t2a_v2/output/structured/173_23069373/trackare-98214460-23069373_98214460_23069373_cim10.json

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    "date_entree": "21/06/2023",
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    "poids": 109.0,
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    "texte": "Obésité (IMC 47.438)",
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      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
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    "no_dp_source": true
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  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Infection post-opératoire (complication chirurgicale)",
      "cim10_suggestion": "T81.4",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.4",
      "justification": "Le contexte clinique mentionne explicitement une 'Complication : Infection' et la biologie montre une CRP élevée (8 [N: 0-5]) avec des signes de fièvre (température jusqu'à 38.1°C). Ce diagnostic mobilise des ressources supplémentaires (surveillance, traitement antibiotique potentiel) et n'est pas un symptôme non spécifié.",
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hématome post-opératoire (complication chirurgicale)",
      "cim10_suggestion": "T81.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.0",
      "justification": "Le contexte clinique liste 'Hématome' comme complication. Bien que non détaillé dans le texte libre, sa mention en tant que complication justifie son codage comme DAS s'il a nécessité une prise en charge spécifique (surveillance, drainage, etc.) durant le séjour.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
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      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
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  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "CRP",
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      "valeur_num": 8.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...R. Caroline 23/06/2023\nNote d'évolution Hier soir patiente fébrile 38.1, bilan fait:\nRIVERA 11:00\n- CRP 8\n- PCR covid nég\n- GB normaux 8000\n- ECBU en cours mais pas de leucocyturie\nPatient: LOPES LOPES C..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
      "valeur": "1.81",
      "valeur_num": 1.81,
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      "source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
      "valeur": "2.11",
      "valeur_num": 2.11,
      "quality": "ok",
      "source_page": 21,
      "source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
      "valeur": "1.96",
      "valeur_num": 1.96,
      "quality": "ok",
      "source_page": 21,
      "source_excerpt": "...5)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,96 mmol/l 1,81 mmol/l \"\" mmol/l\nCalcium corrigé 1,98 mmol/l\nCRP 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "12.6",
      "valeur_num": 12.6,
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      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...Leucocytes 8,10 10.9/l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professio..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "87.4",
      "valeur_num": 87.4,
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      "source_excerpt": "...l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde san..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "186",
      "valeur_num": 186.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 22,
      "source_excerpt": "...eu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,6 g/dl\nVGM 87,4 fl\nTCMH 30,6 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nPlaquettes 186 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nValidation et diffusion sous la\nDr David L..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.10",
      "valeur_num": 8.1,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 22,
      "source_excerpt": "...47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 21 de 22\n\n1.10*4 UFC/mL\nCulture ECBU TK Staphylococcus\ncoagulase -\nLeucocytes 8,10 10.9/l 8 /µL\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 4,12 10.12/l (t/l)\nHémoglobine..."
    },
    {
      "test": "Albumine",
      "valeur": "39.1",
      "valeur_num": 39.1,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 21,
      "source_excerpt": "...3/06/2023 05:25 22/06/2023 20:46\nRésultat de labo\n(5986239) (5985903) (5985904) (5984528) (5985905)\nAlbumine 39,1 g/l\nSymptômes apparus\nApparition des symptômes la veille ou le jour du\nprélèvement\nCalcium 1,9..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...RE THORACIQ ) - Taille: 152 cm - Poids: 109.6 kg - IMC: 47.438\nLe 24/06/2023 10:01 Page 5 de 22\n\nDESINFECTION\n21/06/2023 Emmanuelle\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal\n21:33 BREGAND\nPATIENT\n- Ttes les 4H [0h\n21..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 22,
      "source_excerpt": "...roïdectomie totale pour un goitre multinodulaire.\nLes suites ont été simples, pas de dysphonie ni d'hématome.\nLes calcémies post opératoires étaient:\nà J1: 2.10 mmol/l\nà J2: 1.81 mmol/l\npuis à J3: 1.98 mmol/l..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Infection post-opératoire (complication chirurgicale)' (T81.4) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire (complication chirurgicale)' (T81.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: Le dossier clinique manque d'informations cruciales concernant l'intervention chirurgicale. Sans cette information, le codage des complications post-opératoires (T81.4 et T81.0) est incomplet et potentiellement incorrect.",
    "QC: L'absence de preuves cliniques documentées pour justifier les codes T81.4 et T81.0 est préoccupante. Il est important de vérifier si ces complications ont été explicitement mentionnées dans le rapport opératoire ou dans d'autres documents cliniques.",
    "QC: La CRP élevée (8 mg/L) suggère un syndrome inflammatoire mineur, mais ne suffit pas à elle seule pour justifier un code spécifique d'infection. Une investigation plus approfondie de la cause de l'inflammation serait nécessaire.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 47.438)) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "10",
    "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "10M??3",
    "cma_count": 2,
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    "alertes": []
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  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
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    "issues": [
      {
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        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "E66.0",
        "libelle": "Obésité (IMC 47.438)",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
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            "valeur": "47.0",
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            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
            "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "Poids",
            "statut": "present",
            "valeur": "109.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      }
    ],
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    "verdict_global": "defendable",
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      "trackare"
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