t2a_v2/output/structured/171_23108560/trackare-98200358-23108560_98200358_23108560_cim10.json

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  "source_file": "trackare-98200358-23108560_98200358_23108560.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 70,
    "date_entree": "20/06/2023",
    "date_sortie": "23/06/2023",
    "duree_sejour": 3,
    "imc": 24.0,
    "poids": 88.0,
    "taille": 189.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Hypertension artérielle",
    "cim10_suggestion": "I10",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "I10",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "I10",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Hyperglycémie post-prandiale ou diabète non diagnostiqué (glycémie capillaire à 1.82 g/L sans mention de traitement antidiabétique ni d'acidocétose)",
      "cim10_suggestion": "E11.9",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "E11.9",
      "justification": "Le patient présente une hyperglycémie significative (1.82 g/L) nécessitant une surveillance et potentiellement un ajustement thérapeutique pendant le séjour. Bien que la glycémie soit élevée, l'absence de diagnostic de diabète confirmé dans les antécédents ou le compte-rendu impose de coder ce trouble métabolique comme complication du séjour (DAS) car il a mobilisé des ressources de surveillance et d'évaluation, sans être un symptôme isolé non expliqué. Le code E11.9 est utilisé par défaut en l'absence de précision sur la sévérité ou le type spécifique dans le texte, mais représente clairement le trouble glycémique identifié.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "9.9",
      "valeur_num": 9.9,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...9,8 %\nIndice de distribution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "85.1",
      "valeur_num": 85.1,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...ibution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèv..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "197",
      "valeur_num": 197.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...l\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/dl\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nPlaquettes 197 10.9/l\nPatient: DUCASSOU DUCASSOU ALAIN - Date de naissance: 10/05/1953 (98200358 )\nEpisode N.:..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "8.43",
      "valeur_num": 8.43,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 12,
      "source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 29,8 %\nIndice de distribution des\n15,0 %\nhématies\nLeucocytes 8,43 10.9/l\nHématies 3,50 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 9,9 g/dl\nVGM 85,1 fl\nTCMH 28,3 pg\nCCMH 33,2 g/d..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "1.82",
      "valeur_num": 1.82,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...A\n91 59 54 67\nDiastolique\nSaturation\n99 96 98 98\nEchelle\nEN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0 0 0 0\nrepos\nGlycémie\n1,82 1,11 1,47 1,18 1,90 1,50\ncapillaire\nPA\nDroite\nLatéralité\nVentilationVentilationVentilation Ven..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "CMA niveau 2 : 'Hyperglycémie post-prandiale ou diabète non diagnostiqué (glycémie capillaire à 1.82 g/L sans mention de traitement antidiabétique ni d'acidocétose)' (E11.9) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. Le codage est injustifié.",
    "QC: L'absence de justification pour le code I10 est préoccupante.  Il est crucial de baser le codage sur des preuves cliniques.",
    "QC: La glycémie de 1.82 g/L est significative et nécessite une investigation plus approfondie pour déterminer le statut diabétique du patient.  Un codage plus précis est nécessaire.",
    "QC: Le dossier clinique est limité. Des informations supplémentaires sur l'historique médical du patient (antécédents de diabète, traitements, etc.) seraient utiles pour un codage plus précis.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=70)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS E11.9 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "05M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 70,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "DAS E11.9 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "E11.9",
        "libelle": "Hyperglycémie post-prandiale ou diabète non diagnostiqué (glycémie capillaire à 1.82 g/L sans mention de traitement antidiabétique ni d'acidocétose)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "HbA1c",
            "statut": "present",
            "valeur": "9.9",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "HbA1c attendue pour documenter l'équilibre glycémique"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Glycémie",
            "statut": "present",
            "valeur": "1.82",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Glycémie de base pour confirmer le diagnostic"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 100,
    "verdict_global": "defendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
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      "decisions_core",
      "vetos_core"
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