1110 lines
52 KiB
JSON
1110 lines
52 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-23011073-23159944_23011073_23159944.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 70,
|
||
"date_entree": "19/09/2023",
|
||
"imc": 31.562,
|
||
"poids": 100.0,
|
||
"taille": 178.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Obésité (IMC 31.562)",
|
||
"cim10_suggestion": "E66.04",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E66.04",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "E66.04",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "IMC entre 30 et 35 kg/m², code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque majeur pour de nombreuses pathologies, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m². Dans ce cas, l'IMC est de 31.562, ce qui correspond à une obésité modérée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.95, E66.97, E66.84, E66.09\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.562) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (E66.97, E66.09) ou concernent des IMC plus élevés (E66.05, E66.07, E66.84, E66.95).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité est un facteur de risque important et peut justifier une prise en charge spécifique (régime, kinésithérapie, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.95",
|
||
"extrait": "E66.95 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E66",
|
||
"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.29",
|
||
"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.84",
|
||
"extrait": "E66.84 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 30\nkg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou autres obésités de l'enfant"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 31.562",
|
||
"interpretation": "Confirmation de l'obésité modérée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur aggravant de l'obésité et de ses complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 37 mg/L (↑), Urée 10.2 (↑), Glycémie 5.8 (↑)",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et de troubles métaboliques souvent associés à l'obésité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Hypertension artérielle",
|
||
"cim10_suggestion": "I10",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Embolie pulmonaire",
|
||
"cim10_suggestion": "I26.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I26.9",
|
||
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
|
||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...omie totale gauche, déglobulisation, syndrome douloureux abdominal, dyspnée.\nHémorragie, hématome ? Embolie pulmonaire ?\nProtocole :\nHélice abdominopelvienne sans injection, hélice thoracique après injection de produit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...o\n(6059091) (6057681) (6055865)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hematome",
|
||
"cim10_suggestion": "R50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R50.9",
|
||
"justification": "En l'absence de code plus spécifique dans les sources fournies, on utilise le code générique R50.9 (Hémorragie non spécifiée). Ce code est utilisé par défaut en l'absence d'information plus précise. Il est important de noter que ce codage est suboptimale en raison du manque de spécificité.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome est une collection de sang en dehors des vaisseaux sanguins, résultant d'une rupture vasculaire. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il contribue à la complexité du séjour et a pu nécessiter des investigations ou des soins supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à 'Hematome'. Les codes proposés concernent des pathologies très différentes (hémangiome, cholestéatome, hémothorax, carcinome hépatique, etc.).\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Il est crucial de disposer d'une source CIM-10 complète pour identifier le code approprié pour un hématome. L'absence de code pertinent dans les sources imposées rend le codage difficile.\n\nREGLE PMSI :\nEn l'absence d'un code spécifique pour 'hématome' dans les sources fournies, il est impossible de respecter pleinement les règles PMSI pour un DAS. Un code pertinent doit être trouvé dans une source CIM-10 complète pour justifier sa présence en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 39,
|
||
"code": "D18",
|
||
"extrait": "D18 Hémangiome et lymphangiome, tout siège"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 49,
|
||
"code": "H71",
|
||
"extrait": "H71 Cholestéatome de l'oreille moyenne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.2",
|
||
"extrait": "J94.2 Hémothorax\nHémopneumothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C22.0",
|
||
"extrait": "C22.0 Carcinome hépatocellulaire\nHépatome (malin)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D18.0",
|
||
"extrait": "D18.0 Hémangiome, tout siège\nAngiome SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.3",
|
||
"extrait": "T57.3 Cyanure d'hydrogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C34.0",
|
||
"extrait": "C34.0 Bronche souche\nÉperon\nHile (du poumon)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.2",
|
||
"extrait": "O68.2 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\navec présence de méconium dans le liquide amniotique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z94.3",
|
||
"extrait": "Z94.3 Greffe de cœur et poumon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 165,
|
||
"code": "C37",
|
||
"extrait": "C37 Tumeur maligne du thymus"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.5 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hémoglobine légèrement élevée pourrait indiquer une concentration d'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Le taux de CRP élevé suggère une inflammation, potentiellement liée à l'hématome."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hematome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome documentée dans le dossier du patient."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Gaz Gaz Gaz\nselles selles\nNotes paramédicales\nType de note Nom Date Note\nRISQUE INFECTIEUX :\n- 37.5\nHEMATOME : toujours en diffusion sur le flanc gauche ; plaie propre\nBertrand 24/09/2023\nNote IDE\nLARCEBAL 15..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection respiratoire aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "J22",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J22",
|
||
"justification": "Infection respiratoire aiguë non précisée, justifiée par la biologie inflammatoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection respiratoire aiguë est un terme générique désignant une infection des voies respiratoires supérieures ou inférieures. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la morbidité du patient pendant son séjour, au-delà du diagnostic principal d'emphysème interstitiel.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ06.9, J20.5, J22, J44.0, J96.0, U04\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 est trop général. J20.5 et J20.2 nécessitent une identification spécifique du virus ou de la bactérie, ce qui n'est pas précisé. J44.0 est exclu car le DP est un emphysème interstitiel et non une MPOC. J96.0 (Insuffisance respiratoire aiguë) est un état sévère qui pourrait être envisagé, mais l'infection respiratoire aiguë est la cause initiale. U04 (SRAS) est trop spécifique et ne correspond pas au tableau clinique. J22 est le code le plus approprié car il décrit l'infection respiratoire aiguë sans spécifier l'agent pathogène, ce qui correspond aux informations disponibles. De plus, le patient a déjà J22 codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'infection respiratoire aiguë a entraîné une biologie anormale (CRP, leucocytes, glycémie) et des complications (fièvre, infection), justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "U04",
|
||
"extrait": "U04 Syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 435,
|
||
"code": "J06.9",
|
||
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 455,
|
||
"code": "J96.0",
|
||
"extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J44.0",
|
||
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.5",
|
||
"extrait": "J20.5 Bronchite aigüe due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J06",
|
||
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 448,
|
||
"code": "J44.8",
|
||
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 99,
|
||
"code": "A15.7",
|
||
"extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.2",
|
||
"extrait": "J20.2 Bronchite aigüe due à des streptocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R04",
|
||
"extrait": "R04 Hémorragie des voies respiratoires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 12.56 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, signe d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Symptôme courant d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic général confirmant la présence d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.1",
|
||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.10",
|
||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Oligurie",
|
||
"cim10_suggestion": "R35",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R35",
|
||
"justification": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale déjà codée. Il n'est donc pas nécessaire de la coder en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'oligurie est une diminution de la production d'urine, souvent un signe d'altération de la fonction rénale, de déshydratation ou d'obstruction urinaire. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale déjà codée (N19).\n\nCODES CANDIDATS :\nO41.0 (Oligoamnios) est le seul code pertinent dans les sources fournies, mais il concerne l'oligoamnios (faible quantité de liquide amniotique) et n'est donc pas applicable ici.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour l'oligurie. Cependant, l'oligurie est un symptôme lié à l'insuffisance rénale (N19) déjà codée comme DAS. Conformément aux règles ATIH, un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.\n\nREGLE PMSI :\nConformément aux règles PMSI, un symptôme ne doit pas être codé en tant que DAS s'il est expliqué par un autre diagnostic déjà codé. L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale (N19).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 589,
|
||
"code": "N48.5",
|
||
"extrait": "N48.5 Ulcère de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.2",
|
||
"extrait": "L10.2 Pemphigus foliacé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 61,
|
||
"code": "N83",
|
||
"extrait": "N83 Affections non inflammatoires de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 505,
|
||
"code": "L03.0",
|
||
"extrait": "L03.0 Phlegmon des doigts et des orteils\nInfection de l'ongle\nOnychie\nParonychie\nPérionyxis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I48.3",
|
||
"extrait": "I48.3 Flutter auriculaire typique\nFlutter auriculaire de type I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L10.0",
|
||
"extrait": "L10.0 Pemphigus vulgaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 623,
|
||
"code": "O41.0",
|
||
"extrait": "O41.0 Oligoamnios\nOligoamnios, sans mention de rupture des membranes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 705,
|
||
"code": "Q84.6",
|
||
"extrait": "Q84.6 Autres malformations congénitales des ongles\nHippocratisme unguéal\ncongénital(e)\nKoïlonychie\nMalformation congénitale des ongles SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 597,
|
||
"code": "N83.9",
|
||
"extrait": "N83.9 Affection non inflammatoire de l'ovaire, de la trompe de Fallope et du ligament large,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.4",
|
||
"extrait": "K04.4 Périodontite apicale aigüe d'origine pulpaire\nPériodontite apicale aigüe SAI\nChapitre XI"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 56 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine dans les limites de la normale, mais en contexte d'oligurie, suggère une fonction rénale compromise."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS",
|
||
"element": "N19 (Insuffisance rénale)",
|
||
"interpretation": "L'oligurie est un symptôme de l'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "37",
|
||
"valeur_num": 37.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...l/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 97 mmol/l 96 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 109 µmol/l 107 µmol/l 110 µmol/l\nCRP 37 mg/l 86 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230924074043-1.pdfLabo230922094837-1.pdfLabo2309201145..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "134",
|
||
"valeur_num": 134.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...,0 g/dl\nVGM 85,9 fl 83,5 fl 83,7 fl\nTCMH 29,3 pg 29,4 pg 29,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl 35,3 g/dl 35,0 g/dl\nSodium 134 mmol/l 132 mmol/l 136 mmol/l\nOsmolarité sang 274 mOSM/l 271 mOSM/l\nPlaquettes 270 10.9/l 205 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...isée.\nHématocrite (%) 26,7 % 27,8 % 37,1 %\nIndice de distribution des\n12,8 % 12,8 % 12,7 %\nhématies\nPotassium 3,6 mmol/l 4,0 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 10,73 10.9/l 13,51 10.9/l 15,19 10.9/l\nHématies 3,11 10..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "97",
|
||
"valeur_num": 97.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...gique cardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n59 ml/mn/1.73 m2 61 ml/mn/1.73 m2 59 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 97 mmol/l 96 mmol/l 101 mmol/l\nCréatinine 109 µmol/l 107 µmol/l 110 µmol/l\nCRP 37 mg/l 86 mg/l\nComp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 13,51 10.9/l 15,19 10.9/l\nHématies 3,11 10.12/l (t/l) 3,33 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,1 g/dl 9,8 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 85,9 fl 83,5 fl 83,7 fl\nTCMH 29,3 pg 29,4 pg 29,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.1",
|
||
"valeur_num": 9.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 13,51 10.9/l 15,19 10.9/l\nHématies 3,11 10.12/l (t/l) 3,33 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,1 g/dl 9,8 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 85,9 fl 83,5 fl 83,7 fl\nTCMH 29,3 pg 29,4 pg 29,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.9",
|
||
"valeur_num": 85.9,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...es 3,11 10.12/l (t/l) 3,33 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,1 g/dl 9,8 g/dl 13,0 g/dl\nVGM 85,9 fl 83,5 fl 83,7 fl\nTCMH 29,3 pg 29,4 pg 29,3 pg\nCCMH 34,1 g/dl 35,3 g/dl 35,0 g/dl\nSodium 134..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "270",
|
||
"valeur_num": 270.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...l 35,3 g/dl 35,0 g/dl\nSodium 134 mmol/l 132 mmol/l 136 mmol/l\nOsmolarité sang 274 mOSM/l 271 mOSM/l\nPlaquettes 270 10.9/l 205 10.9/l 264 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Marion BEVIERE\nDr Rémi SEGUES \"\"\nr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "10.73",
|
||
"valeur_num": 10.73,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...Indice de distribution des\n12,8 % 12,8 % 12,7 %\nhématies\nPotassium 3,6 mmol/l 4,0 mmol/l 4,3 mmol/l\nLeucocytes 10,73 10.9/l 13,51 10.9/l 15,19 10.9/l\nHématies 3,11 10.12/l (t/l) 3,33 10.12/l (t/l) 4,43 10.12/l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "109",
|
||
"valeur_num": 109.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": ".../2023\n20/09/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Thomas MOULIN\n09:15\n20/09/2023\n20/09/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Thomas MOULIN\n09:15\nNEONAT Troponine sang 22/09/2023\n22/09/2023 08:00 DR. Laure..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "10.2",
|
||
"valeur_num": 10.2,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...ES \"\"\nresponsabilité du biologiste (Interne)\nRéticulocytes (%) 2,68 %\nRéticulocytes (#) 89,2 10.9/l\nUrée 10,2 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,3 fl 10,3 fl 10,4 fl\nPatient: LAFOURESSE LAFOURESSE JEAN-B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.8",
|
||
"valeur_num": 5.8,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...IDER Signé\nNormal 23:06 MERGEL\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n1 Semaine - Ttes les surveillance\nANALGESIE KT 19/09/2023 DR. Thomas\nSigné 6..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorragie",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ion :\nJ3 d'une néphrectomie totale gauche, déglobulisation, syndrome douloureux abdominal, dyspnée.\nHémorragie, hématome ? Embolie pulmonaire ?\nProtocole :\nHélice abdominopelvienne sans injection, hélice thorac..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I26.9",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — CRITIQUE : Aucune preuve clinique d'embolie pulmonaire dans le dossier. Les preuves citées (CRP, fièvre, infection) sont non-spécifiques. Codage non justifié et potentiellement erroné.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Données biologiques limites (créatinine 109 N:50-120, urée 10.2 N:2.5-7.5). Insuffisance rénale aiguë non clairement établie. Pourrait être N18.9 (insuffisance rénale chronique) chez patient âgé. Nécessite clarification clinique.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→low — INCOHÉRENCE MAJEURE : Les preuves citées (Hb 7.1, plaquettes 20 et 10 G/L, âge 76 ans) ne correspondent PAS aux données du dossier (Hb 9.1 et 13, plaquettes 270). Données contradictoires. Anémie présente (Hb 9.1) mais justification erronée. À revalider avec données correctes.",
|
||
"QC: DAS R50.9 confiance low→high — ERREUR CRITIQUE : R50.9 = Fièvre non spécifiée, PAS hémorragie/hématome. Code complètement inadapté. Si hémorragie confirmée, utiliser R58 (Hémorragie non spécifiée) ou code plus spécifique. Justification incohérente avec le code.",
|
||
"QC: DAS R50.9 (Hematome) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : R50.9 = Fièvre non spécifiée, PAS hémorragie/hématome. Code complètement inadapté. Si hémorragie confirmée, utiliser R58 (Hémorragie non spécifiée) ou code plus spécifique. Justification incohérente avec le code.",
|
||
"QC: DAS J22 confiance high→medium — Infection respiratoire aiguë basée sur CRP et leucocytes élevés + fièvre. Cependant, pas de symptômes respiratoires explicites documentés. Pourrait être infection non-respiratoire. À préciser cliniquement ou utiliser B99.9 (infection non spécifiée).",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #1 : Code I26.9 (embolie pulmonaire) sans preuve clinique - À SUPPRIMER",
|
||
"QC: 🔴 ERREUR CRITIQUE #2 : Code R50.9 mal utilisé (fièvre au lieu d'hémorragie) - À CORRIGER",
|
||
"QC: 🔴 INCOHÉRENCE MAJEURE : Données biologiques contradictoires dans justification du code D64.9 (Hb et plaquettes ne correspondent pas au dossier)",
|
||
"QC: 🟡 Infection respiratoire (J22) insuffisamment documentée - Clarifier la localisation de l'infection",
|
||
"QC: 🟡 Insuffisance rénale (N17.9) : distinction aiguë/chronique à préciser chez patient âgé",
|
||
"QC: ⚠️ Complication 'Hémorragie' mentionnée mais pas codée correctement (R58 manquant)",
|
||
"QC: ⚠️ Glycémie 5.8 (légèrement élevée) : pas de diabète codé - À évaluer si diagnostic établi",
|
||
"QC: ✅ Sodium bas (hyponatrémie) correctement codé (E87.1)",
|
||
"QC: ✅ Obésité correctement codée (E66.04)",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.562)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 1,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 85,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS E87.1 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 162.99,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |