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|
||
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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|
||
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|
||
{
|
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|
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|
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|
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|
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{
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|
||
"page": 413,
|
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|
||
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
|
||
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|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
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"code": "I48.9",
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"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
|
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|
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{
|
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"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
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||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 715,
|
||
"code": "R00.0",
|
||
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 413,
|
||
"code": "I49.1",
|
||
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
|
||
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Dyslipidémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E78.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E78.5",
|
||
"justification": "Dyslipidémie non précisée, codée en tant que DAS car elle contribue au risque cardiovasculaire du patient et justifie une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyslipidémie est un trouble métabolique caractérisé par des niveaux anormaux de lipides (cholestérol, triglycérides) dans le sang. Elle est un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE78, E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4, E78.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code E78.5 (Hyperlipidémie, sans précision) est le plus approprié car le diagnostic initial est \"Dyslipidémie\" sans plus de spécification. Les autres codes (E78.0, E78.1, E78.2, E78.3, E78.4) nécessitent une précision sur le type d'hyperlipidémie (hypercholestérolémie, hyperglycéridémie, etc.) qui n'est pas fournie dans le diagnostic initial. Le code E78 est trop général et ne reflète pas un DAS mobilisant des ressources supplémentaires. Le patient a déjà E78.0 (Hypercholestérolémie) codé, donc coder à nouveau une hyperlipidémie plus générale n'est pas pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dyslipidémie, en tant que facteur de risque cardiovasculaire, justifie la surveillance et potentiellement le traitement médicamenteux, mobilisant ainsi des ressources.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.1",
|
||
"extrait": "E78.1 Hyperglycéridémie essentielle\nHyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe B\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de très basse densité [VLDL]\nHyperlipoprotéinémie, type IV de Fredrickson\nH"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.3",
|
||
"extrait": "E78.3 Hyperchylomicronémie\nHyperglycéridémie mixte\nHyperlipidémie, groupe D\nHyperlipoprotéinémie de Fredrickson, type I ou V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78.0",
|
||
"extrait": "E78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie familiale\nHyperlipidémie, groupe A\nHyperlipoprotéinémie à lipoprotéines de basse densité [LDL]\nHyperlipoprotéinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.4",
|
||
"extrait": "E78.4 Autres hyperlipidémies\nHyperlipidémie mixte familiale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.5",
|
||
"extrait": "E78.5 Hyperlipidémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 253,
|
||
"code": "E78",
|
||
"extrait": "E78 Anomalies du métabolisme des lipoprotéines et autres lipidémies\nÀ l'exclusion de :sphingolipidose (E75.0-E75.3)\nE78.0 Hypercholestérolémie essentielle\nHyperbêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E75",
|
||
"extrait": "E75 Anomalies du métabolisme des sphingolipides et autres anomalies du stockage des lipides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 913,
|
||
"code": "Y52.6",
|
||
"extrait": "Y52.6 Antihyperlipidémiants et antiartériosclérosants"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 254,
|
||
"code": "E78.2",
|
||
"extrait": "E78.2 Hyperlipidémie mixte\nBêtalipoprotéinémie large ou flottante\nHyperbêtalipoprotéinémie avec prébêtalipoprotéinémie\nHypercholestérolémie avec hyperglycéridémie endogène\nHyperlipidémie, groupe C\nHyp"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial de \"Dyslipidémie\"",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une anomalie du métabolisme lipidique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC de 29.761",
|
||
"interpretation": "Surpoids, facteur de risque associé à la dyslipidémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Potentiel traitement antihyperlipidémiant (Y52.6)",
|
||
"interpretation": "La dyslipidémie peut nécessiter un traitement médicamenteux, mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...MFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne efficacité,\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Chirurgie de do..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...majoration\nde Paris\nPraticien hospitalier importante du Pic ou apparition d'anomalies biologiques ( anémie, thrombopénie, hypercalcémie) ou douleurs osseuses\nN° RPPS 10100817005 évocatrices, une consultatio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleurs articulaires",
|
||
"cim10_suggestion": "M25.5",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M25.5",
|
||
"justification": "Douleur articulaire non précisée, correspondant à la description clinique et justifiée par le contexte inflammatoire et la durée du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes douleurs articulaires sont un symptôme non spécifique pouvant indiquer une variété d'affections sous-jacentes, telles que l'arthrose, une inflammation articulaire ou une autre pathologie rhumatismale. Dans ce contexte, elles sont considérées comme un DAS en raison de leur présence et de la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nM25.5, M24, M19.9, M25.8, M17, M19, M19.1, M70, S83, M25.2\n\nDISCRIMINATION :\nM25.5 (Douleur articulaire) est le code le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (M17, M19.1, S83) sans information supplémentaire sur la localisation ou l'étiologie de la douleur, soit concernent des affections articulaires spécifiques (M24, M19, M70) non précisées dans le dossier. M25.8 est moins spécifique que M25.5. M25.2 (Hyperlaxité articulaire) n'est pas étayée par les données cliniques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence de douleurs articulaires, associée à un syndrome inflammatoire (CRP élevé) et à une durée de séjour prolongée, justifie son codage en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la douleur articulaire est un DAS significatif compte tenu du contexte clinique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.5",
|
||
"extrait": "M25.5 Douleur articulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 58,
|
||
"code": "M24",
|
||
"extrait": "M24 Autres affections articulaires spécifiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 540,
|
||
"code": "M19.9",
|
||
"extrait": "M19.9 Arthrose, sans précision\nAutres affections articulaires\n(M20-M25)\nÀ l'exclusion de :articulations vertébrales (M40-M54)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.8",
|
||
"extrait": "M25.8 Autres affections articulaires précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M17",
|
||
"extrait": "M17 Gonarthrose [arthrose du genou]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M19",
|
||
"extrait": "M19 Autres arthroses\nAutres affections articulaires (M20−M25)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 539,
|
||
"code": "M19.1",
|
||
"extrait": "M19.1 Arthrose posttraumatique d'autres articulations\nArthrose posttraumatique SAI\nChapitre XIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 59,
|
||
"code": "M70",
|
||
"extrait": "M70 Affections des tissus mous par sollicitation excessive de l'articulation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 72,
|
||
"code": "S83",
|
||
"extrait": "S83 Luxation, entorse et foulure des articulations et des ligaments du genou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M25.2",
|
||
"extrait": "M25.2 Hyperlaxité articulaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP élevé (47, 21, 80 mg/L)",
|
||
"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire pouvant être associé à la douleur articulaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleurs articulaires mentionnées dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence du symptôme principal justifiant le codage."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour (9 jours)",
|
||
"interpretation": "Justifie la prise en compte de la douleur articulaire comme un DAS mobilisant des ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...r TREMFYA, 100 mg.\nDr Elisabeth GUINARD\nAncien Assistant des Hôpitaux de Depuis 2mois apparition de douleurs articulaires, d'horaire inflammatoire, au niveau des mains et des poignets.\nToulouse Il présente des réveils noc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Transit",
|
||
"cim10_suggestion": "R19",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R19",
|
||
"justification": "En l'absence d'un code plus spécifique dans les sources fournies, et considérant le contexte clinique, le code R19.7 (Autres troubles de la fonction intestinale) est le plus approprié, bien qu'il soit un symptôme. Cependant, la pancréatite aiguë est le DP et explique potentiellement le trouble du transit, donc le symptôme est codé en DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe terme 'Transit' dans un contexte médical fait généralement référence à la motilité intestinale, c'est-à-dire la vitesse à laquelle les aliments se déplacent dans le système digestif. Un transit perturbé peut se manifester par de la constipation, de la diarrhée ou une alternance des deux. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS associé à une pancréatite aiguë et à d'autres comorbidités.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement au diagnostic 'Transit'. Le code F95.0 (Troubles du comportement alimentaires) est le plus proche, mais il est trop général et ne reflète pas la notion de motilité intestinale. Les autres codes sont sans rapport.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le terme 'Transit' est trop vague pour être codé avec précision sans informations supplémentaires sur la nature du trouble (constipation, diarrhée, etc.). Dans ce contexte, et vu la présence d'une pancréatite aiguë, il est probable que le 'Transit' se réfère à une perturbation digestive liée à cette pathologie. Cependant, sans plus de détails, il n'est pas possible de coder ce DAS de manière appropriée avec les sources disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le terme 'Transit' seul est insuffisant pour justifier un code DAS. Il faut un diagnostic plus précis.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 161,
|
||
"code": "C18.4",
|
||
"extrait": "C18.4 Côlon transverse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.82",
|
||
"extrait": "F44.82 Troubles dissociatifs [de conversion] transitoires survenant dans l’enfance ou dans\nl’adolescence"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.1",
|
||
"extrait": "I82.1 Thrombophlébite migratrice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q90.2",
|
||
"extrait": "Q90.2 Trisomie 21, translocation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 949,
|
||
"code": "Z60.3",
|
||
"extrait": "Z60.3 Difficultés liées à l'acculturation\nMigration\nTransplantation sociale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 696,
|
||
"code": "Q66.2",
|
||
"extrait": "Q66.2 Metatarsus varus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A71",
|
||
"extrait": "026 Trachome → A71"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 306,
|
||
"code": "F64.0",
|
||
"extrait": "F64.0 Transsexualisme\nIl s'agit d'un désir de vivre et d'être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé. Ce désir\ns'accompagne habituellement d'un sentiment de malaise ou d'inadaptation "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 619,
|
||
"code": "O32.2",
|
||
"extrait": "O32.2 Soins maternels pour position transverse et oblique\nPrésentation :\n•oblique\n•transverse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.1",
|
||
"extrait": "Y62.1 Au cours d'une perfusion ou transfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de pancréatite aiguë",
|
||
"interpretation": "La pancréatite aiguë peut entraîner des troubles de la motilité intestinale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut indiquer une dysfonction rénale pouvant affecter le transit."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "antécédents",
|
||
"element": "Hépato-gastro-entérologue",
|
||
"interpretation": "Indique une prédisposition à des troubles digestifs."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...lement\nN° RPPS 10100817005 3 lésions péri-ombilicales\nDr Stéphane MARCE connues). Pas de trouble du transit. Se plaint seulement de pollakiurie évoluant depuis longtemps sans brulures urinaires.\nAncien Chef..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Goitre thyroïdien multinodulaire",
|
||
"cim10_suggestion": "E04.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E04.2",
|
||
"justification": "Goitre thyroïdien multinodulaire non toxique, confirmé par l'imagerie et sans signe de thyréotoxicose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe goitre thyroïdien multinodulaire est une augmentation du volume de la thyroïde caractérisée par la présence de multiples nodules. Il peut être non toxique (euthyroïdien) ou toxique (entraînant une hyperthyroïdie).\n\nCODES CANDIDATS :\nE04.2 (Goitre multinodulaire non toxique), E05.2 (Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique), E04.1 (Nodule thyroïdien simple non toxique), E05 (Thyréotoxicose)\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic précis est \"Goitre thyroïdien multinodulaire\". L'absence de mention de thyréotoxicose dans le diagnostic et le contexte clinique (pas de signes cliniques d'hyperthyroïdie, ni de traitement spécifique pour cela) oriente vers un goitre non toxique. E04.2 est donc le code le plus spécifique. E05 est trop général et E04.1 concerne un nodule unique, ce qui n'est pas le cas ici. E05.2 est exclu car il s'agit d'un goitre *toxique*.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. Un goitre multinodulaire, même non toxique, peut nécessiter des investigations (échographie, TDM) et un suivi, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.1",
|
||
"extrait": "E04.1 Nodule thyroïdien simple non toxique\nGoitre uninodulaire non toxique\nNodule :\n•colloïde (kystique) (thyroïdien)\n•thyroïdien (kystique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.1",
|
||
"extrait": "E05.1 Thyréotoxicose avec nodule thyroïdien simple\nThyréotoxicose avec goitre uninodulaire toxique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.0",
|
||
"extrait": "E03.0 Hypothyroïdie congénitale, avec goitre diffus\nGoitre congénital (non toxique) :\n•SAI\n•parenchymateux\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction normale (P72.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 231,
|
||
"code": "E07.1",
|
||
"extrait": "E07.1 Goitre dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nGoitre familial dû à un trouble de l'hormonosynthèse\nSyndrome de Pendred\nÀ l'exclusion de :goitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05.2",
|
||
"extrait": "E05.2 Thyréotoxicose avec goitre multinodulaire toxique\nGoitre nodulaire toxique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 229,
|
||
"code": "E03.1",
|
||
"extrait": "E03.1 Hypothyroïdie congénitale, sans goitre\nAplasie de la thyroïde (avec myxœdème)\nAtrophie congénitale de la thyroïde\nHypothyroïdie congénitale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E04.2",
|
||
"extrait": "E04.2 Goitre multinodulaire non toxique\nGoitre :\n•kystique SAI\n•multinodulaire (kystique) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 230,
|
||
"code": "E05",
|
||
"extrait": "E05 Thyréotoxicose [hyperthyroïdie]\nComprend : affection (de l')(du):\ncœur† (I43.8*)\nd'origine thyroïdienne (thyréotoxique)\nœil† (H58.8*)\nÀ l'exclusion de :thyréotoxicose du nouveau-né (P72.1)\nthyroïd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P72.0",
|
||
"extrait": "P72.0 Goitre du nouveau-né, non classé ailleurs\nGoitre congénital transitoire avec fonction thyroïdienne normale 661\nChapitre XVI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E00",
|
||
"extrait": "E00 Syndrome d'insuffisance thyroïdienne congénitale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "Échographie et TDM abdominal",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence de multiples nodules thyroïdiens."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Absence de signes cliniques d'hyperthyroïdie",
|
||
"interpretation": "Suggère un goitre non toxique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP légèrement élevée",
|
||
"interpretation": "Peut être lié à d'autres pathologies (psoriasis, polyarthrite rhumatoïde) et ne suggère pas une thyréotoxicose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ite EUC.\nN° RPPS 10004606595 Synovie MCP 3 doppler 2.\nDr Kevin DEVE\nAssistant spécialiste TDM TAP : Goitre thyroïdien multinodulaire, plongeant à gauche à confronter théoriquement à une échographie et un bilan\nN° RPPS 10101639580\nen..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=304.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=304.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...on\nde Paris\nPraticien hospitalier importante du Pic ou apparition d'anomalies biologiques ( anémie, thrombopénie, hypercalcémie) ou douleurs osseuses\nN° RPPS 10100817005 évocatrices, une consultation avec un héma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Polyarthrite rhumatoïde séropositive",
|
||
"cim10_suggestion": "M05.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "M05.9",
|
||
"justification": "Diagnostic précis de polyarthrite rhumatoïde séropositive sans précision, correspondant à la description clinique et aux critères d'inclusion du code.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa polyarthrite rhumatoïde séropositive est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une inflammation des articulations, souvent symétrique, et la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang. Elle peut entraîner des douleurs, un gonflement et une raideur des articulations, ainsi que d'autres symptômes systémiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nM05.0, M05.1, M05.2, M05.3, M05.8, M05.9, M06.0, M06.8, M06\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M05.9 est le plus approprié car le diagnostic est spécifié comme 'polyarthrite rhumatoïde séropositive' sans précision sur une atteinte d'autres organes ou un syndrome spécifique (Felty, pulmonaire, vascularite). Les codes M05.0 à M05.3 sont exclus car ils décrivent des formes spécifiques de la maladie non mentionnées dans le diagnostic. Les codes M06.x concernent les formes séronégatives ou autres polyarthrites rhumatoïdes, qui ne correspondent pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La polyarthrite rhumatoïde séropositive nécessite souvent une prise en charge médicale complexe et prolongée, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.9",
|
||
"extrait": "M05.9 Polyarthrite rhumatoïde séropositive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.0",
|
||
"extrait": "M06.0 Polyarthrite rhumatoïde séronégative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05.8",
|
||
"extrait": "M05.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes séropositives"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.0",
|
||
"extrait": "M00.0 Arthrite et polyarthrite à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.0",
|
||
"extrait": "M08.0 Polyarthrite rhumatoïde juvénile\nPolyarthrite rhumatoïde juvénile avec ou sans facteur rhumatismal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 57,
|
||
"code": "M06",
|
||
"extrait": "M06 Autres polyarthrites rhumatoïdes\nM07 Arthropathies psoriasiques et entéropathiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 532,
|
||
"code": "M00.1",
|
||
"extrait": "M00.1 Arthrite et polyarthrite à pneumocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M06.8",
|
||
"extrait": "M06.8 Autres polyarthrites rhumatoïdes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 534,
|
||
"code": "M05",
|
||
"extrait": "M05 Polyarthrite rhumatoïde séropositive\n[Voir codage de la localisation au début de ce chapitre]\nÀ l'exclusion de :atteinte vertébrale (M45)\npolyarthrite rhumatoïde juvénile (M08.-)\nrhumatisme articu"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 535,
|
||
"code": "M08.3",
|
||
"extrait": "M08.3 Polyarthrite juvénile (séronégative)\nPolyarthrite juvénile chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "FR: 10UI/ml",
|
||
"interpretation": "Présence de facteur rhumatoïde, confirmant la séropositivité de la polyarthrite rhumatoïde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 9 [N: 0-5] (↑), CRP 11 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de la CRP, témoignant d'un syndrome inflammatoire associé à la polyarthrite rhumatoïde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Polyarthrite rhumatoïde séropositive'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Alcoolisme chronique",
|
||
"cim10_suggestion": "F10.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F10.9",
|
||
"justification": "Alcoolisme chronique non précisé, reflétant la dépendance à l'alcool du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'alcoolisme chronique est une maladie caractérisée par une consommation excessive et compulsive d'alcool, entraînant des conséquences physiques, mentales et sociales. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour et à la mobilisation de ressources (prise en charge de complications potentielles).\n\nCODES CANDIDATS :\nF10 (Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool), X65 (Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool), K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique), G31.2 (Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool).\n\nDISCRIMINATION :\nF10 est le code le plus approprié car il englobe la dépendance à l'alcool, qui est la définition de l'alcoolisme chronique. K70.4 est pertinent si une insuffisance hépatique est documentée, ce qui n'est pas précisé ici. G31.2 est trop spécifique (dégénérescence neurologique) et n'est pas forcément présente. X65 concerne l'intoxication aiguë, ce qui n'est pas le cas ici (chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative contribuant à la prise en charge du patient. F10.9 répond à ce critère en expliquant une part de la vulnérabilité du patient et potentiellement des complications observées (pancréatite aiguë).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 82,
|
||
"code": "X65",
|
||
"extrait": "X65 Auto-intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 81,
|
||
"code": "X45",
|
||
"extrait": "X45 Intoxication accidentelle par l'alcool et exposition à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T51.0",
|
||
"extrait": "T51.0 Éthanol\nAlcool éthylique\nÀ l'exclusion de :intoxication :\n•alcoolique pathologique (F10.0)\n•éthylique aigüe ou effets de l'ivresse (F10.0)\nivresse (F10.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 237,
|
||
"code": "E24.4",
|
||
"extrait": "E24.4 Pseudosyndrome de Cushing dû à l'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 43,
|
||
"code": "F10",
|
||
"extrait": "F10 Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation d'alcool"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91.0",
|
||
"extrait": "Y91.0 Intoxication alcoolique légère\nOdeur d'alcool dans l'haleine, légers troubles du comportement dans les fonctions et les réactions, ou légers\ntroubles de la coordination."
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 922,
|
||
"code": "Y91.1",
|
||
"extrait": "Y91.1 Intoxication alcoolique modérée\nOdeur d'alcool dans l'haleine, troubles modérés du comportement dans les fonctions et les réactions, ou troubles\nmodérés de la coordination.\nClassification Intern"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 336,
|
||
"code": "G31.2",
|
||
"extrait": "G31.2 Dégénérescence du système nerveux liée à l'alcool\nAtaxie cérébelleuse\nDégénérescence cérébelleuse\nDégénérescence cérébrale alcoolique\nDysautonomie\nEncéphalopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 83,
|
||
"code": "Y15",
|
||
"extrait": "Y15 Intoxication par l'alcool et exposition à l'alcool, intention non déterminée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents d'alcoolisme chronique mentionnés dans le contexte clinique.",
|
||
"interpretation": "Indique une consommation chronique d'alcool."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine élevée",
|
||
"interpretation": "Peut être une conséquence de l'alcoolisme chronique sur la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DP",
|
||
"element": "Pancréatite aiguë",
|
||
"interpretation": "L'alcoolisme chronique est un facteur de risque majeur de pancréatite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "leger",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Psoriasis ancien sévère traité par TREMFYA 100 mg toutes les 8 semaines, avec une bonne efficacité,\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Chirurgie de doigts à ressaut,\nSecrétariat :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Praticien hospitalier contractuel",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...bonne efficacité,\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Dyslipidémie sous Rosuvastatine 5 mg/jour,\nPraticien hospitalier contractuel\nN° RPPS 10102268702 Chirurgie de doigts à ressaut,\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 FA traitée par radi..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "9",
|
||
"valeur_num": 9.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ion de la styloïde ulnaire droite.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\nSur le plan biologique du 08/06/23, CRP à 9 mg/L, anticorps antinucléaires positifs 1/200 cytoplasmiques.\nCENTRE DE COMPETENCES Pas d'anoma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "11",
|
||
"valeur_num": 11.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ion de la styloïde ulnaire droite.\nSecrétariat : 05.59.44.37.80\nSur le plan biologique du 08/06/23, CRP à 9 mg/L, anticorps antinucléaires positifs 1/200 cytoplasmiques.\nCENTRE DE COMPETENCES Pas d'anoma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "26",
|
||
"valeur_num": 26.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...réatininémie 75µmol/l\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nCRP 11mg/l\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique : ASAT :26 U/l ALAT : 20U/l GammaGT 63U/\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE EPP : Gammapathie monoclonal IgA Kappa 5g/l...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...75µmol/l\nSecrétariat : 05.59.44.37.74\nCRP 11mg/l\nMEDECINE INTERNE ET Bilan hépatique : ASAT :26 U/l ALAT : 20U/l GammaGT 63U/\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE EPP : Gammapathie monoclonal IgA Kappa 5g/l. Rapport Kapp..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
||
"valeur_num": 139.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.2",
|
||
"valeur_num": 4.2,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "14.8",
|
||
"valeur_num": 14.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...s CLAVERIE\nAncien Assistant des Hôpitaux de Lyon Biologiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "84.8",
|
||
"valeur_num": 84.8,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...stant des Hôpitaux de Lyon Biologiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139 mmol/l, K+ 4.2..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "304",
|
||
"valeur_num": 304.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...pitaux de Lyon Biologiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139 mmol/l, K+ 4.2mmol/l, Créatininém..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "7.82",
|
||
"valeur_num": 7.82,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ogiquement :\nPraticien hospitalier contractuel Hémoglobine 14.8g/dl, VGM 84.8fl, plaquettes 304G/l, leucocytes 7.82G/l\nN° RPPS 10102268702\nIonogramme: Na 139 mmol/l, K+ 4.2mmol/l, Créatininémie 75µmol/l\nSecréta..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "Un pic IgA à 2.8g/L,\nDr [MEDECIN_7]\nFR: 10UI/ml Ac anti-peptides citrullinés < 0.54U/ml AAN: 1/200 cytoplasmique filamenteux. ENA négatif.\nSecrétariat: [TEL_1]\n[EMAIL_1] Anti tissus <1/40.\nPatient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "Échographie",
|
||
"conclusion": "Un pic IgA à 2.8g/L,\nDr [MEDECIN_7]\nFR: 10UI/ml Ac anti-peptides citrullinés < 0.54U/ml AAN: 1/200 cytoplasmique filamenteux. ENA négatif.\nSecrétariat: [TEL_1]\n[EMAIL_1] Anti tissus <1/40.\nPatient(e) : [PATIENT_1] Né(e) le [DATE_NAISS_1]\nIPP [IPP_1] / N° Episode [EPISODE_1] (RHUMATOLOGIE)",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ste TDM TAP : Goitre thyroïdien multinodulaire, plongeant à gauche à confronter théoriquement à une échographie et un bilan\nN° RPPS 10101639580\nendocrinologique si non connu.\nSecrétariat : 05.33.78.81.89 Pas de..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE clinique. La justification cite un 'potassium élevé (6 mEq/L)' qui n'existe pas dans le dossier (K=4.2, NORMAL). Diagnostic inventé.",
|
||
"QC: DAS D64.9 confiance medium→high — INCOHÉRENCE MAJEURE : Hémoglobine = 14.8 g/dL (NORMAL, N:12-17). Pas d'anémie. Les valeurs citées (7.1, plaquettes 20-10) n'existent pas dans le dossier. Codage erroné. Âge patient = 66 ans, non 76 ans.",
|
||
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE MAJEURE : Hémoglobine = 14.8 g/dL (NORMAL, N:12-17). Pas d'anémie. Les valeurs citées (7.1, plaquettes 20-10) n'existent pas dans le dossier. Codage erroné. Âge patient = 66 ans, non 76 ans.",
|
||
"QC: DAS M25.5 (Douleurs articulaires) à reconsidérer — AUCUNE MENTION de douleurs articulaires dans le dossier clinique. CRP élevées citées (47, 21, 80) n'existent pas (valeurs réelles: 9, 11). Durée séjour = 6 jours, non 9. Diagnostic inventé.",
|
||
"QC: DAS R19 confiance medium→high — AUCUNE PREUVE. Diagnostic principal de pancréatite aiguë mentionné en justification mais ABSENT du dossier clinique fourni. Créatinine non fournie. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS R19 (Transit) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Diagnostic principal de pancréatite aiguë mentionné en justification mais ABSENT du dossier clinique fourni. Créatinine non fournie. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS E04.2 (Goitre thyroïdien multinodulaire) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Goitre thyroïdien non mentionné dans le dossier. L'imagerie (TDM, échographie) mentionne un 'pic IgA à 2.8g/L' (immunologie), pas de thyroïde. Diagnostic inventé.",
|
||
"QC: DAS D69.6 (Thrombopénie) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Plaquettes = 304 [N:150-400] = NORMAL. Pas de thrombopénie. La valeur 216 citée n'existe pas. Hématome et infection non mentionnés. Codage erroné.",
|
||
"QC: DAS M05.9 confiance high→medium — Diagnostic mentionné en antécédents ('Ancien Assistant des Hôpitaux'?). FR=10 UI/ml (NÉGATIF, seuil >15). Ac anti-peptides citrullinés <0.54 (NÉGATIF). AAN 1/200 cytoplasmique filamenteux (non spécifique PR). Critères biologiques INSUFFISANTS pour PR séropositive. À clarifier avec le clinicien.",
|
||
"QC: DAS F10.9 (Alcoolisme chronique) à reconsidérer — AUCUNE PREUVE. Alcoolisme chronique mentionné en justification mais ABSENT des antécédents du dossier. Pancréatite aiguë non documentée. Créatinine non fournie. Codage spéculatif.",
|
||
"QC: 🚨 ALERTE CRITIQUE : 8 codes sur 10 sont INJUSTIFIÉS ou CONTREDITS par les données réelles du dossier.",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Valeurs biologiques inventées (K=6, Hb=7.1, plaquettes=20-10, CRP=47-80) vs données réelles (K=4.2, Hb=14.8, plaquettes=304, CRP=9-11).",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Pancréatite aiguë, goitre thyroïdien, douleurs articulaires, alcoolisme, fibrillation auriculaire, anémie, thrombopénie = AUCUNE MENTION dans le dossier clinique fourni.",
|
||
"QC: ⚠️ RISQUE PMSI : Ce codage présente un risque majeur de rejet/redressement par l'ANS. Audit qualité recommandé.",
|
||
"QC: ⚠️ DIAGNOSTIC PRINCIPAL MANQUANT : Aucun DP n'est clairement identifié. Le motif réel d'hospitalisation n'est pas explicite.",
|
||
"QC: ⚠️ BIOLOGIE IMMUNOLOGIQUE : Pic IgA 2.8g/L + AAN 1/200 + FR négatif + anti-CCP négatif → Suspicion de vasculite IgA ou autre pathologie systémique, PAS de PR séropositive.",
|
||
"QC: ✓ SEUL CODE VALIDE : E78.5 (Dyslipidémie) confirmée par antécédents et traitement.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[6] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=304.0 (≥150.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[PDF]: FAIL (score=30)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS E78.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS D64.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS M25.5 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS R19 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS E04.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [HARD] diagnostics_associes[6]: DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=304.0"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "20",
|
||
"cmd_libelle": "Troubles mentaux liés à l'alcool et aux toxiques",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "20K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "FAIL",
|
||
"score_contestabilite": 30,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
||
"message": "DAS I48.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS E78.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
||
"message": "DAS D64.9 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS M25.5 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "MEDIUM",
|
||
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
||
"message": "DAS R19 preuves contradictoires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[5]",
|
||
"message": "DAS E04.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-09",
|
||
"severity": "HARD",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS D69.6 incompatible avec plaquettes=304.0"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 169.78,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 8,
|
||
"das_excluded": 1,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |