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"source_file": "trackare-23018342-23188038_23018342_23188038.pdf",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "04/10/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Neuropathie périphérique",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Neuropathie périphérique non précisée, déjà codée comme DAS, évitant une redondance.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa neuropathie périphérique décrit une atteinte des nerfs périphériques, entraînant des troubles sensitifs, moteurs ou autonomes. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) lié à l'état général du patient et potentiellement mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nG60, C47.9, G60.3, C47, G60.9, G60.2, S24.3, G64, G90.0, E85.1\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles. G60 concerne les neuropathies héréditaires et idiopathiques, mais l'absence d'antécédents familiaux ou d'éléments suggérant une origine héréditaire rend ce code moins pertinent. C47.9 est trop général. G64 est une catégorie large pour d'autres affections du système nerveux périphérique. G90.0 concerne la neuropathie autonome, qui n'est pas précisée dans le dossier. E85.1 est spécifique à l'amylose, non évoquée ici. Le code G61.1 (déjà codé) est le plus approprié car il correspond à une neuropathie périphérique non spécifiée, et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de multiples DAS (I10, R18, D891, R230, M542, D39.2, D68.9, G61.1) suggère une complexité clinique justifiant la codification.",
|
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 46,
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"code": "G60",
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"extrait": "G60 Neuropathie héréditaire et idiopathique"
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"document": "cim10",
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"page": 169,
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"code": "C47.9",
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"extrait": "C47.9 Nerfs périphériques et système nerveux autonome, sans précision"
|
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},
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"page": 345,
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"extrait": "G60.3 Neuropathie progressive idiopathique"
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 37,
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"code": "C47",
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"extrait": "C47 Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome"
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 345,
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"code": "G60.9",
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"extrait": "G60.9 Neuropathie héréditaire et idiopathique, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 345,
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"code": "G60.2",
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"extrait": "G60.2 Neuropathie associée à une ataxie héréditaire"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 759,
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"code": "S24.3",
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"extrait": "S24.3 Lésion traumatique de nerfs périphériques du thorax"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
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"code": "G64",
|
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"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nAffections musculaires et neuro-musculaires (G70−G73)"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
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"code": "G90.0",
|
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"extrait": "G90.0 Neuropathie autonome périphérique idiopathique\nSyncope par hyperexcitabilité du sinus carotidien"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.1",
|
||
"extrait": "E85.1 Amylose hérédofamiliale neuropathique\nPolyneuropathie amyloïde (portugaise)"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Neuropathie périphérique'",
|
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"interpretation": "Présence d'une atteinte des nerfs périphériques, justifiant la codification en tant que DAS."
|
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}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tercure :\nBonne tolérance générale et digestive. Poids globalement stable à 49,1kg.\nStabilité de la neuropathie périphérique grade 2 aux doigts, légèrement diminuée mais toujours\nde grade 2 aux orteils.\nPoursuite de la dimin..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
|
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Dénutrition",
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"cim10_suggestion": "E43",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E43",
|
||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
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"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
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"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...cm - Poids: 49.6 kg - IMC: 20.123\nLe 06/10/2023 23:17 Page 4 de 14\n\nA surveiller ++ car à risque de dénutrition.\n=> CT en cours sur 72h=> bonne tolérance, bonne diurèse, bonne tolérance, absence de nausée\nEmma 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
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"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...on arrivée lors du C3,\nexplorée par ECG)\nExamens complémentaires :\nBiologie sans particularité sauf anémie à 8,9g/dL\nEvolution dans le service :\nC4J1 IVADO débuté le 4/10. Pas de J8 et J15 de Vincristine de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...agnostic d’un rhabdomyosarcome TFCP2 réarrangé de la gencive maxillaire\ngauche rapidement évolutif.\nChimiothérapie 1ère par IVADo avant chirurgie par le Pr MAJOUFRE avec C1 le 02/08.\nAoût 2023 : réévaluation par IR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...J1 IVADO débuté le 4/10. Pas de J8 et J15 de Vincristine devant neuropathie grade 2.\nPrévention des nausées et vomissements par EMEND tripack, SOLUPRED 5 jours,\nPRIMPERAN si besoin.\nPrévention primaire de la neutropénie féb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n05/10/2023 Clémence\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n14:30 URCHUEGUIA\nPATIENT\nLIT : REFECTION 05/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tachycardie",
|
||
"cim10_suggestion": "R00.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R00.0",
|
||
"justification": "Tachycardie non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée en tant que DAS dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa tachycardie est une accélération du rythme cardiaque au-delà des valeurs normales. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un diagnostic associé significatif, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00.0, I47.2, R00.2, R00, R93.1, R94.3, O68.0, I47.1\n\nDISCRIMINATION :\nR00.0 (Tachycardie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond à la description clinique initiale. Les codes I47.1 et I47.2 sont trop spécifiques (supraventriculaire et ventriculaire) et ne sont pas précisés dans le diagnostic. R00.2 (Palpitations) est un symptôme et non un diagnostic. Les codes R93.1 et R94.3 concernent des résultats d'examens et non la tachycardie elle-même. O68.0 concerne la tachycardie fœtale et n'est pas applicable. Les codes I11.0 et I13.0 sont des cardiopathies et ne correspondent pas au diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La tachycardie, en présence d'autres comorbidités (hypertension, obésité, insuffisance rénale, hyperglycémie), justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.2",
|
||
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.2",
|
||
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 742,
|
||
"code": "R94.3",
|
||
"extrait": "R94.3 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles cardiovasculaires\nAnomalies (de) :\n•électrocardiogramme [ECG]\n•épreuves électrophysiologiques intracardiaques\n•phonocardiogramme\n•vectocardiogram"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.0",
|
||
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I47.1",
|
||
"extrait": "I47.1 Tachycardie supraventriculaire\nTachycardie (paroxystique) :\n•atriale\n•auriculoventriculaire [AV]\n•SAI\n•par réentrée (intranodale) [TRIN]\n•jonctionnelle\n•nodale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de tachycardie mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée",
|
||
"interpretation": "L'hyperglycémie peut contribuer à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une inflammation sous-jacente contribuant à la tachycardie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Obésité (IMC 33.462)",
|
||
"interpretation": "L'obésité est un facteur de risque de tachycardie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...2023 Patiente perfusée et transfusion d'un culot réalisée ce matin.\nNote IDE Laurent POITHIER\n12:32\nTachycardie => ECG fait. à montrer au médecin.\nChimio à débuter cet après midi.\nTraitements médicamenteux\nDate..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Inchangé",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...au Dr TOULMONDE pour qu'elle revienne vers nous programmer le C1 IVA\nadjuvant.\nTraitement de sortie\nInchangé\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Surveillance Psychiatrie",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...LMONDE pour qu'elle revienne vers nous programmer le C1 IVA\nadjuvant.\nTraitement de sortie\nInchangé\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Item de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 04/10/2023 04/10/2023",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...masse 20,12 20,29 19,92\ncorporelle\nSurface\n1,48 1,48 1,47\ncorporelle\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 04/10/2023 04/10/2023\nsurveillance 20:29 18:30 16:40 15:22 08:40 03:38 23:15 15:32 08:38 04:36 00:07 15:36 13:49\nTempérat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "surveillance 20:29 18:30 16:40 15:22 08:40 03:38 23:15 15:32 08:38 04:36 00:07 15:36 13:49",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...06/10/2023 06/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 04/10/2023 04/10/2023\nsurveillance 20:29 18:30 16:40 15:22 08:40 03:38 23:15 15:32 08:38 04:36 00:07 15:36 13:49\nTempérature 37,90 37,90 38,10 38,10 37 37,60 37,80 37,40 36,90 36,90 37,90 37,10 37,40\nPouls 118 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Température 37,90 37,90 38,10 38,10 37 37,60 37,80 37,40 36,90 36,90 37,90 37,10 37,40",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../10/2023\nsurveillance 20:29 18:30 16:40 15:22 08:40 03:38 23:15 15:32 08:38 04:36 00:07 15:36 13:49\nTempérature 37,90 37,90 38,10 38,10 37 37,60 37,80 37,40 36,90 36,90 37,90 37,10 37,40\nPouls 118 101 94 99 84 99 95 85\nPA\n119 107 113 123 107 103 129 111\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68 63..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pouls 118 101 94 99 84 99 95 85",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...15:36 13:49\nTempérature 37,90 37,90 38,10 38,10 37 37,60 37,80 37,40 36,90 36,90 37,90 37,10 37,40\nPouls 118 101 94 99 84 99 95 85\nPA\n119 107 113 123 107 103 129 111\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68 63 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99..."
|
||
},
|
||
{
|
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"medicament": "119 107 113 123 107 103 129 111",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...0 38,10 38,10 37 37,60 37,80 37,40 36,90 36,90 37,90 37,10 37,40\nPouls 118 101 94 99 84 99 95 85\nPA\n119 107 113 123 107 103 129 111\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68 63 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Abse..."
|
||
},
|
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{
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"medicament": "Systolique",
|
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"source_page": 1,
|
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"source_excerpt": "...90 37,90 38,10 38,10 37 37,60 37,80 37,40 36,90 36,90\nPouls 118 101 94 99 84\nPA\n119 107 113 123 107\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99\nVentilationVentilation VentilationVentilat..."
|
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{
|
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"medicament": "71 63 65 84 68 63 73 67",
|
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...37,90 37,10 37,40\nPouls 118 101 94 99 84 99 95 85\nPA\n119 107 113 123 107 103 129 111\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68 63 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence\nSurv. Contention\nItem de 06/10/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Diastolique",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...37,80 37,40 36,90 36,90\nPouls 118 101 94 99 84\nPA\n119 107 113 123 107\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99\nVentilationVentilation VentilationVentilationVentilation\nspontanée spont..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Saturation",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...36,90 36,90\nPouls 118 101 94 99 84\nPA\n119 107 113 123 107\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99\nVentilationVentilation VentilationVentilationVentilation\nspontanée spontanée sponta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "99 96 99 100 99 97 100 99",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...85\nPA\n119 107 113 123 107 103 129 111\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68 63 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence\nSurv. Contention\nItem de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Transit Absence Normal",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...103 129 111\nSystolique\nPA\n71 63 65 84 68 63 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nDouleur==>interdose administré==>soulagé\nFébricule==..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Notes paramédicales",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...PA\n71 63 65 84 68 63 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nDouleur==>interdose administré==>soulagé\nFébricule==>38°1 bien supporté,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Type de note Nom Date Note",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...3 73 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nDouleur==>interdose administré==>soulagé\nFébricule==>38°1 bien supporté, constantes normales==>reco..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Douleur==>interdose administré==>soulagé",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ion\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nDouleur==>interdose administré==>soulagé\nFébricule==>38°1 bien supporté, constantes normales==>recontrôlé: 38.1°==>médecin au\ncourant==>repr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Fébricule==>38°1 bien supporté, constantes normales==>recontrôlé: 38.1°==>médecin au",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ence Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nDouleur==>interdose administré==>soulagé\nFébricule==>38°1 bien supporté, constantes normales==>recontrôlé: 38.1°==>médecin au\ncourant==>reprendre T° et si toujours fébricule faire HC VVP PAC ECBU==>reprise plrs fois\n06/10/202..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "courant==>reprendre T° et si toujours fébricule faire HC VVP PAC ECBU==>reprise plrs fois",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...stré==>soulagé\nFébricule==>38°1 bien supporté, constantes normales==>recontrôlé: 38.1°==>médecin au\ncourant==>reprendre T° et si toujours fébricule faire HC VVP PAC ECBU==>reprise plrs fois\n06/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "06/10/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...bitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes vitaux\nItem de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_3] redescend à 37.9°==>à surveiller"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "15:31",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...PAC ECBU==>reprise plrs fois\n06/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif==>pas de nausée sur l'AM\nCT : en cours, bonne tolérance immédiate\nMorgane MA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CT==>en cours",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...BU==>reprise plrs fois\n06/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif==>pas de nausée sur l'AM\nCT : en cours, bonne tolérance immédiate\nMorgane MAREC 06/10/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Digestif==>pas de nausée sur l'AM",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...lrs fois\n06/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif==>pas de nausée sur l'AM\nCT : en cours, bonne tolérance immédiate\nMorgane MAREC 06/10/2023\nNote IDE\nGARNIER 12:44\nDigestif :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CT : en cours, bonne tolérance immédiate [PERSONNE_3] 06/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ourant==>reprendre T° et si toujours fébricule faire HC VVP PAC ECBU==>reprise plrs fois\n06/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif==>pas de nausée sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_9] 12:44"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Digestif : nauséeuse => ATE IVSE mis en place à 12h",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e sur l'AM\nCT : en cours, bonne tolérance immédiate\nMorgane MAREC 06/10/2023\nNote IDE\nGARNIER 12:44\nDigestif : nauséeuse => ATE IVSE mis en place à 12h\n=> CT en cours sur 72h=> bonne tolérance, bonne diurèse, bonne tolérance, absence de nausée\nInfecti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> CT en cours sur 72h=> bonne tolérance, bonne diurèse, bonne tolérance, absence de nausée",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Morgane MAREC 06/10/2023\nNote IDE\nGARNIER 12:44\nDigestif : nauséeuse => ATE IVSE mis en place à 12h\n=> CT en cours sur 72h=> bonne tolérance, bonne diurèse, bonne tolérance, absence de nausée\nInfectieux\nEmma 05/10/2023\nNote IDE => fébricule à 37.8°C en début de nuit\nKERAUTRET 23:17\n=> redes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Infectieux",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e à 12h\n=> CT en cours sur 72h=> bonne tolérance, bonne diurèse, bonne tolérance, absence de nausée\nInfectieux\nEmma 05/10/2023\nNote IDE => fébricule à 37.8°C en début de nuit\nKERAUTRET 23:17\n=> redescendue spon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_7] 05/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE => fébricule à 37.8°C en début de nuit",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...72h=> bonne tolérance, bonne diurèse, bonne tolérance, absence de nausée\nInfectieux\nEmma 05/10/2023\nNote IDE => fébricule à 37.8°C en début de nuit\nKERAUTRET 23:17\n=> redescendue spontanément à 37.6°C à 4h\nDouleur\n=> abdominales=> ATG3 donné à 3h1..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_7] 23:17"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> redescendue spontanément à 37.6°C à 4h",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e nausée\nInfectieux\nEmma 05/10/2023\nNote IDE => fébricule à 37.8°C en début de nuit\nKERAUTRET 23:17\n=> redescendue spontanément à 37.6°C à 4h\nDouleur\n=> abdominales=> ATG3 donné à 3h10\nDigestif==>+/- nauséeuse mais préfère anticiper==>ATE ad..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Douleur",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ion\n99 96 99 100 99 97 100 99\nTransit Absence Normal\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nDouleur==>interdose administré==>soulagé\nFébricule==>38°1 bien supporté, constantes normales==>recontrôlé:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> abdominales=> ATG3 donné à 3h10",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...bricule à 37.8°C en début de nuit\nKERAUTRET 23:17\n=> redescendue spontanément à 37.6°C à 4h\nDouleur\n=> abdominales=> ATG3 donné à 3h10\nDigestif==>+/- nauséeuse mais préfère anticiper==>ATE administré==>efficace\n05/10/2023\nNote IDE Laé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Digestif==>+/- nauséeuse mais préfère anticiper==>ATE administré==>efficace",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ERAUTRET 23:17\n=> redescendue spontanément à 37.6°C à 4h\nDouleur\n=> abdominales=> ATG3 donné à 3h10\nDigestif==>+/- nauséeuse mais préfère anticiper==>ATE administré==>efficace\n05/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN\n17:28 TTT==>hydratation en cours\nCT : en cours, bonne toléran..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "05/10/2023",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Signes vitaux\nItem de 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 06/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023 05/10/2023\nsurveillance 20:29 18:30 16:40 15:22 08:40 0..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE [SOIGNANT_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "17:28 TTT==>hydratation en cours",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...nauséeuse mais préfère anticiper==>ATE administré==>efficace\n05/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN\n17:28 TTT==>hydratation en cours\nCT : en cours, bonne tolérance immédiate\nHyperhydratation à continuer, 1L toutes les 8h\nMorgane MAR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "CT : en cours, bonne tolérance immédiate",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...tia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif==>pas de nausée sur l'AM\nCT : en cours, bonne tolérance immédiate\nMorgane MAREC 06/10/2023\nNote IDE\nGARNIER 12:44\nDigestif : nauséeuse => ATE IVSE mis en place à 12h..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hyperhydratation à continuer, 1L toutes les 8h [PERSONNE_3] 05/10/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note IDE",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ourant==>reprendre T° et si toujours fébricule faire HC VVP PAC ECBU==>reprise plrs fois\n06/10/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN redescend à 37.9°==>à surveiller\n15:31\nCT==>en cours\nDigestif==>pas de nausée sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_9] 12:31 Digestif : Nauséeuse ce",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Risque d'hyperthermie : apyrétique",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...gane MAREC 05/10/2023\nNote IDE\nGARNIER 12:31 Digestif : Nauséeuse ce matin => ATE donné => efficace\nRisque d'hyperthermie : apyrétique\nPEC nutritionnelle :\nHospitalisée pour C4 + transfusion - cf. CR d'entrée.\nAmélioration des mucites..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "PEC nutritionnelle :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...IER 12:31 Digestif : Nauséeuse ce matin => ATE donné => efficace\nRisque d'hyperthermie : apyrétique\nPEC nutritionnelle :\nHospitalisée pour C4 + transfusion - cf. CR d'entrée.\nAmélioration des mucites depuis le dernier sé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Hospitalisée pour C4 + transfusion - cf. CR d'entrée.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Nauséeuse ce matin => ATE donné => efficace\nRisque d'hyperthermie : apyrétique\nPEC nutritionnelle :\nHospitalisée pour C4 + transfusion - cf. CR d'entrée.\nAmélioration des mucites depuis le dernier séjour (sept)\nA toujours des difficultés pour mâcher/mas..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Amélioration des mucites depuis le dernier séjour (sept)",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...yperthermie : apyrétique\nPEC nutritionnelle :\nHospitalisée pour C4 + transfusion - cf. CR d'entrée.\nAmélioration des mucites depuis le dernier séjour (sept)\nA toujours des difficultés pour mâcher/mastiquer.\nPoids stable (49.1Kg).\nElena 05/10/2023\nNote Diét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A toujours des difficultés pour mâcher/mastiquer.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e pour C4 + transfusion - cf. CR d'entrée.\nAmélioration des mucites depuis le dernier séjour (sept)\nA toujours des difficultés pour mâcher/mastiquer.\nPoids stable (49.1Kg).\nElena 05/10/2023\nNote Diététicienne\nCHOHOBIGARAT 11:23 PEC diet identique :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Poids stable (49.1Kg).",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ation des mucites depuis le dernier séjour (sept)\nA toujours des difficultés pour mâcher/mastiquer.\nPoids stable (49.1Kg).\nElena 05/10/2023\nNote Diététicienne\nCHOHOBIGARAT 11:23 PEC diet identique :\n-> Texture TEN/MOU = fa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Elena 05/10/2023",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...s le dernier séjour (sept)\nA toujours des difficultés pour mâcher/mastiquer.\nPoids stable (49.1Kg).\nElena 05/10/2023\nNote Diététicienne\nCHOHOBIGARAT 11:23 PEC diet identique :\n-> Texture TEN/MOU = faciliter les prise..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note Diététicienne",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ur (sept)\nA toujours des difficultés pour mâcher/mastiquer.\nPoids stable (49.1Kg).\nElena 05/10/2023\nNote Diététicienne\nCHOHOBIGARAT 11:23 PEC diet identique :\n-> Texture TEN/MOU = faciliter les prises alimentaires.\n->..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[SOIGNANT_8] 11:23 PEC diet identique :"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Texture TEN/MOU = faciliter les prises alimentaires.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Poids stable (49.1Kg).\nElena 05/10/2023\nNote Diététicienne\nCHOHOBIGARAT 11:23 PEC diet identique :\n-> Texture TEN/MOU = faciliter les prises alimentaires.\n-> Pas de pain, proposer pain de mie = éviter des douleurs.\n-> Choix des repas avec passage de l'AD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Pas de pain, proposer pain de mie = éviter des douleurs.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ne\nCHOHOBIGARAT 11:23 PEC diet identique :\n-> Texture TEN/MOU = faciliter les prises alimentaires.\n-> Pas de pain, proposer pain de mie = éviter des douleurs.\n-> Choix des repas avec passage de l'AD = stimuler appétit\n-> Ajout d'un CNO (DF midi et FC le soir..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Choix des repas avec passage de l'AD = stimuler appétit",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...U = faciliter les prises alimentaires.\n-> Pas de pain, proposer pain de mie = éviter des douleurs.\n-> Choix des repas avec passage de l'AD = stimuler appétit\n-> Ajout d'un CNO (DF midi et FC le soir) à chaque repas = optimiser les apports.\nPatient: LEGROS L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "> Ajout d'un CNO (DF",
|
||
"posologie": "midi",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...oser pain de mie = éviter des douleurs.\n-> Choix des repas avec passage de l'AD = stimuler appétit\n-> Ajout d'un CNO (DF midi et FC le soir) à chaque repas = optimiser les apports.\nPatient: LEGROS LEGROS CHRISTELLE - Dat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.1",
|
||
"valeur_num": 10.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...bution des\n16,5 %\nhématies\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 6,28 10.9/l\nHématies 3,24 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,1 g/dl\nVGM 94,8 fl\nTCMH 31,2 pg\nCCMH 32,9 g/dl\nPlaquettes 487 10.9/l\nValidation et diffusion sou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "94.8",
|
||
"valeur_num": 94.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...ties\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 6,28 10.9/l\nHématies 3,24 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,1 g/dl\nVGM 94,8 fl\nTCMH 31,2 pg\nCCMH 32,9 g/dl\nPlaquettes 487 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "348.25",
