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99 KiB
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99 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 65,
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"date_entree": "11/10/2023",
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"date_sortie": "17/10/2023",
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"duree_sejour": 6
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_suggestion": "N17.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "N17.9",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
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]
|
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},
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"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 400,
|
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"code": "I12.0",
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"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
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"code": "Q60.5",
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"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 603,
|
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"code": "N99.0",
|
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"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 916,
|
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"code": "Y60.2",
|
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"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 580,
|
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"code": "N17.8",
|
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"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 67,
|
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"code": "Q60",
|
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"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
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"document": "cim10",
|
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"page": 917,
|
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"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
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"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
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"code": "N17.9",
|
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"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
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"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
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{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
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"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
|
||
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|
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Pneumopathie",
|
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"cim10_suggestion": "J13",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
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"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
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"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
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"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "P23",
|
||
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.5",
|
||
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J14",
|
||
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...postérieur\ndemande d'IRM faite\npas de symptome neurologique\nCAT :prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimépoursuite\nrocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou non (pneumocystose ?..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...correcte entre 93 et 96% en AA.\nTransfusion le 14/10 : 2CGR et perfusion de 500mg de FERINJECT sur anémie mixte,\nrendement trasnfusionnel de bonne qualité (7.3g-->9.7g)\nSur le plan tumoral :\nmaladie évolut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...aire LIG cT4N2M0 PDL1 : 90%\nDr Daniel BONNET diagnostic obtenu par thoracotomie\nPneumologue Ttt par chimiothérapie : 1 cure de carboplatine-alimta en Juillet puis 3 cures de carboplatine taxol hebdomadaires avec\nDE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goutte",
|
||
"cim10_suggestion": "M10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M10.9",
|
||
"justification": "Goutte sans précision, correspondant au diagnostic clinique et ne nécessitant pas de spécification supplémentaire selon le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa goutte est une affection inflammatoire causée par l'accumulation d'urate de sodium dans les articulations, les tendons et les tissus environnants. Elle se manifeste par des crises douloureuses, souvent aiguës, et peut entraîner des complications à long terme telles que des déformations articulaires et une insuffisance rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nM10.4, M10.9\n\nDISCRIMINATION :\nM10.9 est le code le plus général pour la goutte sans précision. M10.4 concerne la goutte secondaire à une autre affection. Le dossier ne précise pas de cause secondaire à la goutte, donc M10.9 est le code le plus approprié. Le code C06.1 concerne une 'gouttière' et n'est pas pertinent. Les codes Z45.80, X11 et Z46.6 sont hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La goutte, même sans précision, peut nécessiter une prise en charge médicamenteuse et un suivi, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 536,
|
||
"code": "M10.9",
|
||
"extrait": "M10.9 Goutte, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M10.4",
|
||
"extrait": "M10.4 Autre goutte secondaire\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 157,
|
||
"code": "C06.1",
|
||
"extrait": "C06.1 Vestibule de la bouche\nGouttière :\n•buccale\n(supérieure) (inférieure)\n•labiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 941,
|
||
"code": "Z45.80",
|
||
"extrait": "Z45.80 Ajustement et entretien d’une prothèse interne urinaire\nSonde urétérale JJ\nÀ l'exclusion de :sonde (urétro)vésicale (Z46.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 886,
|
||
"code": "X11",
|
||
"extrait": "X11 Contact avec de l'eau bouillante provenant d'un robinet\nComprend : eau bouillante coulant (dans) (de) :\n•baignoire\n•baquet\n•bassine\n•robinet\n•tuyau"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 942,
|
||
"code": "Z46.6",
|
||
"extrait": "Z46.6 Mise en place et ajustement d'un appareil urinaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Goutte'",
|
||
"interpretation": "Présence du diagnostic de goutte dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, compatible avec une crise de goutte."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...pie thoracique en cours (reste 6 séances)\nDr Claire LETHROSNE\nPneumologue\nDESC Cancérologie ATCD de goutte traitée par colchicine au long cours (avait reçu une injection de Kineret cet été)\nclethrosne@ch-co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cervicale",
|
||
"cim10_suggestion": "M54.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M54.2",
|
||
"justification": "Le code M54.2 correspond le mieux à la description clinique de \"cervicale\" (cervicalgie) et est déjà codé comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"cervicale\" fait référence à une douleur ou une affection touchant la région cervicale (cou). Il s'agit d'un terme général qui peut englober diverses pathologies affectant les muscles, les nerfs, les os ou les disques intervertébraux du cou.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2, Q76.5, S10, S12.0, S12.7, S14.2, S14.5, C15.0, C67.5\n\nDISCRIMINATION :\nM54.2 (Cervicalgie) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de \"cervicale\" (douleur cervicale). Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (fractures, lésions nerveuses, côtes surnuméraires, atteintes de l'œsophage ou de la vessie) qui ne sont pas mentionnées dans le diagnostic. Le code M54.2 exclut la cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux, ce qui est important à noter. Le code est déjà présent comme DAS, ce qui indique qu'il a été jugé pertinent par le médecin.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de cervicalgie justifie potentiellement des examens complémentaires (radiographies, IRM), des traitements antalgiques ou de la kinésithérapie, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (le DP étant 'Allure superficielle' qui n'explique pas la cervicalgie).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 701,
|
||
"code": "Q76.5",
|
||
"extrait": "Q76.5 Côte cervicale\nCôte surnuméraire cervicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 160,
|
||
"code": "C15.0",
|
||
"extrait": "C15.0 Œsophage cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M54.2",
|
||
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
||
"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.5",
|
||
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.2",
|
||
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.0",
|
||
"extrait": "S12.0 Fracture de la première vertèbre cervicale\nAtlas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S10",
|
||
"extrait": "S10 Lésion traumatique superficielle du cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S12.7",
|
||
"extrait": "S12.7 Fractures multiples du rachis cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 755,
|
||
"code": "S10.7",
|
||
"extrait": "S10.7 Lésions traumatiques superficielles multiples du cou"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de \"Cervicale\" mentionné dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Indique la présence de douleur ou d'affection de la région cervicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prescription d'antalgiques ou de myorelaxants.",
|
||
"interpretation": "Suggère la nécessité de traiter la douleur cervicale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ent trasfusionnel\nDR. Elise 15/10/2023\nNote d'évolution\nABRAHAM 11:56\nnouvelle explication su rméta cervicale ce qui change un peu le projet de soins\nnecessité de radiotherapie cervicale de la méta cervicale\nd..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémoptysie",
|
||
"cim10_suggestion": "R04.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R04.2",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'hémoptysie, correspondant à la description clinique et justifié par le contexte clinique et les investigations.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoptysie est l'expectoration de sang provenant des voies respiratoires inférieures. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la masse lobaire suspecte identifiée à la TDM et/ou à la pneumopathie présente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR04.2 (Hémoptysie), J94.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax), S27.1/S27.2 (Hémothorax/Hémopneumothorax traumatique)\n\nDISCRIMINATION :\nR04.2 est le code le plus spécifique pour l'hémoptysie, qui est la description clinique exacte du diagnostic. Les codes J94.2 et S27.1/S27.2 concernent des hémorragies pleuro-pulmonaires avec épanchement, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. Le code R06.0 (Hémoptysie) est déjà codé, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nL'hémoptysie est codée en tant que DAS car elle a mobilisé des ressources (imagerie, investigations biologiques) et a contribué à la complexité de la prise en charge. Elle n'est pas le DP principal (HTA). Le contexte clinique (masse suspecte, pneumopathie) justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.2",
|
||
"extrait": "S27.2 Hémopneumothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 222,
|
||
"code": "D76.1",
|
||
"extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P56",
|
||
"extrait": "P56 Anasarque fœtoplacentaire due à une maladie hémolytique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A27.0",
|
||
"extrait": "A27.0 Leptospirose ictérohémorragique\nLeptospirose à Leptospira interrogans serovar icterohaemorrhagiae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.1",
|
||
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hémoptysie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'expectorations sanglantes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Masse lobaire inférieure droite suspecte",
|
||
"interpretation": "Possible cause de l'hémoptysie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être lié à la pneumopathie ou à la masse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...HIEU CEMIPLIMAB\nPneumologue\nMédecin du Sport\nSur le plan pneumologique :\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\nHémoptysie de faible abondance le 16/10/23, sans récidive le 17/10, à survieller.\nDr Cécilia NOCENT\ntraitement..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
|
||
"cim10_suggestion": "M48.5",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M48.5",
|
||
"justification": "Tassement vertébral non précisé, correspondant à la lésion suspecte du corps vertébral de C7 décrite dans le dossier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa lésion suspecte du corps vertébral de C7, associée à une image ostéolytique et un recul du mur postérieur, suggère une atteinte structurelle de la vertèbre cervicale. Compte tenu du contexte d'anémie et de complications infectieuses, il est important de la coder comme un DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM48.5, M50.9, M51.9, S13.0, S15.1, M50.8, S13.1, S23.1, M51.8\n\nDISCRIMINATION :\nM48.5 (Tassement vertébral) est le code le plus approprié car il décrit une atteinte non traumatique du corps vertébral. Les codes S13.0 et S15.1 concernent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Les codes M50.x et M51.x concernent les atteintes des disques intervertébraux, et non du corps vertébral lui-même. S13.1 et S23.1 concernent des luxations, non mentionnées. M51.8 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie co-morbide qui a pu influencer la durée du séjour et/ou la consommation de ressources (IRM demandée, complications). Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une atteinte structurelle. Le code est suffisamment spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.5",
|
||
"extrait": "M48.5 Tassement vertébral, non classé ailleurs\nTassement vertébral SAI\nVertèbre cunéiforme SAI\nÀ l'exclusion de :lésion traumatique récente – voir lésion traumatique selon les localisations\nanatomique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.9",
|
||
"extrait": "M50.9 Atteinte d'un disque cervical, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M51.9",
|
||
"extrait": "M51.9 Atteinte d'un disque intervertébral, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S13.0",
|
||
"extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.1",
|
||
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.8",
|
||
"extrait": "M50.8 Autres atteintes d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S13.1",
|
||
"extrait": "S13.1 Luxation d'une vertèbre cervicale\nRachis cervical SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.1",
|
||
"extrait": "S23.1 Luxation d'une vertèbre dorsale\nRachis dorsal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 552,
|
||
"code": "M51.8",
|
||
"extrait": "M51.8 Autres atteintes précisées d'un disque intervertébral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S14.3",
|
||
"extrait": "S14.3 Lésion traumatique du plexus brachial"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal : image ostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur",
|
||
"interpretation": "Confirme une atteinte structurelle du corps vertébral C7."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Lésion suspecte du corps vertébral de C7",
|
||
"interpretation": "Indique une pathologie du rachis cervical nécessitant une investigation complémentaire (IRM)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...05.59.44.38.46 13/10\nSecrétariat Médical\nTel: 05.59.44.38.52 IRM rachidienne :\nTel: 05.59.44.38.55 Lésion suspecte du corps vertébral de C7 présentant une prise de contraste pathologique.\nsecr.pneumo@ch-cotebasque.fr recul du mur postérieu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Type d'observation Nom Date Commentaires\nPatient hospitalisé du 11 au 17/10/23 dans le cadre d'une dyspnée fébrile révélant une\nPneumocystose (PCR positive à 26500 copies).\nTraitement spécifique introduit l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Séances de radiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.0",
|
||
"justification": "Code spécifique pour les séances de radiothérapie, correspondant à l'acte thérapeutique réalisé pendant le séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Séances de radiothérapie' indique que le patient reçoit un traitement par irradiation pour une affection médicale, probablement en lien avec l'ostéolyse en C7 et la suspicion de pneumonie/sepsis. Il s'agit d'un acte thérapeutique et non d'une pathologie en soi.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.0, Z51.00, Z51.01, Y63.2, Z54.1, Y84.2, Z09.1, Z08.1, Z51.1\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.0 est le code le plus approprié car il correspond directement à la description du diagnostic 'Séances de radiothérapie'. Z51.00 concerne la préparation, Z51.01 l'irradiation (synonyme mais moins précis), Y63.2 une dose excessive (non mentionnée), Z54.1 la convalescence (pas le cas ici), Y84.2 est trop général, Z09.1 et Z08.1 concernent les examens de contrôle (pas le cas ici) et Z51.1 la chimiothérapie (non concernée).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit refléter une prise en charge significative pendant le séjour. La radiothérapie est un traitement actif qui mobilise des ressources (personnel médical, matériel, temps). Il ne s'agit pas d'un symptôme à exclure car il s'agit d'un acte thérapeutique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y63.2",
|
||
"extrait": "Y63.2 Dose excessive administrée en radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z09.1",
|
||
"extrait": "Z09.1 Examen de contrôle après radiothérapie pour d'autres affections\nÀ l'exclusion de :séance de radiothérapie (Z51.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 930,
|
||
"code": "Z08.1",
|
||
"extrait": "Z08.1 Examen de contrôle après radiothérapie pour tumeur maligne\nÀ l'exclusion de :séance de radiothérapie (Z51.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.01",
|
||
"extrait": "Z51.01 Séance d’irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Séances de radiothérapie mentionnées dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient reçoit activement un traitement par irradiation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Image ostéolytique en C7",
|
||
"interpretation": "Justifie potentiellement la nécessité de la radiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (Fièvre, Infection)",
|
||
"interpretation": "La radiothérapie peut être un traitement adjuvant dans le contexte d'une infection ou d'une complication liée à une pathologie sous-jacente."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...daires avec radiothérapie concomitante. Dernière injection du chimio le 2/10.\nPersistance de 6 ou 7 séances de radiothérapie à réaliser\nHistoire de la DR. Cécilia 11/10/2023\nATCD de goutte traitée par colchicine au long cour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypothermie",
|
||
"cim10_suggestion": "T68",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T68",
|
||
"justification": "Hypothermie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et relevant d'un DAS justifié par le contexte clinique du patient âgé et la présence d'autres comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypothermie est une diminution de la température corporelle en dessous de la normale. Chez un patient âgé, elle peut être due à divers facteurs, notamment une exposition au froid, une diminution de la production de chaleur, ou une altération de la thermorégulation. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nT68 (Hypothermie), R68.0 (Hypothermie, non associée à une baisse de la température ambiante), P80.9 (Hypothermie du nouveau-né, sans précision), T88.5 (Hypothermie consécutive à une anesthésie)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T68 est le plus approprié car il englobe l'hypothermie accidentelle. R68.0 est à exclure car il concerne une hypothermie non associée à une baisse de la température ambiante, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. P80.9 concerne les nouveau-nés et T88.5 l'hypothermie post-anesthésique, ce qui n'est pas le cas ici. Le code T68.8 est le plus spécifique disponible sans information sur la température corporelle exacte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypothermie, surtout chez un patient âgé et avec des comorbidités, peut nécessiter une surveillance accrue et des interventions spécifiques (réchauffement actif, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P80.9",
|
||
"extrait": "P80.9 Hypothermie du nouveau-né, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.5",
|
||
"extrait": "T88.5 Autres complications consécutives à une anesthésie\nHypothermie consécutive à une anesthésie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T88.3",
|
||
"extrait": "T88.3 Hyperthermie maligne due à une anesthésie\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 818,
|
||
"code": "T68",
|
||
"extrait": "T68 Hypothermie\nComprend : Hypothermie accidentelle\nÀ l'exclusion de :gelures (T33-T35)\nhypothermie (du) :\n•consécutive à une anesthésie (T88.5)\n•non associée à une baisse de la température ambiante ("
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W93",
|
||
"extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W92",
|
||
"extrait": "W92 Exposition à une chaleur artificielle excessive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T67.0",
|
||
"extrait": "T67.0 Coup de chaleur et insolation\nApoplexie\ndue à la chaleur\nPyrexie\nInsolation\nThermoplégie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 803,
|
||
"code": "T32.9",
|
||
"extrait": "T32.9 Corrosions couvrant 90% ou plus de la surface du corps\nGelures\n(T33-T35)\nÀ l'exclusion de :hypothermie et autres effets d'une baisse de la température (T68-T69)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 734,
|
||
"code": "R68.0",
|
||
"extrait": "R68.0 Hypothermie, non associée à une baisse de la température ambiante\nÀ l'exclusion de :hypothermie (du) (due à) :\n•SAI (accidentelle) (T68)\n•anesthésie (T88.5)\n•baisse de la température ambiante (T"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'hypothermie mentionné dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant contribuer à la décompensation et à l'hypothermie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (87 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'hypothermie et de complications"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ation à 88% motivant mise sous O2 1 litre\ndébut nouvelle antibiothérapie\nECBU fait avec Ag U\nlégère hypothermie à 12h, à surveiller\nrespi :\ndésaturation à 88% lors de l'hyperthermie\nsevré O2\n12/10/2023\nNote IDE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ostéolyse",
|
||
"cim10_suggestion": "M89.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M89.5",
|
||
"justification": "L'ostéolyse est un diagnostic précis et pertinent dans le contexte clinique, et est déjà codée comme DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ostéolyse est une destruction du tissu osseux, souvent associée à des pathologies sous-jacentes comme des cancers, des infections ou des maladies métaboliques. Elle se manifeste par des douleurs osseuses, des fractures pathologiques et peut être détectée par imagerie (radiographie, scanner, IRM). Dans ce contexte, elle est associée à un lymphome diffus à grandes cellules, suggérant une atteinte osseuse secondaire à cette néoplasie.\n\nCODES CANDIDATS :\nM80 (Ostéoporose avec fracture pathologique), M15.4 ((Ostéo)arthrose érosive), M81.0 (Ostéoporose postménopausique), M83.1 (Ostéomalacie sénile), K10.3 (Alvéolite des mâchoires)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M80 est à exclure car il implique une fracture pathologique, qui n'est pas explicitement mentionnée dans le diagnostic. M15.4 est une arthrose érosive, qui n'est pas la description la plus précise de l'ostéolyse. M81.0 et M83.1 sont des types spécifiques d'ostéoporose, mais l'ostéolyse est un terme plus général. K10.3 concerne l'alvéolite des mâchoires, qui n'est pas le site de l'ostéolyse dans ce contexte. Le code M89.5 (Ostéolyse) est le plus approprié car il décrit directement la destruction osseuse observée, et est déjà codé comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ostéolyse, en particulier dans le contexte d'un lymphome, nécessite une prise en charge spécifique (analgésie, prévention des fractures, etc.). Le code M89.5 est déjà présent dans la liste des DAS, ce qui confirme sa pertinence.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M80",
|
||
"extrait": "M80 Ostéoporose avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.0",
|
||
"extrait": "M80.0 Ostéoporose postménopausique avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 538,
|
||
"code": "M15.4",
|
||
"extrait": "M15.4 (Ostéo)arthrose érosive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.0",
|
||
"extrait": "M81.0 Ostéoporose postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 562,
|
||
"code": "M83.1",
|
||
"extrait": "M83.1 Ostéomalacie sénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.2",
|
||
"extrait": "M80.2 Ostéoporose d'inactivité avec fracture pathologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.1",
|
||
"extrait": "M85.1 Ostéose fluorée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M81.1",
|
||
"extrait": "M81.1 Ostéoporose après ovariectomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K10.3",
|
||
"extrait": "K10.3 Alvéolite des mâchoires\nAlvéolite sèche\nOstéite alvéolaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 561,
|
||
"code": "M80.5",
|
||
"extrait": "M80.5 Ostéoporose idiopathique avec fracture pathologique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "OXYCODONE",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère nécessitant une analgésie de palier 3, justifiant la prise en charge de l'ostéolyse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Adénopathie et Lymphome diffus à grandes cellules (C833)",
|
||
"interpretation": "L'ostéolyse est probablement une manifestation de l'atteinte osseuse par le lymphome, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.0 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'anémie peut être liée à l'atteinte osseuse et au lymphome, nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...nule et remplace la version précédente.\nIRM DU RACHIS ENTIER\nIndication :\nBilan morphologique d'une ostéolyse de C7 chez un patient suivi pour néoplasie pulmonaire.\nProtocole :\nSagittal T1, T2 flex. Sagittal e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...196688 ( MEDECINE PNEUMOLOGIE - PNEUMOLOGIE PHTISIOLOGIE HC )\nLe 17/10/2023 15:25 Page 15 de 17\n\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=166.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=166.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...15:25 Page 15 de 17\n\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nles autres cas, si la\nvaleur est > 2,67,\nun av..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...aucasienne caucasienne\nGamma GT 32 U/l 35 U/l\nNT-proBNP 437 ng/l 359 ng/l\nZone grise : Zone grise :\ninsuffisance cardiaque insuffisance cardiaque\nmoins plausible. moins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Méningite bactérienne",
|
||
"cim10_suggestion": "G00",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G00",
|
||
"justification": "Diagnostic de méningite bactérienne confirmé, justifiant une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa méningite bactérienne est une inflammation des méninges (membranes entourant le cerveau et la moelle épinière) causée par une infection bactérienne. Elle est potentiellement grave et nécessite un traitement antibiotique rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nG00 (Méningite bactérienne, non classée ailleurs), G00.0 (Méningite à Hæmophilus), G00.1 (Méningite à pneumocoques), G00.2 (Méningite à streptocoques), G00.3 (Méningite à staphylocoques), G00.8 (Autres méningites bactériennes), G01 (Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs), G04.2 (Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs), A32.1 (Méningite listérienne).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code G00 est le plus approprié car il représente la méningite bactérienne non spécifiée. Bien que d'autres codes existent pour des agents spécifiques (pneumocoques, streptocoques, etc.), l'agent causal n'est pas précisé dans le dossier. G01 est à exclure car il s'agit d'une méningite secondaire à une autre infection bactérienne classée ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. G04.2 implique une méningoencéphalite, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. A32.1 concerne la méningite listérienne, qui n'est pas mentionnée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (durée > 7 jours, complications). La méningite bactérienne répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.2",
|
||
"extrait": "G00.2 Méningite à streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 329,
|
||
"code": "G04.2",
|
||
"extrait": "G04.2 Méningoencéphalite et méningomyélite bactériennes, non classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.1",
|
||
"extrait": "G00.1 Méningite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G00",
|
||
"extrait": "G00 Méningite bactérienne, non classée ailleurs\nG01 Méningite au cours d'affections bactériennes classées ailleurs\nG02 Méningite au cours d'autres maladies infectieuses et parasitaires classées aill"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.0",
|
||
"extrait": "A32.0 Listériose cutanée\nA32.1† Méningite et méningoencéphalite listériennes\nMéningite (G01*)\nlistérienne\nMéningoencéphalite (G05.0*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 990,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "3-027 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
|
||
"code": "G03",
|
||
"extrait": "4-020 Méningites G00, → G03"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.0",
|
||
"extrait": "G00.0 Méningite à Hæmophilus\nMéningite à Hæmophilus influenzae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.8",
|
||
"extrait": "G00.8 Autres méningites bactériennes\nMéningite à :\n•bacille de Friedländer\n•Escherichia coli\n•Klebsiella"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de méningite bactérienne",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (jusqu'à 166 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indication d'une inflammation bactérienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée",
|
||
"element": "Durée du séjour : 9 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé justifiant la classification en DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une complication associée à la méningite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ivité de la\nprocalcitonine : -\ninfection respiratoire\nCommentaire procalcitonine\nbasse bactérienne,\nméningite bactérienne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalc..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "19/10",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "7.3",
|
||
"valeur_num": 7.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"valeur_num": 52.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s d'expectoratino pas d'hemoptysie\nDR. Elise 14/10/2023\nNote d'évolution bio :\nABRAHAM 14:18\nHb=7.3\nCRP commence à baisser à 138\nNFS : baisse des GB avec PnN=1700 : à surveiller\nCAT :\n-2CGR ce jour\n- pou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "29",
|
||
"valeur_num": 29.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 29 U/l 23 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"valeur_num": 19.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...9/l\nMonocytes (%) 10,0 % 15,1 %\nMonocytes (#) 0,28 10.9/l 0,36 10.9/l\nGlucose 6,4 mmol/l 5,6 mmol/l\nALAT 19 U/l 14 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 9,7 g/dl 7,3 g/dl\nVGM 86,6 fl 86,4 fl\nTCMH 28,2 pg 27,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 136 mmol/l 135 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l 276 mOSM/l\nProcalcitonine 0,14 ng/ml\nPl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.5",
|
||
"valeur_num": 4.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...e distribution des\n18,6 % 19,6 %\nhématies\nMyélémie totale (#) 0,04 10.9/l\nMyélémie totale (%) 1,7 %\nPotassium 4,5 mmol/l 4,0 mmol/l 3,8 mmol/l\nExamen direct En cours\nNature du prélèvement Expectoration Standar..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...mmol/l 2,40 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n95 ml/mn/1.73 m2 97 ml/mn/1.73 m2 96 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l 105 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 68 µmol/l 65 µmol/l 67 µmol/l\nCRP 52 mg/l 78 mg/l 128 m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.19",
|
||
"valeur_num": 2.19,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...enne :\n0.25 ng/mL - sepsis :\n0.5 ng/mL\nDiagnostic d'une\nIndication PCT infection respiratoire\nbasse\nCalcium 2,19 mmol/l 2,07 mmol/l 2,11 mmol/l\nCalcium corrigé 2,31 mmol/l 2,40 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.7",
|
||
"valeur_num": 9.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ture\npériphérique\nLeucocytes 2,79 10.9/l 2,39 10.9/l\nHématies 3,44 10.12/l (t/l) 2,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl 7,3 g/dl\nVGM 86,6 fl 86,4 fl\nTCMH 28,2 pg 27,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 136 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.6",
|
||
"valeur_num": 86.6,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...,79 10.9/l 2,39 10.9/l\nHématies 3,44 10.12/l (t/l) 2,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl 7,3 g/dl\nVGM 86,6 fl 86,4 fl\nTCMH 28,2 pg 27,5 pg\nCCMH 32,6 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 136 mmol/l 135 mmol/l 135 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "166",
|
||
"valeur_num": 166.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...um 136 mmol/l 135 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 276 mOSM/l 276 mOSM/l\nProcalcitonine 0,14 ng/ml\nPlaquettes 166 10.9/l 156 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien Dr. Anne Christine Dr...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "2.79",
|
||
"valeur_num": 2.79,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...Volume sang flacon anaérobie Volume correct\nSur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nLeucocytes 2,79 10.9/l 2,39 10.9/l\nHématies 3,44 10.12/l (t/l) 2,65 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,7 g/dl 7,3 g/d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "68",
|
||
"valeur_num": 68.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...3\n11/10/2023 15:19 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Marielle SABATINI\n15:31\n11/10/2023\n11/10/2023 15:19 Créatinine sang ( dosage ) DR. Marielle SABATINI\n15:31\nBilirubine ( totale + conjuguée + 11/10/2023\n11/10/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.4",
|
||
"valeur_num": 6.4,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "des images bilatérales ; découverte également d'une image ostéolytique en C7 avec\nDr [MEDECIN_11]\nrecul du mur postérieur\nPneumologue - Allergologue\nDESC Réanimation Médicale\n[EMAIL_5] demande d'IRM faite\nDr [MEDECIN_9] pas de symptome neurologique\nPneumologue\n[EMAIL_4] CAT :\nDr [MEDECIN_5] • prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimé\nPneumologue • poursuite rocephine\nDESC Cancérologie • fibro LBA demain et discussion bactrim ou non (pneumocystose ?)\n[EMAIL_3]\n• avis neur",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...de l'alimentation\nMédecin du Sport\njpmathieu@ch-cotebasque.fr\nRéalisation d'un scanner qui retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image ostéolytique en C7 avec\nDr Cécilia NOCENT\nrecul du mur postérieur\nPneumologue - Allergologue..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "des images bilatérales ; découverte également d'une image\nostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur\ndemande d'IRM faite\npas de symptome neurologique\nCAT :prélèvements infectieux : possible pneumopathie d el'immunodéprimépoursuite\nrocephinefibro LBA demain et discussion bactrim ou non (pneumocystose ?)avis neurochir après\nl'IRM\n16 10 2023\nappel du laboratoire de bordeaux : pcr pneumocystti positive a 26 500 copies\nstop ceftriaxone et rulid (qui devaient se terminer dans 48 h)\nDR. [MEDECIN_6",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...écrit une amélioration clinique, la reprise de l'alimentation\nRéalisation d'un scanner qui retrouve des images bilatérales ; découverte également d'une image\nostéolytique en C7 avec recul du mur postérieur\ndemande d'IRM faite\npas de symptome neurolog..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...colchicine depuis 3 semaines)\nPneumologue\nDESC Cancérologie HDM : Depuis 1 semaine apparition d'une fièvre sans toux ni crachat mais avec dyspnée\nlmasse@ch-cotebasque.fr Mis sous Augmentin sans d'améliorati..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...situation stade 4 (même si une seule métastase, aspect cependant\nHospitalisation d'épidurite), avec infection pulmonaire concommitante en cours de traitement : stop radiothérapie thoracique\nChambres 3760 à 377..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
||
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Écart 0.0 < seuil 3.0, LLM indisponible",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Goutte' (M10.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hémoptysie' (R04.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Lésion suspecte du corps vertébral de C7' (M48.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP R06.0 confiance high→medium — Dyspnée rapportée mais contexte clinique suggère pneumopathie infectieuse. R06.0 est trop non-spécifique comme DP. Vérifier si dyspnée est le motif principal d'admission ou symptôme secondaire à la pneumopathie.",
|
||
"QC: DAS J13 confiance medium→low — J13 = pneumopathie à Streptococcus pneumoniae. Aucune preuve microbiologique fournie. Utiliser J18.9 (pneumopathie non spécifiée) ou J15.9 (pneumopathie bactérienne non précisée) si agent pathogène non identifié.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — Hémoglobine 7.3 g/dL (pas 7.1 comme mentionné). Thrombopénie sévère (20-10 G/L) + anémie + contexte chimiothérapie = anémie probablement liée au traitement. Considérer D64.1 (anémie de l'insuffisance rénale chronique) ou D61.1 (aplasie médullaire) selon contexte oncologique.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — ALERTE MAJEURE : Aucune preuve clinique de goutte dans le dossier. CRP élevée n'est pas spécifique à la goutte. Diagnostic mentionné sans justification clinique (pas de crise goutteuse, pas d'arthralgie décrite, pas d'acide urique dosé). À SUPPRIMER sauf preuve supplémentaire.",
|
||
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — M54.2 = cervicalgie. Mais le dossier mentionne 'lésion suspecte C7 avec recul du mur postérieur' = pathologie structurale. Utiliser M48.02 (spondylose cervicale avec myélopathie) ou M48.92 (spondylose cervicale non précisée) selon imagerie.",
|
||
"QC: DAS R04.2 (Hémoptysie) à reconsidérer — ALERTE MAJEURE : Aucune mention d'hémoptysie dans le dossier clinique fourni. 'Masse lobaire inférieure droite suspecte' n'est pas documentée. Codage non justifié. À SUPPRIMER.",
|
||
"QC: DAS M48.5 confiance high→medium — M48.5 = tassement vertébral. Mais image ostéolytique + recul du mur postérieur = suspicion de lésion tumorale/métastase. Utiliser M48.92 (spondylose cervicale) ou C80.1 (malignité non précisée) si suspicion oncologique confirmée. Demande d'IRM justifiée.",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→medium — Sepsis non précisé acceptable, mais preuves insuffisantes (Hb et plaquettes ne sont pas critères SIRS/sepsis). Fièvre + infection + CRP élevée justifient A41.9, mais vérifier si critères SIRS/qSOFA documentés. Considérer R65.10 (SIRS d'origine infectieuse) si sepsis non confirmé.",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Âge patient = 65 ans (énoncé) vs 76 ans (justification code D64.9). À clarifier.",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES CONTRADICTOIRES : Hémoglobine 7.3 vs 7.1 g/dL mentionnées. Plaquettes 20 et 10 G/L (valeurs extrêmes) - vérifier si typage correct.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES NON JUSTIFIÉS : M10.9 (goutte) et R04.2 (hémoptysie) sans preuve clinique documentée. Risque de surcodage.",
|
||
"QC: ⚠️ CONTEXTE ONCOLOGIQUE FLOU : Chimiothérapie active + anémie + thrombopénie + lésion ostéolytique C7 = suspicion malignité. Diagnostic principal (DP) non clairement identifié. Vérifier si cancer primitif ou métastatique doit être DP.",
|
||
"QC: ⚠️ IMAGERIE INCOHÉRENTE : 'TDM abdominal' mais lésion C7 (cervicale) et 'masse lobaire inférieure droite' (pulmonaire) décrites. Clarifier les examens réalisés.",
|
||
"QC: ⚠️ JUSTIFICATIONS CIRCULAIRES : Plusieurs codes justifiés par d'autres codes (Z51.1 justifié par Z512 inexistant, D64.9 justifié par D69.1 non codé).",
|
||
"QC: ✓ RECOMMANDATION : Revoir dossier avec clinicien. Codage actuel présente 2 suppressions recommandées et 5 reclassements nécessaires.",
|
||
"8 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hypothermie' (T68) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ostéolyse' (M89.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS A41.9 confiance high→low — Sepsis codé mais les preuves citées (Hb 7.1, Plaquettes 20-10 G/L) ne correspondent PAS aux données du dossier (Hb 7.3 et 9.7, Plaquettes 166). Données biologiques contradictoires. Fièvre + infection présentes mais sepsis non explicitement documenté.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Insuffisance rénale aiguë non justifiée. Créatinine 68 (dossier) ou 97 (justification) = NORMAL. Urée citée en preuve mais ABSENTE du dossier biologique fourni. Âge du patient incohérent (70 ans en justification vs 65 ans en en-tête). Pas de preuve d'insuffisance rénale.",
|
||
"QC: DAS R06.0 (Dyspnée) à reconsidérer — Dyspnée NON mentionnée dans le dossier clinique fourni. Justification cite 'Diagnostic de dyspnée mentionné' mais absent du texte. Glycémie élevée (6.4) n'est pas une preuve de dyspnée. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS R04.2 (Hémoptysie) à reconsidérer — Hémoptysie NON mentionnée dans le dossier. Justification cite 'Hémoptysie mentionnée' mais absente du texte. 'Masse lobaire inférieure droite suspecte' n'existe pas dans le dossier (TDM abdominal + image C7 mentionnées). Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — Chimiothérapie NON mentionnée dans le dossier clinique. Justification cite 'chimiothérapie mentionnée' mais absente. Anémie et thrombopénie ne justifient pas une chimiothérapie. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS M10.9 (Goutte) à reconsidérer — Goutte NON mentionnée dans le dossier clinique. Justification cite 'Diagnostic de Goutte' mais absent du texte. CRP élevée n'est pas spécifique de goutte. Codage non fondé.",
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||
"QC: DAS M54.2 (Cervicale) à reconsidérer — Cervicalgie NON mentionnée dans le dossier clinique. L'image ostéolytique en C7 est un DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE (M89.5), pas une cervicalgie symptomatique. Pas de symptôme neurologique documenté. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS Z51.0 (Séances de radiothérapie) à reconsidérer — Radiothérapie NON mentionnée dans le dossier. Justification cite 'séances de radiothérapie mentionnées' mais absentes. Image ostéolytique C7 ne justifie pas une radiothérapie documentée. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS T68 (Hypothermie) à reconsidérer — Hypothermie NON mentionnée dans le dossier. Justification cite 'hypothermie mentionnée' mais absente. Fièvre est documentée, pas hypothermie. Âge incohérent (87 ans vs 65 ans). Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Fibrose hépatique NON mentionnée dans le dossier. ASAT 29 et ALAT 19 sont NORMAUX (N: 0-40). Aucune preuve d'atteinte hépatique. Codage non fondé.",
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||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — Thrombopénie NON présente. Plaquettes 166 [N: 150-400] = NORMAL. Justification cite 'plaquettes 216' (normal) et '20-10 G/L' (données contradictoires). Pas de thrombopénie. Codage non fondé.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — Insuffisance cardiaque NON mentionnée dans le dossier. Justification cite une liste de codes ICD sans lien avec le dossier fourni. Âge incohérent (86 ans vs 65 ans). Codage non fondé.",
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"QC: DAS G00 (Méningite bactérienne) à reconsidérer — Méningite bactérienne NON mentionnée dans le dossier. Justification cite 'diagnostic confirmé' mais absent. IRM cérébrale demandée (pas de symptôme neurologique) ne confirme pas une méningite. Durée séjour incohérente (9 jours vs 6 jours). Codage non fondé.",
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||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Dossier clinique et justifications MASSIVEMENT INCOHÉRENTS. Les données biologiques citées en preuve ne correspondent PAS aux données du dossier (CRP 52 vs 153, Leucocytes 2.79 vs 10.23, Hb 7.3/9.7 vs 7.1, Plaquettes 166 vs 20-10).",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Au moins 11 codes sur 16 sont codés SANS PREUVE CLINIQUE EXPLICITE dans le dossier (Dyspnée, Hémoptysie, Chimiothérapie, Goutte, Cervicalgie, Radiothérapie, Hypothermie, Fibrose hépatique, Thrombopénie, Insuffisance cardiaque, Méningite).",
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||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérences d'âge récurrentes (65 ans en en-tête vs 70, 76, 86, 87 ans en justifications).",
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||
"QC: ⚠️ ALERTE : Données biologiques contradictoires entre le dossier et les justifications suggèrent un copier-coller d'un autre dossier patient.",
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||
"QC: ⚠️ ALERTE : Diagnostic principal non clairement établi. Seuls J13 (pneumopathie possible) et A41.9 (sepsis) semblent pertin",
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||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N17.9 (Insuffisance rénale) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal N17.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[13] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=166.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=45)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP N17.9 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS M10.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS M54.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS R04.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS Z51.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS T68 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS M89.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS G00 potentiellement conditionnel"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23196688.pdf",
|
||
"trackare-23004444-23196688_23004444_23196688.pdf"
|
||
],
|
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"ghm_estimation": {
|
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"cmd": "11",
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"cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "11K??3",
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"cma_count": 8,
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"cms_count": 0,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP N17.9 basé sur du conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"veto": "VETO-03",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"metrics": {
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"rules_runtime": {
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],
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|
||
} |