Dom/t2a_v2
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dcee7c960cb6147aee7f6d982e050d6c1657a5e3
t2a_v2/output/structured/184_23119008/184_23119008_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

397 lines
17 KiB
JSON
Raw Blame History

{
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"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "M",
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"date_sortie": "07/07/2023",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Dyskinésie gastrique suspectée (gastroparésie)",
"cim10_suggestion": "K31.8",
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"cim10_final": "K31.8",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "K31.8",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"justification": "Le texte mentionne un 'doute sur gastroparésie' et des 'glycémies qui montent à distance des repas', suggérant une cinétique anormale de l'insuline due à un retard de vidange gastrique. Cette hypothèse diagnostique justifie la complexité de la prise en charge (ajustement des ratios insuline/glucides, surveillance continue) et mobilise des ressources spécifiques pour le diagnostic différentiel et la gestion nutritionnelle.",
"sources_rag": [],
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"dp_final": {
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 12,
"source_excerpt": "...re.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 27 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Hypoglycémie sévère avec troubles de la conscience (hypoglycémies non ressenties, glycémies < 0.7 mmol/L)",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Le patient présente des épisodes d'hypoglycémie sévère (glycémies capillaires à 0.65, 0.68, 0.69 mmol/L) avec perte de conscience ou non-responsabilité ('hypoglycémies non ressenties'), nécessitant une surveillance renforcée et l'instauration d'alarmes spécifiques. Ce diagnostic explique les ressources mobilisées (ajustement thérapeutique complexe, éducation à la gestion des hypoglycémies) et n'est pas un simple symptôme car il constitue une complication aiguë du diabète traitée activement.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 2,
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"actes_ccam": [],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "8",
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"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nLANCETTES GLYCEMIQUE 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nCapteur de Glycémie type Freestyle Libre ttes les 2 semaines pendant 1 mois (30j)\nPatient(e) : REVENEAU SERGE REVENEAU..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "18",
"valeur_num": 18.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...e 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nLANCETTES GLYCEMIQUE 1xjour [8h] pendant 1 mois (30j)\nCapteur de Glycémie type Freestyle Libre ttes les 2 semaines pendant 1 mois (30j)\nPatient(e) : REVENEAU SERGE REVENEAU..."
},
{
"test": "HbA1c",
"valeur": "7.6",
"valeur_num": 7.6,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...vice\nDr Sophie FARBOS\nDr Heidi WILLE Equilibre du diabète :\nDr Laure ALLEMAN poids : 80 IMC = 23.30 HbA1c : 7.6%\nDr Margaux BOUET Doute sur gastroparésie, glycémies qui montent à distance des repas : pb ci..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "0",
"valeur_num": 0.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...DFG (CKD-\n123 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nLDL cholestérol 1,57 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 7,98 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704105829-1.pdfLabo230703133..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "27",
"valeur_num": 27.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 12,
"source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 27 U/l\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles si..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "17",
"valeur_num": 17.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...33,3 %\nLymphocytes (#) 1,73 10.9/l\nMonocytes (%) 9,4 %\nMonocytes (#) 0,49 10.9/l\nGlucose 6,1 mmol/l\nALAT 17 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,8 %\nIndice de distribu..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "139",
"valeur_num": 139.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 244 10.9/l\nPatient: REVENEAU REVENEAU SERGE - Date..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.6",
"valeur_num": 3.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...Hématocrite (%) 39,8 %\nIndice de distribution des\n12,7 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 3,6 mmol/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nLeucocytes 5,19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémog..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "101",
"valeur_num": 101.0,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...stérol total 3,14 mmol/l\nHDL cholestérol 1,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n123 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nLDL cholestérol 1,57 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 7,98 mmo..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "13.7",
"valeur_num": 13.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...Note\ncollection\n03/07/2023\n03/07/2023 08:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Camille Marie MAJCHRZAK\n09:25\nHémoglobine glycosylée HbA1C\n07/07/2023 10:20 DR. Elisa MAURY\n( dosage )\nPrescriptions de soins\nPatient: REVENE..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "88.8",
"valeur_num": 88.8,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...ine urinaire &lt;12.1 mg/l\nLeucocytes 5,19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 244 10...."
},
{
"test": "Ferritine",
"valeur": "90.72",
"valeur_num": 90.72,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 12,
"source_excerpt": "...alimentation pauvre\nen protéines animales\net patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nFerritine 90,72 µg/l\nPatient: REVENEAU REVENEAU SERGE - Date de naissance: 19/05/1991 (12020723 )\nEpisode N.:..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "244",
"valeur_num": 244.0,
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"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...bine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 139 mmol/l\nOsmolarité sang 284 mOSM/l\nPlaquettes 244 10.9/l\nPatient: REVENEAU REVENEAU SERGE - Date de naissance: 19/05/1991 (12020723 )\nEpisode N.:..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "5.19",
"valeur_num": 5.19,
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"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...,7 %\nhématies\nTraitement anticoagulant Inconnu\nPotassium 3,6 mmol/l\nAlbumine urinaire &lt;12.1 mg/l\nLeucocytes 5,19 10.9/l\nHématies 4,48 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,7 g/dl\nVGM 88,8 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 34,4 g/..."
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{
"test": "Créatinine",
"valeur": "65",
"valeur_num": 65.0,
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"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n123 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 101 mmol/l\nLDL cholestérol 1,57 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l\nCRP 0 mg/l\nCréatinine urinaire 7,98 mmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230704105829-1.pd..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "0.65",
"valeur_num": 0.65,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...07 04:47 04:10 00:11\nTempérature 36,60 36,40\nPouls 57 63\nPA\n109 120\nSystolique\nPA\n51 60\nDiastolique\nGlycémie\n0,65 1,10 1,20 0,87 0,69 1,19 2,69 1,56 1,06 1,29 1,10 0,68 1,51\ncapillaire\nSaturation\nEchelle\ndoul..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.35",
"valeur_num": 2.35,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...07 04:47 04:10 00:11\nTempérature 36,60 36,40\nPouls 57 63\nPA\n109 120\nSystolique\nPA\n51 60\nDiastolique\nGlycémie\n0,65 1,10 1,20 0,87 0,69 1,19 2,69 1,56 1,06 1,29 1,10 0,68 1,51\ncapillaire\nSaturation\nEchelle\ndoul..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "6.1",
"valeur_num": 6.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...07 04:47 04:10 00:11\nTempérature 36,60 36,40\nPouls 57 63\nPA\n109 120\nSystolique\nPA\n51 60\nDiastolique\nGlycémie\n0,65 1,10 1,20 0,87 0,69 1,19 2,69 1,56 1,06 1,29 1,10 0,68 1,51\ncapillaire\nSaturation\nEchelle\ndoul..."
},
{
"test": "TSH",
"valeur": "3",
"valeur_num": 3.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...aire élevé :\n&lt; 2,6 mmol/L (1\ng/L) Risque cardio-\nvasculaire très élevé :\n&lt; 1,8 mmol/L (0,7 g/\nTSH 3ème génération 2,89 mUI/L\nRapport Albuminurie / Calcul impossible mg/\nCréatininurie mmol\nCholestér..."
},
{
"test": "HbA1c",
"valeur": "1",
"valeur_num": 1.0,
"anomalie": true,
"quality": "discarded",
"discard_reason": "Valeur hors bornes plausibles (<2)",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...NE\nTTT : tresiba 20 Humalog selon apports glucidiques\nEquilibre du diabète :\npoids : 80 IMC = 23.30 HbA1c : 7.6%\nDoute sur gastroparésie, glycémies qui montent à distance des repas : pb cinétique insuline?..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...Page 6 de 14\n\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n30/06/2023 Beatrice\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n11:44 BARGAIN\nPATIENT\nLIT : REFECTION 30/06/..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie sévère avec troubles de la conscience (hypoglycémies non ressenties, glycémies < 0.7 mmol/L)' (E16.2) — sévérité severe, marqueurs : severe",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve d'insuffisance rénale dans le dossier. La créatinine est dans les limites normales (65).",
"QC: DAS K31.8 (Dyskinésie gastrique suspectée (gastroparésie)) à reconsidérer — Le diagnostic de dyskinésie gastrique est suspecté, mais il n'y a pas de preuve clinique directe dans le dossier. La mention de glycémies qui montent à distance des repas est suggestive, mais ne suffit pas à confirmer le diagnostic. Un diagnostic de gastroparésie nécessite des investigations complémentaires (ex: retardement du vidage gastrique).",
"QC: Le dossier présente des glycémies fluctuantes et une HbA1c élevée (7.6 et 1), suggérant un diabète. Il serait important de préciser le type de diabète et de coder en conséquence (ex: E11.9 pour diabète de type 2 non compliqué si c'est le cas).",
"QC: L'infection mentionnée comme complication doit être codée avec un code spécifique (J code).",
"QC: La justification des codes est insuffisante et ne fait pas référence à des éléments précis du dossier. Il est crucial de justifier chaque code avec des preuves cliniques concrètes.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K31.8 (Dyskinésie gastrique suspectée (gastroparésie)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K31.8 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=20)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP K31.8 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=65.0)",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP K31.8 en high sans preuve"
],
"source_files": [
"CRH 23119008.pdf",
"trackare-12020723-23119008_12020723_23119008.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "06",
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
"type_ghm": "M",
"severite": 2,
"ghm_approx": "06M??2",
"cma_count": 1,
"cms_count": 1,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 20,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K31.8 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=65.0)"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP K31.8 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "65",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
}
],
"score_global": 17,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
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"documents_manquants": []
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"metrics": {
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"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
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}
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