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"source_file": "trackare-22028007-23158603_22028007_23158603.pdf",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "18/08/2023",
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"date_sortie": "21/08/2023",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Tumeur maligne du lobe frontal",
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"cim10_suggestion": "C71.1",
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"cim10_final": "C71.1",
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"justification": "Tumeur maligne du lobe frontal, correspondant au diagnostic principal et au motif de prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic indique la présence d'une tumeur maligne située dans le lobe frontal du cerveau. Cela implique une prolifération cellulaire anormale avec un potentiel invasif et métastatique, nécessitant une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC71 (Tumeur maligne de l'encéphale), D33 (Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central), C00 (Tumeur maligne de la lèvre), C31 (Tumeur maligne des sinus de la face), C32 (Tumeur maligne du larynx).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C71 est le plus approprié car il correspond à une tumeur maligne de l'encéphale. Plus précisément, C71.1 correspond à une tumeur maligne du lobe frontal, offrant le niveau de spécificité le plus élevé. Les autres codes concernent des localisations anatomiques différentes (lèvre, sinus, larynx) ou des tumeurs bénignes (D33).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. Une tumeur maligne du lobe frontal justifie pleinement une hospitalisation et une prise en charge oncologique. La présence d'une complication (infection) renforce la pertinence de ce code comme DP.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 39,
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"code": "D33",
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"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux central"
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"document": "cim10",
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"page": 36,
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"code": "C00",
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"extrait": "C00 Tumeur maligne de la lèvre"
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"document": "cim10",
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"page": 38,
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"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 37,
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"code": "C32",
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"extrait": "C32 Tumeur maligne du larynx"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 37,
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"code": "C31",
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"extrait": "C31 Tumeur maligne des sinus de la face"
|
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},
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"document": "cim10",
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"page": 164,
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"code": "C31",
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"extrait": "C31 Tumeur maligne des sinus de la face\nC31.0 Sinus maxillaire\nAntre (de Highmore) (maxillaire)\nC31.1 Sinus ethmoïdal\nC31.2 Sinus frontal\nC31.3 Sinus sphénoïdal\nC31.8 Lésion à localisations contigües "
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "D33",
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"extrait": "095 Tumeur bénigne du cerveau et d'autres → D33"
|
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 996,
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"code": "C71",
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"extrait": "082 Tumeur maligne du cerveau → C71"
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},
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 985,
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"code": "C32",
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"extrait": "1-033 Tumeur maligne du larynx → C32"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 176,
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"code": "C71",
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"extrait": "C71 Tumeur maligne de l'encéphale\nÀ l'exclusion de :nerfs crâniens (C72.2-C72.5)\ntissu rétrobulbaire (C69.6)\nC71.0 Cerveau, sauf lobes et ventricules\nSupratentoriel SAI\nC71.1 Lobe frontal\nC71.2 Lobe t"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic : Tumeur maligne du lobe frontal",
|
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic de tumeur maligne localisée au lobe frontal."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "Glycémie élevée (0.99 et 5.6)",
|
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"interpretation": "Peut être liée au stress physiologique induit par la tumeur ou à des effets secondaires du traitement."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Complication : Infection",
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"interpretation": "Indique une sévérité accrue et la nécessité d'une prise en charge plus intensive."
|
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...IE\nUF de destination ONCOLOGIE HC\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif C71.1 Tumeur maligne du lobe frontal [CMA2] 19/08/2023 00:02\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nPatient: POCHULU..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
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"code": "O13",
|
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
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"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
|
||
},
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{
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||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...de 16\n\nRésultats de laboratoire\n18/08/2023 18:31\nRésultat de labo\n(6030672)\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés > 75\nans - p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Antécédents familiaux de",
|
||
"cim10_suggestion": "Z80",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "Z80",
|
||
"justification": "Antécédents familiaux de tumeur maligne, pertinent compte tenu du diagnostic principal (tumeur maligne du lobe frontal).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nIndication de la présence d'antécédents familiaux de maladies, sans précision sur la nature de ces maladies. Ceci peut influencer la surveillance et la prévention chez le patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ80, Z82, Z83, Z84, Z84.3, Z84.8, Z82.3, Z82.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe DP étant une tumeur maligne, et considérant la nécessité de privilégier le code le plus spécifique, Z80 (Antécédents familiaux de tumeur maligne) est le plus pertinent. Les autres codes sont trop généraux (Z84, Z83) ou concernent des pathologies différentes (Z82.3, Z82.7, Z84.3).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une comorbidité ou un facteur de risque significatif ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Les antécédents familiaux de cancer peuvent influencer la prise en charge et la surveillance du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 959,
|
||
"code": "Z84.3",
|
||
"extrait": "Z84.3 Antécédents familiaux de consanguinité\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z80",
|
||
"extrait": "Z80 Antécédents familiaux de tumeur maligne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 958,
|
||
"code": "Z82.3",
|
||
"extrait": "Z82.3 Antécédents familiaux d'accident cérébrovasculaire\nÉtats mentionnés en I60-I64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z84",
|
||
"extrait": "Z84 Antécédents familiaux d'autres affections"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z81",
|
||
"extrait": "Z81 Antécédents familiaux de troubles mentaux et du comportement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 958,
|
||
"code": "Z82.7",
|
||
"extrait": "Z82.7 Antécédents familiaux de malformations congénitales et anomalies\nchromosomiques\nÉtats mentionnés en Q00-Q99"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 963,
|
||
"code": "Z87.6",
|
||
"extrait": "Z87.6 Antécédents personnels de certaines affections dont l'origine se situe dans la\npériode périnatale\nÉtats mentionnés en P00–P96\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "Z84.8",
|
||
"extrait": "Z84.8 Antécédents familiaux d'autres affections précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z83",
|
||
"extrait": "Z83 Antécédents familiaux d'autres maladies spécifiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 87,
|
||
"code": "Z82",
|
||
"extrait": "Z82 Antécédents familiaux de certaines incapacités et maladies chroniques conduisant à l'invalidité"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Tumeur maligne du lobe frontal",
|
||
"interpretation": "La présence d'une tumeur maligne chez le patient rend pertinents les antécédents familiaux de cancer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ment en cours :\nRamipril 5 mg\nAntécédents médicaux :\nHTA\nAntécédents chirurgicaux :\nAppendicectomie\nAntécédents familiaux de cancer :\nCancer du sein chez sa mère\nTabac : non fumeur\nConsommation d'alcool occasionnelle\nPas d'a..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
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||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
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||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
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||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...cours : Ramipril 5mg 1cp le matin\nMode de vie : retraité pilote maritime, autonome à domicile\nHDM :\nInfection COVID le 30/07/2023.\nAsthénie +++ au décours.\nSensation de faiblesse membre sup gauche débutant la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la glycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E16.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E16.2",
|
||
"justification": "Le patient présente des troubles de la glycémie (hyperglycémie) documentés biologiquement, et ce diagnostic est déjà codé comme DAS. Il est donc pertinent de le maintenir.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles de la glycémie' indique une perturbation de la concentration de glucose dans le sang, pouvant aller de l'hyperglycémie à l'hypoglycémie. Dans ce contexte, l'hyperglycémie est plus probable vu les valeurs de glycémie élevées relevées en biologie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.0, R73, R73.9, E14, E16, E11.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E11.9 (Diabète de type 2) est déjà codé comme DP. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins pertinent car il se réfère à une anomalie détectée par un test spécifique, et non à une glycémie élevée constatée directement. R73 (Augmentation de la glycémie) est trop général. R73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est plus précis que R73 mais moins spécifique que E16.2. E16.2 (Troubles de la glycémie) est déjà codé. Le code le plus approprié est donc E16.2, car il englobe les troubles de la glycémie et est déjà présent dans la liste des DAS codés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la glycémie, en particulier l'hyperglycémie, peuvent nécessiter une surveillance et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 70,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E07",
|
||
"extrait": "E07 Autres affections de la thyroïde\nDiabète sucré (E10−E14)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète SAI\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose (R73.0)\ndiabète sucré :\n•au cours"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) :\n•instable\n•juvénile\n•sujet à cétose\nÀ l'exclusion de :anomalie de l'épreuve de tolérance au gluco"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑), Glycémie 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Des valeurs de glycémie significativement élevées confirment la présence de troubles de la glycémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "Les complications peuvent être exacerbées ou influencées par des troubles de la glycémie, justifiant sa prise en compte comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Déficit moteur",
|
||
"cim10_suggestion": "G83.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "G83.9",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est \"déficit moteur\". Le code G83.9 correspond à cette description générale et est déjà présent dans la liste des DAS. Il est donc pertinent de le conserver.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe \"déficit moteur\" décrit une faiblesse ou une incapacité à effectuer des mouvements volontaires. Dans ce contexte, il est important de déterminer la nature et l'étendue de ce déficit (partiel ou complet, unilatéral ou bilatéral, spastique ou flasque) pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nG82.11, G82.10, G82.20, G82.21, G82.00, G82.40, G83.5, M62.3, R26, G83.9, F82\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais G83.9 (Déficit moteur, non précisé) est déjà codé comme DAS. Il faut donc éviter la redondance. Les codes G82.x décrivent des types spécifiques de paralysie (paraplégie, tétraplégie) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic initial. G83.5 (Syndrome de déefférentation motrice) est trop spécifique et ne correspond pas à la description générale. M62.3 (Syndrome d'immobilité) est une conséquence du déficit moteur, pas le déficit lui-même. R26 (Anomalies de la démarche) est trop vague. F82 (Trouble spécifique du développement moteur) concerne les troubles du développement, ce qui n'est pas le cas ici. Le code le plus approprié est donc celui qui décrit le déficit moteur de manière générale, sans spécification supplémentaire, car aucune information supplémentaire n'est fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Le déficit moteur, même non précisé, peut justifier des soins supplémentaires (kinésithérapie, ergothérapie, etc.). Il ne doit pas être un simple symptôme d'une autre affection déjà codée (DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 44,
|
||
"code": "F82",
|
||
"extrait": "F82 Trouble spécifique du développement moteur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.20",
|
||
"extrait": "G82.20 Paraplégie complète motrice, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.11",
|
||
"extrait": "G82.11 Paraplégie spastique, incomplète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.10",
|
||
"extrait": "G82.10 Paraplégie spastique, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G83.5",
|
||
"extrait": "G83.5 Syndrome de déefférentation motrice [Locked-in syndrome]\nSyndrome de verrouillage\nChapitre VI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.21",
|
||
"extrait": "G82.21 Paraplégie incomplète motrice, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.3",
|
||
"extrait": "M62.3 Syndrome d'immobilité (paraplégique)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R26",
|
||
"extrait": "R26 Anomalies de la démarche et de la motilité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 350,
|
||
"code": "G82.00",
|
||
"extrait": "G82.00 Paraplégie flasque, complète motrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 351,
|
||
"code": "G82.40",
|
||
"extrait": "G82.40 Tétraplégie spastique, complète motrice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Mention du \"déficit moteur\" dans le dossier du patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'un déficit moteur nécessitant une prise en charge."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "31/08",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Episode N.: [EPISODE_1] ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 21/08/2023 15:11 Page 1 de 16",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...naissance: 21/10/1957 (22028007 )\nEpisode N.: 23158603 ( ONCOLOGIE - ONCOLOGIE HC ) - Poids: 61 kg\nLe 21/08/2023 15:11 Page 1 de 16\n\nAucune donnée\nrenseignée\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "PREDNISONE",
|
||
"posologie": "20mg : 4cp matin",
|
||
"code_atc": "H02AB07",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ORL + ophtalmologique + TEP scanner, avant de discuter une\nbiopsie cérébrale.\nTraitement de sortie\nPREDNISONE 20mg : 4cp matin\nRAMIPRIL 5mg matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin\nProchains rendez-vous\nTEP TDM le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "RAMIPRIL",
|
||
"posologie": "5mg matin",
|
||
"code_atc": "C09AA05",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...scanner, avant de discuter une\nbiopsie cérébrale.\nTraitement de sortie\nPREDNISONE 20mg : 4cp matin\nRAMIPRIL 5mg matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin\nProchains rendez-vous\nTEP TDM le 31/08 à 14h45\nCs Dr GOLDZA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "LANSOPRAZOLE",
|
||
"posologie": "30mg : 1cp matin",
|
||
"code_atc": "A02BC03",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...discuter une\nbiopsie cérébrale.\nTraitement de sortie\nPREDNISONE 20mg : 4cp matin\nRAMIPRIL 5mg matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin\nProchains rendez-vous\nTEP TDM le 31/08 à 14h45\nCs Dr GOLDZAK le\nSur le plan neurol..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Prochains rendez-vous",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "....\nTraitement de sortie\nPREDNISONE 20mg : 4cp matin\nRAMIPRIL 5mg matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin\nProchains rendez-vous\nTEP TDM le 31/08 à 14h45\nCs Dr GOLDZAK le\nSur le plan neurologique, amélioration partielle sous cor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "TEP TDM le 31/08 à 14h45",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...PREDNISONE 20mg : 4cp matin\nRAMIPRIL 5mg matin\nLANSOPRAZOLE 30mg : 1cp matin\nProchains rendez-vous\nTEP TDM le 31/08 à 14h45\nCs Dr GOLDZAK le\nSur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uni..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Cs Dr [MEDECIN_5] le"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Sur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...oul il est\nhautement probable que l'on retienne la biopsie stéréotaxique.\nEvolution dans le service\nSur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout\nle MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.\n=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "le MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e\nSur le plan neurologique, amélioration partielle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout\nle MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.\n=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie\nSur le plan oncologique, patient au cla..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...elle sous corticoïdes avec déficit uniquement de tout\nle MSD à 4+/5. Disparition du déficit du MID.\n=> poursuite corticothérapie aux mêmes doses pour la sortie\nSur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.\n=> avis dermatologique Dr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_1] 21/08/2023 Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ie\nDR. Fabio DA 21/08/2023 Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.\nNote d'évolution\nSILVA 10:43 => avis dermatologique Dr BRETON : pas de primitif retrouvé\n=> courriers remis pour con..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_1] 10:43 => avis dermatologique Dr [MEDECIN_4] : pas de primitif retrouvé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...au clair sur la suspicion diagnostique.\n=> avis dermatologique Dr BRETON : pas de primitif retrouvé\n=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique\n=> date du TEP TDM le 31/08\n=> cs Dr GOLDZAK demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébral..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> date du TEP TDM le 31/08",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...que Dr BRETON : pas de primitif retrouvé\n=> courriers remis pour consultation ORL + ophtalmologique\n=> date du TEP TDM le 31/08\n=> cs Dr GOLDZAK demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si\npas de lésion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "=> cs Dr [MEDECIN_5] demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "pas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...TDM le 31/08\n=> cs Dr GOLDZAK demandée après TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si\npas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)\nConclusion\nDécouverte d'une lésion cérébrale symptomatique unique d'allure tumorale, avec doute sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avis dermato :",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...TEP TDM pour anticiper biopsie cérébrale probable (si\npas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)\nAvis dermato :\nAvis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif\ncutané...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ticiper biopsie cérébrale probable (si\npas de lésion accessible retrouvé en TEP TDM)\nAvis dermato :\nAvis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif\ncutané.\nPhotoexposition professionnelle + loisirs.\nPas d'antécédent personnel ni familial de carcin..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "cutané.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...rmato :\nAvis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif\ncutané.\nPhotoexposition professionnelle + loisirs.\nPas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cuta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Photoexposition professionnelle + loisirs.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Avis demandé pour découverte de lésion cérébrale d'allure secondaire, recherche de primitif\ncutané.\nPhotoexposition professionnelle + loisirs.\nPas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome.\nExamen : rares naevi, un..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...brale d'allure secondaire, recherche de primitif\ncutané.\nPhotoexposition professionnelle + loisirs.\nPas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome.\nExamen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie.\nDR. Co..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Examen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ofessionnelle + loisirs.\nPas d'antécédent personnel ni familial de carcinome cutané ni de mélanome.\nExamen : rares naevi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie.\nDR. Constance 21/08/2023\nNote d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_6] 21/08/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...vi, un cuisse droite monochrome bien régulier, non suspect en dermoscopie.\nDR. Constance 21/08/2023\nNote d'évolution Pas de lésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique\nBRETON 10:36\ncorps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé.\nAu total :\nPas de lésion cutanée suspec..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_4] 10:36"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "corps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ésion cutanée suspecte sur l'ensemble du tégument à l'examen clinique et dermoscopique\nBRETON 10:36\ncorps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé.\nAu total :\nPas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier.\nCompléter le bilan p..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Au total :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...: ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative\nEvolution :\nAu total : Patient de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une\nlésion cérébrale lé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...en clinique et dermoscopique\nBRETON 10:36\ncorps entier. Pas de nodule sous-cutané palpé.\nAu total :\nPas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier.\nCompléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM.\nDR. Guillaume 20/08/2023\nNote d'évolution Infor..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Compléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...e sous-cutané palpé.\nAu total :\nPas de lésion cutanée suspecte de mélanome à l'examen corps entier.\nCompléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM.\nDR. Guillaume 20/08/2023\nNote d'évolution Information sur la Contre indication conduite automobile..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 20/08/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution Information sur la Contre indication conduite automobile",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...l'examen corps entier.\nCompléter le bilan par cs ophtalmo + ORL + TEP TDM.\nDR. Guillaume 20/08/2023\nNote d'évolution Information sur la Contre indication conduite automobile\nGOLDZAK 10:30\nVu et informé en présence de son gendre\nDR. Guillaume 20/08/2023 Permission\nNote d'év..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_5] 10:30"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Vu et informé en présence de son gendre",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...20/08/2023\nNote d'évolution Information sur la Contre indication conduite automobile\nGOLDZAK 10:30\nVu et informé en présence de son gendre\nDR. Guillaume 20/08/2023 Permission\nNote d'évolution\nGOLDZAK 10:25 Bio pré thérapeutique demandé de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 20/08/2023 Permission"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ie\nDR. Fabio DA 21/08/2023 Sur le plan oncologique, patient au clair sur la suspicion diagnostique.\nNote d'évolution\nSILVA 10:43 => avis dermatologique Dr BRETON : pas de primitif retrouvé\n=> courriers remis pour con..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_5] 10:25 Bio pré thérapeutique demandé demain",
|
||
"posologie": "matin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Evolution :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...01191438\nNB : ETT octobre 2022 dans le cadre du bilan sportif FEVG 75% pas d'anomalie significative\nEvolution :\nAu total : Patient de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une\nlésion c..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Au total : [PATIENT_2] de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "lésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lution :\nAu total : Patient de 65 ans en excellent état général, de phototype clair, présentant une\nlésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale\nou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure\nseco..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...t une\nlésion cérébrale légèrement supra centimetrique, frontale droite, sans autre lésion cérébrale\nou extracérébrale visible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure\nsecondaire, potentiellement mélanique.\nInformation du patient de la suspicion diagnostique mais de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "DR. [MEDECIN_7] 20/08/2023"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Note d'évolution secondaire, potentiellement mélanique.",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...sible, dont les caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure\nDR. Guillaume 20/08/2023\nNote d'évolution secondaire, potentiellement mélanique.\nGOLDZAK 09:12\nInformation du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude su..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_5] 09:12"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s caractéristiques sont compatibles avec une lésion d'allure\nsecondaire, potentiellement mélanique.\nInformation du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère\ncancéreux et encore moins le primitif.\nProposition diagnostique :\nDemande de TEP scanner corps enti..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "cancéreux et encore moins le primitif.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Information du patient de la suspicion diagnostique mais de l'absence de certitude sur le caractère\ncancéreux et encore moins le primitif.\nProposition diagnostique :\nDemande de TEP scanner corps entier\nPatient: POCHULU POCHULU JEAN - Date..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "1",
|
||
"valeur_num": 1.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...um 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230819001606-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n76,1 %\n(%)\nPolyn..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
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"valeur": "141",
|
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"valeur_num": 141.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...86 10.9/l\nHématies 4,92 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl\nVGM 86,4 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 229 10.9/l\nProtéines 78 g/l\nRéserve alcaline 25 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
||
"valeur_num": 3.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,3 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nLeucocytes 9,86 10.9/l\nHématies 4,92 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl\nVGM 86,4 fl\nTCM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "105",
|
||
"valeur_num": 105.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...atients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230819001606-1.pdf\nPolynucl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.34",
|
||
"valeur_num": 2.34,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nCalcium 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCR..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.7",
|
||
"valeur_num": 14.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nLeucocytes 9,86 10.9/l\nHématies 4,92 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl\nVGM 86,4 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "86.4",
|
||
"valeur_num": 86.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...ulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nLeucocytes 9,86 10.9/l\nHématies 4,92 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl\nVGM 86,4 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 229 10...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "229",
|
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"valeur_num": 229.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...bine 14,7 g/dl\nVGM 86,4 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,6 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 288 mOSM/l\nPlaquettes 229 10.9/l\nProtéines 78 g/l\nRéserve alcaline 25 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien\nr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
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"valeur": "9.86",
|
||
"valeur_num": 9.86,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...s\n13,3 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nLeucocytes 9,86 10.9/l\nHématies 4,92 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,7 g/dl\nVGM 86,4 fl\nTCMH 29,9 pg\nCCMH 34,6 g/..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Créatinine",
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"valeur": "66",
|
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"valeur_num": 66.0,
|
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
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"source_page": 15,
|
||
"source_excerpt": "...non\ncaucasienne\nCalcium 2,34 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n97 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l\nCRP 1 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230819001606-1.pdf\nPolynucléaires neutrophiles\n76..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
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"valeur": "0.99",
|
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"valeur_num": 0.99,
|
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,99 1,04 1,52\ncapillaire\nTransit Absence Normal Absence\nPA\nGauche\nLatéralité\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nPoi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.6",
|
||
"valeur_num": 5.6,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...t ambiant ambiant ambiant ambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,99 1,04 1,52\ncapillaire\nTransit Absence Normal Absence\nPA\nGauche\nLatéralité\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nPoi..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...cours : Ramipril 5mg 1cp le matin\nMode de vie : retraité pilote maritime, autonome à domicile\nHDM :\nInfection COVID le 30/07/2023.\nAsthénie +++ au décours.\nSensation de faiblesse membre sup gauche débutant la..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Tumeur maligne du' (C71.9) — sévérité severe, marqueurs : maligne",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles de la glycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I10 confiance high→medium — L'hypertension artérielle est mentionnée dans les antécédents, mais le CRP élevé n'est pas directement lié à l'hypertension. Il faudrait vérifier si l'hypertension est une cause ou une conséquence de l'état général du patient. Si elle est une comorbidité, elle peut être classée comme DAS. Si elle est liée à la pathologie principale, elle pourrait être classée comme DP.",
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"QC: DAS N17.9 confiance high→low — La créatinine est légèrement élevée (97, limite supérieure de la normale est 120). L'urée est également légèrement élevée (9.5, limite supérieure de la normale est 7.5). Cela ne justifie pas un diagnostic d'insuffisance rénale aiguë. Il s'agit probablement d'une dysfonction rénale transitoire liée à l'état général du patient ou à la médication. Un diagnostic d'insuffisance rénale nécessite des critères plus stricts.",
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"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — La créatinine est légèrement élevée (97, limite supérieure de la normale est 120). L'urée est également légèrement élevée (9.5, limite supérieure de la normale est 7.5). Cela ne justifie pas un diagnostic d'insuffisance rénale aiguë. Il s'agit probablement d'une dysfonction rénale transitoire liée à l'état général du patient ou à la médication. Un diagnostic d'insuffisance rénale nécessite des critères plus stricts.",
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"QC: DAS Z80 confiance high→medium — Bien que pertinent, ce code est plus approprié comme code DAS. Il n'est pas directement lié à la pathologie principale, mais plutôt à un facteur de risque familial.",
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"QC: DAS Z03.8 (Infection) à reconsidérer — Redondant. L'infection est déjà codée comme complication et potentiellement comme DP (J18.9). L'ajout d'un code DAS pour une infection non spécifiée est inutile et augmente le risque de rejet.",
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"QC: DAS E16.2 (Troubles de la glycémie) à reconsidérer — Redondant. Les glycémies élevées sont une conséquence de la tumeur et/ou du traitement. Il n'est pas nécessaire de coder séparément un trouble de la glycémie. Cela pourrait être considéré comme une complication de la pathologie principale.",
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"QC: DAS G83.9 confiance high→medium — Le déficit moteur n'est pas suffisamment documenté. Il faudrait plus de détails sur la nature du déficit (paralysie, faiblesse, etc.) et sa relation avec la tumeur. Sans information supplémentaire, ce code est inapproprié.",
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"QC: DAS G83.9 (Déficit moteur) à reconsidérer — Le déficit moteur n'est pas suffisamment documenté. Il faudrait plus de détails sur la nature du déficit (paralysie, faiblesse, etc.) et sa relation avec la tumeur. Sans information supplémentaire, ce code est inapproprié.",
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"QC: Vérifier la pertinence de l'hypertension artérielle comme code DAS ou DP.",
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"QC: La créatinine et l'urée légèrement élevées ne justifient pas un diagnostic d'insuffisance rénale.",
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"QC: Éviter la redondance des codes d'infection et de troubles de la glycémie.",
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"QC: Le déficit moteur nécessite une documentation plus précise pour justifier son codage.",
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"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=75)",
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||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP C71.1 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS E16.2 potentiellement conditionnel",
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||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
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||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "17",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "17K??3",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "NEED_INFO",
|
||
"score_contestabilite": 75,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostic_principal",
|
||
"message": "DP C71.1 basé sur du conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS E16.2 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 136.61,
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"metrics": {
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"das_total": 6,
|
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"das_active": 6,
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"das_excluded": 0,
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"das_ruled_out": 0,
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"actes_with_code": 1,
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"dp_has_code": true
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},
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"rules_runtime": {
|
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"router_version": 1,
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"mode": "strict",
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"enabled_packs": [
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"decisions_core",
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"vetos_core"
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],
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}
|
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} |