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"source_file": "trackare-11010674-23151182_11010674_23151182.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sexe": "M",
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"date_entree": "07/08/2023",
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"date_sortie": "11/08/2023",
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"duree_sejour": 4,
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"imc": 31.0,
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"taille": 176.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Obésité (IMC 31.767)",
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"cim10_suggestion": "E66.04",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "E66.04",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 5))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
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"justification": "Obésité de classe I (IMC entre 30 et 35) selon l'IMC du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'obésité est un facteur de risque important pour de nombreuses comorbidités, notamment cardiovasculaires, métaboliques et respiratoires. Elle peut aggraver l'évolution de certaines pathologies et compliquer la prise en charge thérapeutique. L'IMC de 31.767 indique une obésité de classe I.\n\nCODES CANDIDATS :\nE66.04, E66.05, E66.07, E66.09, E66.29, E66.87, E66.9, E66.97, E66.99\n\nDISCRIMINATION :\nLe code le plus spécifique est E66.04 car l'IMC du patient (31.767) se situe entre 30 et 35 kg/m². Les autres codes sont moins précis (E66.9, E66.97, E66.99) ou concernent des IMC plus élevés (E66.07, E66.87) ou des situations spécifiques (E66.29). E66.09 est moins pertinent car il ne précise pas l'IMC.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'obésité peut influencer la gestion de l'infection et des comorbidités associées (artériopathie, insuffisance rénale, fibrose hépatique).",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 248,
|
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"code": "E66.9",
|
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"extrait": "E66.9 Obésité, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.97",
|
||
"extrait": "E66.97 Obésité sans précision, de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
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"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.29",
|
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"extrait": "E66.29 Obésité (extrême) avec hypoventilation alvéolaire de l'adulte, avec indice de masse\ncorporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
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"code": "E66.99",
|
||
"extrait": "E66.99 Obésité sans précision, de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 997,
|
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"code": "E66",
|
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"extrait": "109 Obésité → E66"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.87",
|
||
"extrait": "E66.87 Autres obésités de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50\nkg/m²"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.04",
|
||
"extrait": "E66.04 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 30 kg/m² et inférieur à 35 kg/m², ou obésité due à un excès calorique de\nl'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 31.767",
|
||
"interpretation": "Indicateur objectif d'obésité, permettant de classer le patient dans la catégorie E66.04."
|
||
}
|
||
],
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"source": "regex"
|
||
},
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"dp_final": {
|
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
|
||
},
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"diagnostics_associes": [
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||
{
|
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"texte": "Insuffisance rénale",
|
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"cim10_suggestion": "N17.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Musculaire: irm musculaire",
|
||
"cim10_suggestion": "M61.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M61.9",
|
||
"justification": "IRM musculaire non précisée, justifiant l'examen complémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Musculaire: irm musculaire\" indique la réalisation d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) au niveau des muscles. Cela suggère une investigation pour des douleurs, une faiblesse, ou d'autres anomalies musculaires. L'IRM permet d'évaluer l'intégrité des tissus mous, des tendons et des ligaments.\n\nCODES CANDIDATS :\nM61.9, M61.5, M62.0\n\nDISCRIMINATION :\nM61 (Calcification et ossification de muscles) est trop général et ne reflète pas la raison de l'IRM. M62.0 (Diastasis musculaire) implique une séparation des muscles, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. M61.9 est le code le plus approprié car il indique une anomalie musculaire non spécifiée, justifiant l'IRM. M61.5 (Autres ossifications de muscles) est moins probable sans indication d'ossification.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRM musculaire justifie la classification en DAS car elle représente un acte diagnostique complémentaire et potentiellement coûteux.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M61",
|
||
"extrait": "M61 Calcification et ossification de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.9",
|
||
"extrait": "M61.9 Calcification et ossification de muscles, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.5",
|
||
"extrait": "M61.5 Autres ossifications de muscles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M62.0",
|
||
"extrait": "M62.0 Diastasis musculaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "IRM musculaire réalisée",
|
||
"interpretation": "Justifie la nécessité d'un examen complémentaire pour explorer une pathologie musculaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Musculaire: irm musculaire'",
|
||
"interpretation": "Indique une investigation pour des symptômes ou anomalies musculaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Myosite",
|
||
"cim10_suggestion": "M60.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M60.9",
|
||
"justification": "Myosite sans précision, correspondant au diagnostic initial et en l'absence d'informations plus spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa myosite est une inflammation des muscles. Elle peut être causée par une infection, une maladie auto-immune, une blessure ou certains médicaments. Les symptômes comprennent la faiblesse musculaire, la douleur et la fatigue.\n\nCODES CANDIDATS :\nM60.9, M60.1, M60.8, M79.1\n\nDISCRIMINATION :\nM79.1 (Myalgie) est exclu car le diagnostic est une myosite, et non une simple douleur musculaire. M60.1 (Myosite interstitielle) et M60.8 (Autres myosites) sont plus spécifiques que M60.9 (Myosite, sans précision). Cependant, le dossier ne fournit pas suffisamment d'informations pour déterminer s'il s'agit d'une myosite interstitielle ou d'une autre forme spécifique. Par conséquent, M60.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La myosite, bien que n'étant pas le DP, contribue à la complexité du tableau clinique et justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.9",
|
||
"extrait": "M60.9 Myosite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.1",
|
||
"extrait": "M60.1 Myosite interstitielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M61.0",
|
||
"extrait": "M61.0 Myosite ossifiante traumatique 553\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 553,
|
||
"code": "M60.8",
|
||
"extrait": "M60.8 Autres myosites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.1",
|
||
"extrait": "M79.1 Myalgie\nÀ l'exclusion de :myosite (M60.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B87.1",
|
||
"extrait": "B87.1 Myiase des plaies cutanées\nMyiase traumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G70",
|
||
"extrait": "G70 Myasthénie et autres affections neuro-musculaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 554,
|
||
"code": "M61.1",
|
||
"extrait": "M61.1 Myosite ossifiante progressive\nFibrodysplasie ossifiante progressive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 388,
|
||
"code": "H73.1",
|
||
"extrait": "H73.1 Myringite chronique\nTympanite chronique\nÀ l'exclusion de :avec otite moyenne (H65-H66)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.7",
|
||
"extrait": "M79.7 Fibromyalgie\nFibromyosite\nFibrosite\nMyofibrosite"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Myosite'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine basse (9 g/dL), Plaquettes basses (32-80 G/L), Créatinine élevée (166 µmol/L)",
|
||
"interpretation": "Signes biologiques pouvant être associés à une myosite et à ses complications systémiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...lyse fl\nAnticorps Anti-HMGCoA\nEnvoyé le 09/08/23\n(IHMG)\nAc anti-Synthétase / Dot\nEnvoyé le 09/08/23\nMyosite (ISYNT)\nPatient: VANZO VANZO SERGE - Date de naissance: 12/12/1959 (11010674 )\nEpisode N.: 23151182..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT et ALAT élevés",
|
||
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
|
||
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...ne D\nest préconisé.\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 1,19\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=274.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=274.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hépatite",
|
||
"cim10_suggestion": "K75.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K75.9",
|
||
"justification": "Hépatite non spécifiée, correspondant au diagnostic initial et justifiant une prise en charge médicale.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hépatite est une inflammation du foie, pouvant être causée par divers agents (viraux, alcool, auto-immun, etc.). Elle se manifeste par une élévation des transaminases (ALAT, ASAT) et des marqueurs inflammatoires (CRP). Dans ce cas, l'élévation de l'ALAT, de l'ASAT et de la GGT suggère une atteinte hépatique.\n\nCODES CANDIDATS :\nB15 (Hépatite aigüe A), B16 (Hépatite aiguë B), B17.1 (Hépatite aigüe C), B17.2 (Hépatite aigüe E), B18.2 (Hépatite virale chronique C), K70.1 (Hépatite alcoolique), K75.4 (Hépatite auto-immune), K75.9 (Hépatite)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hépatite\" sans précision étiologique. Le code K75.9 (Hépatite) est le plus approprié car il correspond à une hépatite non spécifiée. Les codes B15, B16, B17, B18 sont à exclure car ils nécessitent une précision sur le type d'hépatite (A, B, C, E). K70.1 est à exclure car il s'agit d'une hépatite alcoolique, non mentionnée dans le contexte. K75.4 est une hépatite auto-immune, non mentionnée dans le contexte.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hépatite, même non spécifiée, justifie une investigation et une prise en charge, donc elle peut être codée comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.2",
|
||
"extrait": "B17.2 Hépatite aigüe E"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B17.1",
|
||
"extrait": "B17.1 Hépatite aigüe C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.4",
|
||
"extrait": "K75.4 Hépatite auto-immune\nHépatite lupoïde NCA"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.1",
|
||
"extrait": "K70.1 Hépatite alcoolique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B18.2",
|
||
"extrait": "B18.2 Hépatite virale chronique C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "B16",
|
||
"extrait": "037 Hépatite aiguë B → B16"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 655,
|
||
"code": "P35.3",
|
||
"extrait": "P35.3 Hépatite virale congénitale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15",
|
||
"extrait": "B15 Hépatite aigüe A\nB15.0 Hépatite A avec coma hépatique\nB15.9 Hépatite A sans coma hépatique\nHépatite A (aigüe) (virale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 129,
|
||
"code": "B19.0",
|
||
"extrait": "B19.0 Hépatite virale, sans précision, avec coma hépatique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ALAT 43 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des transaminases, signe d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 38 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des transaminases, signe d'atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "GGT 92 [N: 0-60] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation de la gamma-glutamyltransférase, signe d'atteinte hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Artériopathie périphérique",
|
||
"cim10_suggestion": "I73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I73.9",
|
||
"justification": "Artériopathie périphérique non précisée, correspondant à la description clinique et aux examens d'imagerie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'artériopathie périphérique (AOP) est une affection caractérisée par un rétrécissement des artères réduisant le flux sanguin vers les membres, généralement les jambes. Cela peut entraîner des douleurs à la marche (claudication intermittente), des ulcères et, dans les cas graves, une amputation. Le contexte clinique indique une sténose de l'artère fémorale gauche et de l'artère iliaque externe gauche, confirmée par l'imagerie.\n\nCODES CANDIDATS :\nI73 (Autres maladies vasculaires périphériques), I73.9 (Maladie vasculaire périphérique, sans précision), I74.4 (Embolie et thrombose des artères distales, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nI73 est le code le plus approprié car il englobe les maladies vasculaires périphériques en général. I73.9 est moins spécifique. I74.4 concerne l'embolie et la thrombose, qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le diagnostic ou le contexte clinique. Le diagnostic initial est une artériopathie périphérique non précisée, donc I73 est le plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'artériopathie périphérique, avec ses complications potentielles et la nécessité d'examens complémentaires (TDM, échographie), justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M30",
|
||
"extrait": "M30 Périartérite noueuse et affections apparentées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.2",
|
||
"extrait": "M30.2 Périartérite juvénile"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I73",
|
||
"extrait": "I73 Autres maladies vasculaires périphériques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M30.0",
|
||
"extrait": "M30.0 Périartérite noueuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I74.4",
|
||
"extrait": "I74.4 Embolie et thrombose des artères distales, sans précision\nEmbolie artérielle périphérique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 418,
|
||
"code": "I67.2",
|
||
"extrait": "I67.2 Athérosclérose cérébrale\nAthérome d'artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S34.6",
|
||
"extrait": "S34.6 Lésion traumatique de nerf(s) périphérique(s) de l'abdomen, des lombes et du\nbassin 763\nChapitre XIX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I73.8",
|
||
"extrait": "I73.8 Autres maladies vasculaires périphériques précisées\nAcrocyanose\nAcroparesthésie :\n•simple [type Schultze]\n•vasomotrice [type Nothnagel]\nÉrythrocyanose\nÉrythromélalgie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 422,
|
||
"code": "I73.9",
|
||
"extrait": "I73.9 Maladie vasculaire périphérique, sans précision\nClaudication intermittente\nSpasme artériel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 691,
|
||
"code": "Q54.3",
|
||
"extrait": "Q54.3 Hypospadias périnéal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal et échographie",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la sténose de l'artère fémorale gauche et de l'artère iliaque externe gauche, confirmant l'artériopathie périphérique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Artériopathie périphérique",
|
||
"interpretation": "Le diagnostic initial pose l'existence d'une artériopathie périphérique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"cim10_suggestion": "Z03.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z03.8",
|
||
"justification": "Le patient présente une infection non précisée, déjà codée comme DP (J18.9). Ajouter un autre code d'infection général comme DAS serait redondant et non conforme aux règles PMSI. Z03.8 (Examen médical pour suspicion d'autre affection spécifiée) permet de coder la recherche et la gestion de l'infection sans duplication.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'infection est très général. Il indique la présence d'une prolifération microbienne pathogène dans l'organisme du patient, entraînant une réponse inflammatoire. Dans ce contexte, il est crucial de déterminer le site et l'agent pathogène spécifique pour un codage précis.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.9, A49, A49.8, A54, B71.1, J18.9, N98.0\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes sont possibles, mais le code J18.9 (Infection, sans précision) a déjà été codé comme DP. A49 (Infection bactérienne, siège non précisé) est trop général. Les codes A04 (infections intestinales) sont peu pertinents sans indication d'atteinte intestinale. B71.1 (Dipylidium) est spécifique à un parasite. A54 (gonococcique) est exclu par le contexte. N98.0 (insémination artificielle) est non pertinent. A49.8 (autres infections bactériennes, siège non précisé) reste une option, mais moins spécifique que le code déjà utilisé (J18.9). Le code le plus approprié est donc celui qui permet de ne pas dupliquer l'information déjà présente dans le DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le code ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est disponible. Le code J18.9 est déjà utilisé comme DP, donc un autre code d'infection général n'est pas pertinent en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 32,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N98.0",
|
||
"extrait": "N98.0 Infection associée à l'insémination artificielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.9",
|
||
"extrait": "A04.9 Infection intestinale bactérienne, sans précision\nEntérite bactérienne SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B71.1",
|
||
"extrait": "B71.1 Infection à Dipylidium"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A54",
|
||
"extrait": "022 Infection gonococcique → A54"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 33,
|
||
"code": "A49",
|
||
"extrait": "A49 Infection bactérienne, siège non précisé\nInfections dont le mode de transmission est essentiellement sexuel (A50−A64)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 110,
|
||
"code": "A49.8",
|
||
"extrait": "A49.8 Autres infections bactériennes, siège non précisé"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "L'hypoglycémie peut favoriser les infections et compliquer la prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "durée séjour",
|
||
"element": "Durée séjour : 35 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une infection nécessitant une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...HUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767\nLe 11/08/2023 11:23 Page 10 de 19\n\nDESINFECTION\n08/08/2023 Elina\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n04:27 BICHAREIL\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Tabagisme",
|
||
"cim10_suggestion": "F17.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F17.2",
|
||
"justification": "Le patient est identifié comme fumeur et le code F17.2 (dépendance au tabac) est le plus spécifique pour ce diagnostic, et est déjà présent dans la liste des DAS codés.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de tabagisme indique une consommation actuelle ou passée de tabac, pouvant avoir des conséquences sur la santé du patient et nécessiter une prise en charge spécifique, notamment en raison de son impact sur les comorbidités présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nF17, T65.2, Z58.7, Z72.0\n\nDISCRIMINATION :\nF17 représente les troubles mentaux et comportementaux liés à l'utilisation du tabac, ce qui est plus spécifique que Z72.0 (usage du tabac) qui est exclu de F17.2. T65.2 est un code plus général pour l'intoxication au tabac et à la nicotine. Z58.7 concerne l'exposition à la fumée du tabac (tabagisme passif) et n'est pas approprié ici. Le code F17.2 (dépendance au tabac) est déjà codé, il est donc préférable de ne pas le dupliquer. Le tabagisme est un DAS significatif dans ce contexte de multiples comorbidités.\n\nREGLE PMSI :\nLe tabagisme est un DAS pertinent car il contribue à la complexité du cas clinique et peut influencer la durée du séjour et la consommation de ressources. Il est codé en tant que DAS car il n'est pas le motif principal de prise en charge (DP = Bmr).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 817,
|
||
"code": "T65.2",
|
||
"extrait": "T65.2 Tabac et nicotine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.7",
|
||
"extrait": "Z58.7 Exposition à la fumée du tabac\nTabagisme passif\nÀ l'exclusion de :antécédents personnels d’abus de substances psychoactives (Z86.4)\ndifficultés liées à l’usage du tabac (Z72.0)\ntroubles mentaux "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 953,
|
||
"code": "Z72.0",
|
||
"extrait": "Z72.0 Usage du tabac\nÀ l'exclusion de :dépendance à l'égard du tabac (F17.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 648,
|
||
"code": "P04.2",
|
||
"extrait": "P04.2 Fœtus et nouveau-né affectés par le tabagisme de la mère"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 273,
|
||
"code": "F17",
|
||
"extrait": "F17 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de tabac\n[Voir avant F10 pour les subdivisions]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 947,
|
||
"code": "Z58.1",
|
||
"extrait": "Z58.1 Exposition à la pollution atmosphérique\nÀ l'exclusion de :exposition à la fumée du tabac (Z58.7)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 957,
|
||
"code": "Z81.2",
|
||
"extrait": "Z81.2 Antécédents familiaux de tabagisme\nÉtats mentionnés en F17.- 957\nChapitre XXI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J16.0",
|
||
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Tabagisme'",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation de tabac, justifiant le code F17.2."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "10/07/2023",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_8]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "2",
|
||
"valeur_num": 2.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...phore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombaire: Remaniements dégénéra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "4",
|
||
"valeur_num": 4.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...phore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombaire: Remaniements dégénéra..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "32",
|
||
"valeur_num": 32.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "41",
|
||
"valeur_num": 41.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...mol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiét..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "52",
|
||
"valeur_num": 52.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiétages respon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "63",
|
||
"valeur_num": 63.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombaire: Remaniements dégénératifs multiétages respon..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "143",
|
||
"valeur_num": 143.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...nalyse pg\nNon conformité :\nPrélèvement non\nCCMH 34,1 g/dl\nadapté à la réalisation\nde l'analyse g/dl\nSodium 143 mmol/l 143 mmol/l\nRefus (analyse(s)\nDécision non conformité 1\nannulée(s))\nPrélèvement non\nMotif..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.9",
|
||
"valeur_num": 3.9,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...adapté à la réalisation\nde l'analyse %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,1 mmol/l 3,9 mmol/l\nLDH 144 U/l\nAnticorps anti-CCP (Index)\n<1.2 UA\n(BioFlash)\nAnticorps anti-C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.1",
|
||
"valeur_num": 4.1,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...adapté à la réalisation\nde l'analyse %\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,1 mmol/l 3,9 mmol/l\nLDH 144 U/l\nAnticorps anti-CCP (Index)\n<1.2 UA\n(BioFlash)\nAnticorps anti-C..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "110",
|
||
"valeur_num": 110.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Biologie:\nHb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L\nNa 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "104",
|
||
"valeur_num": 104.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Biologie:\nHb... g/dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L\nNa 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTS..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.24",
|
||
"valeur_num": 2.24,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...dl, plaquettes... G/L, leucocytes... G/L, PNN... G/L\nNa 143 mmol/L, K 3.9mmol/L, Chlore 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "15.7",
|
||
"valeur_num": 15.7,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...3 10.12/l (t/l)\nadapté à la réalisation\nde l'analyse 10.12/l (t/l)\nNon conformité :\nPrélèvement non\nHémoglobine 15,7 g/dl\nadapté à la réalisation\nde l'analyse g/dl\nNon conformité :\nPrélèvement non\nVGM 91,7 fl\nad..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "91.7",
|
||
"valeur_num": 91.7,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...on\nHémoglobine 15,7 g/dl\nadapté à la réalisation\nde l'analyse g/dl\nNon conformité :\nPrélèvement non\nVGM 91,7 fl\nadapté à la réalisation\nde l'analyse fl\nNon conformité :\nTCMH 31,2 pg\nPrélèvement non\nPatie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "274",
|
||
"valeur_num": 274.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...rmité 1 adapté à la réalisation\nde l'analyse\nPhosphore 1,11 mmol/l\nNon conformité :\nPrélèvement non\nPlaquettes 274 10.9/l\nadapté à la réalisation\nde l'analyse 10.9/l\nAnnulé par le\nParathormone Related Peptide b..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "5.37",
|
||
"valeur_num": 5.37,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...oide IgM\nNégatif\n(Interprétation) (BioFlash)\nMagnésium 0,90 mmol/l\nNon conformité :\nPrélèvement non\nLeucocytes 5,37 10.9/l\nadapté à la réalisation\nde l'analyse 10.9/l\nNon conformité :\nPrélèvement non\nHématies 5..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "65",
|
||
"valeur_num": 65.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "84",
|
||
"valeur_num": 84.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG: 18/08/23 en en HDJ\nIRM lombai..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "0.35",
|
||
"valeur_num": 0.35,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "TSH",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...re 110 mmol/L, Calcium 2.24mmol/L, magnésium 2.24,\nphosphore 1.11mmol/L, PTH 50 pg/L, vit D 30 ng/L\nTSH 0.35mU/l CPK 63U/L\nCréatinine 65micromol/L, DFG 99\nCRP 2 mg/L\nASAT 32U/l ALAT 52U/l\nImageries:\nEMG:..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "pas de récidive\nde la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque\nexterne gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.\nExamen clinique à l’entrée dans le service :\nTA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%\n[MEDECIN_8] conscient et orienté\nBruits du cœur réguliers, sans souffle\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés\nBruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore\nPas de défi",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r l’EZETIMIBE\n10mg.\nUn angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive\nde la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque\nexterne gauche et une sténose s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "pas de récidive\nde la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque\nexterne gauche et une sténose serrée de l’artère fémorale gauche.\nExamen clinique à l’entrée dans le service :\nTA: 128/68mmHg FC:81bpm T:36.7°C Saturation: 96%\n[MEDECIN_8] conscient et orienté\nBruits du cœur réguliers, sans souffle\nMurmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruits surajoutés\nBruits hydro-aériques audibles, abdomen souple dépressible et indolore\nPas de défi",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r l’EZETIMIBE\n10mg.\nUn angioscanner des membres inférieurs a été réalisé le 10/07/2023 et ne montre pas de récidive\nde la sténose de l’artère iliaque interne gauche. Il existe une sténose non serrée de l’artère iliaque\nexterne gauche et une sténose s..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 11,
|
||
"source_excerpt": "...HUMATOLOGIE ) - Taille: 176 cm - Poids: 98.4 kg - IMC: 31.767\nLe 11/08/2023 11:23 Page 10 de 19\n\nDESINFECTION\n08/08/2023 Elina\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n04:27 BICHAREIL\nPATIENT\nLIT : REFECTION..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.04 (Obésité (IMC 31.767)) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 3 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal E66.04 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[4] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=274.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=10)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E66.04 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS M61.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS M60.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS K75.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS Z03.8 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS F17.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[5]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=274.0",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N17.9 à confirmer (créat=65.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "10",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "10K??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 10,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E66.04 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS M61.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS M60.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS K75.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS I73.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[8]",
|
||
"message": "DAS Z03.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[9]",
|
||
"message": "DAS F17.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-15",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=274.0"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=65.0)"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 168.76,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |