un DAS significatif car elle mobilise des ressources supplémentaires (prise en charge médicale, examens complémentaires).\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale ou liée à une prothèse, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 est une cardionéphropathie hypertensive avec insuffisance cardiaque, ce qui n'est pas explicitement mentionné. I11.0 (Cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient présente une hypertension (I10) et une insuffisance cardiaque. R09.2 est un arrêt respiratoire, ce qui n'est pas le diagnostic principal.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque répond à ce critère. Il faut privilégier le code le plus spécifique.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I50.9",
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I50",
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.9",
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'insuffisance cardiaque",
"interpretation": "Présence d'une insuffisance cardiaque documentée."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'hypertension artérielle (I10)",
"interpretation": "L'hypertension est un facteur étiologique possible de l'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement diurétique ou IEC",
"interpretation": "Indique une prise en charge de l'insuffisance cardiaque."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...des urgences de Saint Jean de Luz\nMotif d'hospitalisation: cholecystite aigue\nATCD med:\n- sent x2\n- insuffisance cardiaque\n- FA ablatée\n- diabète de type II\n- hypercholestérolémie\nTTT habituel:\n- perindopril\nDR. Marie\n23/0..."
},
{
"texte": "Hypercholestérolémie",
"cim10_suggestion": "E78.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E78.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'hypercholestérolémie, correspondant au diagnostic posé et justifié par le contexte clinique (antécédents cardiovasculaires, autres DAS).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypercholestérolémie est une élévation du taux de cholestérol dans le sang, un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires. Elle peut être d'origine génétique (familiale) ou acquise (liée au mode de vie, à d'autres maladies).\n\nCODES CANDIDATS :\nE78.0, E78.2, E78.1, E78.3, E78\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Hypercholestérolémie\". E78.0 (Hypercholestérolémie essentielle) est le code le plus spécifique car il correspond directement au diagnostic. E78.2 (Hyperlipidémie mixte) implique une association avec une hyperglycéridémie, non mentionnée dans le diagnostic. E78.1 (Hyperglycéridémie essentielle) concerne uniquement l'hyperglycéridémie. E78.3 (Hyperchylomicronémie) est une forme rare. E78 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypercholestérolémie, en présence d'antécédents cardiovasculaires et d'autres DAS (fibrillation auriculaire, insuffisance coronaire), justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78.0",
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.1",
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.3",
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
},
{
"document": "cim10",
"page": 913,
"code": "Y52.6",
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 810,
"code": "T46.6",
"extrait": "T46.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E75.5",
"extrait": "E75.5 Autres anomalies du stockage des lipides\nCholestérose cérébrotendineuse [van Bogaert–Scherer–Epstein]\nMaladie de Wolman"
},
{
"document": "cim10",
"page": 253,
"code": "E78",
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.4",
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'Hypercholestérolémie",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents cardiovasculaires",
"interpretation": "Justifie la pertinence clinique de l'hypercholestérolémie et son impact sur la prise en charge."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Traitement modifiant l'hémostase/AOD",
"interpretation": "Indique une prise en charge active de l'hypercholestérolémie et de ses complications potentielles."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...cholecystite aigue\nATCD med:\n- sent x2\n- insuffisance cardiaque\n- FA ablatée\n- diabète de type II\n- hypercholestérolémie\nTTT habituel:\n- perindopril\nDR. Marie\n23/07/2023 - pradaxa\nNote d'évolution LACLAU-\n21:55 - janumet..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleur abdominale (DP)",
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ne totale 16 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,22\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nCommentaire score Fibrosis-4\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nPatient: SAF..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "low",
"status": "ruled_out",
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=252.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"cim10_decision": {
"action": "RULED_OUT",
"downgraded_from": "D69.6",
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=252.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"needs_info": [
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
],
"applied_rules": [
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
]
},
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...RURGIE VISCERALE ) - Taille: 170 cm - Poids: 78 kg - IMC: 26.990\nLe 27/07/2023 15:21 Page 16 de 19\n\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nvaleur est > 2,67,\nun av..."
},
{
"texte": "Adhérences péri",
"cim10_suggestion": "K66.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "K66.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour les adhérences péri, correspondant à la description clinique et sans contre-indication selon les règles ATIH.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'adhérences péri indique la présence de bandes fibreuses anormales dans la cavité abdominale, souvent consécutives à une chirurgie antérieure, une inflammation ou une infection. Ces adhérences peuvent causer des douleurs, des obstructions intestinales et d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nK66.0, N99.2, K56.5, D19.1, N99.4, I31.0, I31.3, R19.2, A51.1, I49.2\n\nDISCRIMINATION :\nK66.0 est le code le plus spécifique car il correspond directement à 'Adhérences péritonéales', incluant les adhérences péri. Les autres codes concernent des localisations différentes (vaginales, intestinales avec occlusion, pelviennes chez la femme, etc.) ou des pathologies distinctes (péricardite, syphilis, etc.). K56.5 est exclu car il concerne les adhérences *avec* occlusion intestinale, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'adhérences péri, dans le contexte d'une cholécystite aiguë et d'une infection, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.2",
"extrait": "N99.2 Adhérences vaginales postopératoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 720,
"code": "R19.2",
"extrait": "R19.2 Péristaltisme apparent\nHyperpéristaltisme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 489,
"code": "K66.0",
"extrait": "K66.0 Adhérences péritonéales\nAdhérences (de) :\n•diaphragmatiques\n•épiploïques\n•gastriques\n•intestinales\n•mésentériques\n•paroi abdominale\n•pelviennes, chez l'homme\nBrides d'adhérence\nÀ l'exclusion de "
},
{
"document": "cim10",
"page": 483,
"code": "K56.5",
"extrait": "K56.5 Adhérences de l'intestin [brides], avec occlusion\nAdhérences péritonéales [brides], avec occlusion intestinale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.2",
"extrait": "I49.2 Dépolarisation jonctionnelle prématurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 195,
"code": "D19.1",
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
},
{
"document": "cim10",
"page": 111,
"code": "A51.1",
"extrait": "A51.1 Syphilis anale primaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.4",
"extrait": "N99.4 Adhérences pelvipéritonéales après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.0",
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 407,
"code": "I31.3",
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Adhérences péri mentionnées dans le DAS déjà codés.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'adhérences péri par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie montrant une douleur intense persistante et un abdomen contracté.",
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à la présence d'adhérences péri."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 240 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 14 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la présence d'adhérences péri et à l'infection."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...t duodénales.\n- Le foie est d'aspect normal.\n- Le canal cystique est court.\nLibération prudente des adhérences péri-vésiculaires.\nAbord et dissection du triangle de Callot et de l'infundibulum vésiculaire permettant..."
},
{
"texte": "Cholécystite purulente",
"cim10_suggestion": "K81.0",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "K81.0",
"justification": "Cholécystite aiguë avec suppuration, correspondant à la description clinique de cholécystite purulente.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite purulente est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire caractérisée par la présence de pus à l'intérieur. Elle est souvent une complication d'une cholécystite aiguë non traitée et peut conduire à une perforation ou un empyème de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.0 (Cholécystite aigüe avec mention de 'suppurée'), K81.1 (Cholécystite chronique), K81 (Cholécystite sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nK81.1 est à exclure car il s'agit d'une cholécystite *chronique*. K81 est trop général. K81.0 est le code le plus spécifique car il inclut explicitement la cholécystite suppurée (purulente).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholécystite purulente, nécessitant souvent une intervention chirurgicale ou une antibiothérapie intensive, répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.1",
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81.0",
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.4",
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.1",
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K81",
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.3",
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A00",
"extrait": "001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 987,
"code": "A00",
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.0",
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 254,
"code": "E78.2",
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Description du liquide vésiculaire purulent lors de la cholécystectomie.",
"interpretation": "Confirmation de la présence de pus dans la vésicule biliaire, confirmant le diagnostic de cholécystite purulente."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Numération formule sanguine montrant une leucocytose avec neutrophilie.",
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë et d'infection, compatible avec une cholécystite purulente."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Échographie ou scanner abdominal montrant un épaississement de la paroi vésiculaire et la présence de liquide purulent.",
"interpretation": "Visualisation directe des signes de cholécystite aiguë et de la présence de pus."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nBloc ce jour :\nCholécystectomie par cœlioscopie\nCholécystite purulente\nPas de prélèvement réalisé\n24/07/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS Pas de cholangiographie car péd..."
