t2a_v2/output/structured/243_23193247/trackare-14026980-23193247_14026980_23193247_cim10.json

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    "date_entree": "06/10/2023",
    "date_sortie": "11/10/2023",
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  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Cryoglobuline",
    "cim10_suggestion": "D89.1",
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    "cim10_decision": {
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "justification": "Code spécifique pour la cryoglobulinémie, correspondant au diagnostic posé et justifié par le contexte clinique.",
    "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cryoglobulinémie est une condition caractérisée par la présence de cryoglobulines (protéines qui précipitent au froid) dans le sang. Elle peut être associée à diverses maladies auto-immunes, infections chroniques et cancers. Elle peut provoquer des manifestations vasculaires, des douleurs articulaires, une fatigue et d'autres symptômes.\n\nCODES CANDIDATS :\nD89.1 (Cryoglobulinémie), R77.1 (Anomalie de la globuline), D59.1 (Autres anémies hémolytiques auto-immunes)\n\nDISCRIMINATION :\nD89.1 est le code le plus spécifique pour la cryoglobulinémie. R77.1 est trop général (anomalie de la globuline). D59.1 est pertinent si une anémie hémolytique est documentée comme conséquence de la cryoglobulinémie, mais le diagnostic principal est la cryoglobulinémie elle-même. Le contexte clinique ne mentionne pas d'anémie hémolytique comme complication majeure, mais plutôt une hémorragie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La cryoglobulinémie, en tant que DAS déjà codé, est justifiée par son impact potentiel sur l'état du patient et la nécessité de prise en charge spécifique.",
    "sources_rag": [
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        "page": 225,
        "code": "D89.1",
        "extrait": "D89.1 Cryoglobulinémie\nAngéite [vascularite] cryoglobulinémique\nCryoglobulinémie :\n•essentielle\n•idiopathique\n•mixte\n•primitive\n•secondaire\nPurpura cryoglobulinémique"
      },
      {
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        "page": 944,
        "code": "Z51.30",
        "extrait": "Z51.30 Séance de transfusion de produit sanguin labile\nSéance de transfusion de :\n•concentré de globules rouges\n•plasma frais congelé\n•préparation leucocytaire\n•préparation plaquettaire"
      },
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        "page": 736,
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        "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
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      {
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        "page": 214,
        "code": "D59.1",
        "extrait": "D59.1 Autres anémies hémolytiques auto-immunes\nAnémie hémolytique :\n•type chaud (secondaire) (symptomatique)\n•type froid (secondaire) (symptomatique)\nHémoglobinurie à agglutinines froides\nMaladie (à) "
      },
      {
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        "page": 574,
        "code": "N03.10",
        "extrait": "N03.10 Syndrome néphritique chronique avec lésions glomérulaires segmentaires et focales, avec\ndépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
      },
      {
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        "page": 935,
        "code": "Z29.1",
        "extrait": "Z29.1 Immunothérapie prophylactique\nAdministration d'immunoglobuline"
      },
      {
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        "page": 967,
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        "extrait": "Z94.800 Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques"
      },
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        "page": 574,
        "code": "N02.10",
        "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
      },
      {
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        "page": 40,
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        "extrait": "D60 Aplasie médullaire acquise pure des globules rouges [érythroblastopénie]"
      },
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        "page": 186,
        "code": "C94.0",
        "extrait": "C94.0 Leucémie érythroïde aigüe\nLeucémie myéloïde aigüe M6(a)(b)\nÉrythroleucémie"
      }
    ],
    "preuves_cliniques": [
      {
        "type": "clinique",
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        "interpretation": "Présence de cryoglobulines confirmée par le diagnostic."
      },
      {
        "type": "complication",
        "element": "Hémorragie",
        "interpretation": "La cryoglobulinémie peut entraîner des complications hémorragiques, justifiant sa classification comme DAS."
      },
      {
        "type": "DAS déjà codés",
        "element": "Présence d'autres DAS (M311, D695, D84.9, etc.)",
        "interpretation": "La cryoglobulinémie s'ajoute à d'autres comorbidités significatives, justifiant sa codification en tant que DAS."
      }
    ],
    "source": "edsnlp",
    "source_page": 3,
    "source_excerpt": "...Le bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP, IgA sériques\nANCA, cryoglobuline, C3 C4, SAPL, ETT, TDM TAP, FO, et Biopsie cutanée (pas d'image de\nvascularite mais pas de biopsie..."
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    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
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  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hypertension artérielle",
      "cim10_suggestion": "I10",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "I10",
      "justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
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          "page": 927,
          "code": "Z01.3",
          "extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
        },
        {
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          "page": 401,
          "code": "I15.0",
          "extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 62,
          "code": "O13",
          "extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 493,
          "code": "K76.6",
          "extrait": "K76.6 Hypertension portale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 401,
          "code": "I15.2",
          "extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 428,
          "code": "I95.8",
          "extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
        },
        {
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          "page": 998,
          "code": "I10",
          "extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
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        {
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          "page": 401,
          "code": "I13.9",
          "extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
        },
        {
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          "page": 399,
          "code": "I10",
          "extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
        },
        {
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          "page": 353,
          "code": "G93.2",
          "extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
        }
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      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
          "interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
          "interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
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        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
        }
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      "texte": "Sepsis",
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      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "A41.9",
      "justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 109,
          "code": "A41.9",
          "extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
        },
        {
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          "page": 106,
          "code": "A32.7",
          "extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
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        {
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          "extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
        },
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          "code": "A40.9",
          "extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
        },
        {
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          "extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
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        {
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          "page": 95,
          "code": "A02.1",
          "extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
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        {
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          "page": 109,
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          "extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
        },
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          "page": 108,
          "code": "A40.1",
          "extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
        },
        {
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          "page": 109,
          "code": "A41.2",
          "extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 733,
          "code": "R65.1",
          "extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
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      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
          "interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
          "interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre",
          "interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Âge du patient (76 ans)",
          "interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
        }
      ],
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "regex",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...tableau de livedo diffus réticulé, acrocyanose, syndrome inflammatoire biologique (mais contexte\nde sepsis)\nBiopsie cutanée 29/08/23 : pas de vascularite objectivée. Tissus cutané et sous cutané d’aspect\nmi..."
    },
    {
      "texte": "Engelures",
      "cim10_suggestion": "X31",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "X31",
      "justification": "Engelures non précisées, correspondant à une exposition au froid naturel.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes engelures sont des lésions tissulaires causées par l'exposition au froid. Elles peuvent varier en gravité, allant de simples rougeurs et douleurs à des lésions plus profondes avec nécrose tissulaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nT33, T34, X31, W93\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T33 et T34 spécifient le type de gelure (superficielle ou avec nécrose) et la localisation. X31 est plus général (exposition au froid). W93 concerne le froid artificiel, ce qui n'est pas le cas ici. Le diagnostic précis est 'Engelures' sans précision de nécrose ou de localisation. Le code T34 est à exclure car il implique une nécrose non mentionnée dans le diagnostic. X31 est le plus approprié car il englobe les engelures SAI (sans autre précision) et correspond à l'exposition à un froid naturel.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. L'engelure, même sans nécrose, justifie une prise en charge et peut entraîner des complications (infection, douleur).",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 81,
          "code": "X31",
          "extrait": "X31 Exposition à un froid naturel excessif"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 74,
          "code": "T34",
          "extrait": "T34 Gelure avec nécrose des tissus"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 889,
          "code": "X31",
          "extrait": "X31 Exposition à un froid naturel excessif\nComprend : exposition à :\n•conditions météorologiques\n•froid SAI\nfroid excessif, cause de :\n•engelures SAI\n•pied ou main d'immersion\nÀ l'exclusion de :contac"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 804,
          "code": "T34.8",
          "extrait": "T34.8 Gelure de la cheville et du pied, avec nécrose des tissus"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 803,
          "code": "T33.1",
          "extrait": "T33.1 Gelure superficielle du cou"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 804,
          "code": "T34.1",
          "extrait": "T34.1 Gelure du cou, avec nécrose des tissus"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 884,
          "code": "W93",
          "extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif\nComprend : contact avec ou inhalation de :\n•air liquide\n•azote liquide\n•hydrogène liquide\n•neige carbonique\nexposition prolongée dans un congélateur\nClass"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 803,
          "code": "T33.8",
          "extrait": "T33.8 Gelure superficielle de la cheville et du pied"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 80,
          "code": "W93",
          "extrait": "W93 Exposition à un froid artificiel excessif"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 804,
          "code": "T35.0",
          "extrait": "T35.0 Gelure superficielle de parties multiples du corps\nGelures superficielles multiples SAI"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic 'Engelures'",
          "interpretation": "Présence d'engelures chez la patiente."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 120 mg/L",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'engelure et à l'infection associée."
        },
        {
          "type": "complications",
          "element": "Infection",
          "interpretation": "L'infection est une complication possible des engelures, justifiant la prise en charge."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...aies ne cicatrisant pas au niveau\nde la pulpe des doigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures.\nEcho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été réalisé dans ce contexte\ne..."
    },
    {
      "texte": "Colique néphrétique",
      "cim10_suggestion": "N23",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N23",
      "justification": "Diagnostic principal de colique néphrétique sans précision, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense, généralement d'apparition brutale, causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul rénal. Elle peut s'accompagner de nausées, vomissements et hématurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nN23 (Colique néphrétique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N23 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes (N00, N01, N05, N11.8, N14.0, Q44.3, K74.3, K80.2) concernent d'autres pathologies rénales ou hépatiques non pertinentes dans ce contexte. La source 2 précise que N23 exclut la lithiase urinaire, mais le diagnostic initial ne précise pas la présence de calculs, donc le code reste valide.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La colique néphrétique, avec ses complications potentielles (fièvre, infection), justifie sa classification comme DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N23",
          "extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 582,
          "code": "N23",
          "extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N01",
          "extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 60,
          "code": "N05",
          "extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 578,
          "code": "N14.0",
          "extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 689,
          "code": "Q44.3",
          "extrait": "Q44.3 Sténose et rétrécissement congénitaux des voies biliaires"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 492,
          "code": "K74.3",
          "extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 573,
          "code": "N00",
          "extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 494,
          "code": "K80.2",
          "extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 577,
          "code": "N11.8",
          "extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Colique néphrétique",
          "interpretation": "Douleur intense évoquant une obstruction des voies urinaires."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 45 [N: 0-5] (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Fièvre, Infection",
          "interpretation": "Complications potentielles de la colique néphrétique, nécessitant une prise en charge médicale."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...er que les lésions\nsont majorées lors de la saison hivernale.\nJuillet 2023: hospit en urologie pour colique néphrétique. pose de JJ.\nA ce moment là sous corticothérapie à 20m/j\nbicytopénie Hb 10.2g:dL, VGM 102, réticulo..."
    },
    {
      "texte": "Choc septique",
      "cim10_suggestion": "R57.2",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "R57.2",
      "justification": "Code spécifique pour choc septique, reflétant la sévérité clinique et la mobilisation de ressources.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe choc septique est une complication grave de l'infection, caractérisée par une dysfonction organique potentiellement mortelle due à une réponse inflammatoire incontrôlée de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est lié à une pyélonéphrite à E.Coli.\n\nCODES CANDIDATS :\nR57.2, A41.9, A20.7, O08.3, A32.7, O08.0\n\nDISCRIMINATION :\nR57.2 est le code le plus spécifique pour 'Choc septique'. Bien que A41.9 (Sepsis) soit présent dans les DAS déjà codés, R57.2 précise la nature du sepsis comme étant un choc septique, ce qui est plus informatif et justifie sa codification en tant que DAS distinct. Les autres codes concernent des types spécifiques de sepsis (peste, listérien) ou des chocs d'étiologies différentes (obstétrical, post-avortement) et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le choc septique doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, soins intensifs, surveillance étroite, traitements spécifiques). Le contexte clinique (pyélonéphrite, insuffisance rénale, antécédents) et la biologie (créatinine élevée) suggèrent une prise en charge complexe justifiant sa codification comme DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 731,
          "code": "R57.2",
          "extrait": "R57.2 Choc septique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 103,
          "code": "A20.7",
          "extrait": "A20.7 Peste septicémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 612,
          "code": "O08.3",
          "extrait": "O08.3 Choc consécutif à un avortement, une grossesse extra-utérine et molaire\nChoc (postopératoire)\nsurvenant après les états classés en O00-O07\nCollapsus vasculaire\nÀ l'exclusion de :choc septique (R"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 106,
          "code": "A32.7",
          "extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 109,
          "code": "A41.9",
          "extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 753,
          "code": "S06.7",
          "extrait": "S06.7 Lésion traumatique intracrânienne avec coma prolongé"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 635,
          "code": "O88.3",
          "extrait": "O88.3 Embolie pyohémique et septique, obstétricale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 632,
          "code": "O75.1",
          "extrait": "O75.1 Choc pendant ou après le travail et l'accouchement\nChoc obstétrical"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 611,
          "code": "O08.0",
          "extrait": "O08.0 Infection de l'appareil génital et des organes pelviens consécutive à un avortement,\nune grossesse extra-utérine et molaire\nEndométrite\nOvarite\nParamétrite\nPéritonite pelvienne\nsurvenant après l"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 753,
          "code": "S07.1",
          "extrait": "S07.1 Écrasement du crâne"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic de choc septique mentionné dans le dossier.",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine élevée (267 µmol/L puis 237 µmol/L).",
          "interpretation": "Signe de dysfonctionnement organique associé au choc septique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Pyélonéphrite à E.Coli sauvage (avril 2023).",
          "interpretation": "Source de l'infection ayant conduit au choc septique."
        },
        {
          "type": "traitement",
          "element": "Durée de séjour de 4 jours.",
          "interpretation": "Indique une prise en charge nécessitant des ressources et une surveillance."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "est_cms": true,
      "niveau_severite": "severe",
      "niveau_cma": 4,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...le service de médecine interne pour récidive des\nlésions cutanées après passage à l’USC suite à un choc septique sur bactériémie à E Coli, point\nde départ urinaire sur sa pose de JJ.\nToujours sous 20mg de CORTANC..."
    },
    {
      "texte": "Cyanose",
      "cim10_suggestion": "R23.0",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "R23.0",
      "justification": "Cyanose codifiée en tant que DAS, justifiée par le contexte clinique et l'absence de diagnostic plus précis expliquant la cyanose.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cyanose est une coloration bleutée de la peau et des muqueuses due à une diminution de l'oxygène dans le sang. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment des problèmes cardiaques, pulmonaires ou circulatoires.\n\nCODES CANDIDATS :\nR23.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R23.0 est le code le plus spécifique pour la cyanose dans le CIM-10. Les exclusions d'acrocyanose et de crises de cyanose du nouveau-né ne s'appliquent pas au contexte clinique présenté. Les autres codes proposés (L94.2, P28.2, C94, C92.2, E70.0, C25.1, D22.1, C84.0) ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, la cyanose doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le contexte clinique (arthroscopie, complications post-opératoires, antécédents cardio-vasculaires) suggère que la cyanose a nécessité une investigation et/ou une prise en charge spécifique.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 721,
          "code": "R23.0",
          "extrait": "R23.0 Cyanose\nÀ l'exclusion de :acrocyanose (I73.8)\ncrises de cyanose du nouveau-né (P28.2)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 524,
          "code": "L94.2",
          "extrait": "L94.2 Calcinose cutanée"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 654,
          "code": "P28.2",
          "extrait": "P28.2 Crises de cyanose du nouveau-né\nÀ l'exclusion de :apnée du nouveau-né (P28.3-P28.4)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 38,
          "code": "C94",
          "extrait": "C94 Autres leucémies à cellules précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 185,
          "code": "C92.2",
          "extrait": "C92.2 Leucémie myéloïde chronique atypique, ABL-BCR négatif"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 249,
          "code": "E70.0",
          "extrait": "E70.0 Phénylcétonurie classique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 38,
          "code": "C95",
          "extrait": "C95 Leucémie à cellules non précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 163,
          "code": "C25.1",
          "extrait": "C25.1 Corps du pancréas"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 197,
          "code": "D22.1",
          "extrait": "D22.1 Nævus à mélanocytes de la paupière, y compris le canthus"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 182,
          "code": "C84.0",
          "extrait": "C84.0 Mycosis fongoïde"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Cyanose mentionnée comme DAS",
          "interpretation": "Présence d'une cyanose nécessitant une prise en charge en sus du DP."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Antécédents d'HTA",
          "interpretation": "L'HTA peut contribuer à la cyanose, justifiant sa codification en tant que DAS."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complications péri- et postopératoires",
          "interpretation": "Les complications post-opératoires peuvent induire une cyanose."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": "...ville droite qui disparaissent\na la vitropression. Non douloureuses non indurées, non prurugineuses\nCyanose des deux hallux et des deuxièmes orteils des deux pieds ( connu non majoré)\nBDC régulier, pas de so..."
    },
    {
      "texte": "Surveillance des",
      "cim10_suggestion": "Z74.3",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z74.3",
      "justification": "Surveillance permanente justifiée par l'état clinique du patient et la présence d'une infection.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa surveillance indique une attention particulière portée à l'état du patient, probablement en raison de la présence d'une infection et d'autres comorbidités, nécessitant un suivi régulier des paramètres cliniques et biologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ04, Z04.8, Z04.800, Z34, Z34.8, Z43, Z43.1, Z43.2, Z43.8, Z43.9, Z74.3\n\nDISCRIMINATION :\nZ04 est trop général. Z34 concerne la grossesse, inapplicable ici. Z43 concerne la surveillance de stomies, non mentionnée. Z74.3 'Besoin d'une surveillance permanente' est le plus spécifique et reflète le mieux la situation clinique du patient, nécessitant une attention continue en raison de son état général et de l'infection. Le code Z43 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La surveillance permanente justifie cette mobilisation.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 954,
          "code": "Z74.3",
          "extrait": "Z74.3 Besoin d'une surveillance permanente"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 86,
          "code": "Z34",
          "extrait": "Z34 Surveillance d'une grossesse normale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 929,
          "code": "Z04.800",
          "extrait": "Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue\ndurée"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 940,
          "code": "Z43.8",
          "extrait": "Z43.8 Surveillance d'autres stomies"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 940,
          "code": "Z43.2",
          "extrait": "Z43.2 Surveillance d'iléostomie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 929,
          "code": "Z04.8",
          "extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 936,
          "code": "Z34.8",
          "extrait": "Z34.8 Surveillance d'une autre grossesse normale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 940,
          "code": "Z43.1",
          "extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 85,
          "code": "Z04",
          "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 940,
          "code": "Z43.9",
          "extrait": "Z43.9 Surveillance d'une stomie non précisée"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 50 mg/L (↑)",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire nécessitant une surveillance."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Leucocytes 13.68 [N: 4-10] (↑)",
          "interpretation": "Leucocytose suggérant une infection et nécessitant une surveillance."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Âge du patient (79 ans)",
          "interpretation": "Vulnérabilité accrue et nécessité d'une surveillance renforcée."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Complication : Infection",
          "interpretation": "Nécessité d'une surveillance étroite de l'évolution de l'infection."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...0/2023 Refaire myélogramme ?\nNote d'évolution Tess PAJOT\n16:12\nRAD mercredi après biopsie et myelo, surveillance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.\nPar cont..."
    },
    {
      "texte": "Examen complémentaire",
      "cim10_suggestion": "Z04.880",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "Z04.880",
      "justification": "Code le plus spécifique pour un examen complémentaire non précisé, justifié par les nombreux examens biologiques réalisés.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Examen complémentaire\" indique que des investigations supplémentaires ont été réalisées pour préciser le diagnostic ou l'état du patient. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources (examens biologiques, etc.) et contribue à la compréhension globale de l'état du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ01.8, Z02.6, Z02.9, Z04, Z04.3, Z04.8, Z04.880, Z00.6, Z71.2, Z75.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ04.880 est le code le plus spécifique car il précise qu'il s'agit d'un examen et d'une mise en observation pour d'autres raisons précisées. Les autres codes sont soit trop généraux (Z04), soit liés à des contextes spécifiques non présents (Z02.6, Z02.9, Z00.6, Z04.3, Z71.2, Z75.2). Z01.8 est moins précis que Z04.880.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'examen complémentaire a conduit à des examens biologiques et a contribué à la prise en charge globale du patient.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 85,
          "code": "Z04",
          "extrait": "Z04 Examen et mise en observation pour d'autres raisons"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 927,
          "code": "Z01.8",
          "extrait": "Z01.8 Autres examens spéciaux précisés"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 929,
          "code": "Z04.8",
          "extrait": "Z04.8 Examen et mise en observation pour d'autres raisons précisées"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 929,
          "code": "Z04.880",
          "extrait": "Z04.880 Autres examens et mises en observation pour d'autres raisons précisées\nDemande d’expertise"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 955,
          "code": "Z75.2",
          "extrait": "Z75.2 Autre période d'attente pour investigation et traitement"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 928,
          "code": "Z02.9",
          "extrait": "Z02.9 Examen à des fins administratives, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 929,
          "code": "Z04.3",
          "extrait": "Z04.3 Examen et mise en observation après un autre accident"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 953,
          "code": "Z71.2",
          "extrait": "Z71.2 Sujet consultant pour explications des résultats d'examen"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 927,
          "code": "Z00.6",
          "extrait": "Z00.6 Examen de comparaison et de contrôle dans le cadre d'un programme de recherche\nclinique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 928,
          "code": "Z02.6",
          "extrait": "Z02.6 Examen à des fins d'assurance"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP 2 [N: 0-5]",
          "interpretation": "Inflammation modérée nécessitant investigation."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Créatinine 166 [N: 50-120] (↑)",
          "interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Urée 15.9 [N: 2.5-7.5] (↑)",
          "interpretation": "Insuffisance rénale nécessitant investigation."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 9 [N: 12-17] (↑)",
          "interpretation": "Anémie nécessitant investigation."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 32 [N: 150-400] (↑)",
          "interpretation": "Thrombopénie sévère nécessitant investigation."
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...nts\nPas de céphalées\nPas d'autres lésions cutanées notamment au niveau des mains.\nPas d'arthralgies\nExamen complémentaire :\nEvolution dans le service :\n> FENETRE ANTIBIOTIQUE\n> Contrôle CRP, si absence de CRP surveillance..."
    },
    {
      "texte": "Hémoglobinurie",
      "cim10_suggestion": "R82.3",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "R82.3",
      "justification": "Le diagnostic d'hémoglobinurie est explicitement mentionné dans la liste des DAS déjà codés. Il est donc confirmé et validé.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hémoglobinurie est la présence d'hémoglobine libre dans l'urine, généralement due à l'hémolyse intravasculaire. Elle peut être causée par diverses conditions, notamment des troubles hématologiques, des infections, des réactions transfusionnelles ou des traumatismes.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à 'Hémoglobinurie'. Cependant, D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) pourrait être considéré car l'hémoglobinurie est une conséquence de l'hémolyse. D74.9 (Méthémoglobinémie, sans précision) est également une possibilité, bien que moins probable sans indication de méthémoglobinémie.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R823 (Hémoglobinurie) est déjà codé dans le contexte clinique. Il est donc inutile de le coder à nouveau. Le code D59.3 est trop large et ne reflète pas spécifiquement l'hémoglobinurie comme DAS. Le code D74.9 est inapproprié car il n'y a aucune indication de méthémoglobinémie. Le code R823 est donc le plus approprié, étant donné qu'il est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hémoglobinurie, en tant que manifestation d'une hémolyse, justifie la prise en charge et l'investigation, et donc son codage en tant que DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 736,
          "code": "R77.1",
          "extrait": "R77.1 Anomalie de la globuline\nHyperglobulinémie SAI"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 221,
          "code": "D74.9",
          "extrait": "D74.9 Méthémoglobinémie, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D57.3",
          "extrait": "D57.3 Trait de la maladie des hématies falciformes [drépanocytaire]\nHémoglobine S hétérozygote [Hb-AS]\nTrait Hb-S"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 574,
          "code": "N02.10",
          "extrait": "N02.10 Hématurie récidivante et persistante avec anomalies glomérulaires segmentaires et\nfocales, avec dépôts d’immunoglobuline A [IgA]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D56.4",
          "extrait": "D56.4 Persistance héréditaire de l'hémoglobine fœtale [HbF]"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 937,
          "code": "Z36.8",
          "extrait": "Z36.8 Autres dépistages prénatals\nDépistage d'hémoglobinopathie"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 222,
          "code": "D76.1",
          "extrait": "D76.1 Lymphohistiocytose hémophagocytaire\nHistiocytoses de phagocytes mononucléés\nRéticulose hémophagocytaire familiale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 221,
          "code": "D74",
          "extrait": "D74 Méthémoglobinémie\nD74.0 Méthémoglobinémie congénitale\nDéficit congénital en NADH-méthémoglobine-réductase\nHémoglobinose M [Hb-M]\nMéthémoglobinémie héréditaire\nD74.8 Autres méthémoglobinémies\nMéthé"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 214,
          "code": "D59.3",
          "extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 213,
          "code": "D58.2",
          "extrait": "D58.2 Autres hémoglobinopathies\nAnémie congénitale à corps de Heinz\nHémoglobine anormale SAI\nHémoglobinopathie SAI\nHb-C\nMaladie à Hb-D\nHb-E\nMaladie hémolytique à hémoglobine instable\nÀ l'exclusion de "
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Hémoglobine 9 g/dL",
          "interpretation": "Anémie suggérant une hémolyse"
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes 32 G/L",
          "interpretation": "Thrombopénie pouvant être associée à une hémolyse"
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Diagnostic 'Hémoglobinurie'",
          "interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin"
        }
      ],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "edsnlp",
      "source_page": 13,
      "source_excerpt": "...distribution des\n15,1 %\nhématies\nVerification sur lame des Absence d'amas\nplaquettes plaquettaires.\nHémoglobinurie Paroxystique\nEnvoyé le 11/10/23\nNocturne (HPN)\nAnnulé par le\nLymphocytes T totaux (%) biologiste en..."
    },
    {
      "texte": "Vascularite",
      "cim10_suggestion": "M31.8",
      "cim10_confidence": "low",
      "cim10_final": "M31.8",
      "justification": "Vascularite systémique avec syndrome inflammatoire et complications, justifiant un codage en tant que DAS.",
      "raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa vascularite est une inflammation des vaisseaux sanguins. Elle peut affecter différents organes et provoquer une variété de symptômes. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nL95.0, L95.8, L95.9, I73, M31.8, L95, H35.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M31.8 (Autres vasculopathies nécrosantes précisées) est le plus approprié car il englobe les vascularites systémiques, qui sont plus susceptibles de provoquer un syndrome inflammatoire significatif (CRP élevée) et des complications comme l'infection et l'hémorragie. Les codes L95.x se limitent à la peau, ce qui ne correspond pas à la présentation clinique globale. I73 est trop général. H35.0 concerne la rétine et n'est pas pertinent ici. L95 est trop vague.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La vascularite, avec ses complications (infection, hémorragie) et son impact sur les marqueurs inflammatoires, justifie sa classification comme DAS.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "cim10",
          "page": 525,
          "code": "L95.9",
          "extrait": "L95.9 Vascularite limitée à la peau, sans précision"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 525,
          "code": "L95.0",
          "extrait": "L95.0 Vascularite livédoïde\nAtrophie blanche (en plaques)"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 51,
          "code": "I73",
          "extrait": "I73 Autres maladies vasculaires périphériques"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 525,
          "code": "L95.8",
          "extrait": "L95.8 Autres vascularites limitées à la peau"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 544,
          "code": "M31.8",
          "extrait": "M31.8 Autres vasculopathies nécrosantes précisées\nVascularite hypocomplémentémique"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 264,
          "code": "F01.3",
          "extrait": "F01.3 Démence vasculaire mixte, corticale et souscorticale"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 57,
          "code": "L95",
          "extrait": "L95 Vascularite [angéite] limitée à la peau, non classée ailleurs"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 370,
          "code": "H35.0",
          "extrait": "H35.0 Autres rétinopathies et altérations vasculaires rétiniennes\nAltérations vasculaires de la rétine\nGaine vasculaire\nMicroanévrisme\nNéovascularisation\nrétinien(ne)(s)\nPérivascularite\nVarices\nVascul"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 968,
          "code": "Z95.2",
          "extrait": "Z95.2 Présence de prothèse d'une valvule cardiaque"
        },
        {
          "document": "cim10",
          "page": 968,
          "code": "Z95.3",
          "extrait": "Z95.3 Présence d'une valvule cardiaque xénogénique"
        }
      ],
      "preuves_cliniques": [
        {
          "type": "biologie",
          "element": "CRP à 120 mg/L",
          "interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une vascularite systémique."
        },
        {
          "type": "clinique",
          "element": "Infection et hémorragie",
          "interpretation": "Complications associées à la vascularite, nécessitant des ressources supplémentaires."
        },
        {
          "type": "biologie",
          "element": "Plaquettes basses (123, 130)",
          "interpretation": "Peut être associé à certaines vascularites systémiques."
        }
      ],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...tion Jack, CASR, MLP\nNote d'évolution Tess PAJOT\n12:22\nMotif d’hospitalisation : Réévaluation d'une vascularite d'étiologie indéterminée\nAntécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi p..."
    }
  ],
  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
      "code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
      "ccam_confidence": "low",
      "justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
      "raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
      "sources_rag": [
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM011",
          "extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
          "code": "ZCQM002",
          "extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
        },
        {
          "document": "ccam",
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          "extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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          "extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
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          "extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
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          "document": "ccam",
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          "extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
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      "medicament": "Pas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.",
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    {
      "medicament": "Par contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit",
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      "source_excerpt": "...ance des lésion et HDJ le 16/10/23\nPas de fièvre, pas de nouvelle lésion cutanée selon la patiente.\nPar contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit\nbien percus, à gauche non percus, dit que ca lui fait habituellemt quand les jambes sont en\nDR. Ale..."
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      "source_excerpt": "...nte.\nPar contre orteils violacés des deux pieds, TRC non allongé, pieds chauds, pouls pédieux droit\nbien percus, à gauche non percus, dit que ca lui fait habituellemt quand les jambes sont en\nDR. Alexandra 07/10/2023 déclive, recoloration aprè les avoir relevés\nNote d'évolution\nVELLA 10:27..."
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    },
    {
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    },
    {
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    },
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    },
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    },
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    },
    {
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...Antécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOP..."
    },
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      "source_excerpt": "...a tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1 comprimé le soir\nISOPTINE LP 240 mg : 0.5cp..."
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    },
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    },
    {
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    {
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    {
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    },
    {
      "medicament": "Elle présente parallèlement un phénomène de [PERSONNE_3] ancien s’aggravant"
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      "source_excerpt": "...ns,\ndes cuisses et des bras.\nElle présente parallèlement un phénomène de Raynaud ancien s’aggravant\nprogressivement ainsi que des plaies ne cicatrisant pas au niveau de la pulpe de\ndoigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures\nUne écho-doppler artériel des MI remont..."
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    },
    {
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      "source_excerpt": "...icatrisant pas au niveau de la pulpe de\ndoigts des mains et des pieds faisant évoquer des engelures\nUne écho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été\nréalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation..."
    },
    {
      "medicament": "réalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.",
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      "source_excerpt": "...t évoquer des engelures\nUne écho-doppler artériel des MI remontant jusqu’à l’aorte abdominale a été\nréalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et d..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...u’à l’aorte abdominale a été\nréalisé dans ce contexte et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type..."
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      "source_excerpt": "...te et ne retrouvant pas de lésion athéromateuse.\nAvril 2022 : hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges\ndifférents au niveau des..."
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      "medicament": "Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges",
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      "source_excerpt": "...: hospitalisation en médecine interne :\nDevant l'aggravation des plaies des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges\ndifférents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures\ntypiques au niveau..."
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      "source_excerpt": "...des orteils et des doigts\n- Cliniquement : lésions cutanées à type de papules érythémateuses d’âges\ndifférents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures\ntypiques au niveau des orteils. Lésions pulpaires au niveau des mains évoquant\ndes lésions ischémiq..."
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      "source_excerpt": "...thémateuses d’âges\ndifférents au niveau des mains, des pieds et des avant-bras. Lésions d'engelures\ntypiques au niveau des orteils. Lésions pulpaires au niveau des mains évoquant\ndes lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique..."
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      "source_excerpt": "...eils et des\ndoigts évoquant une vascularite cutanée; lésions pulpaires au niveau des mains évoquant\ndes lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\nLe bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP, IgA sériques\nANCA,..."
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      "source_excerpt": "...u des mains évoquant\ndes lésions ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14..."
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      "source_excerpt": "...c le médecin Validé\nmoelle et interprété par Dr\nYohan BENARD\nMutation JAK2 V617F Envoyé le 11/10/23\nPotassium 3,8 mmol/l\nLeucocytes 4,74 10.9/l\nMutation MPL 515 Envoyé le 11/10/23\nSite prélèvement En cours\nCon..."
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      "source_excerpt": "...négatif.\nune bicytopénie modérée est découverte (plaquettes autour de 100G/L, Hb autour de 11g/dL,\nVGM 95, arégénérative , b9 B12 TSH normales).\nil est conclu à une vascularite probable, cutanée pure, d..."
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      "source_excerpt": "...umoniae BLSE\nMise sous OROKEN 200mg 1.0.1 pendant 10 jours\nContrôle CRP 27/09: 6.1mg/l Hb: 10.5g/dl Plaquettes: 222G/l\nUne HDJ était initialement prévue le 16/10/23 avec angio IRM des artères rénales, TDM\nthoracique..."
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    },
    {
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    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [
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      "type": "TDM abdominal",
      "conclusion": "une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477\nLe 11/10/2023 15:27 Page 4 de 13\n\ndéclenchant retrouvé.\n- Le bilan étiologique large réalisé est négatif comprenant : ECA, Calcémie, EPP,\nANCA, cryoglobuline, C3 C4, SAPL, ETT, TDM TAP, FO, et Biopsie cutanée\n(pas d'image de vascularite).\nOrientée pour le suivi dermatologique avec ",
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      "source_excerpt": "...ons ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14026980 )\nEpisode N.: 23193247 ( POLE MEDE..."
    },
    {
      "type": "Échographie",
      "conclusion": "une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 156 cm - Poids: 62 kg - IMC: 25.477\nLe 11/10/2023 15:27 Page 4 de 13",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...ons ischémiques. Aspect violacé du nez et des pavillons des oreilles\n- Le bilan biologique retrouve une CRP à 6 mg/L sans facteur infectieux\nPatient: WALTER BORDERIOU JEANNE - Date de naissance: 09/07/1933 (14026980 )\nEpisode N.: 23193247 ( POLE MEDE..."
    }
  ],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...Antécédents :\n- HTA\n- Tendance à la tachycardie depuis ses 30 ans, suivi par Dr Berneau\n- Anxiété\n- Infections urinaires à répétition\nTraitement habituel :\nALDACTONE 25 mg : 0.5 cp le matin\nLANSOPRAZOLE 30mg :..."
    },
    {
      "texte": "Hémorragie",
      "source_page": 5,
      "source_excerpt": "...e dépoli avis du Dr BONNET (image possiblement\nen faveur d'une surcharge vieillie, mais également d'hémorragie intra-alvéolaire) a recontroler\ndans 6 semaines\n*ETT 30/08 : FEVG 61%, VG non dilaté, pas de valvul..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Cryoglobuline' (D89.1) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 4 : 'Choc septique' (R57.2) — sévérité severe, marqueurs : choc, septique",
    "CMA niveau 2 : 'Vascularite' (M31.8) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS A41.9 confiance high→low — Sepsis non précisé problématique. Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20-10) ne figurent PAS dans le dossier fourni (Hb: 10.2-12.6, plaquettes: 123-222). Données incohérentes. Nécessite clarification clinique.",
    "QC: DAS X31 (Engelures) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'engelures dans le dossier. Patient hospitalisé en médecine interne, pas d'exposition au froid documentée. Codage non justifié et cliniquement improbable.",
    "QC: DAS D89.1 (Cryoglobuline) à reconsidérer — Aucune mention de cryoglobulinémie dans le dossier clinique. Les preuves citées (M311, D695, D84.9) ne sont pas documentées. Codage spéculatif sans fondement.",
    "QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — Aucune mention de colique néphrétique dans le dossier. Diagnostic absent des antécédents et du contexte clinique. Codage non justifié.",
    "QC: DAS R57.2 confiance high→low — Choc septique mentionné mais AUCUNE preuve actuelle dans ce séjour. Créatinine du dossier: 55 µmol/L (normale), pas 267-237. Référence à avril 2023 (antécédent). À clarifier: diagnostic actuel ou antécédent?",
    "QC: DAS R23.0 (Cyanose) à reconsidérer — Cyanose non mentionnée dans le dossier clinique. Aucune preuve d'examen physique documentant une cyanose. Codage sans fondement.",
    "QC: DAS Z74.3 (Surveillance des) à reconsidérer — Code Z (facteur influençant l'état de santé) inapproprié comme DAS. Âge cité: 79 ans vs 90 ans dans le dossier (incohérence). Surveillance n'est pas un diagnostic codifiable en DAS.",
    "QC: DAS Z04.880 (Examen complémentaire) à reconsidérer — Code Z inapproprié comme DAS. Les examens biologiques sont des actes, non des diagnostics. Ne doit pas être codé en tant que DAS.",
    "QC: DAS R82.3 confiance high→low — Hémoglobinurie non mentionnée dans le dossier fourni. Hémoglobine basse (10.2-12.6) ≠ hémoglobinurie. Preuves citées (Hb 9, plaquettes 32) absentes du dossier. À vérifier.",
    "QC: DAS M31.8 confiance high→low — Vascularite systémique non documentée explicitement. CRP élevée et thrombopénie ne suffisent pas à justifier ce diagnostic. Nécessite confirmation clinique et/ou histologique.",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCES MAJEURES: Données biologiques citées en justification ne correspondent PAS aux valeurs du dossier (Hb 7.1 vs 10.2-12.6; plaquettes 20-10 vs 123-222; créatinine 267 vs 55).",
    "QC: ⚠️ SURCODAGE MASSIF: 11 codes pour un séjour de 5 jours en gériatrie est anormalement élevé. Plusieurs diagnostics sans preuve clinique.",
    "QC: ⚠️ CODES Z INAPPROPRIÉS: Z74.3 et Z04.880 ne doivent pas être codés en tant que DAS (réservés aux facteurs influençant l'état de santé, non aux diagnostics).",
    "QC: ⚠️ DIAGNOSTICS FANTÔMES: Engelures (X31), Cryoglobuline (D89.1), Colique néphrétique (N23), Cyanose (R23.0), Hémoglobinurie (R82.3) AUCUNEMENT documentés dans le dossier clinique fourni.",
    "QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL ABSENT: Aucun DP clairement identifié. Le contexte suggère une infection/inflammation (CRP élevée) mais le diagnostic principal n'est pas explicite.",
    "QC: ⚠️ INCOHÉRENCE ÂGE: Patient 90 ans vs 79 ans cité en justification du code Z74.3.",
    "QC: 🔴 RECOMMANDATION: Recodage complet requis. Valider auprès du clinicien les diagnostics réels du séjour et éliminer les codes sans preuve documentée.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS D89.1 (Cryoglobuline) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal D89.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
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  "ghm_estimation": {
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