|
||
"valeur_num": 348.25,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...23 08:02\nRésultat de labo\n(6067982)\nCapacité totale de fixation en\n35 µmol/l\nfer de la transferrine\nFerritine 348,25 µg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo231006121651-1.pdf\nCoefficient de saturation en\n78 %\nfer d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "487",
|
||
"valeur_num": 487.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...28 10.9/l\nHématies 3,24 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,1 g/dl\nVGM 94,8 fl\nTCMH 31,2 pg\nCCMH 32,9 g/dl\nPlaquettes 487 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE\nresponsabilité du biologiste (Interne)\nTr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.28",
|
||
"valeur_num": 6.28,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 30,7 %\nIndice de distribution des\n16,5 %\nhématies\nMagnésium 0,86 mmol/l\nLeucocytes 6,28 10.9/l\nHématies 3,24 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,1 g/dl\nVGM 94,8 fl\nTCMH 31,2 pg\nCCMH 32,9 g/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n05/10/2023 Clémence\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n14:30 URCHUEGUIA\nPATIENT\nLIT : REFECTION 05/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E43 (Dénutrition) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : IMC 20.0 est NORMAL (18.5-24.9). Les valeurs biologiques citées (Hb 7.1, plaquettes 20 G/L) ne correspondent PAS aux données du dossier (Hb 10.1, plaquettes 487). Aucune preuve de dénutrition sévère. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE DE CHIMIOTHÉRAPIE dans le dossier clinique fourni. Mention de 'Z512' en preuve est circulaire et invalide. Code codé sans justification clinique concrète. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS G61.1 (Neuropathie périphérique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE CLINIQUE : pas de symptômes neurologiques, pas d'examen neurologique, pas de diagnostic de neuropathie dans le dossier. Code ajouté sans justification. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS R11 (Nausées et vomissements) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : nausées/vomissements ne sont pas mentionnés dans le dossier clinique. Mention de 'cholécystite' n'existe pas. CRP citée (23, 163 mg/L) n'est pas dans les données biologiques. Code non justifié.",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — REDONDANCE RECONNUE par le codeur lui-même. Z03.8 (observation pour suspicion) est inapproprié quand une infection est confirmée. Si infection confirmée : coder le diagnostic spécifique (ex: J18.9 si pneumonie). Z03.8 ne doit pas être DAS. À supprimer.",
|
||
"QC: DAS R00.0 (Tachycardie) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE : tachycardie non mentionnée dans le dossier. Glycémie 1.22 est INCOHÉRENTE (valeur physiologiquement impossible, probablement erreur de saisie). Leucocytes 6.28 sont NORMAUX. Code sans justification clinique.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Incohérence massive entre les données du dossier et les justifications. Les valeurs biologiques citées (Hb 7.1, plaquettes 20 G/L) ne correspondent PAS aux données réelles (Hb 10.1, plaquettes 487).",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : Âge du patient incohérent (43 ans vs 76 ans cité).",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 6 codes sur 7 manquent de preuves cliniques concrètes dans le dossier fourni.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP (Diagnostic Principal) n'est codé. Le dossier mentionne 'cholécystite' en justification mais n'est pas codée.",
|
||
"QC: ⚠️ INFECTION : Mentionnée comme complication mais pas codée en DP. Nécessite clarification et codage spécifique.",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ DU DOSSIER : Données biologiques incohérentes, diagnostics non documentés, justifications circulaires. Dossier à revoir complètement.",
|
||
"QC: ✓ SEUL ÉLÉMENT VALIDE : Anémie légère (Hb 10.1) avec ferritine élevée, suggérant anémie d'inflammation.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS G61.1 (Neuropathie périphérique) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal G61.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "01",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "01M??3",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 80,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS G61.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS R11 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS R00.0 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 144.39,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 6,
|
||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
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"das_removed": 0,
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"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
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"actes_total": 0,
|
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"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
|
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"vetos_core"
|
||
],
|
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"always_on_rules": [],
|
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"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |