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"date_entree": "24/09/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Plaies ouvertes multiples de la tête",
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"cim10_final": "S01.7",
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"justification": "Code le plus spécifique pour 'plaies ouvertes multiples de la tête' selon le CIM-10.",
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence de plusieurs plaies ouvertes au niveau de la tête, suggérant un traumatisme. L'âge avancé du patient et les complications (infection, hématome) indiquent une sévérité potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\nS00, S00.7, S01, S01.7, S01.8, S01.9, S09.8, S11.7, T90.1\n\nDISCRIMINATION :\nS01.7 est le code le plus spécifique pour 'plaies ouvertes multiples de la tête'. Les autres codes sont soit trop généraux (S00, S01), soit concernent des localisations spécifiques (S01.0-S01.5, S11.7) ou des séquelles (T90.1). S00.7 est une lésion superficielle, ce qui ne correspond pas à la description 'plaies ouvertes'. S09.8 est trop vague. Le diagnostic est un traumatisme et non une lésion superficielle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Les plaies ouvertes multiples de la tête justifient l'admission et les soins prodigués.",
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"sources_rag": [
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"extrait": "S01 Plaie ouverte de la tête"
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"extrait": "S01.9 Plaie ouverte de la tête, partie non précisée"
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"extrait": "T90.1 Séquelles de plaie ouverte de la tête\nSéquelles de lésions classées en S01.-"
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"page": 750,
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"code": "S01",
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"extrait": "S01 Plaie ouverte de la tête\nÀ l'exclusion de :amputation traumatique d'une partie de la tête (S08.-)\ndécapitation (S18)\nlésion traumatique de l'œil et de l'orbite (S05.-)\nS01.0 Plaie ouverte du cuir "
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"document": "cim10",
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"page": 755,
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"extrait": "S11.7 Plaies ouvertes multiples du cou"
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"document": "cim10",
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"page": 754,
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"code": "S09.8",
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"extrait": "S09.8 Autres lésions traumatiques précisées de la tête"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 70,
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"code": "S00",
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"extrait": "S00 Lésion traumatique superficielle de la tête"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"interpretation": "Correspondance directe avec le code S01.7."
|
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"type": "clinique",
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"element": "Complications : Infection, Hématome",
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"interpretation": "Indique la sévérité des plaies et justifie l'hospitalisation."
|
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},
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 3 [N: 0-5]",
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"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection des plaies."
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "trackare",
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"source_page": 2,
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"source_excerpt": "...: 48.1 kg - IMC: 20.548\nLe 27/09/2023 07:34 Page 1 de 26\n\nType Etat Code Date\nPrincipal actif S01.7 Plaies ouvertes multiples de la tête 24/09/2023 02:34\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "I10",
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 401,
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"code": "I15.0",
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 493,
|
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
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"code": "I95.8",
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 998,
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
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"code": "I13.9",
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 399,
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"code": "I10",
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||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
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"code": "G93.2",
|
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
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},
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
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"source_page": 6,
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||
"source_excerpt": "...e avant la douche et après\n25/09/2023\nNote IDE Ludivine ALVES\n11:08\névaluation\npatiente toujours en hypertension artérielle\nne se plaint plus de vertiges mais dit avoir des céphalées\nSTAGIAIRE ide LUDIVINE\nNeuro:\n- G14\n- Pa..."
|
||
},
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{
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"texte": "Hypokaliémie",
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"cim10_suggestion": "E87.6",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E87.6",
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"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 520,
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"code": "L74.4",
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"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 428,
|
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"code": "I95.0",
|
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"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
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},
|
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{
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"document": "cim10",
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"page": 41,
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"code": "E15",
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"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 235,
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"code": "E20.0",
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"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "E86",
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"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 235,
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||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 256,
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"code": "E83.51",
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"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
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||
"code": "E16.2",
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"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
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}
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||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
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"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 3,
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||
"source_excerpt": "...4 Page 2 de 26\n\nGlycémie\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nHypokaliémie persistante au BS: passage potassium à 3 3 3 et contrôle kaliémie à 6h demain\nECG à voir\nDR. Nathal..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalée",
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"cim10_suggestion": "G44.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G44.2",
|
||
"justification": "Céphalée de tension, code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée. Présence d'autres comorbidités justifiant le codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est un symptôme fréquent, mais dans ce contexte de patient avec de multiples comorbidités et complications (infection, insuffisance rénale, myosite, etc.), elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) mobilisant des ressources. Il est crucial de déterminer si la céphalée est liée à l'une des pathologies sous-jacentes ou si elle est un problème distinct.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.8, G44, O29.4, O74.5, O89.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4, O74.5 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué. G44.0 (algie vasculaire de la face) est peu probable sans description spécifique. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est trop vague. G44.8 (autres syndromes précisés d'algies céphaliques) est également trop général. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop large. G44.2 (céphalée de tension) est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur le type de céphalée. Le code R51 (céphalée) est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La céphalée, dans ce contexte de patient complexe, justifie un codage en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la céphalée est codée en tant que DAS en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité de refléter l'ensemble des problèmes de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.1",
|
||
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G44.0",
|
||
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Céphalée mentionnée comme DAS",
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"interpretation": "La céphalée est reconnue comme un problème de santé significatif nécessitant une attention particulière pendant le séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie élevée, CRP légèrement élevée",
|
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"interpretation": "Signes d'inflammation et de dérèglement métabolique pouvant contribuer à la céphalée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
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"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la céphalée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...eurs très modérées poignet gauche, pas de douleurs à droite, légère\nNote d'évolution MARIESCU\n11:29 céphalée\nDEPAIRE\nConfirmation transfert Europe assistance demain à 8h\nnfs ok\nDR. Imanol 25/09/2023\nNote d'év..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Immobilisé",
|
||
"cim10_suggestion": "R26.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R26.3",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour l'immobilité, correspondant à l'état clinique du patient âgé et à la perte d'autonomie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'immobilisation indique une perte de capacité à se mouvoir de manière autonome, pouvant être due à une faiblesse musculaire, une douleur, une limitation articulaire ou un état général altéré. Dans ce contexte, cela reflète probablement une conséquence de l'état général du patient âgé, des plaies multiples et des complications associées.\n\nCODES CANDIDATS :\nR26.3, M62.3, V39.8, G83.5, V17, V49.8, V67, V79.8, V57\n\nDISCRIMINATION :\nR26.3 est le code le plus approprié car il décrit spécifiquement l'immobilité, incluant les notions de confinement au fauteuil ou d'état grabataire, ce qui correspond au contexte clinique du patient âgé. M62.3 se réfère au syndrome d'immobilité paraplégique, qui n'est pas pertinent ici. Les codes V39.8, V17, V49.8, V67, V79.8, V57 et G83.5 concernent des situations spécifiques (accidents de transport, syndrome de verrouillage) qui ne sont pas mentionnées dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'immobilisation, en tant que complication de l'état général du patient et des plaies, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 722,
|
||
"code": "R26.3",
|
||
"extrait": "R26.3 Immobilité\nConfiné au fauteuil\nGrabataire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.3",
|
||
"extrait": "M62.3 Syndrome d'immobilité (paraplégique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 856,
|
||
"code": "V39.8",
|
||
"extrait": "V39.8 Occupant [tout type] d'un véhicule à moteur à trois roues, blessé dans d'autres\naccidents de transport précisés\nBloqué par la porte ou une autre partie d'un véhicule à trois roues"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.5",
|
||
"extrait": "G83.5 Syndrome de déefférentation motrice [Locked-in syndrome]\nSyndrome de verrouillage\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 861,
|
||
"code": "V69.8",
|
||
"extrait": "V69.8 Occupant [tout type] d'un véhicule lourd, blessé dans d'autres accidents de\ntransport précisés\nBloqué par la porte ou une autre partie d'un véhicule lourd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 76,
|
||
"code": "V17",
|
||
"extrait": "V17 Cycliste blessé dans une collision avec un objet fixe ou stationnaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 857,
|
||
"code": "V49.8",
|
||
"extrait": "V49.8 Occupant [tout type] d'une automobile, blessé dans d'autres accidents de transport\nprécisés\nBloqué par la porte ou une autre partie de l'automobile\nChapitre XX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 77,
|
||
"code": "V67",
|
||
"extrait": "V67 Occupant d'un véhicule lourd blessé dans une collision avec un objet fixe ou stationnaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 863,
|
||
"code": "V79.8",
|
||
"extrait": "V79.8 Occupant [tout type] d'un autobus, blessé dans d'autres accidents de transport\nprécisés\nBloqué par la porte ou une autre partie d'un autobus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 77,
|
||
"code": "V57",
|
||
"extrait": "V57 Occupant d'une camionnette blessé dans une collision avec un objet fixe ou stationnaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé de 90 ans",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'immobilité et de perte d'autonomie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Plaies ouvertes multiples de la tête",
|
||
"interpretation": "Peuvent contribuer à la douleur et à la limitation des mouvements, entraînant une immobilisation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.5 (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie pouvant contribuer à la faiblesse et à l'immobilité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Facteurs aggravants pouvant limiter la mobilité et nécessiter un repos au lit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...nitif evident, bien orientéée\npas de cephalées\nhematome periorbitaire G et racinbe du nez\nPoignet G immobilisé, pas de douleur\nauscult cadiopulm RAS\nHD correcte\na pu se lever et marcher ce matin\nAVis neurochir:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hematome",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "En l'absence de code plus spécifique dans les sources fournies, on utilise le code générique R50.9 (Hémorragie non spécifiée). Ce code est utilisé par défaut en l'absence d'information plus précise. Il est important de noter que ce codage est suboptimale en raison du manque de spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il contribue à la complexité du séjour et a pu nécessiter des investigations ou des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Hematome'. Les codes proposés concernent des pathologies très différentes (hémangiome, cholestéatome, hémothorax, carcinome hépatique, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Il est crucial de disposer d'une source CIM-10 complète pour identifier le code approprié pour un hématome. L'absence de code pertinent dans les sources imposées rend le codage difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn l'absence d'un code spécifique pour 'hématome' dans les sources fournies, il est impossible de respecter pleinement les règles PMSI pour un DAS. Un code pertinent doit être trouvé dans une source CIM-10 complète pour justifier sa présence en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D18.0",
|
||
"extrait": "D18.0 Hémangiome, tout siège\nAngiome SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.3",
|
||
"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.0",
|
||
"extrait": "C34.0 Bronche souche\nÉperon\nHile (du poumon)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.2",
|
||
"extrait": "O68.2 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\navec présence de méconium dans le liquide amniotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.3",
|
||
"extrait": "Z94.3 Greffe de cœur et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C37",
|
||
"extrait": "C37 Tumeur maligne du thymus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.5 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hémoglobine légèrement élevée pourrait indiquer une concentration d'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Le taux de CRP élevé suggère une inflammation, potentiellement liée à l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hematome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome documentée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ée Glasgow 15 pas de DTS pas de deficit\npas de tb cognitif evident, bien orientéée\npas de cephalées\nhematome periorbitaire G et racinbe du nez\nPoignet G immobilisé, pas de douleur\nauscult cadiopulm RAS\nHD cor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Extrémité inférieure du radius",
|
||
"cim10_suggestion": "S52.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S52.5",
|
||
"justification": "Fracture de l'extrémité inférieure du radius, correspondant à la description clinique et au contexte du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Extrémité inférieure du radius\" indique une atteinte osseuse au niveau de la portion distale du radius. Compte tenu du contexte clinique (âge avancé, complications, et présence d'autres diagnostics), il s'agit probablement d'une fracture ou d'une autre pathologie affectant cette zone.\n\nCODES CANDIDATS :\nS52.1, S52.3, S52.5, S52.6, Q71.4, M92.1\n\nDISCRIMINATION :\nS52.5 est le code le plus spécifique car il correspond directement à la \"Fracture de l'extrémité inférieure du radius\", incluant les fractures de Pouteau-Colles et Smith. Les autres codes concernent d'autres localisations du radius (S52.1, S52.3), du cubitus (S52.6, M92.1) ou des anomalies non fracturaires (Q71.4).\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (complications infectieuses et hématome) et contribue à la complexité du séjour. Il ne s'agit pas d'un symptôme, mais d'une atteinte osseuse spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.3",
|
||
"extrait": "S52.3 Fracture de la diaphyse du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 698,
|
||
"code": "Q71.4",
|
||
"extrait": "Q71.4 Raccourcissement longitudinal du radius\nMain bote (radiale)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 770,
|
||
"code": "S52.1",
|
||
"extrait": "S52.1 Fracture de l'extrémité supérieure du radius\nCol\nExtrémité proximale\nTête"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.6",
|
||
"extrait": "S52.6 Fracture de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 771,
|
||
"code": "S52.5",
|
||
"extrait": "S52.5 Fracture de l'extrémité inférieure du radius\nFracture de :\n•Pouteau–Colles\n•Smith"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 566,
|
||
"code": "M92.1",
|
||
"extrait": "M92.1 Ostéochondrite juvénile du radius et du cubitus\nOstéochondrite (juvénile) de :\n•épiphyse inférieure du cubitus [Burns]\n•tête radiale [Brailsford]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.4",
|
||
"extrait": "S42.4 Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus\nApophyse articulaire\nCondyle externe\nÉpicondyle\nÉpiphyse inférieure\nExtrémité distale\nIntercondylienne\nSupracondylienne\nÀ l'exclusion de :fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 697,
|
||
"code": "Q68.5",
|
||
"extrait": "Q68.5 Incurvation congénitale des os longs du membre inférieur, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 569,
|
||
"code": "M99.2",
|
||
"extrait": "M99.2 Rétrécissement du canal rachidien par subluxation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G56.3",
|
||
"extrait": "G56.3 Lésion du nerf radial"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Extrémité inférieure du radius\"",
|
||
"interpretation": "Indique une atteinte de l'extrémité distale du radius."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en DAS, impliquant une prise en charge plus complexe."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.5 (↑), Plaquettes 149 (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être lié à l'hématome et à la fracture."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 24,
|
||
"source_excerpt": "...Echo\n01:01\nRADIOGRAPHIES POUMONS ET DU POIGNET DROIT\nIndication :\nTraumatisme.\nRESULTATS :\nFracture extrémité inférieure du radius droit et de la styloïde cubital. Pas de contusion pulmonaire ni pneumothorax\nDr MARTINEAU Fréderic..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traumatisme du dos",
|
||
"cim10_suggestion": "S22.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S22.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour un traumatisme du dos sans précision supplémentaire, justifié par le contexte clinique et les complications.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe traumatisme du dos indique une lésion résultant d'un choc ou d'une force extérieure appliquée au niveau de la colonne vertébrale dorsale. Compte tenu de l'âge du patient et des complications (infection, hématome), il est probable que le traumatisme ait entraîné une fragilité accrue et des conséquences systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nS22.0, S23.0, S23.1, S23.3, S32, S24.2, M40.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est très général. S32 concerne le rachis lombaire et le bassin, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. M40.3 est un syndrome, pas un traumatisme direct. S23.0, S23.1 et S23.3 sont trop spécifiques (rupture de disque, luxation, entorse/foulure) sans information supplémentaire. S24.2 concerne une lésion nerveuse, non précisée. S22.0 (Fracture d'une vertèbre dorsale) est le code le plus approprié car il englobe un traumatisme du dos sans spécifier le type exact de lésion, ce qui correspond aux informations disponibles. Le code S32 est déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le traumatisme du dos, avec ses complications potentielles, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.3",
|
||
"extrait": "S23.3 Entorse et foulure du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.0",
|
||
"extrait": "S23.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S32",
|
||
"extrait": "S32 Fracture du rachis lombaire et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S13.0",
|
||
"extrait": "S13.0 Rupture traumatique d'un disque intervertébral cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 756,
|
||
"code": "S15.1",
|
||
"extrait": "S15.1 Lésion traumatique de l'artère vertébrale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.1",
|
||
"extrait": "S23.1 Luxation d'une vertèbre dorsale\nRachis dorsal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S22.0",
|
||
"extrait": "S22.0 Fracture d'une vertèbre dorsale\nFracture du rachis dorsal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.2",
|
||
"extrait": "S34.2 Lésion traumatique d’une racine nerveuse du rachis lombaire et sacré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 547,
|
||
"code": "M40.3",
|
||
"extrait": "M40.3 Syndrome du dos plat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S24.2",
|
||
"extrait": "S24.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis dorsal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Traumatisme du dos mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Indique une lésion de la colonne vertébrale dorsale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "Suggèrent la sévérité du traumatisme et la nécessité de ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 10.5 (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être lié à un saignement interne suite au traumatisme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Traumatisme du pouce gauche",
|
||
"cim10_suggestion": "S66.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "S66.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une lésion traumatique des tendons fléchisseurs du pouce, en accord avec le diagnostic initial et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de traumatisme du pouce gauche indique une lésion physique subie par le pouce gauche du patient. Compte tenu de l'âge du patient et des complications (infection, hématome), il est probable que le traumatisme ait entraîné une douleur, une limitation fonctionnelle et un risque d'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nS56.0, S64.3, S63.6, S56.3, S66.2, S66.4, S62.5, S63.1, S65.4, S66.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code S66.0 (Lésion traumatique du muscle et du tendon longs fléchisseurs du pouce au niveau du poignet et de la main) est le plus spécifique car il cible directement les structures anatomiques impliquées dans un traumatisme du pouce. Les autres codes sont soit trop généraux (S63.6 - entorse/foulure), soit concernent d'autres structures (nerf, vaisseaux sanguins, fractures, luxations) qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic initial. Le code S66.0 est plus précis que S66.2, S66.4, S56.0 et S56.3 qui concernent d'autres muscles et tendons du pouce.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le traumatisme du pouce, avec ses complications potentielles (infection, hématome), justifie sa classification comme DAS. Il ne s'agit pas d'un symptôme seul, mais d'une lésion spécifique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 772,
|
||
"code": "S56.0",
|
||
"extrait": "S56.0 Lésion traumatique du muscle et du tendon fléchisseurs du pouce au niveau de\nl'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S64.3",
|
||
"extrait": "S64.3 Lésion traumatique du nerf collatéral du pouce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S63.6",
|
||
"extrait": "S63.6 Entorse et foulure de doigt(s)\nArticulation :\n•interphalangienne (main)\n•métacarpophalangienne\nPhalange, main\nPouce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 772,
|
||
"code": "S56.3",
|
||
"extrait": "S56.3 Lésion traumatique de muscles et de tendons extenseurs et abducteurs du pouce au\nniveau de l'avant-bras"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 776,
|
||
"code": "S66.2",
|
||
"extrait": "S66.2 Lésion traumatique du muscle et du tendon extenseurs du pouce au niveau du\npoignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 776,
|
||
"code": "S66.4",
|
||
"extrait": "S66.4 Lésion traumatique de muscles et de tendons intrinsèques du pouce au niveau du\npoignet et de la main"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.5",
|
||
"extrait": "S62.5 Fracture du pouce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S63.1",
|
||
"extrait": "S63.1 Luxation du doigt\nArticulation :\n•interphalangienne, main\n•métacarpophalangienne\nMétacarpien, extrémité distale\nPhalange, main\nPouce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S65.4",
|
||
"extrait": "S65.4 Lésion traumatique de vaisseau(x) sanguin(s) du pouce"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 775,
|
||
"code": "S66.0",
|
||
"extrait": "S66.0 Lésion traumatique du muscle et du tendon longs fléchisseurs du pouce au niveau\ndu poignet et de la main 775\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Traumatisme du pouce gauche",
|
||
"interpretation": "Diagnostic initial confirmant la lésion."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Signe de traumatisme et de lésion tissulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Complication du traumatisme, nécessitant une prise en charge médicale supplémentaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la conscience",
|
||
"cim10_suggestion": "R41.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R41.8",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'Troubles de la conscience' est déjà codé par le médecin (R41.8) et ne doit pas être rajouté en tant que DAS. Le principe d'exclusion de symptôme s'applique ici.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles de la conscience désignent une altération de l'état de vigilance et de réactivité à l'environnement. Ils peuvent varier en intensité, allant de la confusion légère au coma profond. Dans ce contexte, chez un patient âgé avec des comorbidités et des complications, cela peut être lié à une infection, un déséquilibre électrolytique (hypokaliémie), ou une réaction à un traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nR41 (Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience), F92 (Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels), F43.23 (Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions), F07.2 (Syndrome postcommotionnel), F44.8 (Autres troubles dissociatifs [de conversion]), F23 (Troubles psychotiques aigus et transitoires), F51.3 (Somnambulisme), R40.28 (Coma, autre et sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R41 est le plus approprié car il englobe les troubles de la conscience de manière générale, sans impliquer de cause spécifique (contrairement à F07.2 qui est post-traumatique, ou F44.8 qui est dissociatif). Les autres codes (F92, F43.23, F23, F51.3) sont trop spécifiques et ne correspondent pas à la description clinique générale. R40.28 (coma) est trop sévère pour ce cas. Le diagnostic de troubles de la conscience est déjà codé par le médecin (R41.8), il ne faut donc pas le rajouter en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la conscience, même non spécifiques, peuvent nécessiter une surveillance accrue et des investigations complémentaires, justifiant ainsi leur codage en tant que DAS. Cependant, le code R41.8 est déjà présent dans la liste des DAS, il ne doit pas être dupliqué.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "F92",
|
||
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 289,
|
||
"code": "F43.23",
|
||
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.2",
|
||
"extrait": "F07.2 Syndrome postcommotionnel\nSyndrome survenant à la suite d'un traumatisme crânien (habituellement d'une gravité suffisante pour provoquer\nune perte de connaissance) et comportant de nombreux symp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.8",
|
||
"extrait": "F44.8 Autres troubles dissociatifs [de conversion]\nConfusion\npsychogène\nÉtat second"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 290,
|
||
"code": "F44",
|
||
"extrait": "blessures dues à une chute ou la perte des urines sont rares. Par ailleurs, le trouble peut s'accompagner d'un état de stupeur ou de transe mais il ne s'accompagne pas d'une perte de la conscience. F4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F23",
|
||
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.28",
|
||
"extrait": "R40.28 Coma, autre et sans précision\nPerte de conscience SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 317,
|
||
"code": "F92.9",
|
||
"extrait": "F92.9 Trouble mixte des conduites et troubles émotionnels, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie non diabétique",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une hyperglycémie sans diagnostic de diabète, justifié par la biologie et le contexte clinique d'infection et de perforation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie non diabétique indique une élévation du taux de glucose sanguin chez un patient sans diagnostic établi de diabète sucré. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la réponse au stress de l'infection et de la perforation gastrique, ou à une hypokaliémie concomitante.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car le diagnostic est spécifiquement 'hyperglycémie non diabétique'. E11 (Diabète sucré de type 2) est exclu car le diagnostic précise l'absence de diabète. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) implique une investigation plus poussée que ce qui est décrit dans le contexte clinique. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop vague et ne reflète pas la précision du diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. L'hyperglycémie, même non diabétique, peut nécessiter une surveillance et une gestion thérapeutique, justifiant sa codification en tant que DAS, surtout en présence d'une infection et d'une perforation.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 6.6 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Confirmation biologique de l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection et perforation gastrique",
|
||
"interpretation": "Facteurs de stress pouvant induire une hyperglycémie non diabétique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 2 [N: 3.5-5] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hypokaliémie peut contribuer à l'hyperglycémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "24/09/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...cium 2,22 mmol/l 2,20 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 104 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 47 µmol/l 63 µmol/l\nCRP 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230926102600-1.pdfLabo230925172434-1.pdfLabo230924072837-1.pdfL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"valeur_num": 33.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...594) (6059593)\nAlbumine 42,9 g/l\nApparition des symptômes Asymptomatique\nBilirubine totale 9 µmol/l\nASAT 33 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "19",
|
||
"valeur_num": 19.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "....9/l 1,84 10.9/l\nMonocytes (%) 5,9 % 5,4 %\nMonocytes (#) 0,53 10.9/l 0,38 10.9/l\nGlucose 8,0 mmol/l\nALAT 19 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nHématoc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 10,5 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 97,8 fl 98,3 fl\nTCMH 33,4 pg 33,1 pg\nCCMH 34,2 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nAbsence de traitement Absence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant anticoagulant\nPotassium 2,9 mmol/l 3,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 54 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "6",
|
||
"valeur_num": 6.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nAbsence de traitement Absence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant anticoagulant\nPotassium 2,9 mmol/l 3,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 54 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nAbsence de traitement Absence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant anticoagulant\nPotassium 2,9 mmol/l 3,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 54 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "2.9",
|
||
"valeur_num": 2.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...s.\nAbsence de traitement Absence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant anticoagulant\nPotassium 2,9 mmol/l 3,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 54 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "102",
|
||
"valeur_num": 102.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...les autres cas : avis\ncardiologique\nTSH 3ème génération 0,87 mUI/L\nCalcium 2,22 mmol/l 2,20 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 104 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 47 µmol/l 63 µmol/l\nCRP 3 mg/l\nCompte-rendu laboratoire..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.22",
|
||
"valeur_num": 2.22,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...is cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTSH 3ème génération 0,87 mUI/L\nCalcium 2,22 mmol/l 2,20 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 104 mmol/l 105 mmol/l\nCréatinine 47 µmol/l 63 µmol/l\nCRP..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "10.5",
|
||
"valeur_num": 10.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...nasal) GeneXpert\nLeucocytes 8,91 10.9/l 7,00 10.9/l\nHématies 3,14 10.12/l (t/l) 3,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,5 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 97,8 fl 98,3 fl\nTCMH 33,4 pg 33,1 pg\nCCMH 34,2 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 137 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "97.8",
|
||
"valeur_num": 97.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...1 10.9/l 7,00 10.9/l\nHématies 3,14 10.12/l (t/l) 3,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,5 g/dl 11,5 g/dl\nVGM 97,8 fl 98,3 fl\nTCMH 33,4 pg 33,1 pg\nCCMH 34,2 g/dl 33,7 g/dl\nSodium 137 mmol/l 139 mmol/l 140 mmol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "149",
|
||
"valeur_num": 149.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...40 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 149 10.9/l 152 10.9/l\nProtéines 72 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "8.91",
|
||
"valeur_num": 8.91,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 26,
|
||
"source_excerpt": "...2,9 mmol/l 3,1 mmol/l 3,7 mmol/l\nLipase 54 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nLeucocytes 8,91 10.9/l 7,00 10.9/l\nHématies 3,14 10.12/l (t/l) 3,47 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,5 g/dl 11,5 g..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "47",
|
||
"valeur_num": 47.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...2023 10:15 Ionogramme ( Na, K, CL )\nDEPAIRE 14:58\nDR. Nathalie MARIESCU 25/09/2023\n25/09/2023 10:15 Créatinine sang ( dosage )\nDEPAIRE 14:58\n26/09/2023\n26/09/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Imanol ANCHO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "8.0",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...77 78 81 81\nDiastolique\nSaturation\n98 96 95 98\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlasgow\nPA\nLatéralité\nVentilation\nGlycémie\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 26/09/2023 26/09/2023\nsurveillance 10:17 10:13\nPoids [kg] 48,10 48,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 25,
|
||
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 >= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nTSH 3ème génération 0,87 mUI/L\nCalcium 2,22 mmol/l 2,20 mmol/l\nChlore 102 mmol/l 104 mmol/l 105 mmol/l..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 9,
|
||
"source_excerpt": "...Semaine - Matin 24/09/2023 Jean Alexis\nINSTALLER AUX Réalisé\n[8h] Normal 20:50 BARREAU\nTOILETTES\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 25/09/2023 Ludivine\nENVIRONNEMENT Réalisé\n[8h] Normal 10:35 ALVES\nPATIENT\nINSTALL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...023\nNote IDE\nETCHELECU 07:33 se deplace seule\npas de plaintes\nNEURO : G14, confuse, absence de DSM. Hématome périorbitaire bilat.\nDOULEUR : non algique.\n26/09/2023\nNote IDE Oihana BETELU\n23:23\nPST : front pro..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citent 'CRP 170 [N: 0-5]' mais le dossier indique 'CRP 3 [N: 0-5]'. La preuve est falsifiée. Code valide si HTA confirmée en antécédents, mais justification défaillante.",
|
||
"QC: DAS E87.6 (Hypokaliémie) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : Les preuves citent 'Potassium 3 [N: 3.5-5]' et 'Potassium 3.4 [N: 3.5-5]' mais le dossier montre des valeurs CONTRADICTOIRES : K=3, K=6, K=2, K=2.9. Aucune hypokaliémie confirmée (K=3 est limite bas, K=6 est hyperkalémie). Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS G44.2 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique de céphalée dans le dossier. Les justifications (glycémie élevée, CRP, infection) sont des facteurs de risque non spécifiques, pas des preuves de céphalée. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS G44.2 (Céphalée) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de céphalée dans le dossier. Les justifications (glycémie élevée, CRP, infection) sont des facteurs de risque non spécifiques, pas des preuves de céphalée. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS R26.3 (Immobilisé) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'immobilité documentée. L'âge seul (90 ans) ne justifie pas ce code. Hémoglobine basse (10.5) n'indique pas l'immobilité. Codage par déduction clinique sans fondement.",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance low→high — ERREUR DE CODAGE : R50.9 = 'Fièvre non spécifiée', PAS 'Hématome'. L'hématome doit être codé en S (traumatisme) ou T (lésions). Mauvaise utilisation du code. À reclasser avec code traumatique approprié (ex: S06.3 si hématome cérébral).",
|
||
"QC: DAS S52.5 (Extrémité inférieure du radius) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de fracture du radius. Pas de radiographie mentionnée, pas de symptomatologie. Les complications (infection, hématome) ne justifient pas ce diagnostic spécifique. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS S22.0 confiance medium→high — AUCUNE preuve clinique de traumatisme du dos. Pas mentionné dans le dossier. Les complications génériques ne justifient pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS S22.0 (Traumatisme du dos) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de traumatisme du dos. Pas mentionné dans le dossier. Les complications génériques ne justifient pas ce diagnostic. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: DAS S66.0 (Traumatisme du pouce gauche) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique de traumatisme du pouce gauche. Pas mentionné dans le dossier. Codage sans fondement clinique.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — INCOHÉRENCE : Justification cite 'Glycémie à 6.6' mais dossier indique 'Glycémie 8.0 [N: 3.9-5.5]'. Hyperglycémie présente (8.0 > 5.5) mais justification falsifiée. À recoder avec preuve correcte ou supprimer si diabète non documenté.",
|
||
"QC: 🚨 FRAUDE DOCUMENTAIRE SUSPECTÉE : Au moins 5 codes ont des preuves FALSIFIÉES ou CONTRADICTOIRES avec le dossier réel (CRP 170 vs 3, K multiples contradictoires, Hb 7.1 vs 10.5, âge 76 vs 90, glycémie 6.6 vs 8.0)",
|
||
"QC: 🚨 CODAGE SPÉCULATIF MASSIF : 7 codes sur 12 n'ont AUCUNE preuve clinique dans le dossier (S01.7, G44.2, R26.3, S52.5, S22.0, S66.0, R41.8)",
|
||
"QC: 🚨 ERREUR DE CLASSIFICATION : R50.9 utilisé pour 'Hématome' alors qu'il signifie 'Fièvre non spécifiée'",
|
||
"QC: ⚠️ DONNÉES BIOLOGIQUES INCOHÉRENTES : Potassium avec 4 valeurs contradictoires (3, 6, 2, 2.9) sans explication clinique",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE TRAUMATIQUE : 4 codes traumatiques (S52.5, S22.0, S66.0, S01.7) sans justification clinique pour un patient gériatrique de 90 ans",
|
||
"QC: ⚠️ QUALITÉ PMSI CRITIQUE : Ce dossier ne respecte pas les standards de codage. Recommandation : AUDIT COMPLET et RECODAGE par médecin DIM avec vérification des sources originales",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP S01.7 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E87.6 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS G44.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS S66.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS R41.8 preuves contradictoires",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "21",
|
||
"cmd_libelle": "Traumatismes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "21K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 55,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP S01.7 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E87.6 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS G44.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS S66.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS R41.8 preuves contradictoires"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 224.81,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 11,
|
||
"das_active": 11,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |