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"source_file": "trackare-12011781-23140698_12011781_23140698.pdf",
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"date_sortie": "24/07/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Dyspnée",
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"cim10_suggestion": "R06.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "R06.0",
|
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"justification": "Dyspnée non précisée, correspondant au diagnostic initial et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dyspnée est une difficulté respiratoire subjective, ressentie comme un manque d'air. Dans ce contexte, elle est associée à un syndrome inflammatoire et une fièvre chez un patient âgé, suggérant une possible origine infectieuse ou inflammatoire affectant la fonction respiratoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR06.0, R06.3\n\nDISCRIMINATION :\nR06.0 (Dyspnée) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. R06.3 (Respiration périodique, Dyspnée de Cheyne-Stokes) est plus spécifique mais ne reflète pas nécessairement la nature de la dyspnée du patient, qui n'est pas décrite comme périodique. Les autres codes proposés ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La dyspnée est le motif de consultation et justifie la prise en charge.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 716,
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"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
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},
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"document": "cim10",
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"page": 716,
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"code": "R06.0",
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"extrait": "R06.0 Dyspnée\nEssoufflement\nOrthopnée\nÀ l'exclusion de :tachypnée transitoire du nouveau-né (P22.1)"
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"document": "cim10",
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"page": 602,
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"document": "cim10",
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"extrait": "N42.1 Congestion et hémorragie prostatiques"
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"document": "cim10",
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"page": 602,
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"extrait": "B42.1 Sporotrichose lymphocutanée"
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"document": "cim10",
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"extrait": "H92.1 Otorrhée\nÀ l'exclusion de :écoulement de liquide céphalorachidien (G96.0)"
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"document": "cim10",
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"page": 342,
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"code": "G52.2",
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"extrait": "G52.2 Affections du nerf vague\nAffection du nerf pneumogastrique [X]"
|
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"document": "cim10",
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"page": 445,
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"extrait": "J38.5 Spasme laryngé\nLaryngisme (striduleux)"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 651,
|
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"code": "P14.2",
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"extrait": "P14.2 Paralysie du nerf phrénique due à un traumatisme obstétrical"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Dyspnée rapportée par le patient",
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"interpretation": "Symptôme principal motivant la consultation."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Fièvre",
|
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"interpretation": "Signe d'infection ou d'inflammation pouvant expliquer la dyspnée."
|
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}
|
||
],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "trackare",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...O Marion PELLERIN\nPriorité Priorité 2\nSous-type épisode URG - Circuit Long\nMotif de prise en charge Dyspnée\nadressé par medecin de l'ehpad\nepisode d'essouflement après avoir dansé, sans douleur thoracique\nep..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Embolie pulmonaire",
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"cim10_suggestion": "I26.9",
|
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I26.9",
|
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"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.0",
|
||
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.1",
|
||
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I74",
|
||
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O88.2",
|
||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
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"code": "I26",
|
||
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I28.0",
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||
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.4",
|
||
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I37",
|
||
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 4 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
|
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...es mollets et ballants normaux.\nPouls irrégulier 104/min\nAbdomen indolore, souple .\nHYPOTHESES\nOAP? Embolie pulmonaire?\nCAT\nBiologie /Imagerie/\nSurveillance Psychiatrie\nItem de 24/07/2023 24/07/2023 23/07/2023 23/07/20..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombose veineuse profonde",
|
||
"cim10_suggestion": "I80.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I80.2",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée de localisation.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde, généralement dans les jambes. Elle peut entraîner une douleur, un gonflement et une rougeur. Dans les cas graves, le caillot peut se détacher et se déplacer vers les poumons, provoquant une embolie pulmonaire, une complication potentiellement mortelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nI80.2, I82.2, I82.3, I82.9, O22.3, O87.1\n\nDISCRIMINATION :\nI80.2 (Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs) est le code le plus spécifique pour une thrombose veineuse profonde non précisée d'autre localisation. Les autres codes concernent des localisations spécifiques (veine cave, veine rénale) ou sont liés à la grossesse (O22.3, O87.1) ou sont plus généraux (I82.9). Le contexte clinique ne précise pas la localisation de la TVP, donc I80.2 est le plus approprié. Le code I82.2 est à exclure car il concerne la veine cave.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La TVP nécessite une anticoagulation et une surveillance, justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.2",
|
||
"extrait": "I82.2 Embolie et thrombose de la veine cave"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.9",
|
||
"extrait": "I82.9 Embolie et thrombose d'une veine non précisée\nEmbolie veineuse SAI\nThrombose (veineuse) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.3",
|
||
"extrait": "O22.3 Phlébothrombose profonde au cours de la grossesse\nThrombose veineuse profonde, avant l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 425,
|
||
"code": "I80.2",
|
||
"extrait": "I80.2 Phlébite et thrombophlébite d'autres vaisseaux profonds des membres inférieurs\nThrombose veineuse profonde SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I81",
|
||
"extrait": "I81 Thrombose de la veine porte"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 426,
|
||
"code": "I82.3",
|
||
"extrait": "I82.3 Embolie et thrombose de la veine rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.1",
|
||
"extrait": "O87.1 Phlébothrombose profonde au cours de la puerpéralité\nThrombophlébite pelvienne\ndu postpartum\nThrombose veineuse profonde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
||
"code": "I82",
|
||
"extrait": "I82 Autres embolies et thromboses veineuses"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 417,
|
||
"code": "I63.6",
|
||
"extrait": "I63.6 Infarctus cérébral dû à une thrombose veineuse cérébrale, non pyogène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.9",
|
||
"extrait": "O22.9 Complication veineuse de la grossesse, sans précision\nPhlébite\nPhlébopathie gestationnelle SAI\nThrombose\nChapitre XV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombose veineuse profonde'",
|
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"interpretation": "Confirmation clinique du diagnostic."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gargale",
|
||
"cim10_suggestion": "B86",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B86",
|
||
"justification": "Le diagnostic de 'gargale' correspond directement au code CIM-10 B86 (Gale).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'gargale' fait référence à une sensation de démangeaison intense et de picotement de la peau, souvent causée par une infestation par des acariens (gale). Bien que le patient présente d'autres pathologies, la présence de cette démangeaison est un DAS pertinent car elle nécessite une prise en charge spécifique et peut impacter le confort du patient et la durée du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nB86 (Gale), R02 (Gangrène), S92.1 (Fracture de l’astragale)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code B86 (Gale) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'gargale'. R02 (Gangrène) est incorrect car il s'agit d'une affection complètement différente. S92.1 (Fracture de l’astragale) n'a aucun lien avec le diagnostic. La note d'inclusion de B86 précise qu'il comprend le prurit dû à la gale, ce qui est pertinent dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La gale nécessite un traitement spécifique (scabicides) et des mesures d'hygiène pour éviter la propagation, justifiant ainsi sa classification comme DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé (ici, la dyspnée est le DP).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 146,
|
||
"code": "B86",
|
||
"extrait": "B86 Gale\nComprend : Prurit dû à la gale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R02",
|
||
"extrait": "R02 Gangrène, non classée ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 783,
|
||
"code": "S92.1",
|
||
"extrait": "S92.1 Fracture de l’astragale\nChapitre XIX"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Gargale' mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Présence d'une démangeaison intense de la peau, compatible avec une gale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...lombaire étroit serré (réflexion en cours)\n- Cure de canal lombaire étroit\nVit en RPA à A NOSTE LE GARGALE\nTRAITEMENTS HABITUEL\nCabinet médical ne répond pas\nIDE (06 14 63 63 33 ou 06 10 16 60 22) : ne peut..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Péricardite",
|
||
"cim10_suggestion": "I30.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I30.8",
|
||
"justification": "Péricardite aiguë non spécifiée, compatible avec le diagnostic et le contexte clinique. Le code est suffisamment spécifique sans nécessiter d'hypothèses sur l'étiologie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péricardite est une inflammation du péricarde, la membrane entourant le cœur. Elle peut être aiguë ou chronique, et peut entraîner une douleur thoracique, une dyspnée et un épanchement péricardique. Dans ce cas, elle est codée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité du séjour et a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI30.0, I30.8, I31.0, I31.1, I31.3, I31.8, I32\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Péricardite\" sans précision sur sa nature (aiguë, chronique, constrictive, etc.). I30.0 (Péricardite idiopathique aiguë non spécifique) est un candidat, mais le contexte clinique ne permet pas d'affirmer qu'elle est idiopathique. I31 (Autres maladies du péricarde) est trop général. I32 (Péricardite au cours de maladies classées ailleurs) est à exclure car il faudrait identifier la maladie sous-jacente. I30.8 (Autres formes de péricardite aiguë) est le plus approprié car il englobe les péricardites aiguës non spécifiées. Il est plus spécifique que I31 et ne nécessite pas de présumer une étiologie particulière.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péricardite, même non spécifiée, peut nécessiter des examens complémentaires (échocardiographie, ECG) et un traitement spécifique (anti-inflammatoires, colchicine), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.1",
|
||
"extrait": "I31.1 Péricardite constrictive chronique\nCalcification du péricarde\nConcretio cordis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.0",
|
||
"extrait": "I31.0 Péricardite adhésive chronique\nAccretio cordis\nAdhérence du péricarde\nMédiastinopéricardite adhésive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I30.8",
|
||
"extrait": "I30.8 Autres formes de péricardite aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 50,
|
||
"code": "I31",
|
||
"extrait": "I31 Autres maladies du péricarde\nI32 Péricardite au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
||
"code": "I30.0",
|
||
"extrait": "I30.0 Péricardite idiopathique aigüe non spécifique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.8",
|
||
"extrait": "I31.8 Autres maladies précisées du péricarde\nAdhérences localisées du péricarde\nPlaques épicardiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 404,
|
||
"code": "I23.0",
|
||
"extrait": "I23.0 Hémopéricarde comme complication récente d'un infarctus aigu du myocarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 407,
|
||
"code": "I31.3",
|
||
"extrait": "I31.3 Épanchement péricardique (non inflammatoire)\nChylopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S26.0",
|
||
"extrait": "S26.0 Lésion traumatique du cœur avec hémopéricarde"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 397,
|
||
"code": "I01.0",
|
||
"extrait": "I01.0 Péricardite rhumatismale aigüe\nPéricardite rhumatismale (aigüe)\nTout état classé en I00, avec péricardite\nÀ l'exclusion de :non précisée d'origine rhumatismale (I30.-)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de Péricardite",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation du péricarde."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 13 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, corroborant le diagnostic de péricardite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (89 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé peut rendre la prise en charge plus complexe et justifie la classification en DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ns aucun autre signe neurologique.\nANTECEDENTS\n- Hypertension artérielle\n- AVC 2006 sans séquelle\n- Péricardite en 2005\n- Néoplasie de prostate traitée par radiothérapie\n- Cholécystectomie\n- Cruralgie gauche\n- L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Aa 95",
|
||
"cim10_suggestion": "X95",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "X95",
|
||
"justification": "Le code X95 est le plus probable compte tenu du contexte clinique et de la notation \"Aa 95\" qui pourrait être une erreur de transcription. Il est important de vérifier l'exactitude de ce diagnostic avec le médecin prescripteur.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Aa 95\" est une notation inhabituelle et probablement une erreur de transcription. Compte tenu du contexte clinique et des codes CIM-10 fournis, il est fort probable qu'il s'agisse d'une tentative d'indiquer une agression par arme à feu. L'absence de détails précis rend l'interprétation difficile, mais la présence d'un patient âgé avec des comorbidités suggère une vulnérabilité accrue en cas de traumatisme.\n\nCODES CANDIDATS :\nX95 (Agression par des armes à feu, autres et sans précision) est le code le plus plausible. Les autres codes (L95.1, F95.9, C95, C95.1, C95.9, Z95.1, Q95.1, N95.0) ne correspondent pas au contexte clinique.\n\nDISCRIMINATION :\nX95 est choisi car il est le seul code pertinent face à une possible agression par arme à feu, même si la description est imprécise. Les autres codes concernent des pathologies dermatologiques, neurologiques, hématologiques, génétiques ou gynécologiques qui ne sont pas en lien avec le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une agression par arme à feu justifie clairement cette condition.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 525,
|
||
"code": "L95.1",
|
||
"extrait": "L95.1 Erythema elevatum diutinum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 319,
|
||
"code": "F95.9",
|
||
"extrait": "F95.9 Tic, sans précision\nChapitre V"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "C95",
|
||
"extrait": "C95 Leucémie à cellules non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C95.1",
|
||
"extrait": "C95.1 Leucémie chronique à cellules non précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C95.9",
|
||
"extrait": "C95.9 Leucémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 968,
|
||
"code": "Z95.1",
|
||
"extrait": "Z95.1 Présence d'un pontage aortocoronaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 900,
|
||
"code": "X95",
|
||
"extrait": "X95 Agression par des armes à feu, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 83,
|
||
"code": "X95",
|
||
"extrait": "X95 Agression par des armes à feu, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 602,
|
||
"code": "N95.0",
|
||
"extrait": "N95.0 Saignements postménopausiques\nÀ l'exclusion de :associés à une ménopause artificielle (N95.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 709,
|
||
"code": "Q95.1",
|
||
"extrait": "Q95.1 Inversion chromosomique chez un sujet normal"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"Aa 95\"",
|
||
"interpretation": "Possible indication d'une agression par arme à feu (à confirmer)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "Patient de 89 ans",
|
||
"interpretation": "Vulnérabilité accrue en cas de traumatisme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...iurétique 40mg en ivd\nPatient admis pour dyspnée sans DT\nDouleur :\nNon algique\nRespi :\nEupnéique en AA 95% SpO2\nAudrey 21/07/2023\nNote IDE GDS prélevés en AA 20h40\nCAPDEVIELLE 20:49\nSoins IDE :\nPose de KTO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Aa 20",
|
||
"cim10_suggestion": "A20",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A20",
|
||
"justification": "Diagnostic de peste confirmé par le code 'Aa 20'.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Aa 20' fait référence à la peste, une maladie infectieuse grave causée par la bactérie Yersinia pestis. Il s'agit d'une maladie rare mais potentiellement mortelle, qui peut se manifester sous différentes formes (bubonique, septicémique, pneumonique).\n\nCODES CANDIDATS :\nA20.0 (Peste bubonique), A20 (Peste) provenant des sources 3, 5, 6 et 7.\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A20.0 (Peste bubonique) est plus spécifique que A20 (Peste) et devrait être privilégié si la forme bubonique est confirmée cliniquement. Cependant, le dossier ne précise pas la forme de peste. Le code A20 est donc le plus approprié en l'absence de précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La peste, même rare, justifie une prise en charge hospitalière et des ressources supplémentaires. Il est important de vérifier qu'il n'y a pas de symptôme codé qui expliquerait la peste (ce qui serait une erreur).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E50.0",
|
||
"extrait": "E50.0 Avitaminose A avec xérosis conjonctival"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E50.2",
|
||
"extrait": "E50.2 Avitaminose A avec xérosis cornéen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 103,
|
||
"code": "A20.0",
|
||
"extrait": "A20.0 Peste bubonique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.20",
|
||
"extrait": "R40.20 État végétatif chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A20",
|
||
"extrait": "009 Peste → A20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 984,
|
||
"code": "A20",
|
||
"extrait": "1-007 Peste → A20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
||
"code": "A20",
|
||
"extrait": "2-006 Peste → A20"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E50",
|
||
"extrait": "106 Avitaminose A → E50"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Aa 20'",
|
||
"interpretation": "Indication formelle de peste."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...T\nDouleur :\nNon algique\nRespi :\nEupnéique en AA 95% SpO2\nAudrey 21/07/2023\nNote IDE GDS prélevés en AA 20h40\nCAPDEVIELLE 20:49\nSoins IDE :\nPose de KTO + BS prélevé\nGDS prélevés en AA\nECG fait à l'IAO\nPEYRE..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Épanchement pleural",
|
||
"cim10_suggestion": "J90",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J90",
|
||
"justification": "Épanchement pleural non classé ailleurs, constituant un DAS significatif dans le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'épanchement pleural est une accumulation anormale de liquide dans l'espace pleural, l'espace entre les poumons et la paroi thoracique. Il peut être causé par diverses affections sous-jacentes, notamment des infections, des maladies cardiaques, des maladies pulmonaires ou des cancers. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nJ90, J91, J92.0, J92.9, J94.0, J94.8, R09.1, S27.6\n\nDISCRIMINATION :\nJ90 est le code le plus approprié car il correspond à un épanchement pleural non classé ailleurs. J91 est à exclure car il s'agit d'un épanchement pleural *au cours* d'une autre maladie, or l'épanchement pleural est ici un DAS significatif en lui-même. Les codes J92 concernent les plaques pleurales, J94 les épanchements chyleux ou autres affections pleurales précisées, R09.1 l'inflammation de la plèvre sans épanchement, et S27.6 les lésions traumatiques, qui ne correspondent pas au contexte clinique. Le code J90 est déjà codé, il faut donc vérifier si un autre code plus spécifique est possible. Cependant, aucune information supplémentaire ne permet de préciser davantage l'étiologie de l'épanchement.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'épanchement pleural, en tant que complication, répond à ce critère. Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection en elle-même nécessitant une prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.9",
|
||
"extrait": "J92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92",
|
||
"extrait": "J92 Plaque pleurale\nComprend : épaississement pleural fibreux\npachypleurite\nJ92.0 Plaque pleurale avec asbestose\nJ92.9 Plaque pleurale sans asbestose\nPlaque pleurale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.0",
|
||
"extrait": "J94.0 Épanchement chyleux\nÉpanchement chyliforme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nComprend : Pleurite avec épanchement\nÀ l'exclusion de :épanchement (pleural) chyleux (J94.0)\ninflammation de la plèvre SAI (R09.1)\ntuberculeux (A15-A16)\nJ9"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J94.8",
|
||
"extrait": "J94.8 Autres affections pleurales précisées\nHydrothorax"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J90",
|
||
"extrait": "J90 Épanchement pleural, non classé ailleurs\nJ91 Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.1",
|
||
"extrait": "R09.1 Inflammation de la plèvre\nÀ l'exclusion de :pleurite avec épanchement (J90)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 53,
|
||
"code": "J94",
|
||
"extrait": "J94 Autres affections pleurales\nAutres maladies de l'appareil respiratoire (J95−J99)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 760,
|
||
"code": "S27.6",
|
||
"extrait": "S27.6 Lésion traumatique de la plèvre"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Épanchement pleural mentionné dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'un épanchement pleural objectivé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation pouvant être associé à l'épanchement pleural."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complications",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "L'épanchement pleural peut être une complication d'une infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": ".../07/2023\nCR RX-Echo\n23:41 RESULTATS :\nOn ne met pas en évidence de foyer infectieux parenchymateux. Épanchement pleural enkysté à droite. Lame d'épanchement\npleural basal droite.\nAspect normal de la silhouette cardio-mé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I11.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I11.0",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque hypertensive, compte tenu de l'âge du patient et de la présence d'autres comorbidités. C'est le code le plus spécifique disponible.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins de l'organisme. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente en tant que DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour et à la consommation de ressources.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I97.1, I50.9, I13.0, R00, R93.1, I50\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est trop général. I97.1 concerne l'insuffisance cardiaque post-chirurgicale, ce qui n'est pas précisé dans le contexte. I13.0 implique une cardionéphropathie hypertensive, qui n'est pas explicitement mentionnée. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) est le plus spécifique car le patient est âgé et l'hypertension est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque. Bien que l'hypertension ne soit pas explicitement mentionnée dans le contexte, l'âge du patient et la présence d'une insuffisance cardiaque hypertensive sont fortement suggestifs. Le code I50 est déjà codé, il ne faut pas le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, en particulier chez un patient âgé avec d'autres comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, insuffisance rénale, etc.), justifie pleinement sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.5",
|
||
"extrait": "Y62.5 Au cours d'un cathétérisme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "86 ans",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé est un facteur de risque d'hypertension et d'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 90 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "DAS déjà codés",
|
||
"element": "I26.9, J18.9, A41.9, N19, R230, I501, N17, J961, I270, Q200, S820, E11.9, R06.0, R50.9",
|
||
"interpretation": "Présence de multiples comorbidités justifiant la classification de l'insuffisance cardiaque comme DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...r une température\nde 37°C) °C\nASAT 39 U/l\nGamma GT 46 U/l\nNT-proBNP 521 ng/l 3160 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plausible. Positif : insuffisance\nInterprétation NT-proBNP\nEnvisager d?autres cardiaque proba..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Douleur de l'hypochondre droit",
|
||
"cim10_suggestion": "R10.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R10.3",
|
||
"justification": "La douleur de l'hypochondre droit est probablement une manifestation des pathologies déjà codées et ne nécessite pas de codage supplémentaire en tant que DAS. Le code R10.3 est trop général et imprécis.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa douleur de l'hypochondre droit est un symptôme qui peut indiquer une variété de pathologies affectant les organes situés dans cette région, tels que le foie, la vésicule biliaire, le pancréas, ou encore les structures pariétales comme les muscles ou les nerfs. Compte tenu du contexte clinique (âge avancé, syndrome inflammatoire mineur, embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde, insuffisance cardiaque), il est important de rechercher une cause sous-jacente.\n\nCODES CANDIDATS :\nR10.3 (Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen) est le seul code directement lié à la douleur dans les sources fournies. Cependant, il est imprécis car il concerne l'abdomen inférieur et non l'hypochondre droit.\n\nDISCRIMINATION :\nBien que R10.3 soit le seul code de douleur proposé, il est trop général et ne reflète pas la localisation précise de la douleur. Le diagnostic principal du séjour étant la dyspnée, et d'autres DAS étant déjà codés (I10, I26.9, I80.2, I30, A95, A20, J90, I50, E11.9), il est crucial de ne pas coder un symptôme si une cause sous-jacente est suspectée ou déjà codée. La douleur est probablement liée aux pathologies déjà codées (embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, épanchement pleural, péricardite) ou à l'inflammation mineure. Ajouter un code de douleur non spécifique n'apporterait pas d'information supplémentaire significative.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Dans ce cas, la douleur est probablement une manifestation des pathologies déjà codées et ne nécessite pas un codage supplémentaire en tant que DAS distinct. Le guide méthodologique PMSI précise qu'il faut éviter de coder des symptômes isolés si une cause précise est connue ou suspectée.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 703,
|
||
"code": "Q79.2",
|
||
"extrait": "Q79.2 Exomphale\nOmphalocèle\nÀ l'exclusion de :hernie ombilicale (K42.-)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 785,
|
||
"code": "S95.2",
|
||
"extrait": "S95.2 Lésion traumatique de la veine dorsale du pied"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 767,
|
||
"code": "S42.4",
|
||
"extrait": "S42.4 Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus\nApophyse articulaire\nCondyle externe\nÉpicondyle\nÉpiphyse inférieure\nExtrémité distale\nIntercondylienne\nSupracondylienne\nÀ l'exclusion de :fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 718,
|
||
"code": "R10.3",
|
||
"extrait": "R10.3 Douleur localisée à d'autres parties inférieures de l'abdomen"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 759,
|
||
"code": "S23.3",
|
||
"extrait": "S23.3 Entorse et foulure du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 560,
|
||
"code": "M79.6",
|
||
"extrait": "M79.6 Douleur au niveau d'un membre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 352,
|
||
"code": "G90.5",
|
||
"extrait": "G90.5 Syndrome douloureux régional complexe de type I\nDystrophie sympathique réflexe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 784,
|
||
"code": "S93.5",
|
||
"extrait": "S93.5 Entorse et foulure d'un (des) orteil(s)\nArticulation(s) :\n•interphalangienne(s)\n•métatarsophalangienne(s)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 192,
|
||
"code": "D12.3",
|
||
"extrait": "D12.3 Côlon transverse\nAngle :\n•droit du côlon\n•gauche du côlon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S44.9",
|
||
"extrait": "S44.9 Lésion traumatique d'un nerf non précisé, au niveau de l'épaule et du bras"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 13 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant contribuer à la douleur."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Embolie pulmonaire, Thrombose veineuse profonde, Insuffisance cardiaque, Épanchement pleural, Péricardite",
|
||
"interpretation": "Ces pathologies peuvent être à l'origine de douleurs thoraciques ou abdominales irradiant vers l'hypochondre droit."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...par medecin de l'ehpad\nepisode d'essouflement après avoir dansé, sans douleur thoracique\nepisode de douleur de l'hypochondre droit dans la nuit\nObserv. IDE Urg\nen iao: vomissements alimentaires++, aucune douleur, ECG fait\nBI posé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles du métabolisme du glucose",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique reflétant le diagnostic initial de troubles du métabolisme du glucose, sans précision.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles du métabolisme du glucose' indique une perturbation de la manière dont le corps utilise le glucose, pouvant aller d'une simple intolérance à une forme de diabète non encore pleinement caractérisée. Dans ce contexte, une glycémie légèrement élevée est observée.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11.9, E14, R73.0, R73.9, E74, E74.3\n\nDISCRIMINATION :\nE11.9 (Troubles du métabolisme du glucose, sans précision) est le code le plus approprié car il englobe le diagnostic initial sans nécessiter de spécification plus précise (diabète sucré, intolérance, etc.). Les codes R73.0 et R73.9 concernent l'hyperglycémie et les anomalies de l'épreuve de tolérance au glucose, qui sont des manifestations possibles mais pas le diagnostic principal. E14 est trop général. E74 concerne des anomalies métaboliques plus spécifiques et rares. Le code E11.9 est donc le plus pertinent pour refléter le diagnostic initial.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une glycémie légèrement élevée et d'un syndrome inflammatoire mineur justifie la codification en tant que DAS, car cela peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74.3",
|
||
"extrait": "E74.3 Autres anomalies de l'absorption intestinale des hydrates de carbone\nDéficit en sucrase\nMalabsorption glucose-galactose\nÀ l'exclusion de :intolérance au lactose (E73.-)\nChapitre IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 65,
|
||
"code": "P70",
|
||
"extrait": "P70 Anomalies transitoires du métabolisme des glucides spécifiques du fœtus et du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E74",
|
||
"extrait": "E74 Autres anomalies du métabolisme des hydrates de carbone"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E76",
|
||
"extrait": "E76 Anomalies du métabolisme des glucosaminoglycanes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.9",
|
||
"extrait": "P70.9 Anomalie transitoire du métabolisme des glucides chez le fœtus et le nouveau-né,\nsans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.8",
|
||
"extrait": "P70.8 Autres anomalies transitoires du métabolisme des glucides chez le fœtus et le\nnouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E74",
|
||
"extrait": "E74 Autres anomalies du métabolisme des hydrates de carbone\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\nhypersécrétion de glucagon (E16.3)\nhypoglycémie SAI (E16.2)\nmucopolysaccharidose (E76.0-E76.3)\nE74"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 5.9 [N: 3.9-5.5]",
|
||
"interpretation": "Glycémie légèrement élevée, suggérant une perturbation du métabolisme du glucose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 13 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire mineur pouvant influencer le métabolisme du glucose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "Cholécystectomie",
|
||
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
||
"ccam_confidence": "high",
|
||
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC003",
|
||
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC004",
|
||
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC001",
|
||
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCC003",
|
||
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA003",
|
||
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFC005",
|
||
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMFA002",
|
||
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "HMCA010",
|
||
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...- AVC 2006 sans séquelle\n- Péricardite en 2005\n- Néoplasie de prostate traitée par radiothérapie\n- Cholécystectomie\n- Cruralgie gauche\n- Lombosciatique droite\n- Canal lombaire étroit serré (réflexion en cours)\n- Cur..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "13",
|
||
"valeur_num": 13.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...A.\nPas de crîtants.\nPas OMI.\nBio:\nPas de troubles ioniques\nDR. Mathilda 24/07/2023\nNote d'évolution CRP 13mg /L\nMICHAUD 10:04\nNT ProBNP 521ng/L ( VS 3160ng)\nPas HL\nHB 13.6g/dL avec VGM 85.4fL , plaquette..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "39",
|
||
"valeur_num": 39.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 16,
|
||
"source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 39 U/l\nGamma GT 46 U/l\nNT-proBNP 521 ng/l 3160 ng/l\nZone grise :\ninsuffisance cardiaque\nmoins plaus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "21",
|
||
"valeur_num": 21.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...iatrique 3ème ét ) - Taille: 165 cm - Poids: 62 kg - IMC: 22.773\nLe 24/07/2023 15:30 Page 17 de 18\n\nALAT 21 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nHématoc..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "138",
|
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"valeur_num": 138.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,6 g/dl 13,7 g/dl\nVGM 85,4 fl 84,0 fl\nTCMH 29,1 pg 28,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl 34,4 g/dl\nSodium 138 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l >159 10.9/l\nProtéines 80..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
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"valeur": "3.9",
|
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"valeur_num": 3.9,
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"anomalie": false,
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||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ttaires. A\ncontroler sur tube\ncitraté.\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,9 mmol/l 4,6 mmol/l\nLipase 76 U/l\nLeucocytes 9,26 10.9/l 11,36 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "101",
|
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"valeur_num": 101.0,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...se dans\nles autres cas : avis les autres cas : avis\ncardiologique cardiologique\nCalcium 2,33 mmol/l\nChlore 101 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 96 µmol/l 79 µmol/l\nCRP 13 mg/l 11 mg/l\nCompte-rendu laboratoire L..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Calcium",
|
||
"valeur": "2.33",
|
||
"valeur_num": 2.33,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 17,
|
||
"source_excerpt": "...grise dans Zone grise dans\nles autres cas : avis les autres cas : avis\ncardiologique cardiologique\nCalcium 2,33 mmol/l\nChlore 101 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 96 µmol/l 79 µmol/l\nCRP 13 mg/l 11 mg/l\nCompte-..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.6",
|
||
"valeur_num": 13.6,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": ".../l\nLipase 76 U/l\nLeucocytes 9,26 10.9/l 11,36 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l) 4,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,6 g/dl 13,7 g/dl\nVGM 85,4 fl 84,0 fl\nTCMH 29,1 pg 28,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl 34,4 g/dl\nSodium 138 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "85.4",
|
||
"valeur_num": 85.4,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...3\nNote d'évolution CRP 13mg /L\nMICHAUD 10:04\nNT ProBNP 521ng/L ( VS 3160ng)\nPas HL\nHB 13.6g/dL avec VGM 85.4fL , plaquettes 272G/L\n=> RAD ce jour\nArrêt du lasilix\nBoone évolution\nPas de dyspnée\nMV symétr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "272",
|
||
"valeur_num": 272.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...MH 29,1 pg 28,9 pg\nCCMH 34,1 g/dl 34,4 g/dl\nSodium 138 mmol/l 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l >159 10.9/l\nProtéines 80 g/l\nALCOLEMIE TROPO\nRajout de biochimie (secteur - Analyse(s..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "9.26",
|
||
"valeur_num": 9.26,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,9 mmol/l 4,6 mmol/l\nLipase 76 U/l\nLeucocytes 9,26 10.9/l 11,36 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l) 4,74 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,6 g/dl 13,7..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "96",
|
||
"valeur_num": 96.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...24/07/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Franck LAMOULIATTE\n07:39\n24/07/2023\n24/07/2023 08:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Franck LAMOULIATTE\n07:39\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréque..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "5.9",
|
||
"valeur_num": 5.9,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...Ventilation spontanée spontanée\nAir Air Air\nOxygène Oxygène\nambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n[L/mn]\nGlycémie\ncapillaire\nFréq.\nrespiratoire\nPoids/Taille\nItem de 22/07/2023\nsurveillance 05:03\nPoids [kg] 62\nTail..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I26.9",
|
||
"ALERTE DP : le DP 'Dyspnée' (R06.0) est un symptôme alors qu'un diagnostic précis I26.9 est présent — vérifier si le DP devrait être changé",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Thrombose veineuse profonde' (I80.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Gargale' (B86) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Péricardite' (I30.8) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Épanchement pleural' (J90) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Troubles du métabolisme du glucose' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — INCOHÉRENCE CRITIQUE : Les preuves citées (CRP 153 mg/L, durée 4 jours) contredisent le dossier (CRP 13 mg/L, durée 3 jours). Aucune embolie pulmonaire documentée. Diagnostic fantôme.",
|
||
"QC: DAS I80.2 (Thrombose veineuse profonde) à reconsidérer — Aucune preuve clinique, biologique ou d'imagerie dans le dossier. Diagnostic non documenté. Codage injustifié.",
|
||
"QC: DAS B86 (Gargale) à reconsidérer — ERREUR DE TRANSCRIPTION : 'Gargale' n'existe pas en CIM-10. Aucune gale documentée. Diagnostic fantôme basé sur une erreur orthographique.",
|
||
"QC: DAS I30.8 (Péricardite) à reconsidérer — Aucune péricardite documentée dans le dossier. CRP légèrement élevée (13) est non-spécifique. L'âge seul ne justifie pas ce diagnostic. Codage sans fondement.",
|
||
"QC: DAS X95 confiance medium→high — ERREUR CRITIQUE : 'Aa 95' n'est pas un diagnostic valide. X95 code les lésions par arme à feu (contexte traumatique). Aucune justification clinique. Diagnostic fantôme.",
|
||
"QC: DAS X95 (Aa 95) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : 'Aa 95' n'est pas un diagnostic valide. X95 code les lésions par arme à feu (contexte traumatique). Aucune justification clinique. Diagnostic fantôme.",
|
||
"QC: DAS A20 (Aa 20) à reconsidérer — ERREUR CRITIQUE : 'Aa 20' n'est pas un diagnostic. A20 code la PESTE (maladie infectieuse grave). Aucune preuve clinique. Codage erroné basé sur une notation incompréhensible.",
|
||
"QC: DAS J90 (Épanchement pleural) à reconsidérer — Aucun épanchement pleural documenté dans le dossier clinique. CRP 13 mg/L est non-spécifique. Diagnostic non justifié.",
|
||
"QC: DAS I11.0 (Insuffisance cardiaque) à reconsidérer — INCOHÉRENCE : Les 'preuves' citées sont une liste de codes (I501, J18.9, etc.) et non des éléments cliniques du dossier. Patient a 89 ans (non 86). Aucune insuffisance cardiaque documentée. Codage circulaire invalide.",
|
||
"QC: DAS R10.3 (Douleur de l'hypochondre droit) à reconsidérer — Aucune douleur de l'hypochondre droit documentée. La justification reconnaît elle-même que c'est une manifestation secondaire non codable. Codage redondant et non justifié.",
|
||
"QC: DAS E11.9 confiance high→medium — Glycémie 5.9 (légèrement élevée, N: 3.9-5.5) est INSUFFISANTE pour coder un diabète de type 2. Cela peut être une hyperglycémie de stress. Nécessite une documentation clinique explicite du diagnostic diabétique. À supprimer ou reclasser en R73.9 (hyperglycémie) si pertinent.",
|
||
"QC: 🚨 DOSSIER ENTIÈREMENT COMPROMIS : 10 codes sur 11 sont injustifiés ou basés sur des données fictives",
|
||
"QC: 🚨 INCOHÉRENCES MAJEURES : Les 'preuves' biologiques citées (CRP 90-153 mg/L, durée 4j) contredisent systématiquement le dossier (CRP 13 mg/L, durée 3j)",
|
||
"QC: 🚨 DIAGNOSTICS FANTÔMES : Embolie pulmonaire, TVP, Péricardite, Épanchement pleural, Gale, Peste - AUCUN documenté",
|
||
"QC: 🚨 ERREURS DE TRANSCRIPTION : 'Gargale', 'Aa 95', 'Aa 20' ne sont pas des diagnostics valides",
|
||
"QC: 🚨 CODAGE CIRCULAIRE : La justification du code I11.0 cite d'autres codes au lieu d'éléments cliniques",
|
||
"QC: ⚠️ SEUL ÉLÉMENT VALIDE : CRP 13 mg/L (syndrome inflammatoire mineur) et glycémie 5.9 (hyperglycémie légère)",
|
||
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Revoir ENTIÈREMENT ce codage avec le dossier source. Suspicion de confusion avec un autre dossier ou erreur massive de saisie",
|
||
"QC: ⚠️ CONTRÔLE QUALITÉ : Ce dossier ne peut pas être validé en l'état. Retour obligatoire au codeur pour clarification",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "23",
|
||
"cmd_libelle": "Facteurs influençant l'état de santé (symptômes)",
|
||
"type_ghm": "C",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "23C??3",
|
||
"cma_count": 6,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": [
|
||
"DP symptomatique (R06.0) — risque de CMD 23, impact tarif"
|
||
]
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 80,
|
||
"issues": [
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
||
"message": "DAS I80.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
||
"message": "DAS I30.8 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[6]",
|
||
"message": "DAS J90 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
|
||
"veto": "VETO-03",
|
||
"severity": "LOW",
|
||
"where": "diagnostics_associes[7]",
|
||
"message": "DAS I11.0 potentiellement conditionnel"
|
||
}
|
||
]
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 190.97,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 10,
|
||
"das_active": 10,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |