t2a_v2/output/structured/170_23077016/trackare-05006025-23077016_05006025_23077016_cim10.json

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    "source_excerpt": "...07:59\nRésultat de labo\n(5985341) (5983818) (5982536)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
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  "diagnostics_associes": [
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      "texte": "Infection post-opératoire (complication chirurgicale)",
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      "justification": "Le texte mentionne explicitement 'Complications : Infection' et des signes cliniques évocateurs (fièvre à 38°C, douleur inhabituelle) nécessitant une TDM. Cette complication a mobilisé des ressources supplémentaires (imagerie, surveillance accrue, traitement antibiotique probable) et n'est pas codée dans les DAS existants.",
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    {
      "texte": "Hématome post-opératoire (complication chirurgicale)",
      "cim10_suggestion": "T81.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.0",
      "justification": "Le contexte clinique liste 'Hématome' comme complication. Bien que non détaillé dans l'extrait de texte fourni, sa mention en tant que complication justifie un code spécifique pour les complications chirurgicales ayant mobilisé des ressources (surveillance, traitement), conformément aux règles PMSI.",
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  "actes_ccam": [
    {
      "texte": "TDM abdominal",
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      "date": "22/06/2023",
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      "source_excerpt": "...)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 134 mmol/l\nPatient: CARVALHO DA SILVA CARVALHO DA SILVA ALUAI MARISA - Date de naissance..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 34,7 % 33,9 %\nIndice de distribution des\n12,1 % 11,9 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 47 /µL 11,48 10.9/l 13,59 10.9/l\nNature d..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n99 ml/mn/1.73 m2 107 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 102 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 65 µmol/l 59 µmol/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230623165218-1...."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...,59 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,72 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mm..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "source_excerpt": "...Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t/l) 3,72 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl 11,7 g/dl\nVGM 92,8 fl 91,1 fl\nTCMH 31,0 pg 31,5 pg\nCCMH 33,4 g/dl 34,5 g/dl\nSodium 137 mmol/l 134 mmol/l\nPatient:..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...16 de 17\n\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 273 mOSM/l\nPlaquettes 272 10.9/l 318 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la\nCURUTCHET Dr David LEYSSENE D..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "source_excerpt": "...de distribution des\n12,1 % 11,9 %\nhématies\nPotassium 3,9 mmol/l 4,0 mmol/l\nCulture ECBU TK Stérile.\nLeucocytes 47 /µL 11,48 10.9/l 13,59 10.9/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nHématies 3,74 10.12/l (t..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "65",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...023\n21/06/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Léo SCHURDI-LEVRAUD\n07:50\n21/06/2023\n21/06/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) Léo SCHURDI-LEVRAUD\n07:50\nPrescriptions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.2",
      "valeur_num": 5.2,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...N EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n5 0 0 2 4 3 0 1\nrepos\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz\nGlycémie\ncapillaire\nDiurèse\nFréq.\nrespiratoire\nDiurèse\nPatient: CARVALHO DA SILVA CARVALHO DA SILVA ALUAI MA..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
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      "source_excerpt": ".... Lydia\nSigné - Matin [8h] Normal\nALIMENTAIRE / DESSERT 09:01 liquides H+2 KARAM\net solides H\n+6\nDESINFECTION\n1 Semaine - Matin 21/06/2023 Myriam\nENVIRONNEMENT Signé\n[8h] Normal 07:55 MAIA\nPATIENT\n1 Semaine -..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 4,
      "source_excerpt": "...thénique +++, cohérente & orientée toute la matinée\nPLAIES COLLE propres, non inflammatoires, pas d'hématome\nREPRISE MICTIONNELLE persistante\nStephanie 21/06/2023\nNote IDE DOULEUR\nCONSTANTIN 08:00\n- 7h45: EN..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Infection post-opératoire (complication chirurgicale)' (T81.4) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire (complication chirurgicale)' (T81.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale dans le dossier. La créatinine est dans les limites normales (65). Le code est donc injustifié.",
    "QC: Le dossier manque d'informations cruciales pour justifier les codes liés aux complications (T81.4 et T81.0). Il est impératif de déterminer si ces complications sont liées à une intervention chirurgicale.",
    "QC: L'interprétation clinique mentionne une hyperleucocytose majeure, ce qui suggère une infection. Il serait pertinent de rechercher un code plus spécifique pour l'infection, en tenant compte de sa localisation et de sa cause (si connue).",
    "QC: L'anémie (Hémoglobine 11.6) est un élément important du dossier et pourrait nécessiter un codage spécifique, en fonction de sa cause et de son impact sur le patient.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS N19 (Insuffisance rénale) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal N19 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: FAIL (score=35)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[0]: IR N19 à confirmer (créat=65.0)",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
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  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "11",
    "cmd_libelle": "Affections du rein et des voies urinaires",
    "type_ghm": "K",
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    "ghm_approx": "11K??3",
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        "message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=65.0)"
      }
    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DP",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "65",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
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          {
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            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      }
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    "verdict_global": "fragile",
    "documents_presents": [
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      "vetos_core"
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