},
{
"texte": "Diabète sucré de type 2",
"cim10_suggestion": "E11.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E11.9",
"justification": "Diabète sucré de type 2 sans complication spécifiée. Le dossier ne précise pas de complication spécifique du diabète.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète sucré de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à l'obésité et à un mode de vie sédentaire. Dans ce contexte, il contribue à la complexité du tableau clinique et nécessite une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11, O24.1, E13, O24.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11 est le plus spécifique pour le diabète sucré de type 2. O24.1 concerne un diabète préexistant, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E13 est trop général (autres diabètes). O24.3 est un code sans précision. Le diagnostic initial est clair : diabète de type 2.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'hyperglycémie, surveillance des complications). Le diabète de type 2 est une comorbidité fréquente et peut justifier un DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.1",
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.0",
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E13",
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.3",
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O24",
"extrait": "O24 Diabète sucré au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.9",
"extrait": "O24.9 Diabète sucré au cours de la grossesse, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P70.2",
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.70 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic initial : Diabète sucré de type 2",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prise en charge du diabète pendant le séjour",
"interpretation": "Mobilisation de ressources pour la gestion du diabète (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique)."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Pédiculite",
"cim10_suggestion": "B85.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "B85.2",
"justification": "Code générique pour pédiculose sans précision, approprié en l'absence de localisation spécifique dans le dossier.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pédiculite est une infestation parasitaire de la peau causée par des poux. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement nécessité des ressources supplémentaires (traitement spécifique, mesures d'hygiène renforcées, etc.) pendant le séjour hospitalier.\n\nCODES CANDIDATS :\nB85.0, B85.1, B85.2\n\nDISCRIMINATION :\nB85.0 concerne la pédiculose du cuir chevelu, B85.1 celle du corps, et B85.2 est un code générique pour la pédiculose sans précision. Le dossier ne précise pas la localisation de l'infestation. Cependant, le code B85.2 est le plus approprié car il est le plus large et couvre toutes les formes de pédiculose en l'absence de précision. Le code B87.8 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pédiculite, bien que souvent bénigne, peut nécessiter un traitement et des mesures d'hygiène spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 146,
"code": "B85.2",
"extrait": "B85.2 Pédiculose, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 496,
"code": "K83.4",
"extrait": "K83.4 Spasme du sphincter d'Oddi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 192,
"code": "D12.0",
"extrait": "D12.0 Cæcum\nValvule iléocæcale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 57,
"code": "L89",
"extrait": "L89 Ulcère de décubitus et zone de pression"
},
{
"document": "cim10",
"page": 359,
"code": "H02.1",
"extrait": "H02.1 Ectropion palpébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.3",
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B85.1",
"extrait": "B85.1 Pédiculose due à Pediculus humanus corporis\nInfestation du corps par des poux\nChapitre I"
},
{
"document": "cim10",
"page": 477,
"code": "K38.3",
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 145,
"code": "B85.0",
"extrait": "B85.0 Pédiculose due à Pediculus humanus capitis\nInfestation de la chevelure par des poux"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de Pédiculite",
"interpretation": "Présence d'une infestation par des poux, nécessitant une prise en charge."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Mesures d'hygiène et traitement antipédiculaires (implicites)",
"interpretation": "Nécessité de ressources supplémentaires pour traiter l'infestation."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nte\nPas de prélèvement réalisé\n24/07/2023\nNote d'évolution Marion PUJOS Pas de cholangiographie car pédiculite et cystique court\n14:28\nFils résorbables + colle à la peau\nBH de contrôle à J2\nPoursuite ATB 48h po..."
},
{
"texte": "Infection post-opératoire",
"cim10_suggestion": "O86.0",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "O86.0",
"justification": "Infection post-opératoire de plaie chirurgicale, justifiée par le contexte clinique et les anomalies biologiques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection post-opératoire indique la présence d'une infection survenue après une intervention chirurgicale. Elle se manifeste par des signes inflammatoires et potentiellement des signes systémiques (fièvre, leucocytose). Dans ce cas, elle est associée à d'autres comorbidités et complications, justifiant sa qualification de DAS.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T83.5, O86.3, O23, T84.6, O23.2, T83.6, T84.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe code O86.0 (Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale) est le plus pertinent car il englobe les infections post-opératoires de plaies chirurgicales. Les autres codes concernent des infections liées à des prothèses (T83.5, T84.6, T84.7), des infections urinaires spécifiques à la grossesse (O23, O23.2, O86.3) ou des infections puerpérales plus spécifiques. Le contexte clinique ne suggère pas de lien avec la grossesse ou des implants/prothèses. Le code T81.4 est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection post-opératoire, en particulier avec les anomalies biologiques observées (leucocytose, anémie), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86.0",
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.5",
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O86.3",
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 62,
"code": "O23",
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.6",
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.2",
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 828,
"code": "T83.6",
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
},
{
"document": "cim10",
"page": 634,
"code": "O86",
"extrait": "O86 Autres infections puerpérales\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire (B95-B98) pour identifier l'agent infectieux.\nÀ l'exclusion de :infection au cours du travail (O75.3)\nO86.0 Infection d'un"
},
{
"document": "cim10",
"page": 829,
"code": "T84.7",
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O23.4",
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Infection post-opératoire mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'une infection suite à une intervention chirurgicale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 11 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose suggérant une réaction inflammatoire/infectieuse."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 9,8 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie pouvant être liée à l'infection et à la réponse inflammatoire."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...1,56 1,42\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nBloc ce jour :\nCholécystectomie par cœlioscopie\nCholécystite purulente\nPas de prélèvement réalisé\n24/07/2023\nNote d'évolution Mario..."
},
{
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, utilisant un produit de contraste pour visualiser les canaux biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008\n\nDISCRIMINATION :\nLe code HMQH008 correspond précisément à la description de l'acte : 'Cholangiographie et/ou pancréaticographie peropératoire'. Les autres codes concernent des techniques de cholangiographie non peropératoires (HMQH004, HMQH006, HMQH007) ou une cholangioscopie (HMQG002).",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMQG002",
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH004",
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH008",
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH006",
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMLH001",
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMQH007",
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HPLA002",
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "JPHJ001",
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...lithiasique le 24 juillet 2023. Devant la\nprésence d'un aspect de pédiculite, pas de réalisation de cholangiographie peropératoire.\nLes suites ont été simples avec la reprise d'une alimentation orale bien tolérée et un transit san..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "GEL 26/07/2023",
"code_atc": "D02AB",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...20h) Presc. de Sortie 20:01 Révisé/Traité\nCOMPRIME(S) PASSAND\nPARACETAMOL ARW 0/112 : Non Goudarz\n2 GEL 26/07/2023\n500MG GELULE [12] Réalisé - Presc. de Sortie administré Révisé/ TAGHVA\nORALE 20:01\nGelule(s) Traité..."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "202",
"valeur_num": 202.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ine\n- sotalol\n- aldactone\nHDM: 2 épisodes récents de coliques hépatique. Récidive le 22/07\nGB=13100 CRP=6\nScanner: aspect de cholecystite aigue non compliquée\nMise sous rocephine flagyl\nen attente bilan..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "70",
"valeur_num": 70.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...Ute DURANTEAU\n11:29\n26/07/2023 20:01 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n26/07/2023 20:13 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescr..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "156",
"valeur_num": 156.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...RANTEAU\n11:29\n26/07/2023 20:01 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n26/07/2023 20:13 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "137",
"valeur_num": 137.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...61 10.9/l\nHématies 4,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 28,8 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nPlaquettes 252 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\n\"\" \"\" \"\" \"\" \"\"\nresponsabilité du b..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.0",
"valeur_num": 4.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,8 %\nIndice de distribution des\n13,9 %\nhématies\nPotassium 4,0 mmol/l\nRésultat Automate flacon\nEn cours En cours En cours En cours\naérobie\nVolume sang flacon..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"quality": "ok",
"source_page": 17,
"source_excerpt": "...asienne\nGamma GT 436 U/l\nPhosphatase alcaline 120 U/l\nEstimation du DFG (CKD-\n98 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 76 µmol/l\nCRP 202 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230725135220-1.pdf Bact..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.9",
"valeur_num": 13.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...phérique périphérique périphérique périphérique\nLeucocytes 11,61 10.9/l\nHématies 4,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 28,8 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nPlaquettes 252 10.9/l\nValidatio..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "82.6",
"valeur_num": 82.6,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...périphérique périphérique\nLeucocytes 11,61 10.9/l\nHématies 4,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 28,8 pg\nCCMH 34,9 g/dl\nSodium 137 mmol/l\nPlaquettes 252 10.9/l\nValidation et diffusion..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "252",
"valeur_num": 252.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...:44\n25/07/2023\n25/07/2023 11:14 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR. Ute DURANTEAU\n11:29\n26/07/2023 20:01 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n26/07/2023 20:13 Goudarz TAGHVA PAS..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11.61",
"valeur_num": 11.61,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...euse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique périphérique périphérique\nLeucocytes 11,61 10.9/l\nHématies 4,82 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,9 g/dl\nVGM 82,6 fl\nTCMH 28,8 pg\nCCMH 34,9 g..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "76",
"valeur_num": 76.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": ".../07/2023 21:55 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Marie LACLAU-LACROUTS\n22:04\n23/07/2023\n23/07/2023 21:55 Créatinine sang ( dosage ) DR. Marie LACLAU-LACROUTS\n22:04\n23/07/2023\n23/07/2023 22:01 Hémoculture Flacons 3 e..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.70",
"valeur_num": 1.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 1 0 2 0 0 1 1\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nGlycémie\n1,70 1,62 1,51 1,56 1,42 1,24 1,37\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023\nsurveillance 19:41\nPo..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saignement au\nniveau des points de ponction.\nExsufflation de l'ensemble du pneumopéritoine.\nExtériorisation du sac et envoi de la vésicule en analyse anatomopathologique.\nFermeture aponévrotique des orifices de trocart de 10 mm par des points en X de Vicryl 0.\nFermeture cutanée par du fil résorbable Monocryl 4/0 + colle.\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAIS",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...ostase complémentaire ponctuelle.\nVérification de l'artère et du canal cystique clipés qui retrouve une bonne hémostase et l'absence de fuite\nbiliaire.\nAblation de tous les trocarts sous contrôle de la vue ce qui permet de vérifier l'absence de saign..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...er un TAGHVA\nSortie 20:01\nprélèvement PASSAND\nsanguin\n(plaquettes)\nà domicile\n1 fois par\nsemaine\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 24/07/2023 Amaïa\nENVIRONNEMENT Réalisé\n[8h] Normal 19:08 DALIA\nPATIENT\n- 2X /jour..."
}
],
"alertes_codage": [
"7 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite' (K80.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite purulente' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"CMA niveau 2 : 'Diabète sucré de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Pédiculite' (B85.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS I48 confiance high→low — L'absence de mention explicite de fibrillation auriculaire dans le dossier rend ce codage douteux. L'infection peut être une complication, mais ne justifie pas à elle seule ce code DAS. Il faudrait une preuve clinique plus directe.",
"QC: DAS E78.5 confiance high→medium — La dyslipidémie n'est pas justifiée comme DAS. L'âge et les complications ne suffisent pas à justifier ce codage. Elle pourrait être codée comme un diagnostic secondaire si elle est traitée spécifiquement.",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — La dyslipidémie n'est pas justifiée comme DAS. L'âge et les complications ne suffisent pas à justifier ce codage. Elle pourrait être codée comme un diagnostic secondaire si elle est traitée spécifiquement.",
"QC: DAS N19 confiance high→low — L'insuffisance rénale n'est pas clairement établie. Une créatinine légèrement élevée ne suffit pas à justifier ce code DAS. Il faudrait une évaluation plus approfondie de la fonction rénale.",
"QC: DAS K80.0 confiance high→medium — Ce code est redondant avec K81.0. K81.0 englobe la cholécystite aiguë avec ou sans calculs. Il n'est pas nécessaire de coder les deux.",
"QC: DAS K80.0 (Cholécystite) à reconsidérer — Ce code est redondant avec K81.0. K81.0 englobe la cholécystite aiguë avec ou sans calculs. Il n'est pas nécessaire de coder les deux.",
"QC: DAS K81.0 confiance high→medium — Redondant avec le code 1, mais la justification est correcte. Il est important de noter que le dossier ne précise pas si la cholécystite est avec ou sans calculs.",
"QC: DAS I11.0 confiance high→low — L'insuffisance cardiaque n'est pas clairement établie. Il manque des informations sur la présence d'hypertension artérielle préexistante et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque. Ce code est très spécifique et nécessite une justification solide.",
"QC: DAS E78.0 confiance high→medium — Comme pour le code E78.5, l'hypercholestérolémie n'est pas justifiée comme DAS. Les antécédents cardiovasculaires et le traitement ne suffisent pas à justifier ce codage.",
"QC: DAS E78.0 (Hypercholestérolémie) à reconsidérer — Comme pour le code E78.5, l'hypercholestérolémie n'est pas justifiée comme DAS. Les antécédents cardiovasculaires et le traitement ne suffisent pas à justifier ce codage.",
"QC: DAS K74.0 confiance high→low — La fibrose hépatique n'est pas clairement établie. Les anomalies biologiques peuvent être liées à la cholécystite. Il faudrait des examens complémentaires (biopsie hépatique, IRM) pour confirmer ce diagnostic.",
"QC: DAS D69.6 confiance high→low — La thrombopénie n'est pas clairement établie. Un taux de plaquettes légèrement bas ne suffit pas à justifier ce code DAS. Il faudrait une évaluation plus approfondie de la coagulation.",
"QC: DAS K66.0 confiance high→medium — Les adhérences péri ne sont pas mentionnées comme une complication ou un diagnostic spécifique. Elles peuvent être une conséquence de l'inflammation ou de la chirurgie, mais ne justifient pas un code DAS.",
"QC: DAS K66.0 (Adhérences péri) à reconsidérer — Les adhérences péri ne sont pas mentionnées comme une complication ou un diagnostic spécifique. Elles peuvent être une conséquence de l'inflammation ou de la chirurgie, mais ne justifient pas un code DAS.",
"QC: DAS K81.0 confiance high→low — Ce code est redondant avec les codes 1 et 6. La description de cholécystite purulente est plus spécifique, mais ne justifie pas un code supplémentaire.",
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Justification correcte. Le diabète est un diagnostic existant et la glycémie élevée le confirme.",
"QC: DAS B85.2 (Pédiculite) à reconsidérer — Ce code n'est pas pertinent dans le contexte d'un séjour hospitalier pour une cholécystite. Il s'agit d'un problème mineur qui ne justifie pas un codage DAS.",
"QC: DAS O86.0 confiance high→medium — Justification correcte. L'infection post-opératoire est une complication documentée.",
"QC: Le dossier présente un nombre excessif de codes DAS potentiels. Une revue approfondie est nécessaire pour s'assurer de la pertinence de chaque codage.",
"QC: Il y a une redondance importante dans les codes liés à la cholécystite. Il est crucial de choisir le code le plus précis et d'éviter les doublons.",
"QC: Plusieurs codes DAS sont basés sur des informations limitées ou des interprétations cliniques. Une documentation plus précise est nécessaire pour justifier ces codages.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"DECISION: diagnostics_associes[8] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=252.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 3,
"ghm_approx": "07C??3",
"cma_count": 6,
"cms_count": 3,
"alertes": []
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"controles_cpam": [],
"processing_time_s": 81.82,
"metrics": {
"das_total": 14,
"das_active": 13,
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"das_removed": 0,
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"das_no_code": 0,
"actes_total": 3,
"actes_with_code": 3,
"dp_has_code": true
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"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
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