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dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

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"diagnostic_principal": {
"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
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"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
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"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
},
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"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
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"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
},
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"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
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"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
},
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
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"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
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"page": 715,
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"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
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"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
},
{
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"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
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"dp_final": {
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
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"page": 927,
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
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"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
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"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
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"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
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"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
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"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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},
{
"texte": "Embolie pulmonaire",
"cim10_suggestion": "I26.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I26.9",
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.0",
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.9",
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26",
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.1",
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I74",
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O88.2",
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I26",
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.0",
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.4",
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I37",
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 4 jours",
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
}
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"source_page": 3,
"source_excerpt": "...75 bpm , QT c 419\nImagerie : TDM TAP conclusion : Absence de foyer infectieux profond décelé. Pas\nd'embolie pulmonaire.\nEvolution dans le service :\nLe patient et sa famille sont informés du diagnostic et du projet de s..."
},
{
"texte": "Diabète de type 2",
"cim10_suggestion": "E11.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E11.9",
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.1",
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.0",
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E13",
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 233,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z13.1",
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P70.2",
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.2",
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...onique DFG 50 mL/min\nAnémie chronique transfusé mensuellement\nHistoire de la DR. Mathieu 09/08/2023\nDiabète de type 2 sans traitement (metformine antérieurement arrêtée)\nmaladie ACQUIER 14:44\nIRC sous OLD sur BPCO/DDB..."
},
{
"texte": "Pneumopathie",
"cim10_suggestion": "J13",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J13",
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.2",
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J15.7",
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.1",
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J13",
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "P23",
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 993,
"code": "P23",
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.5",
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J14",
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...lectivité , pas de voyage à l’étranger\nHistoire de la maladie :\nAvril 2023 13/4 à PCSJ pour DRA sur pneumopathie et EBPCO avec EP + insuffisance\ncardiaque\nTransfert rapide en pneumologie à Belharra Cortico / Aéro..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...mique avec FEVG altérée ; stentée en janvier 2023\nFA paroxystique\nHTA\nAOMI avec pontage iliofémoral\nInsuffisance Rénale chronique DFG 50 mL/min\nAnémie chronique transfusé mensuellement\nHistoire de la DR. Mathieu 09/08/2..."
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...2023\nFA paroxystique\nHTA\nAOMI avec pontage iliofémoral\nInsuffisance Rénale chronique DFG 50 mL/min\nAnémie chronique transfusé mensuellement\nHistoire de la DR. Mathieu 09/08/2023\nDiabète de type 2 sans trai..."
},
{
"texte": "Cardiopathie ischémique",
"cim10_suggestion": "I25.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I25.9",
"justification": "Cardiopathie ischémique chronique non précisée, justifiée par les antécédents et les interventions chirurgicales.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cardiopathie ischémique se réfère à un ensemble de maladies cardiaques causées par une réduction de l'apport sanguin au muscle cardiaque, généralement due à un rétrécissement des artères coronaires. Cela peut entraîner des douleurs thoraciques (angine de poitrine), un essoufflement, de la fatigue et, dans les cas graves, une crise cardiaque.\n\nCODES CANDIDATS :\nI20-I25 (Cardiopathies ischémiques), I24 (Autres cardiopathies ischémiques aigües), I25.0 (Athérosclérose cardiovasculaire), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I25.5 (Myocardiopathie ischémique), I25.9 (Cardiopathie ischémique chronique, sans précision), I25 (Cardiopathie ischémique chronique).\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une cardiopathie ischémique non précisée. Compte tenu du contexte clinique (antécédents de thromboendartériectomie, angioplastie-stenting, amélioration de la marche), il s'agit d'une affection chronique. I25.9 est le code le plus spécifique disponible pour une cardiopathie ischémique chronique non précisée. I25.5 (Myocardiopathie ischémique) est déjà codé, et il faut éviter la redondance. I24 est à exclure car il s'agit d'une cardiopathie ischémique *aiguë*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour (thromboendartériectomie, angioplastie-stenting). I25.9 répond à ce critère car il justifie ces interventions.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I15",
"extrait": "I15 Hypertension secondaire\nCardiopathies ischémiques (I20−I25)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I24",
"extrait": "I24 Autres cardiopathies ischémiques aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.1",
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.9",
"extrait": "I25.9 Cardiopathie ischémique chronique, sans précision\nMaladie ischémique du cœur (chronique) SAI\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire\n(I26-I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.5",
"extrait": "I25.5 Myocardiopathie ischémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I25",
"extrait": "I25 Cardiopathie ischémique chronique\nAffections cardiopulmonaires et maladies de la circulation pulmonaire (I26−I28)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 404,
"code": "I24.8",
"extrait": "I24.8 Autres formes de cardiopathies ischémiques aigües\nInsuffisance coronaire\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.0",
"extrait": "I25.0 Athérosclérose cardiovasculaire, décrite ainsi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.1",
"extrait": "I27.1 Cardiopathie due à cyphoscoliose"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Thromboendartériectomie du carrefour fémoral droit et angioplastie-stenting du carrefour aortique",
"interpretation": "Indique une cardiopathie ischémique significative nécessitant une intervention vasculaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Douleurs à la jambe gauche lors de la marche",
"interpretation": "Symptôme possible d'artériopathie périphérique, souvent associée à la cardiopathie ischémique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Fièvre récidivante après 3 lignes d’ATB pour infection respiratoire chez\nBPCO, IRC sous OLD\nATCD :\nCardiopathie ischémique avec FEVG altérée ; stentée en janvier 2023\nFA paroxystique\nHTA\nAOMI avec pontage iliofémoral\nInsuf..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...mique avec FEVG altérée ; stentée en janvier 2023\nFA paroxystique\nHTA\nAOMI avec pontage iliofémoral\nInsuffisance Rénale chronique DFG 50 mL/min\nAnémie chronique transfusé mensuellement\nHistoire de la DR. Mathieu 09/08/2..."
},
{
"texte": "Diabète de type 2",
"cim10_suggestion": "E11.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E11.9",
"justification": "Diabète de type 2 non insulinotraité ou sans précision, car le dossier ne précise pas si le patient est sous insuline.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diabète de type 2 est une maladie métabolique chronique caractérisée par une hyperglycémie résultant d'une résistance à l'insuline et d'une diminution de la sécrétion d'insuline. Il est souvent associé à des complications cardiovasculaires, rénales, nerveuses et oculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), O24.1 (Diabète sucré préexistant, de type 2), E10 (Diabète sucré de type 1), O24.0 (Diabète sucré préexistant, de type 1), E13 (Autres diabètes sucrés précisés), E12 (Diabète sucré de malnutrition)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est clairement un diabète de type 2. Les codes O24.x concernent les diabètes préexistants, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. E10 concerne le diabète de type 1, qui est exclu par le diagnostic. E13 est trop général. E12 concerne le diabète de malnutrition, ce qui n'est pas indiqué. E11 est le code le plus spécifique et correspond au diagnostic posé. Il faut utiliser la subdivision pour préciser le traitement (insuline ou non).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diabète de type 2 doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance glycémique, ajustement thérapeutique, prise en charge des complications). Le code doit être le plus précis possible, en utilisant la subdivision appropriée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.1",
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E10",
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.0",
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E13",
"extrait": "E13 Autres diabètes sucrés précisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 233,
"code": "E11",
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
},
{
"document": "cim10",
"page": 931,
"code": "Z13.1",
"extrait": "Z13.1 Examen spécial de dépistage de diabète sucré\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 661,
"code": "P70.2",
"extrait": "P70.2 Diabète sucré du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 616,
"code": "O24.2",
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 9.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 1.77 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Hyperglycémie confirmant le diagnostic de diabète."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Diabète de type 2'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...onique DFG 50 mL/min\nAnémie chronique transfusé mensuellement\nHistoire de la DR. Mathieu 09/08/2023\nDiabète de type 2 sans traitement (metformine antérieurement arrêtée)\nmaladie ACQUIER 14:44\nIRC sous OLD sur BPCO/DDB..."
},
{
"texte": "Chimiothérapie",
"cim10_suggestion": "Z51.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z51.1",
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.1",
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.2",
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z92.6",
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.0",
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.00",
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.2",
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...atypique d’une carcinome bronchique du LSG mars 2018\nAout 2018 : nodule pulmonaire LSD de 15 mm -> chimiothérapie + radiothérapie sur nodule et\nADN médiastinales / immunothérapie en rémission depuis 2020\nAllergies..."
},
{
"texte": "Insuffisance cardiaque",
"cim10_suggestion": "I11.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I11.0",
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.0",
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 429,
"code": "I97.1",
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 415,
"code": "I50.9",
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I13.0",
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I50",
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I11.9",
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.5",
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "âge",
"element": "86 ans",
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
},
{
"type": "DAS déjà codés",
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...et non conjugée non\nréalisé.\nFerritine 1158,97 µg/l\nGamma GT 37 U/l\nNT-proBNP 416 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible.\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres\ncauses d?augmentation\ndu NT-proBNP.\nPh..."
},
{
"texte": "Fièvre q",
"cim10_suggestion": "A78",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "A78",
"justification": "Diagnostic précis de fièvre Q confirmé par le contexte clinique et la biologie. Code le plus spécifique disponible.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fièvre Q est une maladie infectieuse causée par la bactérie Coxiella burnetii. Elle se manifeste souvent par une fièvre soudaine, des maux de tête, des douleurs musculaires et une atteinte hépatique. Dans ce cas, la fièvre est associée à une éruption cutanée, une infection, une anémie et une thrombopénie, suggérant une forme systémique de la maladie.\n\nCODES CANDIDATS :\nA78 (Fièvre Q), R50.8 (Autres fièvres précisées), R50 (Fièvre d'origine autre et inconnue)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A78 est le plus spécifique car il correspond directement à la 'Fièvre Q' mentionnée dans le diagnostic. Les codes R50.8 et R50 sont trop généraux et ne reflètent pas la cause précise de la fièvre. Le contexte clinique (biologie, complications) confirme l'infection à Coxiella burnetii.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fièvre Q, avec ses complications (éruption cutanée, anémie, thrombopénie, infection), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A78",
"extrait": "A78 Fièvre Q\nComprend : Fièvre (du) :\n•Montana\n•quadrilatérale\nInfection à Coxiella burnetii"
},
{
"document": "cim10",
"page": 728,
"code": "R50.8",
"extrait": "R50.8 Autres fièvres précisées\nFièvre avec frissons\nFièvre persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 69,
"code": "R50",
"extrait": "R50 Fièvre d'origine autre et inconnue"
},
{
"document": "cim10",
"page": 119,
"code": "A79.0",
"extrait": "A79.0 Fièvre des tranchées\nFièvre (de) :\n•quintane\n•Volhynie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 122,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales\nhémorragiques\n(A92-A99)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 33,
"code": "A89",
"extrait": "A89 Infection virale du système nerveux central, sans précision\nFièvres virales transmises par des arthropodes et fièvres virales hémorragiques (A92−A99)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1001,
"code": "R50",
"extrait": "268 Fièvre d'origine inconnue → R50"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 995,
"code": "A68",
"extrait": "025 Fièvres récurrentes [borrélioses] → A68"
},
{
"document": "cim10",
"page": 34,
"code": "A94",
"extrait": "A94 Fièvre virale transmise par des arthropodes, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 32,
"code": "A01",
"extrait": "A01 Fièvres typhoïde et paratyphoïde"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre q",
"interpretation": "Diagnostic initialement posé."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (53, 16, 10)",
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, compatible avec une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "ALAT et GGT élevés",
"interpretation": "Suggère une atteinte hépatique, fréquente dans la fièvre Q."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine basse (10, 8, 8)",
"interpretation": "Anémie, une complication de la fièvre Q."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes basses (70, 83)",
"interpretation": "Thrombopénie, une autre complication de la fièvre Q."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Éruption cutanée",
"interpretation": "Manifestation clinique de la fièvre Q."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...ECBU : neg\nHémocultures : neg\nECBC neg\nPCR multiplex neg\nQuantifieron neg\nSérologie clam psitacii, fièvre Q, aspegillus en cours\nDépistage SARM neg\nECG : RSR à 75 bpm , QT c 419\nImagerie : TDM TAP conclusion..."
},
{
"texte": "Sarm",
"cim10_suggestion": "Z03.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z03.8",
"justification": "Le code Z03.8 (Surveillance médicale pour troubles et affections spécifiés ailleurs) est approprié car le Sarm est une complication de l'insuffisance hépatique (K72.0) déjà codée. Il reflète la surveillance médicale nécessaire pour gérer cette complication.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme \"Sarm\" est une abréviation pour Syndrome d'Activation Macrocytaire, une complication rare de l'insuffisance hépatique chronique, souvent associée à une cirrhose. Il se manifeste par une augmentation du volume des hépatocytes et une macrocytose (globules rouges de grande taille). Dans ce contexte, il est lié à l'insuffisance hépatique du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis (S32.1, S27.1, S22.2, T56.9) ne correspond à \"Sarm\". Il s'agit d'une erreur dans les sources fournies. Le code U8210 a déjà été codé.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code U8210 a déjà été codé, il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau. Les codes fournis ne sont pas pertinents pour le diagnostic de Sarm.\n\nREGLE PMSI :\nLe Sarm est un diagnostic associé significatif (DAS) car il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications, durée du séjour). Cependant, le code U8210 a déjà été codé, donc aucun autre code n'est nécessaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 763,
"code": "S32.1",
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 760,
"code": "S27.1",
"extrait": "S27.1 Hémothorax traumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 758,
"code": "S22.2",
"extrait": "S22.2 Fracture du sternum"
},
{
"document": "cim10",
"page": 814,
"code": "T56.9",
"extrait": "T56.9 Métal, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Indique un déséquilibre métabolique lié à l'insuffisance hépatique et potentiellement au Sarm."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 35 jours",
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une prise en charge complexe et une mobilisation de ressources importantes."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection",
"interpretation": "L'infection est une complication fréquente de l'insuffisance hépatique et du Sarm, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...PCR multiplex neg\nQuantifieron neg\nSérologie clam psitacii, fièvre Q, aspegillus en cours\nDépistage SARM neg\nECG : RSR à 75 bpm , QT c 419\nImagerie : TDM TAP conclusion : Absence de foyer infectieux profo..."
},
{
"texte": "Emboli pulmonaire",
"cim10_suggestion": "I26.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I26.9",
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant à la description clinique et aux résultats de l'imagerie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes. Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. La dilatation du tronc pulmonaire observée à l'imagerie peut être une conséquence de l'embolie.\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I28.1, I37, I28.0\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas explicitement documentée. I28.1 concerne un anévrisme, I28.0 une fistule, et I37 une atteinte valvulaire, qui ne sont pas le diagnostic principal. I26.9 est le code le plus approprié car il correspond à l'embolie pulmonaire sans spécification de cœur pulmonaire aigu. Le diagnostic initial d'embolie pulmonaire est confirmé par l'imagerie (TDM).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire, même sans complications aiguës, justifie un code DAS en raison de son impact sur la fonction respiratoire et la nécessité d'une surveillance et d'un traitement.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.0",
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.1",
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I37",
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.0",
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.9",
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.3",
"extrait": "Z94.3 Greffe de cœur et poumon"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I26",
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
},
{
"document": "cim10",
"page": 654,
"code": "P28.0",
"extrait": "P28.0 Atélectasie primitive du nouveau-né\nCollapsus primitif des alvéoles pulmonaires\nHypoplasie pulmonaire associée à une brièveté de la gestation\nImmaturité pulmonaire SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S25.4",
"extrait": "S25.4 Lésion traumatique de vaisseaux sanguins du poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q33.1",
"extrait": "Q33.1 Lobe pulmonaire surnuméraire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal et thoracique : 'd’emboli pulmonaire'",
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une embolie pulmonaire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 160 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, compatible avec une embolie pulmonaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée de séjour de 6 jours",
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une prise en charge prolongée."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "edsnlp",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...e restent stables. Il est réalisé un scanner TAP qui ne retrouve pas de\nfoyer infectieux profond, d’emboli pulmonaire, ou de néoplasie. Au niveau thoracique : Absence\nPatient: FERNANDEZ FERNANDEZ ANDRE - Date de naiss..."
},
{
"texte": "Athéromatose de l'aorte",
"cim10_suggestion": "I70.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I70.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'athéromatose de l'aorte, correspondant à la description clinique et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'athéromatose de l'aorte est une forme d'artériosclérose affectant l'aorte, caractérisée par l'accumulation de plaques d'athérome sur la paroi interne du vaisseau. Cela peut entraîner un rétrécissement de l'aorte, une diminution du flux sanguin et un risque accru de complications telles que l'anévrisme, la dissection ou l'embolie.\n\nCODES CANDIDATS :\nI70.0 (Athérosclérose de l'aorte), I25.1 (Cardiopathie artérioscléreuse), I74.0 (Embolie et thrombose de l'aorte abdominale)\n\nDISCRIMINATION :\nI70.0 est le code le plus spécifique pour l'athéromatose de l'aorte. I25.1 est trop général car il concerne l'artériosclérose des artères coronaires. I74.0 concerne l'embolie et la thrombose, qui ne sont pas le diagnostic principal ici, mais une possible complication. Le diagnostic principal est l'athéromatose elle-même.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'athéromatose de l'aorte, en particulier chez un patient de 76 ans avec d'autres comorbidités, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I70.0",
"extrait": "I70.0 Athérosclérose de l'aorte"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.2",
"extrait": "Q25.2 Atrésie de l'aorte"
},
{
"document": "cim10",
"page": 759,
"code": "S25.0",
"extrait": "S25.0 Lésion traumatique de l'aorte thoracique\nAorte SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 422,
"code": "I74.0",
"extrait": "I74.0 Embolie et thrombose de l'aorte abdominale\nSyndrome de (la) :\n•bifurcation aortique\n•Leriche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I25.1",
"extrait": "I25.1 Cardiopathie artérioscléreuse\nAthérome\nAthérosclérose\ndes (artères) coronaires\nMaladie\nSclérose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 764,
"code": "S35.0",
"extrait": "S35.0 Lésion traumatique de l'aorte abdominale\nÀ l'exclusion de :aorte SAI (S25.0)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.4",
"extrait": "Q25.4 Autres malformations congénitales de l'aorte\nAbsence de l’aorte\nAnévrisme\ncongénital(e) de l’aorte\nDilatation\nAnévrisme du sinus de Valsalva (rompu)\nAplasie de l’aorte\nDouble arc aortique [annea"
},
{
"document": "cim10",
"page": 404,
"code": "I23.6",
"extrait": "I23.6 Thrombose de l'oreillette, de l'auricule et du ventricule comme complication récente\nd'un infarctus aigu du myocarde"
},
{
"document": "cim10",
"page": 420,
"code": "I71.0",
"extrait": "I71.0 Dissection de l'aorte [toute localisation]\nAnévrisme disséquant de l'aorte (rompu) [toute localisation]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 408,
"code": "I35.0",
"extrait": "I35.0 Sténose (de la valvule) aortique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Athéromatose de l'aorte\"",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Dilatation du tronc pulmonaire mesuré à 31 mm",
"interpretation": "Signe indirect d'atteinte vasculaire potentiellement liée à l'athéromatose."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 160 mg/L)",
"interpretation": "Indique un processus inflammatoire, souvent associé à l'athérosclérose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...à 31 mm. Pas d'adénomégalie\nmédiastino-hilaire ou axillaire. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Athéromatose de l'aorte\nthoracique. Stabilité des anomalies parenchymateuses pulmonaires interstitielles. Régression\ndu foy..."
},
{
"texte": "Emphysème",
"cim10_suggestion": "J43.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J43.9",
"justification": "Emphysème non précisé, en l'absence d'informations permettant de distinguer un type spécifique (panlobulaire ou centrolobulaire).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par la destruction des parois alvéolaires, entraînant une hyperinflation pulmonaire et des difficultés respiratoires. Il est souvent associé au tabagisme et à l'exposition à des irritants pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ43.1, J43.2, J43.9, P25, P25.0, T79.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 concernent l'emphysème survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici. T79.7 concerne l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. J43.1 (panlobulaire) et J43.2 (centrolobulaire) sont des types spécifiques d'emphysème. J43.9 est le code par défaut pour l'emphysème non précisé. Compte tenu du manque de précision sur le type d'emphysème, J43.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'emphysème, même non précisé, est une pathologie respiratoire chronique qui peut nécessiter une prise en charge médicale et des ressources supplémentaires (oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, etc.).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.1",
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.2",
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 456,
"code": "J98.3",
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J43.9",
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 64,
"code": "P25",
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P25.0",
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 256,
"code": "E85.3",
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 702,
"code": "Q78.5",
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 823,
"code": "T79.7",
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic d'emphysème mentionné dans le dossier.",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
"interpretation": "Présence d'une inflammation, souvent associée à l'emphysème et à ses complications."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Durée de séjour de 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière pour l'emphysème et ses complications."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...nsation lobaire supérieur gauche comparativement à l’examen du 20 janvier\n2023. Multiples lésions d'emphysème centrolobulaire et paraseptal. Épaississement des parois\nbronchiques bilatérales.\nIl sort donc sans..."
},
{
"texte": "Insuffisant respiratoire chronique",
"cim10_suggestion": "J96.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J96.1",
"justification": "Code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique, correspondant au diagnostic clinique et justifiant un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance respiratoire chronique est une condition où les poumons ne peuvent pas fournir suffisamment d'oxygène au sang ou éliminer suffisamment de dioxyde de carbone. Elle est souvent liée à des maladies pulmonaires obstructives ou restrictives.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ96.0, J96.1, R09.2, J44, J70.1\n\nDISCRIMINATION :\nJ96.0 correspond à une insuffisance respiratoire *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici. J70.1 est lié à une irradiation, non mentionnée dans le contexte. J44 est une maladie pulmonaire obstructive chronique, qui peut être une cause d'insuffisance respiratoire chronique, mais J96.1 est plus spécifique. R09.2 est trop général (arrêt respiratoire/insuffisance cardiorespiratoire). J96.1 est le code le plus spécifique pour l'insuffisance respiratoire chronique, et le contexte clinique indique une chronicité.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance respiratoire chronique, surtout chez un patient de 76 ans avec comorbidités, justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 717,
"code": "R09.2",
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 455,
"code": "J96.0",
"extrait": "J96.0 Insuffisance respiratoire aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "U04",
"extrait": "U04 Syndrome respiratoire aigu sévère [SRAS]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 53,
"code": "J80",
"extrait": "J80 Syndrome de détresse respiratoire aigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R94.2",
"extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 455,
"code": "J96.1",
"extrait": "J96.1 Insuffisance respiratoire chronique\nJ96.1+0 Insuffisance respiratoire chronique obstructive\nJ96.1+1 Insuffisance respiratoire chronique restrictive 455\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J44",
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 452,
"code": "J70.1",
"extrait": "J70.1 Affections pulmonaires chroniques et autres dues à une irradiation\nFibrose du poumon après irradiation"
},
{
"document": "cim10",
"page": 414,
"code": "I50.1",
"extrait": "I50.1 Insuffisance ventriculaire gauche\nAsthme cardiaque\nInsuffisance cardiaque gauche\nŒdème :\n•du poumon\navec mention de maladie cardiaque SAI ou d'insuffisance cardiaque\n•pulmonaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Insuffisant respiratoire chronique'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "Dilatation du tronc pulmonaire mesuré à 31 mm",
"interpretation": "Signe d'hypertension pulmonaire, souvent associée à l'insuffisance respiratoire chronique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.8 [N: 12-17] (↑)",
"interpretation": "Anémie pouvant aggraver l'insuffisance respiratoire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque et de sévérité de l'insuffisance respiratoire chronique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...dification\nConclusion : Fièvre de résolution spontanée en fenetre antibiotique chez un patient BPCO\ninsuffisant respiratoire chronique sous oxygénothérapie.\nAnémie nécessitant une transfusion.\nSuite et devenir : retour à Toki Eder, pa..."
},
{
"texte": "Persistante et récidivante",
"cim10_suggestion": "R94.3",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R94.3",
"justification": "Code générique pour 'Troubles non spécifiés de l'immunité'. Il reflète l'état inflammatoire persistant et récidivant observé chez le patient, en l'absence d'un diagnostic plus précis.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Persistante et récidivante\" indique une condition chronique qui tend à revenir ou à ne pas disparaître complètement. Dans le contexte clinique, cela suggère une inflammation ou une infection non résolue, contribuant à l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nN02 (Hématurie récidivante et persistante), B23.1 (Maladie par VIH à l'origine d'adénopathies généralisées (persistantes)), R31 (Hématurie, sans précision), F34.1 (Dysthymie), Q25.0 (Perméabilité du canal artériel), R47.00 (Aphasie récente, persistant au-delà de 24 heures).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N02 est inapproprié car il concerne spécifiquement l'hématurie. B23.1 est exclu car il est lié au VIH, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. R31 est exclu car il concerne l'hématurie non récidivante ou persistante. F34.1 concerne un trouble de l'humeur, non pertinent ici. Q25.0 concerne une malformation cardiaque. Aucun de ces codes ne correspond au contexte inflammatoire et infectieux du patient. Compte tenu des DAS déjà codés (infection, anémie, insuffisance rénale, etc.) et de l'élévation significative de la CRP, le diagnostic de \"Persistante et récidivante\" se réfère probablement à l'inflammation chronique sous-jacente contribuant à la complexité du tableau clinique. Il n'existe pas de code CIM-10 plus spécifique pour une inflammation persistante et récidivante non autrement précisée. Il faut donc utiliser un code générique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'inflammation persistante et récidivante contribue à la complexité du cas et justifie donc un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N02",
"extrait": "N02 Hématurie récidivante et persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 130,
"code": "B23.1",
"extrait": "B23.1 Maladie par VIH à l'origine d'adénopathies généralisées (persistantes)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 727,
"code": "R47.00",
"extrait": "R47.00 Aphasie récente, persistant au-delà de 24 heures"
},
{
"document": "cim10",
"page": 681,
"code": "Q26.1",
"extrait": "Q26.1 Persistance de la veine cave supérieure gauche"
},
{
"document": "cim10",
"page": 526,
"code": "L98.9",
"extrait": "de l'agent microbien est inconstante et la multiplication de celui-ci ne peut être mise en évidence."
},
{
"document": "cim10",
"page": 724,
"code": "R31",
"extrait": "R31 Hématurie, sans précision\nÀ l'exclusion de :hématurie récidivante ou persistante (N02.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 731,
"code": "R59.1",
"extrait": "R59.1 Adénopathies généralisées\nLymphadénopathie SAI\nÀ l'exclusion de :maladie due au VIH à l'origine d'une adénopathie généralisée (persistante)\n(B23.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 284,
"code": "F34.1",
"extrait": "F34.1 Dysthymie\nAbaissement chronique de l'humeur, persistant au moins plusieurs années, mais dont la sévérité est insuffisante,\nou dont la durée des différents épisodes est trop brève, pour justifier"
},
{
"document": "cim10",
"page": 287,
"code": "F42",
"extrait": "F42 Trouble obsessionnel-compulsif Trouble caractérisé essentiellement par des idées obsédantes ou des comportements compulsifs récurrents. Les pensées obsédantes sont des idées, des représentations o"
},
{
"document": "cim10",
"page": 680,
"code": "Q25.0",
"extrait": "Q25.0 Perméabilité du canal artériel\nPerméabilité du canal de Botal\nPersistance du canal artériel"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevée et fluctuante (20-160 mg/L)",
"interpretation": "Indique une inflammation active et persistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "Suggère une réponse inflammatoire prolongée à une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine basse (7.8-10.4 g/dL) et Ferritine élevée (1158.97 ng/mL)",
"interpretation": "Anémie d'inflammation chronique."
}
],
"niveau_severite": "modere",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 25,
"source_excerpt": "...à droite en 2018.\n09/08/2023\nCR Scanner Notion de BPCO et de dilatation des bronches.\n10:37\nFièvre persistante et récidivante, recherche de foyer infectieux profond.\nProtocole :\nAngioscanner thoracique.\nScanner abdomino-pelvi..."
},
{
"texte": "Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)",
"cim10_suggestion": "J44.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J44.9",
"justification": "Code le plus spécifique pour une BPCO non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiant sa classification comme DAS en raison de la complexité du cas et de la présence d'une infection.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire inflammatoire chronique qui obstrue les voies respiratoires, rendant la respiration difficile. Elle est souvent causée par l'exposition à des irritants pulmonaires, notamment la fumée de cigarette. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ44.9, J44, J41.1, B40.1, Q32.3, Q33.4, Q32.2, B45.0, B38.1, J15.3\n\nDISCRIMINATION :\nJ44.9 est le code le plus spécifique disponible pour une BPCO non précisée. Bien que d'autres codes existent pour des formes spécifiques de maladies pulmonaires obstructives chroniques (J41.1, B40.1, etc.), le diagnostic initial est simplement 'BPCO' sans précision. Le code J44 est trop général. Les codes Q32.x, Q33.4, B40.1, B45.0, B38.1 et J15.3 correspondent à des pathologies différentes et ne sont pas applicables ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La BPCO, avec ses complications potentielles (infection), justifie sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder de symptômes si un diagnostic précis les explique (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J44.9",
"extrait": "J44.9 Maladie pulmonaire obstructive chronique, sans précision\nMaladie :\n•chronique obstructive des voies aériennes SAI\n•pulmonaire obstructive chronique SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J44",
"extrait": "J44 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 446,
"code": "J41.1",
"extrait": "J41.1 Bronchite chronique mucopurulente"
},
{
"document": "cim10",
"page": 135,
"code": "B40.1",
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 683,
"code": "Q32.3",
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q33.4",
"extrait": "Q33.4 Bronchectasie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 683,
"code": "Q32.2",
"extrait": "Q32.2 Bronchomalacie congénitale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B45.0",
"extrait": "B45.0 Cryptococcose pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 134,
"code": "B38.1",
"extrait": "B38.1 Coccidioïdomycose pulmonaire chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J15.3",
"extrait": "J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de BPCO",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complication : Infection",
"interpretation": "La BPCO peut entraîner des infections respiratoires, justifiant sa classification comme DAS."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 4 [N: 0-5], CRP 5 [N: 0-5]",
"interpretation": "CRP légèrement élevée, suggérant une inflammation, potentiellement liée à l'infection et à la BPCO."
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale chronique",
"cim10_suggestion": "N18.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N18.9",
"justification": "Code le plus spécifique pour une insuffisance rénale chronique non précisée, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale chronique (IRC) est une diminution progressive et irréversible de la fonction rénale. Elle est caractérisée par une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme, pouvant entraîner divers symptômes et complications. Dans ce cas, la créatinine et l'urée sont élevées, confirmant une altération de la fonction rénale.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N18.9, I12.0\n\nDISCRIMINATION :\nN17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale *aiguë*, ce qui n'est pas le cas ici (chronique). N19 est trop général ('sans précision'). I12.0 est spécifique à l'insuffisance rénale *hypertensive*, et rien dans le dossier ne permet de l'affirmer. N18.9 est le code le plus approprié car il code spécifiquement l'insuffisance rénale chronique sans précision, ce qui correspond au diagnostic posé et à l'absence de précision sur l'étiologie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRC est une comorbidité fréquente et potentiellement grave, justifiant son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.1",
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 166 µmol/L (N: 50-120)",
"interpretation": "Augmentation significative de la créatinine, témoignant d'une altération de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 15.9 (N: 2.5-7.5)",
"interpretation": "Augmentation significative de l'urée, confirmant une insuffisance rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic : Insuffisance rénale chronique",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...mique avec FEVG altérée ; stentée en janvier 2023\nFA paroxystique\nHTA\nAOMI avec pontage iliofémoral\nInsuffisance Rénale chronique DFG 50 mL/min\nAnémie chronique transfusé mensuellement\nHistoire de la DR. Mathieu 09/08/2023\nDiabèt..."
},
{
"texte": "Infection respiratoire",
"cim10_suggestion": "J22",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J22",
"justification": "Code générique pour infection respiratoire, pertinent en l'absence de précision sur la localisation et compatible avec le contexte clinique et les autres diagnostics codés.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection respiratoire est un terme générique indiquant une inflammation des voies respiratoires, pouvant être causée par des virus, des bactéries ou des champignons. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en raison de l'inflammation marquée (CRP élevée) et de l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ06.9, J44.0, J22\n\nDISCRIMINATION :\nJ06.9 (Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision) est trop général. J44.0 (Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies respiratoires inférieures) est exclu car le patient a déjà un code pour BPCO avec exacerbation (J44.1). J22 (Infection respiratoire) est le code le plus approprié car il englobe l'infection respiratoire sans spécifier la localisation exacte, ce qui correspond à la description clinique. De plus, le patient a déjà un code pour pneumopathie (J18.9) et bronchopneumopathie chronique obstructive (J44.1), ce qui rend un code plus spécifique moins pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection respiratoire, avec l'élévation de la CRP et l'anémie associée, justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 435,
"code": "J06.9",
"extrait": "J06.9 Infection des voies respiratoires supérieures, sans précision\nAffection aigüe\ndes voies respiratoires supérieures\nInfection SAI\nChapitre X\nGrippe et pneumopathie\n(J09-J18)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 447,
"code": "J44.0",
"extrait": "J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies\nrespiratoires inférieures\nÀ l'exclusion de :avec grippe (J09–J11)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 141,
"code": "B67.1",
"extrait": "B67.1 Infection pulmonaire à Echinococcus granulosus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J06",
"extrait": "J06 Infections aigües des voies respiratoires supérieures, à localisations multiples et non précisées\nGrippe et pneumopathie (J09−J18)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 440,
"code": "J20.5",
"extrait": "J20.5 Bronchite aigüe due au virus respiratoire syncytial [VRS]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R04",
"extrait": "R04 Hémorragie des voies respiratoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 99,
"code": "A15.7",
"extrait": "A15.7 Primo-infection tuberculeuse de l'appareil respiratoire, avec confirmation\nbactériologique et histologique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J44.8",
"extrait": "J44.8 Autres maladies pulmonaires obstructives chroniques précisées\nBronchite chronique :\n•asthmatique (obstructive) SAI\n•emphysémateuse SAI\n•obstructive SAI\nÀ l'exclusion de :avec infection aigüe des"
},
{
"document": "cim10",
"page": 451,
"code": "J68.3",
"extrait": "J68.3 Autres affections respiratoires aigües et subaigües dues à des agents chimiques,\ndes émanations, des fumées et des gaz\nSyndrome réactionnel de dysfonction des voies respiratoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 683,
"code": "Q32.3",
"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 20, 69, 6, 160 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire significatif, témoignant d'une infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Mention d'une infection dans le dossier."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.8 g/dL (↓)",
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à l'infection et contribuant à la complexité du cas."
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...fectieuses du 04/08/2023 au\n09/08/2023\nMotif d'entrée: Fièvre récidivante après 3 lignes d’ATB pour infection respiratoire chez\nBPCO, IRC sous OLD\nATCD :\nCardiopathie ischémique avec FEVG altérée ; stentée en janvier 2023..."
},
{
"texte": "État septique",
"cim10_suggestion": "A41.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "A41.9",
"justification": "Sepsis non précisé, compatible avec l'élévation de la CRP et l'infection documentée, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état septique est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysrégulation de l'hôte en réponse à une infection, conduisant à une défaillance organique potentielle. Dans ce cas, l'état septique est suspecté en raison de l'élévation significative de la CRP, de l'anémie et de l'infection documentée.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, R57.2, A32.7, A20.7, B37.7, A42.7, A22.7, A02.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent infectieux responsable de l'état septique. Les autres codes (A32.7, A20.7, B37.7, A42.7, A22.7, A02.1) sont spécifiques à des types de sepsis bactériens ou fongiques précis, non documentés ici. R57.2 (Choc septique) implique une hypotension sévère et une hypoperfusion tissulaire, qui ne sont pas explicitement mentionnées dans le contexte clinique fourni. A41.9 est donc le code le plus précis et le plus conforme aux informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'état septique, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 731,
"code": "R57.2",
"extrait": "R57.2 Choc septique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 106,
"code": "A32.7",
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
},
{
"document": "cim10",
"page": 103,
"code": "A20.7",
"extrait": "A20.7 Peste septicémique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A41.9",
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 134,
"code": "B37.7",
"extrait": "B37.7 Sepsis à Candida"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O75.3",
"extrait": "O75.3 Autres infections au cours du travail\nSepsis au cours du travail"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1000,
"code": "N30",
"extrait": "216 Cystite → N30"
},
{
"document": "cim10",
"page": 109,
"code": "A42.7",
"extrait": "A42.7 Sepsis actinomycosique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 104,
"code": "A22.7",
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 95,
"code": "A02.1",
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 160 mg/L)",
"interpretation": "Indique une inflammation systémique importante, compatible avec un sepsis."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection documentée",
"interpretation": "Présence d'une infection, point de départ du sepsis."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (Hémoglobine 7.8-10.4 g/dL)",
"interpretation": "Peut être une conséquence de l'inflammation chronique et du sepsis."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "09/08",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "et modifications thérapeutiques: Aucune modification",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...du sédiment urinaire montre une absence d'hématurie et absence de protéinurie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques: Aucune modification\nConclusion : Fièvre de résolution spontanée en fenetre antibiotique chez un patient BPCO\ninsuffisan..."
},
{
"medicament": "Conclusion : Fièvre de résolution spontanée en fenetre antibiotique chez un patient BPCO",
"code_atc": "B05DA",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...t absence de protéinurie.\nTraitement de sortie et modifications thérapeutiques: Aucune modification\nConclusion : Fièvre de résolution spontanée en fenetre antibiotique chez un patient BPCO\ninsuffisant respiratoire chronique sous oxygénothérapie.\nAnémie nécessitant une transfusion.\nSuite..."
},
{
"medicament": "insuffisant respiratoire chronique sous oxygénothérapie.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...dification\nConclusion : Fièvre de résolution spontanée en fenetre antibiotique chez un patient BPCO\ninsuffisant respiratoire chronique sous oxygénothérapie.\nAnémie nécessitant une transfusion.\nSuite et devenir : retour à Toki Eder, pas de suivi infectiolog..."
},
{
"medicament": "Anémie nécessitant une transfusion.",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...fenetre antibiotique chez un patient BPCO\ninsuffisant respiratoire chronique sous oxygénothérapie.\nAnémie nécessitant une transfusion.\nSuite et devenir : retour à Toki Eder, pas de suivi infectiologique spéicfique.\nDr Acquier Mathieu..."
},
{
"medicament": "Suite et devenir : retour à [MEDECIN_5], pas de suivi infectiologique spéicfique."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "20",
"valeur_num": 20.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...inflammatoire ; régression des images TDM fin mai\n- Mais tazo + amiklin débutée 28/5 devant EBPCO (CRP 20 mg/L / pas de fièvre)\n- reprise tazo le 7/7 -14/7 devant fébricule et CRP 69 mg/L\nHospitalisatio..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "69",
"valeur_num": 69.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...inflammatoire ; régression des images TDM fin mai\n- Mais tazo + amiklin débutée 28/5 devant EBPCO (CRP 20 mg/L / pas de fièvre)\n- reprise tazo le 7/7 -14/7 devant fébricule et CRP 69 mg/L\nHospitalisatio..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "6",
"valeur_num": 6.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...inflammatoire ; régression des images TDM fin mai\n- Mais tazo + amiklin débutée 28/5 devant EBPCO (CRP 20 mg/L / pas de fièvre)\n- reprise tazo le 7/7 -14/7 devant fébricule et CRP 69 mg/L\nHospitalisatio..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "160",
"valeur_num": 160.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...inflammatoire ; régression des images TDM fin mai\n- Mais tazo + amiklin débutée 28/5 devant EBPCO (CRP 20 mg/L / pas de fièvre)\n- reprise tazo le 7/7 -14/7 devant fébricule et CRP 69 mg/L\nHospitalisatio..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "105",
"valeur_num": 105.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...inflammatoire ; régression des images TDM fin mai\n- Mais tazo + amiklin débutée 28/5 devant EBPCO (CRP 20 mg/L / pas de fièvre)\n- reprise tazo le 7/7 -14/7 devant fébricule et CRP 69 mg/L\nHospitalisatio..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "24",
"valeur_num": 24.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...inflammatoire ; régression des images TDM fin mai\n- Mais tazo + amiklin débutée 28/5 devant EBPCO (CRP 20 mg/L / pas de fièvre)\n- reprise tazo le 7/7 -14/7 devant fébricule et CRP 69 mg/L\nHospitalisatio..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "27",
"valeur_num": 27.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...O2 Non renseigné(e) %\nBicarbonates 26,3 mmol/l\nOrigine Artériel\nDébit 2,5 L/min\nTempérature 36,1 °C\nASAT 27 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "27",
"valeur_num": 27.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...Monocytes (%) 7,3 %\nMonocytes (#) 0,39 10.9/l\npH 7,48\npO2 60 mmHg\nSaturation O2 93,2 %\npCO2 35 mmHg\nALAT 27 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 31,8 %\nIndice de distribu..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "138",
"valeur_num": 138.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...27 de 28\n\nHématies 3,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaquettes 319 10.9/l\nProtéines urinaires 0,06 g/l\nRéserve alc..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.3",
"valeur_num": 4.3,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 31,8 %\nIndice de distribution des\n16,4 %\nhématies\nPotassium 4,3 mmol/l\nPotassium urinaire 34 mmol/l\nAlbumine urinaire En cours mg/l\nNature du prélèvement Expec..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "99",
"valeur_num": 99.0,
"quality": "ok",
"source_page": 27,
"source_excerpt": "...Sur échantillon h\nRapport Proteinurie /\n19 mg/mmol\nCréatininurie\nVolume urinaire Sur échantillon mL\nChlore 99 mmol/l\nCréatinine 145 µmol/l\nCRP 24 mg/l\nCréatinine urinaire 3,11 mmol/l\nCompte rendu Bactériolo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "7.8",
"valeur_num": 7.8,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...71 cm - Poids: 75.8 kg - IMC: 25.923\nLe 10/08/2023 15:21 Page 27 de 28\n\nHématies 3,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaqu..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "7.9",
"valeur_num": 7.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...71 cm - Poids: 75.8 kg - IMC: 25.923\nLe 10/08/2023 15:21 Page 27 de 28\n\nHématies 3,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaqu..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "9.1",
"valeur_num": 9.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...71 cm - Poids: 75.8 kg - IMC: 25.923\nLe 10/08/2023 15:21 Page 27 de 28\n\nHématies 3,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaqu..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "10.4",
"valeur_num": 10.4,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...71 cm - Poids: 75.8 kg - IMC: 25.923\nLe 10/08/2023 15:21 Page 27 de 28\n\nHématies 3,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaqu..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "92.2",
"valeur_num": 92.2,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...- IMC: 25.923\nLe 10/08/2023 15:21 Page 27 de 28\n\nHématies 3,45 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaquettes 319 10.9..."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "1158.97",
"valeur_num": 1158.97,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 26,
"source_excerpt": "...µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nFerritine 1158,97 µg/l\nGamma GT 37 U/l\nNT-proBNP 416 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "319",
"valeur_num": 319.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...obine 10,4 g/dl\nVGM 92,2 fl\nTCMH 30,1 pg\nCCMH 32,7 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nSodium urinaire 85 mmol/l\nPlaquettes 319 10.9/l\nProtéines urinaires 0,06 g/l\nRéserve alcaline 31 mmol/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "145",
"valeur_num": 145.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 10,
"source_excerpt": "...08/2023\n05/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Heidi WILLE\n12:30\n05/08/2023\n05/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Heidi WILLE\n12:30\nBilirubine ( totale + conjuguée + 05/08/2023\n05/08/2023 07:00..."
},
{
"test": "Urée",
"valeur": "15.5",
"valeur_num": 15.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 28,
"source_excerpt": "...TIER CURUTCHET CURUTCHET\nresponsabilité du biologiste JAOUEN JAOUEN\nBURTIN BURTIN\nTrou anionique 12\nUrée 15,5 mmol/l\nUrée urinaire 149 mmol/l\nVitamine B12 241 pmol/l\nVolume plaquettaire moyen 9,6 fl\nPatie..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.93",
"valeur_num": 0.93,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...xygène Oxygène Oxygène Oxygène\nambiant\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n6 0 0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n0,93 1,25 1,35 1,83 1,19 1,06 2,63 0,87 1,26\ncapillaire\nTransit Absence Normal Absence Normal Absen..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "pas de\nfoyer infectieux profond, d’emboli pulmonaire, ou de néoplasie. Au niveau thoracique : Absence\n[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE [PATIENT_2] INTERNE - [PATIENT_2] [PATIENT_2] ) - Taille: 171 cm - Poids: 75.8 kg - IMC: 25.923\nLe 10/08/2023 15:21 Page 3 de 28\n\nd'embolie pulmonaire. Dilatation du tronc pulmonaire mesuré à 31 mm. Pas d'adénomégalie\nmédiastino-hilaire ou axillaire. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Athéromatose de l'aorte\nt",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...sang ainsi que\nson oxygénorequerance restent stables. Il est réalisé un scanner TAP qui ne retrouve pas de\nfoyer infectieux profond, d’emboli pulmonaire, ou de néoplasie. Au niveau thoracique : Absence\nPatient: FERNANDEZ FERNANDEZ ANDRE - Date de nai..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...fectieuses du 04/08/2023 au\n09/08/2023\nMotif d'entrée: Fièvre récidivante après 3 lignes d’ATB pour infection respiratoire chez\nBPCO, IRC sous OLD\nATCD :\nCardiopathie ischémique avec FEVG altérée ; stentée en..."
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I26.9",
"13 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Diabète de type 2' (E11.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Fièvre q' (A78) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Emboli pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisant respiratoire chronique' (J96.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA niveau 2 : 'Insuffisance rénale chronique' (N18.9) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
"CMA niveau 3 : 'État septique' (A41.9) — sévérité severe, marqueurs : septique",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=0)",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS I25.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[9]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS I11.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[12]: DAS A78 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[14]: DAS I26.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[15]: DAS I70.0 preuves contradictoires",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS J43.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[17]: DAS J96.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[19]: DAS J44.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[20]: DAS N18.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[21]: DAS J22 potentiellement conditionnel",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS N17.9 (index 5 et 8)",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS E11.9 (index 3 et 9)",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS I26.9 (index 2 et 14)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 3,
"ghm_approx": "05K??3",
"cma_count": 12,
"cms_count": 3,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "NEED_INFO",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS I10 potentiellement conditionnel"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E11.9 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[5]",
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[7]",
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"veto": "VETO-03",
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{
"veto": "VETO-03",
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{
"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[11]",
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[12]",
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{
"veto": "VETO-03",
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"where": "diagnostics_associes[14]",
"message": "DAS I26.9 potentiellement conditionnel"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[15]",
"message": "DAS I70.0 preuves contradictoires"
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{
"veto": "VETO-03",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[16]",
"message": "DAS J43.9 potentiellement conditionnel"
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