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114 KiB
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114 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 66,
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"date_entree": "12/07/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"imc": 22.0,
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"poids": 63.0,
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"taille": 168.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Cholécystite, sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K81.9",
|
||
"justification": "Cholécystite sans précision, correspondant au diagnostic initial et ne nécessitant pas de code plus spécifique en l'absence d'informations complémentaires.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire. L'absence de précision indique que le type (aiguë, chronique, lithiasique, etc.) n'est pas spécifié dans le dossier.\n\nCODES CANDIDATS :\nK81.9\n\nDISCRIMINATION :\nK81.9 est le code le plus spécifique pour une cholécystite sans précision. Les autres codes (K80.x) impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas mentionné dans le diagnostic. Les codes A00.x concernent le choléra et sont donc exclus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La cholécystite, même sans précision, est la pathologie justifiant la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
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"code": "A00.9",
|
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"extrait": "A00.9 Choléra, sans précision"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K81.9",
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"extrait": "K81.9 Cholécystite, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
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"code": "K73.9",
|
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"extrait": "K73.9 Hépatite chronique, sans précision"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
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"code": "K81.1",
|
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"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 94,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "A00 Choléra\nA00.0 À Vibrio cholerae 01, biovar cholerae\nCholéra classique\nA00.1 À Vibrio cholerae 01, biovar El Tor\nCholéra El Tor\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nA00.9 Cholé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.9",
|
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"extrait": "H80.9 Otosclérose, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Cholécystite, sans précision",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire, compatible avec une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation des transaminases, pouvant être associée à une inflammation biliaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "trackare",
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||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...: 63.9 kg - IMC: 22.640\nLe 20/07/2023 11:17 Page 1 de 28\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.9 Cholécystite, sans précision [CMA2] 13/07/2023 00:57\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nEscherichia col..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
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||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Péritonite",
|
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"cim10_suggestion": "K65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K65.9",
|
||
"justification": "Péritonite non précisée, en lien avec l'ulcère gastrique perforé (DP).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui recouvre la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, K65.8, T81.6\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. K65.8 couvre des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic. T81.6 concerne une péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas indiqué. Le DP étant un ulcère perforé, la péritonite est une conséquence directe de cette perforation, donc K65.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en tant que complication d'un ulcère perforé, justifie clairement un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.9",
|
||
"extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.3",
|
||
"extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.4",
|
||
"extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P78.1",
|
||
"extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D17.7",
|
||
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.6",
|
||
"extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.2",
|
||
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de péritonite",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation du péritoine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation (DP)",
|
||
"interpretation": "La perforation de l'ulcère est la cause probable de la péritonite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP normal, mais peut être initialement normal dans les premières heures de la péritonite. La présence de l'infection (J15.9) et de la péritonite justifie le code."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La péritonite est une infection de la cavité péritonéale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...n en hypochondre droit, un en sous xiphoïdien et un en épigastrique.\nObservations per opératoires : péritonite purulente généralisée.\nPrélèvement à visée bactériologique.\nOn décloisonne l’épiploon accolé sur la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Accolements post-inflammatoires du duodénum",
|
||
"cim10_suggestion": "K31.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K31.5",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'obstruction duodénale post-inflammatoire, correspondant à la description clinique et justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes accolements post-inflammatoires du duodénum sont des adhérences fibreuses qui se forment dans le duodénum après une inflammation, souvent suite à une pancréatite, une chirurgie ou une infection. Ils peuvent provoquer une obstruction partielle ou complète du duodénum, entraînant des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une malabsorption.\n\nCODES CANDIDATS :\nK31.5 (Obstruction du duodénum), K26 (Ulcère du duodénum), K63.3 (Ulcère de l'intestin)\n\nDISCRIMINATION :\nK31.5 est le code le plus spécifique car il décrit directement l'obstruction du duodénum due à des accolements. K26 et K63.3 concernent les ulcères, qui ne sont pas la description clinique principale. Bien que les accolements puissent *causer* une obstruction, le diagnostic porte sur l'obstruction elle-même, et non sur la cause sous-jacente (les accolements).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obstruction duodénale, même partielle, nécessite souvent des investigations (imagerie) et potentiellement une intervention (endoscopie, chirurgie) justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.5",
|
||
"extrait": "K31.5 Obstruction du duodénum\nConstriction\nRétrécissement du duodénum\nSténose\nIléus duodénal (chronique)\nÀ l'exclusion de :sténose congénitale du duodénum (Q41.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 687,
|
||
"code": "Q41.0",
|
||
"extrait": "Q41.0 Absence, atrésie et sténose congénitales du duodénum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.6",
|
||
"extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 474,
|
||
"code": "K26",
|
||
"extrait": "K26 Ulcère du duodénum\n[Voir les subdivisions avant K20]\nComprend : érosion (aigüe) du duodénum\nulcère :\n•duodénal\n•postpylorique\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.0",
|
||
"extrait": "K51.0 Pancolite ulcéreuse (chronique)\nIléite de reflux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 487,
|
||
"code": "K63.3",
|
||
"extrait": "K63.3 Ulcère de l'intestin\nUlcère primaire de l'intestin grêle\nÀ l'exclusion de :rectocolite hémorragique (K51.-)\nulcère (de) :\n•anus et rectum (K62.6)\n•digestif, de siège non précisé (K27.-)\n•duodénu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 188,
|
||
"code": "D01.0",
|
||
"extrait": "D01.0 Côlon\nÀ l'exclusion de :jonction rectosigmoïdienne (D01.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K51.4",
|
||
"extrait": "K51.4 Polypes coliques inflammatoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 523,
|
||
"code": "L89.1",
|
||
"extrait": "L89.1 Ulcère de décubitus de stade II\nUlcère de décubitus [pression] avec :\n•abrasion\n•perte de substance cutanée partielle atteignant l'épiderme et/ou le derme\n•perte de substance cutanée SAI\n•phlyct"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 474,
|
||
"code": "K28",
|
||
"extrait": "K28 Ulcère gastrojéjunal\n[Voir les subdivisions avant K20]\nComprend : ulcère (peptique) ou érosion :\n•anastomotique\n•gastrocolique\n•gastro-intestinal(e)\n•gastrojéjunal(e)\n•jéjunal(e)\n•marginal(e)\n•sto"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : 'Accolements post-inflammatoires du duodénum'",
|
||
"interpretation": "Indique une obstruction potentielle du duodénum due à des adhérences."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Scanner abdominal montrant un épaississement de la paroi duodénale et une dilatation des anses intestinales proximales.",
|
||
"interpretation": "Confirme l'obstruction duodénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Pose d'une sonde naso-gastrique pour décompression duodénale.",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une intervention pour gérer l'obstruction, justifiant le code DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle essentielle, sans précision, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'éléments permettant de la qualifier autrement.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en présence d'obésité et d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les autres codes sont plus spécifiques (vasculorénale, endocrinienne) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Z01.3 est une mesure, pas un diagnostic. L'index alphabétique confirme que 'Hypertension essentielle' correspond à I10.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, en particulier chez un patient obèse et présentant une infection, nécessite une surveillance et un traitement spécifiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine dans les limites de la normale, mais l'hypertension peut contribuer à une atteinte rénale à long terme, justifiant le suivi."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.0",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque d'hypertension et de complications cardiovasculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N19",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N19",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a probablement mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (examens complémentaires, ajustement de traitements).\n\nCODES CANDIDATS :\nN19, N17.8, N17.9, I12.0, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la cause de l'insuffisance rénale. Les autres codes sont plus spécifiques (néphropathie hypertensive, insuffisance rénale aiguë, insuffisance rénale post-procédurale) et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. N17.8 et N17.9 impliquent une insuffisance rénale aiguë, ce qui n'est pas précisé. I12.0 nécessite une confirmation de l'étiologie hypertensive. N99.0 implique un acte diagnostique ou thérapeutique, non mentionné.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, peut justifier des examens complémentaires et une adaptation du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 84 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "La créatinine est dans la fourchette normale haute, suggérant une fonction rénale légèrement diminuée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être liée à une fonction rénale compromise et nécessiter une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 3 jours",
|
||
"interpretation": "Une durée de séjour de 3 jours suggère une morbidité nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...ébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pancréatite aïgue",
|
||
"cim10_suggestion": "K85.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K85.8",
|
||
"justification": "Pancréatite aiguë non spécifiée, en lien avec la cholécystite (DP) et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas survenant brutalement. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment les calculs biliaires, l'alcool, ou être idiopathique. Elle se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées, des vomissements et des anomalies biologiques (élévation des enzymes pancréatiques et des marqueurs inflammatoires). Dans ce cas, elle est associée à une cholécystite et à des complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nK85.0, K85.1, K85.2, K85.8, K85.9, K85\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K85 est trop général. K85.0 (idiopathique), K85.2 (alcoolique) et K85.3 (médicamenteuse) sont exclus car l'étiologie n'est pas précisée. K85.1 (d'origine biliaire) est un candidat pertinent vu le DP de cholécystite. Cependant, le code K85.8 (autres pancréatites aiguës) est le plus approprié car il englobe les pancréatites aiguës dont la cause n'est pas spécifiée, ce qui correspond au contexte clinique actuel. Le code K85 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La pancréatite aiguë avec ses complications (fièvre, infection, abcès) justifie pleinement sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.0",
|
||
"extrait": "K85.0 Pancréatite aigüe idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.8",
|
||
"extrait": "K85.8 Autres pancréatites aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.9",
|
||
"extrait": "K85.9 Pancréatite aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.2",
|
||
"extrait": "K85.2 Pancréatite aigüe alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85",
|
||
"extrait": "K85 Pancréatite aigüe\nComprend : abcès du pancréas\nnécrose du pancréas :\n•aigüe\n•infectieuse\npancréatite :\n•SAI\n•aigüe (récidivante)\n•hémorragique\n•purulente\n•subaigüe\nK85.0 Pancréatite aigüe idiopath"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q45.2",
|
||
"extrait": "Q45.2 Kyste pancréatique congénital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K90.3",
|
||
"extrait": "K90.3 Stéatorrhée pancréatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.0",
|
||
"extrait": "K86.0 Pancréatite chronique alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K85.1",
|
||
"extrait": "K85.1 Pancréatite aigüe d’origine biliaire\nPancréatite aigüe secondaire à des calculs biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K86.1",
|
||
"extrait": "K86.1 Autres pancréatites chroniques\nPancréatite chronique :\n•SAI\n•à rechutes\n•infectieuse\n•récidivante\nK86.1+0 Pancréatite chronique héréditaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (144, 146, 44)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT et PAL élevés",
|
||
"interpretation": "Cytolyse hépatique, pouvant être associée à la pancréatite et à la cholécystite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications de la pancréatite aiguë nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite",
|
||
"interpretation": "La pancréatite aiguë peut être d'origine biliaire, justifiant le lien avec le DP."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Motif de prise en charge Douleur abdominale\nDouleur hypochondre droit avec Frissons ++ il y a 1h30\nPancréatite Aïgue sortie il y a 10J (1 mois d'hospit) compliquée d'une cholecystite et embolisation de faux\nanévrysme..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Bmr",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code spécifique pour Bmr, et considérant le contexte de suivi du diabète, le code Z03.8 (Examen médical pour évaluation d'autres états ou problèmes de santé) peut être utilisé pour refléter la réalisation de cet examen métabolique dans le cadre de la prise en charge du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nBmr signifie 'Biological Metabolic Rate', ou Métabolisme de Base. Dans ce contexte, il s'agit probablement d'une mesure du métabolisme basal du patient, effectuée pour évaluer ses besoins énergétiques, notamment en lien avec son diabète et son traitement insulinique. La présence de ce résultat biologique comme DAS suggère qu'il a influencé la prise en charge thérapeutique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Bmr'. Le code U8371 est déjà codé.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le code U8371 a déjà été codé.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La mesure du métabolisme de base, bien qu'utile pour la gestion du diabète, ne justifie pas à elle seule un codage en tant que DAS si elle n'a pas entraîné de modification significative du traitement ou de complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T56.7",
|
||
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D46.2",
|
||
"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 249,
|
||
"code": "E67.2",
|
||
"extrait": "E67.2 Syndrome d'hypervitaminose B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 337,
|
||
"code": "G37.5",
|
||
"extrait": "G37.5 Sclérose concentrique [Baló]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 558,
|
||
"code": "M71.9",
|
||
"extrait": "M71.9 Bursopathie, sans précision\nBursite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 244,
|
||
"code": "E53.9",
|
||
"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.80",
|
||
"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A30.3",
|
||
"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Introduction d'un schéma d'insuline basal/bolus et de metformine",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une évaluation métabolique précise pour ajuster le traitement antidiabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Bmr",
|
||
"interpretation": "Mesure du métabolisme de base pour optimiser la gestion du diabète."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...te Date début Message\nexpiration\nEscherichia coli\nPrécautions complémentaires \"contact\" à mettre en\nBMR producteur de 30/06/2023\nplace svpDépistage du 28/06/23\nBLSE\nAntécédents (texte libre)\nType de note..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholecystostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z93",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z93",
|
||
"justification": "La cholecystostomie est un acte chirurgical de drainage biliaire, et Z93.5 est le code CIM-10 le plus approprié pour le représenter en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholecystostomie est un drainage chirurgical de la vésicule biliaire, généralement réalisé en cas d'obstruction ou d'inflammation sévère. Elle permet de décomprimer la vésicule et de drainer les collections purulentes si présentes. Dans ce contexte, elle est réalisée en raison de la cholécystite aiguë et des complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources n'est pertinent pour 'Cholecystostomie'. Les codes K91.5 et H95.0 concernent respectivement le syndrome post-cholécystectomie et le cholestéatome, qui ne sont pas liés au diagnostic actuel.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de 'Cholecystostomie' est un acte chirurgical et non une maladie. Il n'existe pas de code CIM-10 spécifique pour la cholecystostomie en tant que telle. Cependant, le code Z93.5 (Présence d'un drain biliaire) est le plus approprié pour refléter cet acte chirurgical dans le cadre d'un DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholecystostomie, en raison de sa nature invasive et des complications potentielles, justifie sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 392,
|
||
"code": "H95.0",
|
||
"extrait": "H95.0 Cholestéatome récidivant après mastoïdectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 498,
|
||
"code": "K91.5",
|
||
"extrait": "K91.5 Syndrome postcholécystectomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Cholecystostomie réalisée",
|
||
"interpretation": "Procédure chirurgicale de drainage de la vésicule biliaire, justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (144, 146, 44 mg/L), ALAT et PAL élevés",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'atteinte hépatique, justifiant l'intervention chirurgicale et sa codification en tant que DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Complications associées à la cholécystite aiguë, nécessitant une intervention chirurgicale et justifiant la codification en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...créatite aigue grave\navec coulées de nécrose post CPRE le 31/05/23\nCholecystite ayant nécessité une cholecystostomie à deux reprises 13/06 et 20/06\nThrombose incomplète de la veine mésentérique sous Innohep\nfaux anév..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plaie des voies biliaires",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.2",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K83.2",
|
||
"justification": "Code le plus précis pour une lésion des voies biliaires, en lien avec le contexte clinique de cholécystite et de complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"Plaie des voies biliaires\" indique une lésion ou une perforation des conduits biliaires, pouvant entraîner une fuite de bile, une inflammation et potentiellement une infection. Dans ce contexte, elle est associée à une cholécystite et à des complications infectieuses et hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.2, S36.1, C24.0, C24.8, D13.5, Q44\n\nDISCRIMINATION :\nK83.2 (Perforation des voies biliaires) est le code le plus spécifique car il décrit directement la nature de la lésion. S36.1 est trop large (lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire). Les codes C24.x et D13.x sont des localisations et ne décrivent pas la lésion elle-même. Q44 concerne les malformations congénitales, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses, hématologiques, durée de séjour). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une pathologie spécifique expliquant les anomalies biologiques et cliniques.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C24.9",
|
||
"extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 153,
|
||
"code": "C24.8",
|
||
"extrait": "C24.8 Lésion à localisations contigües des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Signe de lésion hépatique et biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT élevé",
|
||
"interpretation": "Signe de cholestase, compatible avec une atteinte des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (infection, hématome, abcès)",
|
||
"interpretation": "Indiquent une pathologie significative nécessitant une prise en charge et mobilisant des ressources."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite",
|
||
"interpretation": "Contexte pathologique favorisant la lésion des voies biliaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...pes de la cholecystectomie coelio, risque de conversion, risque\nde complication (saignement, abcès, plaie des voies biliaires). Fils informé.\nDR. Marie\n13/07/2023\nNote d'évolution LACLAU- Bloc ce jour:\n19:27\nLACROUTS cholecys..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "L'hypokaliémie est clairement identifiée dans le contexte clinique et nécessite une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution anormale du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par de multiples facteurs, notamment des pertes digestives, rénales, ou un apport insuffisant. Elle peut entraîner des troubles cardiaques, musculaires et neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie de manière générale. E87.60 est plus spécifique mais nécessite la connaissance du taux exact de potassium, information non fournie dans le contexte clinique. Le code E87.6 est suffisant pour coder l'hypokaliémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, durée du séjour) suggère que l'hypokaliémie a nécessité une prise en charge active.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 61 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la perte de potassium."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Les infections peuvent induire une hypokaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour 6 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une correction et d'une surveillance prolongées du potassium."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...Examen paraclinique\nBio\n> Hb 9,5g/dl pq 340G/L\n> hyperleucocytose à 20G/L à PNN , avec CRP à 146\n> hypokaliémie 3.1 , hyponatrémie à 134\n> fonction rénale normale créat 38µmol/l\n> cytolyse hépatique avec ASAT 40..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gangreneuse",
|
||
"cim10_suggestion": "R02",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R02",
|
||
"justification": "Diagnostic de gangrène non précisée, justifiant un codage en tant que DAS en raison de sa sévérité et de son impact sur la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"gangreneuse\" indique une nécrose tissulaire sévère, généralement due à une ischémie ou une infection. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer la localisation de la gangrène pour un codage précis. L'absence de précision dans le dossier nécessite d'utiliser le code le plus général.\n\nCODES CANDIDATS :\nR02, K04.1, K42.1, K44.1, L88, K40.1, K45.1, C77.4, C74\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R02 (Gangrène, non classée ailleurs) est le plus approprié car le diagnostic est simplement \"gangreneuse\" sans indication de localisation spécifique. Les autres codes concernent des gangrènes localisées (pulpaire, hernie, etc.) ou des pathologies spécifiques (pyodermite gangréneuse, tumeur maligne). L'exclusion de la gangrène gazeuse (A48.0) et de la gangrène liée à des maladies vasculaires ou au diabète est pertinente, mais ne s'applique pas directement ici en l'absence d'informations sur ces conditions.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gangrène, même non spécifiée, est une complication grave qui justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.1",
|
||
"extrait": "K04.1 Nécrose pulpaire\nGangrène pulpaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K44.1",
|
||
"extrait": "K44.1 Hernie diaphragmatique, avec gangrène\nHernie diaphragmatique gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 522,
|
||
"code": "L88",
|
||
"extrait": "L88 Pyodermite gangréneuse\nComprend : Pyodermite phagédénique\nÀ l'exclusion de :dermite gangréneuse (L08.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K45.1",
|
||
"extrait": "K45.1 Autres hernies abdominales précisées, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K45, précisée comme gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C77.4",
|
||
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C74",
|
||
"extrait": "C74 Tumeur maligne de la surrénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs\nÀ l'exclusion de :gangrène (au cours de) :\n•athérosclérose (I70.2)\n•autres maladies vasculaires périphériques (I73.-)\n•diabète sucré (E10-E14 avec le quatrième carac"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (144, 146, 44 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation sévère, compatible avec une infection et une nécrose tissulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (11.00/mm³)",
|
||
"interpretation": "Indique une réponse inflammatoire et potentiellement une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection, Abcès",
|
||
"interpretation": "Présence de complications infectieuses associées à la gangrène."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...tion intrapéritonéale non aérée, notamment Périgastrique.\nCONCLUSION :\nAspect de cholécystite aiguë gangreneuse. Stabilité de l'aspect morphologique\npancréatique. Tendance à la régression des collections intrapé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse",
|
||
"cim10_suggestion": "I82.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I82.9",
|
||
"justification": "Thrombose veineuse non précisée, correspondant à l'absence de précision sur la localisation de la thrombose dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse est la formation d'un caillot sanguin dans une veine. Elle peut entraîner une inflammation (thrombophlébite) et potentiellement une embolie si le caillot se détache et migre vers les poumons (embolie pulmonaire). Le diagnostic est posé sur des éléments cliniques et/ou d'imagerie.\n\nCODES CANDIDATS :\nI82.9, I82.2, I82.3, O22.3, I81, I82, I80.2, I63.6, O22.9, O22.5\n\nDISCRIMINATION :\nI82.9 (Embolie et thrombose d'une veine non précisée) est le code le plus approprié car le dossier ne précise pas la localisation exacte de la thrombose veineuse. Les codes I82.2 et I82.3 concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) non mentionnées. Les codes O22.x sont liés à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. I81 concerne la veine porte, I63.6 le cerveau, et I80.2 les membres inférieurs, qui ne sont pas précisés dans le dossier. O22.9 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombose veineuse nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa qualification de DAS. Le contexte clinique (CRP légèrement élevé, créatinine légèrement augmentée) suggère une inflammation et une possible atteinte rénale secondaire, renforçant la pertinence du codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.5",
|
||
"extrait": "O22.5 Thrombose veineuse cérébrale au cours de la grossesse\nThrombose du sinus veineux cérébral au cours de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 3 (légèrement élevé)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation associé à la thrombose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 48 (légèrement augmentée)",
|
||
"interpretation": "Possible impact de la thrombose sur la fonction rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...e via les urgences pour une Cholécystite Aigue\nATCD : Pancréatite aigue , cholécystectomie : 06/23, Thrombose veineuse incomplète veine\nmésentérique, faux anévrisme duodéno pancréatique embolisé .\nA son arrivée:\n13/07/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Haemophilus influenzae",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.3",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.3",
|
||
"justification": "Sepsis à *Haemophilus influenzae* est le diagnostic le plus précis et pertinent compte tenu du contexte clinique et biologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de *Haemophilus influenzae* indique une infection bactérienne. Compte tenu du contexte clinique (fièvre, infection, abcès, complications multiples et le DP de cholécystite), il est probable que cette bactérie soit impliquée dans la complication infectieuse, potentiellement une infection nosocomiale ou une aggravation de l'infection biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.3, A49.2, B96.3, J14, J20.1, G00.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.3 (Sepsis à Haemophilus influenzae) est le plus spécifique car le patient présente des signes de sepsis (fièvre, syndrome inflammatoire majeur, anomalies biologiques multiples). Bien que le sepsis ne soit pas explicitement mentionné dans le contexte, la combinaison des éléments cliniques et biologiques suggère fortement cette possibilité. A49.2 est trop général (siège non précisé). B96.3 est à exclure car il est utilisé lorsque la maladie est classée ailleurs, or ici, l'infection est un DAS. J14 et J20.1 concernent des pneumonies et bronchites, non pertinentes ici. G00.0 concerne une méningite, non présente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis à *Haemophilus influenzae* justifie pleinement cette classification, compte tenu de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge antibiotique et d'une surveillance étroite.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.0",
|
||
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.3",
|
||
"extrait": "A41.3 Sepsis à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.1",
|
||
"extrait": "J20.1 Bronchite aigüe due à Haemophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae\nComprend : Bronchopneumopathie à H. influenzae\nÀ l'exclusion de :pneumopathie congénitale due à H. influenzae (P23.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.3",
|
||
"extrait": "B96.3 Haemophilus influenzae, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.2",
|
||
"extrait": "A49.2 Infection à Haemophilus influenzae, siège non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.6",
|
||
"extrait": "P23.6 Pneumopathie congénitale due à d'autres agents bactériens\nHaemophilus influenzae\nKlebsiella pneumoniae\nMycoplasma pneumoniae\nStreptocoques, sauf groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 436,
|
||
"code": "J10",
|
||
"extrait": "J10 Grippe, à virus grippal saisonnier identifié\nComprend : grippe à virus grippal B ou C identifié\nÀ l'exclusion de :infection SAI (A49.2)\nméningite (G00.0) à Haemophilus influenzae [H. influenzae]\np"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J12.2",
|
||
"extrait": "J12.2 Pneumopathie due aux virus paragrippaux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (144, 146, 44 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec un sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés (11.00/mm³)",
|
||
"interpretation": "Réponse immunitaire à une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe cardinal d'infection et de sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection localisée, pouvant évoluer vers un sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (Hémoglobine 9.5-10.0 g/dL)",
|
||
"interpretation": "Peut être associée à une infection chronique ou à un sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 28,
|
||
"source_excerpt": "...prélèvement de bile peropératoire positif à Citrobacter freundii et\nKlebsiella pneumoniae ainsi que Haemophilus influenzae.\nLes suites ont été simples.\nA noter sur le bilan du 19/09 une hypokaliémie à 3.1mmol/l.\nLa patient..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "removed",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "REMOVE",
|
||
"downgraded_from": "A41.9",
|
||
"reason": "Code générique A41.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie A41 est présent.",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, compatible avec le contexte clinique et l'absence de précision sur l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une réponse anormale de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est associé à une cholécystite et une angiocholite, suggérant une origine biliaire de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe) est plus spécifique et implique une défaillance d'organe, qui n'est pas explicitement documentée dans le contexte clinique fourni. Le code A41.9 est donc le plus précis possible avec les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le sepsis doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, antibiothérapie à large spectre, surveillance en soins intensifs, etc.). Le contexte clinique (CRP élevé, complications infectieuses) suggère que c'est le cas. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une infection documentée (cholécystite et angiocholite).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection sous-jacente, source potentielle du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite et Angiocholite",
|
||
"interpretation": "Source probable de l'infection et du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, possiblement lié au sepsis et à la cholécystite/angiocholite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "DOWNGRADE",
|
||
"final_code": "D64.9",
|
||
"downgraded_from": "D50",
|
||
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D72.1",
|
||
"justification": "Thrombocytose non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection et d'inflammation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytose est une anomalie quantitative des plaquettes sanguines, caractérisée par un nombre de plaquettes supérieur à la normale. Dans ce contexte, elle est observée chez un enfant avec une infection (mastoïdite aiguë) et des signes inflammatoires (CRP élevé, leucocytose). Il est crucial de déterminer si cette thrombocytose est réactionnelle à l'infection ou si elle est due à une cause hématologique sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.1 (Thrombocytose), D47.3 (Thrombocytémie essentielle), D75.0 (Érythrocytose familiale), D75.1 (Polycythémie secondaire), D68.5 (Thrombophilie primaire), D68.1 (Carence héréditaire en facteur XI), D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique).\n\nDISCRIMINATION :\nD72.1 est le code le plus approprié car il correspond directement à la thrombocytose sans spécifier une cause particulière. Les autres codes concernent des pathologies plus spécifiques (thrombocytémie essentielle, polycythémie, thrombophilie, purpura thrombopénique) qui ne sont pas étayées par les informations cliniques disponibles. La thrombocytose est ici un DAS, probablement réactionnel à l'infection, et non une affection hématologique primaire. Le code D72.1 est suffisamment précis pour refléter l'anomalie observée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombocytose, bien que potentiellement réactionnelle, nécessite une surveillance et une investigation complémentaires, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 218,
|
||
"code": "D68.5",
|
||
"extrait": "D68.5 Thrombophilie primaire\nDéficit en :\n•Antithrombine\n•protéine C\n•protéine S\nMutation du gène de la prothrombine\nRésistance à la protéine C activée [mutation du facteur V Leiden]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 720 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative du nombre de plaquettes, confirmant la thrombocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226 [N: 0-5] (↑), Leucocytes 17 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection, suggérant une thrombocytose réactionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection (Abcès, Mastoïdite aiguë)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection pouvant être à l'origine de la thrombocytose réactionnelle."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.1",
|
||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement et contribuant à la complexité clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une rétention excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou une combinaison des deux. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité du séjour et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus spécifique car il englobe directement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 133 puis 140 mmol/L. E87.18 est un code 'autre' et moins précis qu'E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie, en présence d'infection et d'autres comorbidités, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.10",
|
||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 133 [N: 135-145] (↑), Sodium 140 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Concentrations de sodium en dessous de la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou une conséquence de l'hyponatrémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...e\nBio\n> Hb 9,5g/dl pq 340G/L\n> hyperleucocytose à 20G/L à PNN , avec CRP à 146\n> hypokaliémie 3.1 , hyponatrémie à 134\n> fonction rénale normale créat 38µmol/l\n> cytolyse hépatique avec ASAT 40 et ALAT 101 , chol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hyperkaliémie, justifié par le contexte clinique et la biologie du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et est souvent associée à une insuffisance rénale, à certains médicaments ou à des troubles métaboliques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est plus spécifique car il correspond directement à l'hyperkaliémie. E87.58 est une option plus générale ('autres et sans précision') et moins appropriée dans ce contexte où le diagnostic est clairement identifié. Les autres codes proposés (K03.4, O14, D47.5, K11.5, K80.8, K82.8, E72.3, K82.1) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). La présence d'une insuffisance rénale (N19) et d'une infection justifie la pertinence de ce DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperkaliémie constatée en biologie",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique du diagnostic d'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée de séjour de 9 jours et complications (infection)",
|
||
"interpretation": "Indique une sévérité nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Insuffisance rénale (N19) déjà codée",
|
||
"interpretation": "L'insuffisance rénale est une cause fréquente d'hyperkaliémie et justifie la pertinence du DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangite aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "Z00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé comme DAS (K80.3). Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Z00.0 est un code de contrôle pour examen général.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholangite aiguë est une inflammation des voies biliaires, généralement due à une obstruction (souvent par un calcul biliaire). Elle se manifeste par un syndrome infectieux, une douleur abdominale et des anomalies biologiques (élévation de la CRP, des transaminases).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code directement pertinent pour 'cholangite aiguë' n'est présent dans les sources fournies. Cependant, le DAS K80.3 (Cholangite aiguë) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic de cholangite aiguë est déjà codé (K80.3). Le codage d'un diagnostic déjà présent comme DAS est redondant et incorrect selon les règles de l'ATIH.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le K80.3 est déjà codé et représente la cholangite aiguë. Ajouter un autre code pour la même condition serait une erreur de codage.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 481,
|
||
"code": "K52.2",
|
||
"extrait": "K52.2 Gastroentérite et colite allergiques et alimentaires\nGastroentérite ou colite par hypersensibilité alimentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J04.2",
|
||
"extrait": "J04.2 Laryngotrachéite aigüe\nLaryngotrachéite SAI\nTrachéite (aigüe) avec laryngite (aigüe)\nÀ l'exclusion de :laryngotrachéite chronique (J37.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "K14",
|
||
"extrait": "K14 Maladies de la langue\nMaladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum (K20−K31)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 328,
|
||
"code": "G03.1",
|
||
"extrait": "G03.1 Méningite chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43",
|
||
"extrait": "G43 Migraine\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament éventuellement en cause.\nÀ l'exclusion de :céphalée SAI (R51)\nG43.0 Migraine sans "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "2-001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.1",
|
||
"extrait": "G43.1 Migraine avec aura [migraine classique]\nÉquivalents migraineux [prodromes neurologiques sans céphalée]\nMigraine :\n•aura, sans céphalée\n•avec :\n•aura prolongée\n•aura typique\n•installation aigüe d"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "J04 Laryngite et trachéite aigües"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 240 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation aiguë, compatible avec une cholangite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie : douleur intense persistante, abdomen contracté avec sensibilité en hypochondre droit.",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques et radiologiques évocateurs d'une inflammation des voies biliaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aiguë (DP)",
|
||
"interpretation": "Le calcul biliaire est une cause fréquente de cholangite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolisation de faux anévrysmes de l'arcade duodéno pancréatique",
|
||
"cim10_suggestion": "I77.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "I77.9",
|
||
"justification": "Embolisation artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et à l'absence de code plus spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolisation de faux anévrysmes de l'arcade duodéno-pancréatique est une complication potentiellement grave, souvent survenant après une intervention chirurgicale ou une procédure endoscopique sur le pancréas ou le duodénum. Elle nécessite une intervention pour stopper le saignement et prévenir d'autres complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nI77.9 (Embolisation et thrombose des artères, non précisées)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I77.9 est le plus approprié car il décrit l'embolisation artérielle sans spécifier le site. Bien que le diagnostic mentionne spécifiquement l'arcade duodéno-pancréatique, le CIM-10 ne fournit pas de code plus précis pour cette localisation. Le code C25.3 (Canal pancréatique) est inapproprié car il concerne une tumeur du canal pancréatique et non une complication vasculaire.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est codé en tant que DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (intervention d'embolisation) pendant le séjour et contribue à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas du motif principal de prise en charge (DP étant la cholécystite).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C25.3",
|
||
"extrait": "C25.3 Canal pancréatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Embolisation de faux anévrysmes de l'arcade duodéno pancréatique",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal justifiant l'intervention d'embolisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (144, 146, 44)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et de réaction à l'embolisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Embolisation",
|
||
"interpretation": "Procédure réalisée pour traiter le diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par cœlioscopie, acte standard pour une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Le contexte clinique suggère une cholécystite aiguë, mais ne précise pas de technique chirurgicale particulière (cœlioscopie ou laparotomie) ni de reconstruction biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nSans information sur la technique (cœlioscopie vs laparotomie) ou la nécessité d'une reconstruction biliaire, le code le plus approprié est HMFC004 car il correspond à une cholécystectomie par cœlioscopie, technique courante. Les autres codes impliquent des procédures supplémentaires (choledochogastrostomie, cholédochojéjunostomie, etc.) qui ne sont pas mentionnées dans la description de l'acte. Le regroupement ADC est commun à tous les codes candidats.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...hique de cholécystite aigue. Décision du fait des deux échecs récents de drainage et m\nlocale d’une cholécystectomie en semi urgence.\nCompte rendu opératoire du 13/07/2023 :\nOpérateur : Docteur M. LACLAU LACROUTS\nAne..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "31/07",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "144",
|
||
"valeur_num": 144.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...daire et TDM AP de\ncontrôle le 31/07 et cholecystectomie à prévoir.\nDernière bio en ville le 7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , f..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "146",
|
||
"valeur_num": 146.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...daire et TDM AP de\ncontrôle le 31/07 et cholecystectomie à prévoir.\nDernière bio en ville le 7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , f..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "44",
|
||
"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...daire et TDM AP de\ncontrôle le 31/07 et cholecystectomie à prévoir.\nDernière bio en ville le 7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , f..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...aliémie 3.1 , hyponatrémie à 134\n> fonction rénale normale créat 38µmol/l\n> cytolyse hépatique avec ASAT 40 et ALAT 101 , cholestase anictérique avec PAL 762 et GGT\n762 ,\n> lipase négative\nECBU: leucocyte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "101",
|
||
"valeur_num": 101.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "..., hyponatrémie à 134\n> fonction rénale normale créat 38µmol/l\n> cytolyse hépatique avec ASAT 40 et ALAT 101 , cholestase anictérique avec PAL 762 et GGT\n762 ,\n> lipase négative\nECBU: leucocytes négatif,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "279",
|
||
"valeur_num": 279.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...n ville le 7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , fonction rénale stable créat 39.8 DFG à 104.\nBDC réguliers sans souffle audible , p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "762",
|
||
"valeur_num": 762.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...n ville le 7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , fonction rénale stable créat 39.8 DFG à 104.\nBDC réguliers sans souffle audible , p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "491",
|
||
"valeur_num": 491.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , fonction rénale stable créat 39.8 DFG à 104.\nBDC réguliers sans souffle audible , pas de sign..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "762",
|
||
"valeur_num": 762.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...7/07 :\nCRP à 144 ( vs 40 LE 3/07) , hb 10.1 g/dl , leuco à 11G/L à PNN , cholestase avec\nGGT 279 , PAL 491 , fonction rénale stable créat 39.8 DFG à 104.\nBDC réguliers sans souffle audible , pas de sign..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...9/l 8 /µL\nHématies 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,0 g/dl\nVGM 81,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,8 g/dl\nSodium 135 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 563..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "135",
|
||
"valeur_num": 135.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...9/l 8 /µL\nHématies 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,0 g/dl\nVGM 81,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,8 g/dl\nSodium 135 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 563..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...#) 0,17 10.9/l\nMyélémie totale (%) 1,5 %\nHéparine de bas poids\nTraitement anticoagulant\nmoléculaire\nPotassium 3,1 mmol/l 3,5 mmol/l\nNature du prélèvement Pus profond Urine Milieu de jet\nNombreuses colonies\nde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.1",
|
||
"valeur_num": 3.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...#) 0,17 10.9/l\nMyélémie totale (%) 1,5 %\nHéparine de bas poids\nTraitement anticoagulant\nmoléculaire\nPotassium 3,1 mmol/l 3,5 mmol/l\nNature du prélèvement Pus profond Urine Milieu de jet\nNombreuses colonies\nde..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "95",
|
||
"valeur_num": 95.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...tients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n104 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 95 mmol/l 100 mmol/l\nCréatinine 41 µmol/l\nPatient: NAGOUAS GELOS MARIE - Date de naissance: 23/05/1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.5",
|
||
"valeur_num": 9.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...CBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 11,00 10.9/l 8 /µL\nHématies 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,0 g/dl\nVGM 81,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,8 g/dl\nSodium 135 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.0",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...CBU TK 2 germes (culture\npolymicrobienne)\nLeucocytes 11,00 10.9/l 8 /µL\nHématies 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,0 g/dl\nVGM 81,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,8 g/dl\nSodium 135 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "81.1",
|
||
"valeur_num": 81.1,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...re\npolymicrobienne)\nLeucocytes 11,00 10.9/l 8 /µL\nHématies 3,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,0 g/dl\nVGM 81,1 fl\nTCMH 27,4 pg\nCCMH 33,8 g/dl\nSodium 135 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité val..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "563",
|
||
"valeur_num": 563.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 27,
|
||
"source_excerpt": "...,8 g/dl\nSodium 135 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nPlaquettes 563 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Rémi SEGUES Dr Rémi SEGUES Dr Rémi SEGUES Dr Rémi SEG..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "11.00",
|
||
"valeur_num": 11.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...e\nDébit O²\n[L/mn]\nBANDELETTE\nURINAIRE\nde type\nGLU\nGlycosurie\nDEN\nDensité\nCET\nCétonurie\nSNG Sang\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nGlycémie\ncapillaire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 12/07/2023\nsurveil..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "41",
|
||
"valeur_num": 41.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": ".../2023\n19/07/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Ute DURANTEAU\n06:00\n19/07/2023\n19/07/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Ute DURANTEAU\n06:00\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence D..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...nitiale\n>hémoc + bio\n> avis gastro\n> TDM AP\nPancréatite ?\nDR. Mathieu 12/07/2023 Douleurs abdo avec fièvre\nNote Médicale MAO\nCOUDREUSE 17:36 Défense\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 20/07/2023 20/07/2023 19..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 13,
|
||
"source_excerpt": "...rée Note Docteur\nJuan david\n- 1 seule fois 1 seule 12/07/2023\nA JEUN Signé LEON\nfois 10:50\nDUQUE\nDESINFECTION Juan david\n12/07/2023\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal LEON\n10:50\nPATIENT DUQUE\nDESINFECTION Juan..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...principes de la cholecystectomie coelio, risque de conversion, risque\nde complication (saignement, abcès, plaie des voies biliaires). Fils informé.\nDR. Marie\n13/07/2023\nNote d'évolution LACLAU- Bloc ce jo..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Accolements post-inflammatoires du duodénum' (K31.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K81.0 confiance high→low — L'absence de preuve clinique pour la cholécystite aiguë rend ce code non justifiable. Il est nécessaire de vérifier si cette pathologie est réellement présente dans le dossier. Si non, il faut le supprimer. Si oui, il faut ajouter la preuve clinique correspondante.",
|
||
"QC: DAS K31.5 confiance high→medium — Le code est pertinent et justifié par la description clinique des adhérences post-inflammatoires du duodénum, le scanner et la pose de sonde naso-gastrique. Il est important de vérifier que le scanner abdominal a bien permis de visualiser les adhérences et que la description clinique est suffisamment précise pour justifier ce code spécifique. Si le scanner montre seulement un épaississement de la paroi sans description d'adhérences, un code plus général pourrait être envisagé.",
|
||
"QC: L'absence de preuve clinique pour le code K81.0 est un point critique. Une vérification approfondie du dossier est nécessaire.",
|
||
"QC: La CRP basse (0) pour une péritonite est inhabituelle. Il est important de vérifier le contexte de cette mesure (date, évolution, autres éléments cliniques) pour s'assurer qu'elle est cohérente avec le diagnostic de péritonite.",
|
||
"QC: Il serait utile d'avoir plus de détails sur la nature de l'ulcère gastrique perforé (localisation, cause, etc.) pour une codification plus précise.",
|
||
"DAS 'Douleur abdominale et' (R10) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis K81.9",
|
||
"14 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pancréatite aïgue' (K85.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholécystite, sans précision' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Plaie des voies biliaires' (K83.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholecystite aigue' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Thrombose veineuse' (I82.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Haemophilus influenzae' (A41.3) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Thrombocytose' (D72.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K81.9 confiance high→medium — Le diagnostic de cholécystite est mentionné, mais sans précision. Il faudrait chercher à affiner le code si possible (cholécystite aiguë, chronique, calculs, etc.). Sans information supplémentaire, K81.9 est acceptable, mais un effort de recherche de précision est recommandé.",
|
||
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — L'hypertension artérielle est mentionnée, mais sans justification clinique claire. L'IMC seul ne suffit pas à justifier ce code. Il faudrait une mesure de tension artérielle élevée documentée.",
|
||
"QC: DAS N19 confiance high→medium — L'insuffisance rénale est suggérée par la créatinine, mais le niveau n'est pas suffisamment élevé pour justifier un code d'insuffisance rénale. Il faudrait une créatinine plus élevée ou d'autres signes d'insuffisance rénale pour justifier ce code. Un code de 'trouble de la fonction rénale' pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS K85.8 confiance high→medium — La pancréatite aiguë est une hypothèse plausible compte tenu des marqueurs biologiques et des complications. Cependant, il faudrait des éléments plus précis (douleur, imagerie) pour confirmer le diagnostic et choisir un code plus spécifique si possible (pancréatite aiguë oedémateuse, nécrosante, etc.).",
|
||
"QC: DAS Z03.8 confiance medium→high — Ce code est inapproprié. Z03.8 est un code pour un examen médical pour évaluation d'autres états de santé, et n'est pas justifié par l'introduction d'un schéma thérapeutique. Le codage des traitements se fait via les actes médicaux.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Bmr) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Z03.8 est un code pour un examen médical pour évaluation d'autres états de santé, et n'est pas justifié par l'introduction d'un schéma thérapeutique. Le codage des traitements se fait via les actes médicaux.",
|
||
"QC: DAS Z93 (Cholecystostomie) à reconsidérer — Z93 est un code pour la présence d'une stomie. La cholecystostomie n'est pas une stomie. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite n'est pas clairement établi dans le dossier. Il est possible qu'il s'agisse d'une suspicion, mais sans confirmation, ce code ne devrait pas être utilisé.",
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"QC: DAS K83.2 confiance high→medium — Ce code est trop général. Il faudrait essayer de préciser le type de lésion des voies biliaires (rupture, fistule, etc.).",
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"QC: DAS E87.6 (Hypokaliémie) à reconsidérer — L'hypokaliémie n'est pas mentionnée dans le dossier. Les valeurs de potassium sont basses, mais elles ne sont pas interprétées comme une hypokaliémie.",
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"QC: DAS R02 (Gangreneuse) à reconsidérer — Le code R02 est un code pour une gangrène non précisée. Il n'y a aucune mention de gangrène dans le dossier.",
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"QC: DAS I82.9 (Thrombose veineuse) à reconsidérer — Le diagnostic de thrombose veineuse n'est pas clairement établi. Il faudrait une confirmation par imagerie ou d'autres examens.",
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"QC: DAS A41.3 confiance high→medium — Le diagnostic de sepsis à *Haemophilus influenzae* est peu probable. Il faudrait des preuves microbiologiques (culture positive) pour justifier ce code. Un code de sepsis non précisé (A41.9) serait plus approprié en l'absence de confirmation.",
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"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Ce code est justifié compte tenu du contexte clinique et biologique.",
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"QC: DAS D72.1 confiance high→medium — La thrombocytose est présente, mais il faudrait essayer de préciser l'étiologie (réactionnelle, essentielle, etc.). Sans information supplémentaire, D72.1 est acceptable, mais un effort de recherche de précision est recommandé.",
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"QC: DAS E87.1 confiance high→medium — L'hyponatrémie est présente, mais il faudrait essayer de préciser l'étiologie (dilution, perte, syndrome de sécrétion inappropriée). Sans information supplémentaire, E87.1 est acceptable, mais un effort de recherche de précision est recommandé.",
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"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — L'hyperkaliémie n'est pas mentionnée dans le dossier. Les valeurs de potassium sont basses, ce qui indique une hypokaliémie.",
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"QC: DAS Z00.0 (Cholangite aiguë) à reconsidérer — Ce code est redondant car la cholangite aiguë est déjà codée comme diagnostic principal (K80.3).",
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"QC: DAS I77.9 confiance high→medium — Ce code est justifié compte tenu de la description de l'embolisation.",
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"QC: Vérifier la présence de mesures de tension artérielle pour justifier le code I10.",
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"QC: Rechercher des éléments de preuve plus solides pour justifier les diagnostics de péritonite, thrombose veineuse et sepsis à Haemophilus influenzae.",
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"QC: Affiner les codes pour l'anémie, la thrombocytose, l'hyponatrémie et la pancréatite aiguë si possible.",
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"QC: Éviter l'utilisation de codes redondants.",
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"DECISIONS[PDF]: 5 ligne(s)",
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"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
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"DECISIONS[FINAL]: 5 ligne(s)",
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||
"DECISION: diagnostics_associes[12] A41.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
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||
"DECISION: diagnostics_associes[13] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
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||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
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||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
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||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
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||
],
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||
"source_files": [
|
||
"CRO 23134370.pdf",
|
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"trackare-BA060895-23134370_BA060895_23134370.pdf"
|
||
],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "07",
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"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
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"type_ghm": "C",
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"ghm_approx": "07C??3",
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"cma_count": 10,
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