1774 lines
88 KiB
JSON
1774 lines
88 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-19029841-23117170_19029841_23117170.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 75,
|
||
"date_entree": "16/06/2023",
|
||
"date_sortie": "20/06/2023",
|
||
"duree_sejour": 4,
|
||
"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
||
"imc": 24.676,
|
||
"poids": 75.0,
|
||
"taille": 172.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"cim10_suggestion": "K81.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K81.0",
|
||
"justification": "Cholécystite aiguë sans calcul, correspondant à la description clinique et aux critères d'exclusion des autres codes.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholécystite aiguë sans calcul est une inflammation aiguë de la vésicule biliaire en l'absence de calculs biliaires. Elle peut être causée par une infection, une ischémie ou d'autres facteurs. Elle se manifeste par des douleurs abdominales, de la fièvre et une inflammation locale.\n\nCODES CANDIDATS :\nK80.0, K80.1, K80.2, K81.0, K81, K81.1\n\nDISCRIMINATION :\nK80.0, K80.1 et K80.2 sont exclus car ils impliquent la présence de calculs biliaires, ce qui n'est pas le cas ici. K81.1 correspond à une cholécystite chronique. K81 est trop général. K81.0 est le code le plus spécifique pour une cholécystite aiguë sans calcul, incluant les termes 'sans calcul' et 'aigüe'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la principale raison de l'hospitalisation. La cholécystite aiguë est la raison principale de l'hospitalisation dans ce cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.2",
|
||
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.0",
|
||
"extrait": "K80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.0",
|
||
"extrait": "K81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•suppurée\nEmpyème de la vésicule biliaire\nGangrène de la vésicu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81",
|
||
"extrait": "K81 Cholécystite\nÀ l'exclusion de :avec cholélithiase (K80.-)\nK81.0 Cholécystite aigüe\nAbcès de la vésicule biliaire\nAngiocholécystite\nCholécystite :\n•emphysémateuse (aigüe)\nsans calcul\n•gangréneuse\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80",
|
||
"extrait": "K80 Cholélithiase\nK80.0 Calcul de la vésicule biliaire avec cholécystite aigüe\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite aigüe\nK80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A00",
|
||
"extrait": "001 Choléra → A00"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.4",
|
||
"extrait": "K80.4 Calcul des canaux biliaires avec cholécystite\nTout état mentionné en K80.5 avec cholécystite (avec angiocholite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.5",
|
||
"extrait": "K80.5 Calcul des canaux biliaires sans angiocholite ni cholécystite\nCalcul (bloqué) d'un canal biliaire SAI\nCholélithiase hépatique\nsans précision ou sans angiocholite ni cholécystite\nColique hépatiqu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.1",
|
||
"extrait": "K81.1 Cholécystite chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description clinique : Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 5 (↑), ASAT 51 (↑), ALAT 57 (↑), GGT 165 (↑)",
|
||
"interpretation": "Marqueurs inflammatoires et hépatiques élevés, suggérant une inflammation de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection, Hématome",
|
||
"interpretation": "Indique la sévérité de l'inflammation et la nécessité d'une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e destination CHIRURGIE VISCERALE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K81.0 Cholécystite aiguë (sans calcul) [CMA3] 16/06/2023 22:07\nPatient: BROCA BROCA PIERRE - Date de naissance: 13/06/1948 (19029841 )\nEpi..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...N\nIndication :\nDouleurs abdominales diffuses avec important syndrome inflammatoire (CRP à 310) avec\ninsuffisance rénale aiguë.\nProtocole :\nAcquisition hélicoïdale centrée sur le thorax, l'abdomen et pelvis réalisée sans..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "/ sans précision",
|
||
"cim10_suggestion": "Y62.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Y62.9",
|
||
"justification": "Complication non spécifiée survenue au cours d'un acte médical et chirurgical (cholécystectomie).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"/ sans précision\" est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il est probablement une erreur de saisie ou une information incomplète. Compte tenu du contexte clinique (cholécystite aiguë, complications post-opératoires, sepsis), il est probable que ce \"/\" se réfère à une complication non spécifiée liée à la prise en charge de la cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nY60.9, Y61.9, Y62.9 (Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision), D23.9 (Peau, sans précision), F63 (des impulsions, sans précision), B43.9 (Chromomycose, sans précision), G43.9 (Migraine, sans précision), A23.9 (Brucellose, sans précision), O00.9 (Grossesse extra-utérine, sans précision), W34 (Décharge d'armes, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes A23.9, B43.9, F63, G43.9, O00.9 et W34 sont clairement non pertinents compte tenu du contexte clinique. D23.9 est trop général. Les codes Y60.9, Y61.9 et Y62.9 sont les plus appropriés car ils indiquent une complication survenue au cours d'un acte médical ou chirurgical, ce qui correspond au contexte de la cholécystite aiguë et de ses complications. Y62.9 est le plus précis car il mentionne spécifiquement un acte médical et chirurgical, ce qui est le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une complication post-opératoire non spécifiée répond à ce critère, surtout en présence de sepsis et d'autres complications.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 305,
|
||
"code": "F63",
|
||
"extrait": "des impulsions, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 198,
|
||
"code": "D23.9",
|
||
"extrait": "D23.9 Peau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.9",
|
||
"extrait": "Y62.9 Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B43.9",
|
||
"extrait": "B43.9 Chromomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.9",
|
||
"extrait": "G43.9 Migraine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.9",
|
||
"extrait": "A23.9 Brucellose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 609,
|
||
"code": "O00.9",
|
||
"extrait": "O00.9 Grossesse extra-utérine, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 79,
|
||
"code": "W34",
|
||
"extrait": "W34 Décharge d'armes, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y60.9",
|
||
"extrait": "Y60.9 Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.9",
|
||
"extrait": "Y61.9 Au cours d'un acte médical et chirurgical, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë et complications (fièvre, hématome, abcès)",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention chirurgicale et des complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé, Leucocytes élevés",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'infection, suggérant une complication post-opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Acte médical et chirurgical principal du séjour."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Priorité Priorité 4\nSous-type épisode URG - Circuit court\nMotif de prise en charge Douleur diffuse / sans précision\ndepuis 4 jours après avoir fait de l'escalade, douleur intercostale dte puis douleur abdo\nObserv. I..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Plaie des voies biliaires",
|
||
"cim10_suggestion": "K83.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K83.2",
|
||
"justification": "Perforation des voies biliaires, correspondant à la description clinique de la plaie des voies biliaires et justifiée par le contexte clinique et biologique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"plaie des voies biliaires\" indique une lésion ou une perforation des conduits biliaires, entraînant potentiellement une fuite de bile, une inflammation, une infection et des complications associées comme la fièvre et l'abcès. Dans ce contexte, cela suggère une complication post-opératoire suite à une intervention sur la vésicule biliaire ou les voies biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK83.2, S36.1, C24.0, C24.8, D13.5\n\nDISCRIMINATION :\nK83.2 (Perforation des voies biliaires) est le code le plus spécifique car il décrit directement la lésion des voies biliaires. S36.1 est plus général (lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire). C24.0, C24.8 et D13.5 sont moins précis et ne reflètent pas la nature lésionnelle du diagnostic. Le code Q44 est à exclure car il concerne des malformations congénitales.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La \"plaie des voies biliaires\" avec ses complications (fièvre, hématome, abcès) justifie pleinement sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 764,
|
||
"code": "S36.1",
|
||
"extrait": "S36.1 Lésion traumatique du foie et de la vésicule biliaire\nVoies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 496,
|
||
"code": "K83.2",
|
||
"extrait": "K83.2 Perforation des voies biliaires\nRupture d'un canal biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.2",
|
||
"extrait": "K82.2 Perforation de la vésicule biliaire\nRupture du canal cystique ou de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.5",
|
||
"extrait": "D13.5 Voies biliaires extrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C24.0",
|
||
"extrait": "C24.0 Canal biliaire extrahépatique\nCanal :\n•biliaire SAI\n•cholédoque\n•cystique\n•hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q44",
|
||
"extrait": "Q44 Malformations congénitales de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 163,
|
||
"code": "C24.9",
|
||
"extrait": "C24.9 Voies biliaires, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 153,
|
||
"code": "C24.8",
|
||
"extrait": "C24.8 Lésion à localisations contigües des voies biliaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 483,
|
||
"code": "K56.3",
|
||
"extrait": "K56.3 Iléus biliaire\nOcclusion de l'intestin par calculs biliaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 310 mg/L, Leucocytes 20.63 G/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire et hyperleucocytose suggérant une infection ou une inflammation liée à la fuite biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Abcès, Hématome",
|
||
"interpretation": "Complications directes d'une lésion des voies biliaires, nécessitant une prise en charge et des ressources supplémentaires."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë (sans calcul)",
|
||
"interpretation": "Le contexte de cholécystite aiguë suggère une intervention chirurgicale potentielle et une complication post-opératoire (plaie des voies biliaires)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ntervention donnée en chambre au patient (cholecystectomie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nDR. Marie prélèvement bactério\n18/06/2023..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gangréneuse",
|
||
"cim10_suggestion": "A48.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A48.0",
|
||
"justification": "La gangrène est spécifiée comme un DAS déjà codé. Le contexte clinique (cholécystite aiguë) indique une gangrène de la vésicule biliaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de \"gangréneuse\" indique une nécrose tissulaire sévère, généralement due à une ischémie ou une infection. Dans le contexte d'une cholécystite aiguë, cela suggère une gangrène de la paroi vésiculaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR02, K42.1, K04.1, K40.1, K44.1, K45.1, K46.1, L88, C77.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes K40.1, K42.1, K44.1, K45.1 et K46.1 concernent des hernies avec gangrène, ce qui n'est pas pertinent ici. K04.1 concerne la gangrène pulpaire, également non applicable. L88 (pyodermite gangréneuse) est une affection cutanée spécifique, non compatible avec le contexte d'une cholécystite. C77.4 concerne les ganglions lymphatiques. R02 (Gangrène, non classée ailleurs) est un code générique. Cependant, la présence de la cholécystite aiguë et l'utilisation du terme \"gangréneuse\" dans le contexte de la cholécystite aiguë, et le fait que K81.0 (Cholécystite aiguë) et A48.0 (Gangréneuse) sont déjà codés, suggèrent que le terme \"gangréneuse\" qualifie la cholécystite. Le code A48.0 est donc le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gangrène de la vésicule biliaire, compliquant une cholécystite aiguë, justifie pleinement un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 478,
|
||
"code": "K42.1",
|
||
"extrait": "K42.1 Hernie ombilicale, avec gangrène\nHernie ombilicale gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K04.1",
|
||
"extrait": "K04.1 Nécrose pulpaire\nGangrène pulpaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K44.1",
|
||
"extrait": "K44.1 Hernie diaphragmatique, avec gangrène\nHernie diaphragmatique gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K45.1",
|
||
"extrait": "K45.1 Autres hernies abdominales précisées, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K45, précisée comme gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 522,
|
||
"code": "L88",
|
||
"extrait": "L88 Pyodermite gangréneuse\nComprend : Pyodermite phagédénique\nÀ l'exclusion de :dermite gangréneuse (L08.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 480,
|
||
"code": "K46.1",
|
||
"extrait": "K46.1 Hernie abdominale non précisée, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K46, précisée comme gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs\nÀ l'exclusion de :gangrène (au cours de) :\n•athérosclérose (I70.2)\n•autres maladies vasculaires périphériques (I73.-)\n•diabète sucré (E10-E14 avec le quatrième carac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 178,
|
||
"code": "C77.4",
|
||
"extrait": "C77.4 Ganglions lymphatiques inguinaux et du membre inférieur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Description du diagnostic : \"Gangréneuse\"",
|
||
"interpretation": "Indique une nécrose tissulaire sévère de la vésicule biliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Contexte de la gangrène, localisant la nécrose à la vésicule biliaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nDR. Marie prélèvement bactério\n18/06/2023\nNote d'évolution LACLAU- cystique clipé\n20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuff rénale aigue",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA non précisée, compatible avec le contexte clinique et les informations disponibles. Correspond à un DAS justifié par la prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Elle peut être causée par divers facteurs, notamment une diminution du flux sanguin vers les reins, des lésions rénales directes ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce contexte, elle est considérée comme un DAS, mobilisant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N17.9 (Insuffisance rénale aiguë, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas le type d'IRA (nécrose tubulaire, corticale ou médullaire). Bien que I12.0 (Néphropathie hypertensive avec insuffisance rénale) soit pertinent compte tenu des antécédents d'HTA, il n'y a pas d'éléments permettant d'affirmer que l'IRA est directement causée par l'hypertension. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification du type de nécrose qui n'est pas présente dans le dossier. N19 est trop général et N99.0 concerne une IRA post-procédurale, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA répond à ce critère. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis est disponible.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 300 mg/L",
|
||
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire pouvant contribuer à l'IRA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents cardio-vasculaires (HTA, AFCA)",
|
||
"interpretation": "Facteurs de risque d'IRA."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dyspnée à l'effort",
|
||
"interpretation": "Peut être liée à une surcharge liquidienne secondaire à l'IRA."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...tion Dosage eliquis demain\nPEREIRA 23:33\nPas de relai ATCG pour le moment\nSTOP Eliquis => Calci car insuff rénale aigue\nATB claforan Flagyl\nDR. Nicolas 16/06/2023\nNote d'évolution Hydratation IV et bio de contrôle avec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hydrocholécyste",
|
||
"cim10_suggestion": "K82.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K82.1",
|
||
"justification": "Code spécifique pour l'hydrocholécyste, en lien avec le diagnostic principal de cholécystite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hydrocholécyste est une distension de la vésicule biliaire par une accumulation de mucus, résultant généralement d'une obstruction chronique du canal cystique. Il peut être asymptomatique ou se manifester par des douleurs abdominales, une inflammation et des complications telles qu'une cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK82.1 (Hydrocholécyste), N43.0 (hydrocèle enkystée), Q06.4 (Hydromyélie), N43.2 (Autres hydrocèles)\n\nDISCRIMINATION :\nK82.1 est le code le plus spécifique pour l'hydrocholécyste (mucocèle de la vésicule biliaire). Les autres codes concernent des hydrocèles (N43.0, N43.2) ou une hydromyélie (Q06.4) qui ne correspondent pas au diagnostic. Le contexte clinique et le DP (cholécystite) confirment l'atteinte biliaire.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hydrocholécyste, en contexte de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.0",
|
||
"extrait": "N43.0 Hydrocèle enkystée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N43.2",
|
||
"extrait": "N43.2 Autres hydrocèles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 694,
|
||
"code": "Q62.0",
|
||
"extrait": "Q62.0 Hydronéphrose congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 664,
|
||
"code": "P83.5",
|
||
"extrait": "P83.5 Hydrocèle congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1000,
|
||
"code": "N43",
|
||
"extrait": "220 Hydrocèle et spermatocèle → N43"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "4-036 Hydrocéphalie congénitale et spina bifi- Q03, → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 689,
|
||
"code": "Q44.4",
|
||
"extrait": "Q44.4 Kyste du cholédoque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 507,
|
||
"code": "L12.0",
|
||
"extrait": "L12.0 Pemphigoïde bulleux"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Hydrocholécyste'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une distension de la vésicule biliaire par du mucus."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (93, 100 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une cholécystite et une hydrocholécyste."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Cholécystite",
|
||
"interpretation": "L'hydrocholécyste est souvent associé à une cholécystite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...est homogène, sans lésion focale suspecte réserve de l'absence d'injection de\nproduit de contraste.\nHydrocholécyste avec aspect hétérogène des parois vésiculaires dans les limites d'un examen\nsans injection associée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sensation d'irradiation",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.01",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z51.01",
|
||
"justification": "Sensation d'irradiation compatible avec une irradiation récente ou en cours, justifiant une investigation et une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa \"sensation d'irradiation\" est un terme vague qui suggère une perception subjective de chaleur, de douleur ou d'autres sensations anormales pouvant être ressenties comme si elles provenaient d'une source externe. Dans ce contexte, il est important de déterminer si cette sensation est liée à un traitement antérieur par irradiation (radiothérapie) ou à une autre cause.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.01 (Séance d’irradiation), Z92.3 (Antécédents personnels d'irradiation), W88 (Exposition aux rayonnements ionisants), M96.2 (Cyphose après irradiation), J70.0 (Affections pulmonaires aigües dues à une irradiation), K62.7 (Rectite due à une irradiation), N30.4 (Cystite due à une irradiation).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z51.01 est le plus approprié car il décrit une sensation directement liée à une irradiation, ce qui correspond à la description clinique. Les autres codes concernent des antécédents d'irradiation (Z92.3), une exposition (W88) ou des complications spécifiques à long terme (M96.2, J70.0, K62.7, N30.4). Le contexte clinique ne suggère pas d'antécédents ou de complications spécifiques, mais plutôt une sensation actuelle.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La sensation d'irradiation, bien que subjective, peut nécessiter des investigations complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 80,
|
||
"code": "W88",
|
||
"extrait": "W88 Exposition aux rayonnements ionisants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.01",
|
||
"extrait": "Z51.01 Séance d’irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.3",
|
||
"extrait": "Z92.3 Antécédents personnels d'irradiation\nRadiothérapie\nÀ l'exclusion de :exposition (à des) :\n•professionnelle à des rayonnements (Z57.1)\n•rayonnements dans l'environnement physique (Z58.4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.2",
|
||
"extrait": "M96.2 Cyphose après irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 884,
|
||
"code": "W88",
|
||
"extrait": "W88 Exposition aux rayonnements ionisants\nComprend : isotopes radioactifs\nrayons X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 452,
|
||
"code": "J70.0",
|
||
"extrait": "J70.0 Affections pulmonaires aigües dues à une irradiation\nPneumopathie par irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 568,
|
||
"code": "M96.5",
|
||
"extrait": "M96.5 Scoliose après irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 486,
|
||
"code": "K62.7",
|
||
"extrait": "K62.7 Rectite due à une irradiation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 56,
|
||
"code": "L57",
|
||
"extrait": "L57 Modifications de la peau dues à une exposition chronique aux rayonnements non ionisants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
||
"code": "N30.4",
|
||
"extrait": "N30.4 Cystite due à une irradiation"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Sensation d'irradiation mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une sensation subjective rapportée par le patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 310, Leucocytes 20.63",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire et hyperleucocytose pouvant être liés à une réaction à une irradiation ou à une complication."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 4,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...484\nDate de naissance : 13-06-1948\nDouleur épaule et bras droit après avoir escaladé une digue puis sensation d'irradiation\nhémithoracique D et abdominale diffuse\nDouleur insomniantes, décrit une sensation de dyspnée et sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyspnée",
|
||
"cim10_suggestion": "R06.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R06.0",
|
||
"justification": "Dyspnée non précisée, compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est un symptôme associé à un tableau clinique complexe incluant des signes d'infection, d'atteinte rénale, d'anémie et de troubles auto-immuns.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3, N94.6, N42.1, B42.1, H92.1, G52.2, J38.5, P14.2\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R06.0 (Dyspnée) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes concernent des pathologies spécifiques (dysménorrhée, sporotrichose, otorrhée, etc.) ou des manifestations respiratoires plus précises (respiration périodique, spasme laryngé) qui ne sont pas décrites dans le contexte clinique. Il est important de noter que la dyspnée est un symptôme et que d'autres diagnostics plus précis sont déjà codés (insuffisance rénale, anémie, myosite, etc.).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La dyspnée, dans ce contexte de complications et de pathologies sous-jacentes, justifie sa codification en tant que DAS. L'exclusion du symptôme seul est respectée car d'autres diagnostics précis expliquent la dyspnée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.3",
|
||
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R06.0",
|
||
"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.6",
|
||
"extrait": "N94.6 Dysménorrhée, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 588,
|
||
"code": "N42.1",
|
||
"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N94.4",
|
||
"extrait": "N94.4 Dysménorrhée primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 136,
|
||
"code": "B42.1",
|
||
"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 391,
|
||
"code": "H92.1",
|
||
"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 342,
|
||
"code": "G52.2",
|
||
"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 445,
|
||
"code": "J38.5",
|
||
"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 651,
|
||
"code": "P14.2",
|
||
"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de dyspnée mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une difficulté respiratoire chez la patiente."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie élevée (7.0 [N: 3.9-5.5])",
|
||
"interpretation": "Peut contribuer à la dyspnée en cas de complications métaboliques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la dyspnée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...d'irradiation\nhémithoracique D et abdominale diffuse\nDouleur insomniantes, décrit une sensation de dyspnée et surtout de fatigue\nttt Eliquis 5\nATCD arythmie\nA l'examen :\nEtat général conservé , apyrétique\nH..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome post-opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "Z09.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z09.1",
|
||
"justification": "Bien que I97.1 soit déjà codé, la présence d'un hématome post-opératoire significatif justifie le codage d'un suivi post-opératoire pour complication. Z09.1 est le code le plus approprié pour un suivi post-opératoire pour complication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hématome post-opératoire est une complication fréquente après une intervention chirurgicale, résultant d'une accumulation de sang dans les tissus environnants. Il peut être associé à une douleur, un gonflement et une inflammation. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a contribué à la complexité de la prise en charge et a mobilisé des ressources supplémentaires (biologie inflammatoire, surveillance).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un hématome post-opératoire général. Les codes fournis concernent presque exclusivement des hématomes obstétriques. Cependant, le code I97.1 (Hématome post-opératoire) est déjà codé dans le dossier.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code I97.1 est déjà présent dans le dossier, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Le codage multiple du même diagnostic est interdit par l'ATIH. De plus, les autres codes proposés sont liés à des situations obstétricales et ne sont donc pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hématome post-opératoire, associé à une biologie inflammatoire et à d'autres complications, répond à ce critère. Cependant, il est déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.2",
|
||
"extrait": "O90.2 Hématome d'une plaie obstétricale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.2",
|
||
"extrait": "P10.2 Hémorragie intraventriculaire due à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.0",
|
||
"extrait": "P10.0 Hémorragie sousdurale due à un traumatisme obstétrical\nHématome sousdural (localisé) dû à un traumatisme obstétrical\nÀ l'exclusion de :hémorragie sousdurale avec déchirure de la tente du cervele"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.1",
|
||
"extrait": "P12.1 Hématome en chignon dû à un traumatisme obstétrical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 646,
|
||
"code": "P02.1",
|
||
"extrait": "P02.1 Fœtus et nouveau-né affectés par d'autres formes de décollement et d'hémorragie\nplacentaires\nDécollement prématuré du placenta\nHématome rétroplacentaire\nHémorragie :\n•accidentelle\n•ante partum\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 630,
|
||
"code": "O71.7",
|
||
"extrait": "O71.7 Hématome pelvien d'origine obstétricale\nHématome obstétrical de :\n•périnée\n•vagin\n•vulve"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "O72",
|
||
"extrait": "241 Hémorragie du postpartum → O72"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P12.2",
|
||
"extrait": "P12.2 Hémorragie épicrânienne sousaponévrotique due à un traumatisme obstétrical\nHématome sous-galéal du à un traumatisme obstétrical 650\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 624,
|
||
"code": "O45.0",
|
||
"extrait": "O45.0 Décollement prématuré du placenta avec anomalie de la coagulation\nHématome rétroplacentaire avec hémorragie (importante) associée à :\n•afibrinogénémie\n•coagulation intravasculaire disséminée\n•hy"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 650,
|
||
"code": "P10.3",
|
||
"extrait": "P10.3 Hémorragie sousarachnoïdienne due à un traumatisme obstétrical"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 310 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, témoignant de la réaction à l'hématome et/ou à l'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 20.63 G/L",
|
||
"interpretation": "Hyperleucocytose, suggérant une infection ou une inflammation liée à l'hématome et/ou à l'abcès."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome post-opératoire documenté."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperkaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.5",
|
||
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.5",
|
||
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.4",
|
||
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.58",
|
||
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14",
|
||
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 468,
|
||
"code": "K11.5",
|
||
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.8",
|
||
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Urémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R39.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R39.2",
|
||
"justification": "Urémie extrarénale, conséquence de l'insuffisance rénale déjà codée en DP.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'urémie est un syndrome clinique résultant de l'accumulation de toxines urémiques dans le sang, consécutive à une insuffisance rénale sévère. Elle se manifeste par divers symptômes et complications affectant de nombreux organes.\n\nCODES CANDIDATS :\nN18.9, R39.2, D59.3\n\nDISCRIMINATION :\nN18.9 (Maladie rénale chronique, sans précision) est trop général. D59.3 (Syndrome hémolytique et urémique) est spécifique à une étiologie particulière et n'est pas justifiée par le dossier. R39.2 (Urémie extrarénale) est le code le plus approprié car il englobe l'urémie sans spécifier l'origine rénale, ce qui correspond au contexte clinique. Le dossier indique une insuffisance rénale (N19) déjà codée en DP, l'urémie est donc une conséquence significative de cette insuffisance.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'urémie, avec ses complications potentielles, justifie un codage en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.2",
|
||
"extrait": "R39.2 Urémie extrarénale\nUrémie prérénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N34.2",
|
||
"extrait": "N34.2 Autres urétrites\nMéatite urétrale\nUlcère de l'urètre (méat)\nUrétrite :\n•SAI\n•postménopausique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 581,
|
||
"code": "N18.9",
|
||
"extrait": "N18.9 Maladie rénale chronique, sans précision\nGlomérulonéphrite diffuse sclérosante SAI\nUrémie chronique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D59.3",
|
||
"extrait": "D59.3 Syndrome hémolytique et urémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 515,
|
||
"code": "L50.9",
|
||
"extrait": "L50.9 Urticaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.0",
|
||
"extrait": "R39.0 Extravasation d'urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 583,
|
||
"code": "N28.8",
|
||
"extrait": "N28.8 Autres affections précisées du rein et de l'uretère\nHypertrophie rénale\nMéga-uretère\nNéphroptose\nPyélite\nUrétérite kystique\nUrétéropyélite\nUrétérocèle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C95.9",
|
||
"extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 665,
|
||
"code": "P96.0",
|
||
"extrait": "P96.0 Insuffisance rénale congénitale\nUrémie du nouveau-né"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 11.3 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, témoignant de l'accumulation de toxines urémiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 95 [N: 50-120], Créatinine 104 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine élevée, confirmant une insuffisance rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'urémie peut augmenter la susceptibilité aux infections, et l'infection peut aggraver l'urémie, créant un cercle vicieux."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...023 -Plaies colles propres\nNote IDE Sophie NOGUES\n06:03\nTransit :G+, S-= abdomen un peu distendu\nJ1 cholécystectomie\nplaie colle\nStéphanie 19/06/2023 apyrétique: 5 jours ATB\nNote IDE\nDUHALDE 16:36 mange po2\ntransit:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMQH008",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Code spécifique à la cholangiographie réalisée pendant l'opération.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nLa cholangiographie peropératoire est un examen radiologique des voies biliaires réalisé pendant une intervention chirurgicale, impliquant l'injection d'un produit de contraste pour visualiser les conduits biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMQH008, HMQH004\n\nDISCRIMINATION :\nHMQH008 est le code le plus spécifique car il décrit explicitement la cholangiographie *peropératoire*. HMQH004 décrit une cholangiographie par voie transcutanée, ce qui n'est pas précisé dans l'acte. Le regroupement ADI est pertinent pour un acte d'imagerie.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQG002",
|
||
"extrait": "HMQG002 Cholangioscopie, par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ATM\nTarif S1: 269.14€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH004",
|
||
"extrait": "HMQH004 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans les conduits biliaires par voie transcutanée, avec guidage échographique et/ou radiologique\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH008",
|
||
"extrait": "HMQH008 Cholangiographie et/ou pancréaticographie [wirsungographie] peropératoire\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 0.0€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH006",
|
||
"extrait": "HMQH006 Cholangiographie, par injection de produit de contraste dans un drain biliaire externe\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 57.19€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMLH001",
|
||
"extrait": "HMLH001 Pose d'une endoprothèse biliaire, par œso-gastro-duodénoscopie et par voie transcutanée avec guidage échographique et/ou radiologique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMQH007",
|
||
"extrait": "HMQH007 Cholangiographie rétrograde, par œso-gastro-duodénoscopie\nRegroupement: ADI\nTarif S1: 204.59€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HPLA002",
|
||
"extrait": "HPLA002 Pose d'un ballon intrapéritonéal avant irradiation pelvienne, par laparotomie\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "JPHJ001",
|
||
"extrait": "JPHJ001 Amniocentèse sur plusieurs sacs amniotiques, avec guidage échographique\nRegroupement: ACO\nTarif S1: 68.58€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "310",
|
||
"valeur_num": 310.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...-ABDOMINO-PELVIEN\nIndication :\nDouleurs abdominales diffuses avec important syndrome inflammatoire (CRP à 310) avec\ninsuffisance rénale aiguë.\nProtocole :\nAcquisition hélicoïdale centrée sur le thorax, l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "48",
|
||
"valeur_num": 48.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...E\nPathologie) 12:35\n20/06/2023 12:35 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n20/06/2023 12:35 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "46",
|
||
"valeur_num": 46.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...ologie) 12:35\n20/06/2023 12:35 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n20/06/2023 12:35 Goudarz TAGHVA PASSAND\nGGT, PAL, bilirubine )\nPrescriptions de soins\nPrescription..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "140",
|
||
"valeur_num": 140.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 92,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité san..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "suspect",
|
||
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nPotassium 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 58 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.0",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nPotassium 4,0 mmol/l 3,9 mmol/l\nLipase 58 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture PUSP TK (les bouillons seront\nin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "108",
|
||
"valeur_num": 108.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...uguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 44 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nCalcium 2,14 mmol/l\nChlore 108 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 106 µmol/l 163 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230620082407-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.14",
|
||
"valeur_num": 2.14,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...otale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nGamma GT 44 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nCalcium 2,14 mmol/l\nChlore 108 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 106 µmol/l 163 µmol/l\nCompte rendu Bactériologi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "12.2",
|
||
"valeur_num": 12.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...ent Pus profond\nLeucocytes 20,63 10.9/l 19,28 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 92,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 140 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "92.3",
|
||
"valeur_num": 92.3,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 19,28 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6 g/dl\nVGM 92,3 fl 92,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 135 mmol/l\nPrélèvem..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "282",
|
||
"valeur_num": 282.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...opératoire ( Atlantic- 18/06/2023\n18/06/2023 12:35 Bochra ZAYENE\nPathologie) 12:35\n20/06/2023 12:35 Plaquettes ( seules ) Goudarz TAGHVA PASSAND\nBilan hépatique ( ASAT, ALAT,\n20/06/2023 12:35 Goudarz TAGHVA PAS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "20.63",
|
||
"valeur_num": 20.63,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...age 21 de 22\n\nExamen Direct Négatif\nLocalisation pus profond Bile\nNature du prélèvement Pus profond\nLeucocytes 20,63 10.9/l 19,28 10.9/l\nHématies 4,05 10.12/l (t/l) 4,20 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,2 g/dl 12,6..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "106",
|
||
"valeur_num": 106.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 21,
|
||
"source_excerpt": "...lisé.\nGamma GT 44 U/l\nPhosphatase alcaline 117 U/l\nCalcium 2,14 mmol/l\nChlore 108 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 106 µmol/l 163 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230620082407-1.pdf\nCompte-rendu laboratoire La..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Urée",
|
||
"valeur": "20.7",
|
||
"valeur_num": 20.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...erre SABATIER Dr David LEYSSENE \"\" Dr David LEYSSENE\nresponsabilité du biologiste\nTrou anionique 12\nUrée 20,7 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 11,9 fl 12,0 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateur\nd'impress..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "1.56",
|
||
"valeur_num": 1.56,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 13:15 09:10 15:50 07:26 07:24 03:48 23:57 18:45 16:09 08:09 04:17 00:42 14:52\nGlycémie\n1,56\ncapillaire\nTempérature 36,30 36,70 36,60 36,30 36,90 36 36,60 36,30 37,60 38,30 36,90\nPouls 86..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.1",
|
||
"valeur_num": 7.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../06/2023\nsurveillance 13:15 09:10 15:50 07:26 07:24 03:48 23:57 18:45 16:09 08:09 04:17 00:42 14:52\nGlycémie\n1,56\ncapillaire\nTempérature 36,30 36,70 36,60 36,30 36,90 36 36,60 36,30 37,60 38,30 36,90\nPouls 86..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...our juger de l'évolution. Nous restons à disposition en cas de survenue de signes de\ncomplications (fièvre, douleurs abdominales résistants aux antalgiques usuels, troubles de cicatrisation).\nBien confrater..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hématome",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ant\nExplications sur l'intervention donnée en chambre au patient (cholecystectomie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nD..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ions sur l'intervention donnée en chambre au patient (cholecystectomie coelio, risque\nd'hématome, d'abcès et de plaie des voies biliaires)\nBloc:\ncholecystite aigue +++ gangréneuse préperforative\nDR. Marie..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"Code rejeté : Z53.9 (Sur activité) — trop vague ou inexistant",
|
||
"10 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Plaie des voies biliaires' (K83.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Gangréneuse' (A48.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuff rénale aigue' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Hydrocholécyste' (K82.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Sensation d'irradiation' (Z51.01) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Cholecystite' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — Insuffisance rénale aiguë : urée 20.7 (↑), créatinine 106 (limite haute). MAIS code dupliqué en position 6. À fusionner. Justification acceptable mais données biologiques limites.",
|
||
"QC: DAS Y62.9 (/ sans précision) à reconsidérer — Code Y62.9 incomplet et mal justifié. Aucune preuve d'acte médical/chirurgical documenté. Les complications (hématome, abcès) doivent être codées spécifiquement, pas via Y62.9 vague.",
|
||
"QC: DAS K83.2 (Plaie des voies biliaires) à reconsidérer — Plaie des voies biliaires : AUCUNE preuve clinique de perforation biliaire. Justification circulaire (CRP/leucocytes ≠ preuve de plaie). Surcodage injustifié.",
|
||
"QC: DAS A48.0 (Gangréneuse) à reconsidérer — Gangrène : AUCUNE preuve documentée de gangrène vésiculaire. Justification basée sur un diagnostic 'Gangréneuse' non confirmé cliniquement. Surcodage majeur.",
|
||
"QC: DAS K82.1 (Hydrocholécyste) à reconsidérer — Hydrocholécyste : diagnostic mentionné mais AUCUNE preuve d'imagerie (échographie/scanner) documentée. Redondant avec K81.0 (cholécystite aiguë implique distension). Surcodage.",
|
||
"QC: DAS Z51.01 (Sensation d'irradiation) à reconsidérer — Z51.01 = 'Sensation d'irradiation' : code mal utilisé. Z51 = suivi thérapeutique. 'Irradiation' n'a aucun sens clinique ici. Erreur de codification majeure.",
|
||
"QC: DAS R06.0 confiance high→medium — Dyspnée : mentionnée dans justification mais ABSENTE du dossier clinique fourni. Preuve insuffisante. À valider auprès du dossier source avant maintien.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 confiance medium→high — Z09.1 = suivi post-opératoire. AUCUNE preuve d'intervention chirurgicale antérieure documentée. Hématome doit être codé en tant que complication (I97.1 ou K91.8), pas en suivi.",
|
||
"QC: DAS Z09.1 (Hématome post-opératoire) à reconsidérer — Z09.1 = suivi post-opératoire. AUCUNE preuve d'intervention chirurgicale antérieure documentée. Hématome doit être codé en tant que complication (I97.1 ou K91.8), pas en suivi.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Hyperglycémie : glycémie 7.1 [N: 3.9-5.5] documentée. MAIS IMC 24.676 (normal, pas 34.964 comme indiqué). Justification partiellement erronée. Code acceptable si diabète/hyperglycémie confirmée.",
|
||
"QC: DAS R39.2 (Urémie) à reconsidérer — Urémie : redondant avec N17.9 (insuffisance rénale aiguë). R39.2 est une manifestation symptomatique, pas un diagnostic autonome. Supprimer pour éviter double codification.",
|
||
"QC: ⚠️ SURCODAGE MAJEUR : 14 codes pour un séjour de 4 jours. Plusieurs codes sans preuve clinique concrète (K83.2, A48.0, K82.1, Z51.01, Z09.1).",
|
||
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCES BIOLOGIQUES : Données contradictoires (K+ 8 puis 4.0 ; glycémie 1.56 puis 7.1 ; créatinine 106 vs 97 vs 104). Clarifier les valeurs retenues.",
|
||
"QC: ⚠️ DOUBLONS : N17.9 codé 2 fois (positions 2 et 6). Fusionner en une seule occurrence.",
|
||
"QC: ⚠️ CODES INAPPROPRIÉS : Z51.01 ('irradiation'), Y62.9 (incomplet), Z09.1 (sans intervention documentée) = erreurs de codification.",
|
||
"QC: ⚠️ MANQUE DE PREUVE : A48.0 (gangrène), K83.2 (plaie biliaire), K82.1 (hydrocholécyste) = diagnostics non confirmés cliniquement/radiologiquement.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL COHÉRENT : K81.0 bien justifié. Complications (fièvre, hématome, abcès) doivent être codées via codes spécifiques (I97.1 pour hématome post-op, K91.8 pour complication biliaire).",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Réduire à ~6-8 codes pertinents. Supprimer codes 3, 4, 5, 7, 8, 11, 14. Fusionner codes 2 et 6. Valider codes 9 et 13 auprès du dossier source.",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=35)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP K81.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS Y62.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS K83.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS K82.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS A41.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 0 et 4)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N17.9 à confirmer (créat=106.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "07",
|
||
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "07C??4",
|
||
"cma_count": 8,
|
||
"cms_count": 3,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 35,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP K81.0 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS Y62.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS K83.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS K82.1 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS A41.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[10]",
|
||
"message": "DAS E87.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-07",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes",
|
||
"message": "Doublon DAS N17.9 (index 0 et 4)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=106.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 176.06,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 13,
|
||
"das_active": 13,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 3,
|
||
"actes_with_code": 3,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |