Dom/t2a_v2
1
0
Fork 0
Code Issues Pull Requests Actions Packages Projects Releases Wiki Activity
Files
dcee7c960cb6147aee7f6d982e050d6c1657a5e3
t2a_v2/output/structured/189_23138778/trackare-05025000-23138778_05025000_23138778_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

668 lines
31 KiB
JSON
Raw Blame History

{
"source_file": "trackare-05025000-23138778_05025000_23138778.pdf",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
"age": 67,
"date_entree": "19/07/2023",
"date_sortie": "27/07/2023",
"duree_sejour": 8,
"imc": 31.0,
"poids": 92.0,
"taille": 171.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Hta",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...rthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 2..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
"evidence": [],
"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
},
"quality_flags": {
"rag_status": "error",
"no_dp_source": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Dyslipidémie",
"cim10_suggestion": "E78.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E78.5",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...tale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 31.531)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.0",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"sources_rag": [],
"date": "21/07",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Méthotrexate",
"posologie": "15 mg SC : 1 injection tous les mercredis",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...jours puis 5 mg jusque la consultation avec les\nrhumatologues.\n-Introduction d'une injection SC de Méthotrexate 15mg tous les mercredis avec supplémentation\nen acide folique le lendemain\nMesures associées à la c..."
},
{
"medicament": "Spéciafoldine",
"posologie": "5 mg : 1 comprimé tous les jeudis",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...EZ Léa le 09/11/2023.\nTraitement de sortie\n-Méthotrexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jus..."
},
{
"medicament": "Cortancyl",
"posologie": "5 mg et 1 mg en comprimés :",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...trexate 15 mg SC : 1 injection tous les mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au..."
},
{
"medicament": "15 mg tous les",
"posologie": "matin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 s..."
},
{
"medicament": "12.5mg tous les",
"posologie": "matin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...rimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'a..."
},
{
"medicament": "10 mg tous les",
"posologie": "matin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jus..."
},
{
"medicament": "7.5 mg tous les",
"posologie": "matin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...squ'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 septembre\n-7.5 mg tous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 8..."
},
{
"medicament": "5 mg tous les",
"posologie": "matin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...mercredis\n-Spéciafoldine 5 mg : 1 comprimé tous les jeudis\n-Cortancyl 5 mg et 1 mg en comprimés :\n-15 mg tous les matins jusqu'au 9 août\n-12.5mg tous les matins jusqu'au 23 août\n-10 mg tous les matins jusqu'au 6 s..."
},
{
"medicament": "Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ous les matins jusqu'au 20 septembre\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprim..."
},
{
"medicament": "Crestor",
"posologie": "5 mg : 1 comprimé le soir",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...e\n-5 mg tous les matins jusqu'à la consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le mati..."
},
{
"medicament": "Ezetrol",
"posologie": "10 mg : 1 comprimé le soir",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...consultation de rhumatologie\n-Zymad 80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprim..."
},
{
"medicament": "Tarka LP",
"posologie": "240 mg : 1 comprimé le matin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...80 000 : 1 ampoule par mois\n-Crestor 5 mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique..."
},
{
"medicament": "Paracetamol 1 gramme :",
"posologie": "1 comprimé si besoin",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...mg : 1 comprimé le soir\n-Ezetrol 10 mg : 1 comprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsult..."
},
{
"medicament": "Suivi :",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...omprimé le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMot..."
},
{
"medicament": "Bilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...le soir\n-Tarka LP 240 mg : 1 comprimé le matin\n-Paracetamol 1 gramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires..."
},
{
"medicament": "Consultation rhumato dans 3 mois",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ramme : 1 comprimé si besoin\nSuivi :\nBilan biologique régulier toutes les 2 semaines pendant 3 mois\nConsultation rhumato dans 3 mois\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin t..."
},
{
"medicament": "Motif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nObservations médicales\nType d'observation Nom Date Commentaires\nMotif d'hospitalisation : Asthénie + arthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitemen..."
},
{
"medicament": "Médecin traitant: Dr [MEDECIN_2]"
},
{
"medicament": "[MEDECIN_2] :"
},
{
"medicament": "HTA traitée",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...rthromyalgies inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PA..."
},
{
"medicament": "Hypercholestérolémie traitée",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...inflammatoires des ceintures avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié,..."
},
{
"medicament": "Traitement d'entrée :",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...avec SIB\nMédecin traitant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en..."
},
{
"medicament": "CRESTOR",
"posologie": "5mg",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ant: Dr Marie-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2..."
},
{
"medicament": "EZETROL",
"posologie": "10 mg",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...-Pierre Sabes\nATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Anc..."
},
{
"medicament": "Histoire de la 26/07/2023",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ATCD :\n-HTA traitée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\nHistoire de la 26/07/2023\nDR. Visal KEO -TARKA LP 240mg\nmaladie 18:28\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en..."
},
{
"medicament": "DR. [MEDECIN_5] -TARKA LP",
"posologie": "240mg"
},
{
"medicament": "maladie 18:28",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...ment d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\nHistoire de la 26/07/2023\nDR. Visal KEO -TARKA LP 240mg\nmaladie 18:28\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( trait..."
},
{
"medicament": "PARACETAMOL",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ée\n-Hypercholestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher..."
},
{
"medicament": "Mode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...lestérolémie traitée\nTraitement d'entrée :\n-CRESTOR 5mg\n-EZETROL 10 mg\n-TARKA LP 240mg\n-PARACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnè..."
},
{
"medicament": "boucher )",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ACETAMOL\nMode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médical..."
},
{
"medicament": "Pas d'animaux de compagnie",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ode de vie : Marié, vit avec sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023..."
},
{
"medicament": "Pas d'allergies connues",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...c sa femme en maison. 2 enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09..."
},
{
"medicament": "Pas de tabac",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...enfants. Ancien commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09:48\nIl y 1 mo..."
},
{
"medicament": "Alcool occasionnel",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...en commerçant ( traiteur,\nboucher )\nPas d'animaux de compagnie\nPas d'allergies connues\nPas de tabac\nAlcool occasionnel\nAnamnèse médicale\nHistoire de la 27/07/2023\nAlexis HAMON\nmaladie 09:48\nIl y 1 mois, apparition de d..."
},
{
"medicament": "[SOIGNANT_9]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "86",
"valeur_num": 86.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "93",
"valeur_num": 93.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "69",
"valeur_num": 69.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "74",
"valeur_num": 74.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nt les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1, une hyperalpha 2 et beta 2 globu..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "32",
"valeur_num": 32.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 32 U/l\nBilirubine totale &lt;\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "30",
"valeur_num": 30.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": ".../l 1,61 10.9/l\nMonocytes (%) 12,2 % 14,0 %\nMonocytes (#) 0,88 10.9/l 1,37 10.9/l\nGlucose 9,8 mmol/l\nALAT 30 U/l\nréalisée sur automate réalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex) XN (Sysmex)\nPatient..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "142",
"valeur_num": 142.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mmol/l 141 mmol/l\nOsmolarité sang 294 mOSM/l\nPhosphore 1,09 mmol/l\nPlaquettes 427 10.9/l 431 10..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "4.1",
"valeur_num": 4.1,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...1:15 Page 19 de 20\n\nHématocrite (%) 35,1 % 37,9 %\nIndice de distribution des\n12,8 % 13,0 %\nhématies\nPotassium 4,1 mmol/l 3,8 mmol/l\nCulture LAR TK En cours\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 7,22 10.9/l 220 /mm3..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "103",
"valeur_num": 103.0,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...6 mmol/l\nCalcium corrigé 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l 92 µmol/l\nCRP 74 mg/l 107 mg/l\nCompte rendu Bactériologi..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.36",
"valeur_num": 2.36,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmol/L Phosphore 1.09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic mo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.8",
"valeur_num": 11.8,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...coli;\nCulture ECBU TK\n1.10*2 UFC/mL\nEnterococcus sp\nHématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mm..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.3",
"valeur_num": 11.3,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 20,
"source_excerpt": "...coli;\nCulture ECBU TK\n1.10*2 UFC/mL\nEnterococcus sp\nHématies 4,63 10.12/l (t/l) 4,98 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,3 g/dl 12,3 g/dl\nVGM 75,8 fl 76,1 fl\nTCMH 24,4 pg 24,7 pg\nCCMH 32,2 g/dl 32,5 g/dl\nSodium 142 mm..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "75",
"valeur_num": 75.0,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...lage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "75.8",
"valeur_num": 75.8,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...lage ST, pas d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal..."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "22",
"valeur_num": 22.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN\ndouble brin et anti-ENA négatif\nC3 élevée et C4 normale\nFerritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nPas de protéinurie sur échantillon\nPas d'ATCD fa..."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "179.73",
"valeur_num": 179.73,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...anti-AAN dépistage positif à 1/80, anti-ADN\ndouble brin et anti-ENA négatif\nC3 élevée et C4 normale\nFerritine 22 ug/L, transferrine 2 g/L Fer 9.8 umol/L CST 20%\nPas de protéinurie sur échantillon\nPas d'ATCD fa..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "414",
"valeur_num": 414.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmo..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "427",
"valeur_num": 427.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...d'ondes Q\nBilan biologique :\nHb à 11.8g/dL, Leucocytes à 10.70 G/L avec PNN à 7.10 G/L VGM à 75fl, Plaquettes à 414 G/L\nIonogramme normal\nDFG à 91 ml/mi, CRP à 69 mg/L\nBilan hépatique normal\nCalcium à 2.36 mmo..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "11.5",
"valeur_num": 11.5,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "10.70",
"valeur_num": 10.7,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "7.22",
"valeur_num": 7.22,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...introduction AINS, soulageant partiellement les douleurs\ninflammatoires\nBilan biologique du 28/06 : Leucocytes à 11.5G/L avec PNN à 7.91G/L. CRP=86 mg/L,\nCPK=230\nEPP : hypoalbuminémie associé à une hyperalpha 1..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "75",
"valeur_num": 75.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 19,
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n90 ml/mn/1.73 m2 74 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 75 µmol/l 92 µmol/l\nCRP 74 mg/l 107 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230726104806-1.pdf Bact2307..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.17",
"valeur_num": 1.17,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...chelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,94 0 0 0 0 0 0 0 6\nrepos\nTransit Normal Normal\nGlycémie\n1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023 19/07/2023\nsurve..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "9.8",
"valeur_num": 9.8,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...chelle\nEN EN EN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,94 0 0 0 0 0 0 0 6\nrepos\nTransit Normal Normal\nGlycémie\n1,17 1,76 1,61 1,08 0,53 1,62 1,24 1,30\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 23/07/2023 19/07/2023\nsurve..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "....09 mmol/L Vitamine D à 23 ng/mL\nEPP avec profil inflammatoire sans pic monoclonal\nC3 et C4 normaux\nTSH normale\nBilan auto immun normal ainsi que CCP et FR négatifs\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nEC..."
},
{
"test": "Albumine",
"valeur": "41.9",
"valeur_num": 41.9,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 18,
"source_excerpt": "...0/07/2023 06:01 20/07/2023 06:01\nRésultat de labo\n(6010895) (6010812) (6010107) (6006567) (6006566)\nAlbumine 41,9 g/l\nAcide urique 474 µmol/l\nBilirubine totale 7 µmol/l\nLes valeurs de\nréférences de 25-\nhydrox..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "pas d'anomalie particulière\nRadiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un\ndiscret pincement articulaire radiocarpien et trapèzo-métacarpien bilatéral. Pas d'anomalie de la\ntrame osseuse. Pas d'érosions. Enthésopathie calcifiée calcanéenne achilléenne et aponévrotique\nplantaire, bilatérale, plus marquée à droite. Pas d'anomalie significative des parties molles.\nEchographie des épaules du 21/07\n- A gauche : double épanchement, épanchement gaine du l",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...négatifs\nSérologies VIH VHB et VHC négatives\nECBU du 21/07 négatif\nScanner TAP le 21/07 ne retrouve pas d'anomalie particulière\nRadiographie montre un respect des rapports et des interlignes articulaires à l'exception d'un\ndiscret pincement articulai..."
},
{
"type": "Échographie",
"conclusion": "une souffrance inflammatoire polyarticulaire du\nsquelette axial et appendiculaire, avec atteinte très inflammatoire du tarse droit, plus symétrique\ndes autres articulations\n[SOIGNANT_9]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )\nEpisode N.: [EPISODE_1] ( POLE MEDECINE INTERNE - Méd. interne et Immuno cliniq. ) - Taille: 171 cm - Poids: 92.2 kg - IMC: 31.531\nLe 27/07/2023 11:15 Page 3 de 20",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...cristaux, culture en cours\nEvolution : Bilan d'une suspicion de Pseudo-polyarthrite rhizomélique\nL'échographie ostéo-articulaire réalisée par les rhumatologues du service retrouve :\n- Epaules : BSAD bilatérale..."
}
],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve de dyslipidémie dans le dossier. Le codage est injustifié.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale dans le dossier. La créatinine est dans les limites de la normale. Le codage est injustifié.",
"QC: Le dossier clinique indique une inflammation polyarticulaire et une atteinte inflammatoire du tarse droit. Il serait pertinent d'ajouter des codes liés à cette condition inflammatoire (ex: M05-M39).",
"QC: La biologie montre des anomalies significatives (CRP élevée, hémoglobine basse, leucocytes élevés, glycémie fluctuante). Ces éléments devraient être pris en compte pour un codage plus précis de la condition du patient.",
"QC: L'absence de justification pour les codes I10, E78.5 et N19 est un problème majeur. Il est crucial de ne coder que les conditions médicales documentées dans le dossier.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=35)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=75.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "05",
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
"type_ghm": "K",
"severite": 1,
"ghm_approx": "05K??1",
"cma_count": 0,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 35,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=75.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "75",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 31.531)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "31.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "92.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
}
],
"score_global": 58,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 363.74,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
Reference in New Issue View Git Blame Copy Permalink