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"source_file": "trackare-23018342-23173599_23018342_23173599.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "F",
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"date_entree": "13/09/2023",
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"date_sortie": "17/09/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"taille": 157.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Thrombose veineuse profonde",
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"cim10_suggestion": "I80.2",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
|
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},
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"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée de localisation.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs) est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée d'autre localisation. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas la localisation de la TVP, donc I80.2 est le plus approprié. Le code I82.2 est à exclure car il concerne la veine cave.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 426,
|
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"code": "I82.2",
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"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
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},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
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"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
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"code": "O22.3",
|
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"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
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"code": "I80.2",
|
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"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
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"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
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"code": "I82",
|
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"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
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"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
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"source": "regex"
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Dénutrition",
|
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"cim10_suggestion": "E43",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E43",
|
||
"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...16:55\n- Etat buccale : présence de mucites.\n=> Des ttts sont en cours - cf.CR\nPatiente à risque de dénutrition +++\n-> Texture TEN/MOU dès demain midi = faciliter les prises alimentaires.\n-> Pas de pain, propose..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": ".../2023 09:43 16/09/2023 01:27\nRésultat de labo\n(6054150) (6054148) (6053586)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ente tachycarde à 123 à 8h puis 111 à 12h30. ECG effectué à 10h + BS urgent.\nExamen :\nRésultat BS : anémie à 8.9g/dl --> 1 CGR commandé : dossier transfu créé, RAI envoyée.\nCGR mis en place à 13h sur 2h car..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Chimiothérapie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z51.1",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "Z51.1",
|
||
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.1",
|
||
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.2",
|
||
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 966,
|
||
"code": "Z92.6",
|
||
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 935,
|
||
"code": "Z29.2",
|
||
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.0",
|
||
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 943,
|
||
"code": "Z51.00",
|
||
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y84.2",
|
||
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T41",
|
||
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
|
||
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
|
||
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...agnostic d’un rhabdomyosarcome TFCP2 réarrangé de la gencive maxillaire\ngauche rapidement évolutif.\nChimiothérapie 1ère par IVADo avant chirurgie par le Pr MAJOUFRE avec C1 le 02/08.\nAoût 2023 : réévaluation par IR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Nausées et vomissements",
|
||
"cim10_suggestion": "R11",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R11",
|
||
"justification": "Symptôme principal associé à la pathologie principale (cholécystite) et aux complications, justifiant une prise en charge et contribuant à la durée de séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes nausées et vomissements sont des symptômes fréquents, souvent liés à une affection sous-jacente, mais peuvent aussi être un effet secondaire de traitements ou une réaction à une situation particulière. Dans ce contexte, ils sont associés à une cholécystite et à d'autres complications, suggérant une contribution significative à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR11 (Nausées et vomissements), F50.5 (Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques), W78 (Inhalation du contenu de l'estomac), F50.2 (Boulimie), F50 (Troubles du comportement alimentaire), F98.2 (Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R11 est le plus approprié car il décrit directement le symptôme présenté. Les autres codes (F50.x, F98.2, W78) sont exclus car ils concernent des troubles spécifiques (psychologiques, alimentaires, aspiration) qui ne sont pas décrits dans le contexte clinique. Le code R11 est privilégié car il est le plus spécifique au symptôme observé et ne nécessite pas d'hypothèses sur une cause sous-jacente non documentée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. Les nausées et vomissements, en contexte de cholécystite compliquée, justifient un code DAS car ils contribuent à l'état général du patient et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique (antivomiques, hydratation). L'exclusion du symptôme est respectée car la cholécystite est un diagnostic précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R11",
|
||
"extrait": "R11 Nausées et vomissements\nÀ l'exclusion de :hématémèse (K92.0)\n•du nouveau-né (P54.0)\nvomissements (du) :\n•consécutifs à une intervention gastro-intestinale (K91.0)\n•incoercibles, au cours de la gro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.5",
|
||
"extrait": "F50.5 Vomissements associés à d'autres perturbations psychologiques\nVomissements répétés survenant au cours d'un trouble dissociatif (F44.-) et d'une hypocondrie (F45.2), et qui\nne sont pas exclusivem"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 882,
|
||
"code": "W78",
|
||
"extrait": "W78 Inhalation du contenu de l'estomac\nComprend : arrêt de la respiration\ncompression de la trachée par vomissements dans l'œsophage [vomiturition]\nobstruction de la respiration\nasphyxie\nétouffement a"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F50.2",
|
||
"extrait": "F50.2 Boulimie [bulimia nervosa]\nSyndrome caractérisé par des accès répétés d'hyperphagie et une préoccupation excessive du contrôle du poids\ncorporel, conduisant à une alternance d'hyperphagie et de "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "une alternance d'hyperphagie et de vomissements ou d'utilisation de laxatifs. Ce trouble comporte de nombreuses caractéristiques de l'anorexie mentale, par exemple une préoccupation excessive des form"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 321,
|
||
"code": "F98.2",
|
||
"extrait": "F98.2 Trouble de l'alimentation du nourrisson et de l'enfant\nTrouble de l'alimentation caractérisé par des manifestations variées, habituellement spécifique de la première et\nde la deuxième enfance. I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 994,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "4-042 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 991,
|
||
"code": "R95",
|
||
"extrait": "3-057 Syndrome de la mort subite du nourris- → R95"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R14",
|
||
"extrait": "R14 Flatulence et troubles apparentés\nComprend : Ballonnement\nDistension abdominale (gazeuse)\nÉructation\nMétéorisme\nTympanisme (abdominal) (intestinal)\nÀ l'exclusion de :aérophagie psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 451,
|
||
"code": "J69.0",
|
||
"extrait": "J69.0 Pneumopathie due à des aliments et des vomissements\nPneumopathie par aspiration (de) :\n•SAI\n•aliments (régurgités)\n•lait\n•sécrétions gastriques\n•vomissements\nÀ l'exclusion de :syndrome de Mendel"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Nausées et vomissements rapportés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (23 et 163 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant expliquer les nausées et vomissements"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection)",
|
||
"interpretation": "Aggravation de l'état général, pouvant exacerber les nausées et vomissements"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...le 13/09 du C3J1 IVADO. Pas de J8 et J15 de Vincristine devant neuropathie grade 2.\nPrévention des nausées et vomissements par EMEND tripack, SOLUPRED 5 jours,\nPRIMPERAN si besoin.\nPrévention primaire de la neutropénie féb..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 806,
|
||
"code": "T38.3",
|
||
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 34.964",
|
||
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n15/09/2023 Fabienne\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n08:00 VERGES\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles hydro-électrolytiques",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour les troubles hydro-électrolytiques non précisés, pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles hydro-électrolytiques désignent un déséquilibre dans les concentrations d'eau et d'électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans l'organisme. Ils peuvent être causés par diverses affections, notamment des infections, des troubles rénaux, des pertes gastro-intestinales ou une prise de certains médicaments. Dans ce cas, ils sont associés à une infection et à un syndrome inflammatoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87, E87.8, T50.3, P74.4, Y54.6, E87.4, O68.3, Q06.4, E72.3, T75.4\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 est le code le plus spécifique pour les déséquilibres hydroélectrolytiques non classés ailleurs. Les autres codes sont soit trop spécifiques (P74.4 pour le nouveau-né, O68.3 pour la détresse foetale, E72.3 pour des anomalies métaboliques spécifiques, Q06.4 pour l'hydromyélie, T75.4 pour les effets du courant électrique), soit concernent des traitements (T50.3, Y54.6) ou des anomalies acidobasiques (E87.4) qui ne sont pas le focus principal du diagnostic. E87 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles hydro-électrolytiques, en particulier chez un patient âgé avec une infection, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des ajustements thérapeutiques, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E87",
|
||
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 258,
|
||
"code": "E87.8",
|
||
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.4",
|
||
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.4",
|
||
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 628,
|
||
"code": "O68.3",
|
||
"extrait": "O68.3 Travail et accouchement compliqués de signes biochimiques de détresse fœtale\nAcidémie\nfœtale\nAnomalie de l'équilibre acidobasique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 673,
|
||
"code": "Q06.4",
|
||
"extrait": "Q06.4 Hydromyélie\nHydrorachis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 250,
|
||
"code": "E72.3",
|
||
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 820,
|
||
"code": "T75.4",
|
||
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 50 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer aux troubles hydro-électrolytiques."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 139 [N: 135-145]",
|
||
"interpretation": "Sodium dans la normale, mais à surveiller dans le contexte d'une infection et d'un syndrome inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3.9 [N: 3.5-5]",
|
||
"interpretation": "Potassium dans la normale, mais à surveiller dans le contexte d'une infection et d'un syndrome inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'infection peut perturber l'équilibre hydro-électrolytique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (79 ans)",
|
||
"interpretation": "Les patients âgés sont plus susceptibles de développer des troubles hydro-électrolytiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "137",
|
||
"valeur_num": 137.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl \"\" g/dl\nVGM 94,2 fl \"\" fl\nTCMH 32,0 pg \"\" pg\nCCMH 34,0 g/dl \"\" g/dl\nSodium 137 mmol/l \"\" mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 436 10.9/l \"\" 10.9/l\nValidation et diffu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.7",
|
||
"valeur_num": 3.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...distribution des\n14,6 % \"\" %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,7 mmol/l \"\" mmol/l\nLipase 26 U/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 6,17 10.9/l \"\" 10.9/l 2 /µL..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...Zone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nEstimation du DFG (CKD-\n122 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 104 mmol/l \"\" mmol/l\nCréatinine 41 µmol/l \"\" µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230917132829-1.p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "9.7",
|
||
"valeur_num": 9.7,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 2 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 2,78 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl \"\" g/dl\nVGM 94,2 fl \"\" fl\nTCMH 32,0 pg \"\" pg\nCCMH 34,0 g/dl \"\" g/dl\nSodium 137 mmol/l \"\" m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.9",
|
||
"valeur_num": 8.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...10.9/l 2 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 2,78 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl \"\" g/dl\nVGM 94,2 fl \"\" fl\nTCMH 32,0 pg \"\" pg\nCCMH 34,0 g/dl \"\" g/dl\nSodium 137 mmol/l \"\" m..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "94.2",
|
||
"valeur_num": 94.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...ement Urine Milieu de jet\nHématies 2,78 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,9 g/dl \"\" g/dl\nVGM 94,2 fl \"\" fl\nTCMH 32,0 pg \"\" pg\nCCMH 34,0 g/dl \"\" g/dl\nSodium 137 mmol/l \"\" mmol/l\nOsmolarité sang..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "436",
|
||
"valeur_num": 436.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...fl\nTCMH 32,0 pg \"\" pg\nCCMH 34,0 g/dl \"\" g/dl\nSodium 137 mmol/l \"\" mmol/l\nOsmolarité sang 281 mOSM/l\nPlaquettes 436 10.9/l \"\" 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Laurie MONIER \"\" Dr Laurie MONIER\nresponsab..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.17",
|
||
"valeur_num": 6.17,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...t anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,7 mmol/l \"\" mmol/l\nLipase 26 U/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 6,17 10.9/l \"\" 10.9/l 2 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 2,78 10.12/l (t/l) \"..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "64.6",
|
||
"valeur_num": 64.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...taires :\nBilan biologique du 11/09/2023 :\nHb 9.7g/dl, PNN 9.8G/L, plq 420G/L\nBilan hépatique normal\nCréatinine 64.6µmol/l\nEvolution dans le service :\nValidation le 13/09 du C3J1 IVADO. Pas de J8 et J15 de Vincr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "123",
|
||
"valeur_num": 123.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...taires :\nBilan biologique du 11/09/2023 :\nHb 9.7g/dl, PNN 9.8G/L, plq 420G/L\nBilan hépatique normal\nCréatinine 64.6µmol/l\nEvolution dans le service :\nValidation le 13/09 du C3J1 IVADO. Pas de J8 et J15 de Vincr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "41",
|
||
"valeur_num": 41.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...taires :\nBilan biologique du 11/09/2023 :\nHb 9.7g/dl, PNN 9.8G/L, plq 420G/L\nBilan hépatique normal\nCréatinine 64.6µmol/l\nEvolution dans le service :\nValidation le 13/09 du C3J1 IVADO. Pas de J8 et J15 de Vincr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "7.0",
|
||
"valeur_num": 7.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 8,
|
||
"source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n15/09/2023 Fabienne\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n08:00 VERGES\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"5 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles hydro-électrolytiques' (E87.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve de thrombose veineuse profonde dans le dossier. Le diagnostic mentionné est une affirmation sans support biologique ou clinique.",
|
||
"QC: DAS E43 confiance high→medium — L'IMC de 20 est limite pour parler de dénutrition sévère. L'hémoglobine basse et les plaquettes basses peuvent être liées à d'autres causes (anémie, infection). Un code plus précis serait préférable si possible (ex: E43.9 si dénutrition non précisée, mais avec une évaluation nutritionnelle plus approfondie). L'âge du patient n'est pas mentionné dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — L'âge du patient est incorrect (43 ans, pas 70 ans). Les valeurs de créatinine fluctuent et ne sont pas toutes significativement élevées pour justifier une insuffisance rénale aiguë. Il faudrait une évaluation plus approfondie de la fonction rénale pour confirmer ce diagnostic. De plus, l'urée n'est pas mentionnée dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 confiance high→low — Il n'y a aucune mention de chimiothérapie dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de chimiothérapie dans le dossier. Ce code est donc inapproprié.",
|
||
"QC: DAS R11 confiance high→medium — Les nausées et vomissements sont des symptômes fréquents et peuvent être liés à l'anémie, à l'infection ou à d'autres causes. Il faudrait rechercher la cause sous-jacente. Le code R11 est trop général. Si la cause est connue, un code plus spécifique est préférable.",
|
||
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — L'hyperglycémie est documentée. Le code R73.9 est approprié en l'absence de diagnostic de diabète. Les valeurs de CRP sont incorrectes (pas 93 et 100 mg/L).",
|
||
"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — L'infection est déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un code DAS redondant n'est pas approprié. La glycémie basse mentionnée est incorrecte (glycémie à 7.0).",
|
||
"QC: DAS E87.8 confiance high→medium — Les valeurs de sodium et potassium sont légèrement élevées, mais ne justifient pas nécessairement un code de troubles hydro-électrolytiques. Une évaluation plus approfondie est nécessaire pour déterminer si un trouble hydro-électrolytique est présent et nécessite une prise en charge. Les valeurs de CRP sont incorrectes (pas 50 mg/L).",
|
||
"QC: Vérifier l'exactitude des données biologiques et cliniques mentionnées dans le dossier. Plusieurs valeurs semblent incorrectes.",
|
||
"QC: L'âge du patient est mentionné comme 43 ans, mais il est utilisé à plusieurs reprises comme 70 ou 76 ans. Corriger cette incohérence.",
|
||
"QC: Le dossier manque d'informations sur l'étiologie de l'anémie, de l'infection et des nausées/vomissements. Des investigations complémentaires pourraient être nécessaires pour préciser les diagnostics.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal I80.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "05",
|
||
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "05M??3",
|
||
"cma_count": 4,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 80,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=64.6)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 113.27,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 8,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |