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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 78,
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Fibrillation auriculaire",
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"action": "PROMOTE_DP",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "BPCO stade 3 avec insuffisance respiratoire chronique nécessitant oxygénothérapie à domicile",
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"cim10_suggestion": "J44.1",
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"cim10_confidence": "low",
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"cim10_final": "J44.1",
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"justification": "Le patient présente une BPCO stade 3 (VEMS 40%) et est sous oxygène à domicile depuis 15 jours pour des désaturations nocturnes. Cette pathologie chronique sévère a mobilisé des ressources spécifiques (surveillance, gestion de l'oxygénothérapie) pendant le séjour et justifie une codification en DAS.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "leger",
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"source": "llm_das"
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{
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"texte": "Infection du site opératoire",
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"cim10_suggestion": "T81.4",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "T81.4",
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|
"justification": "Le texte mentionne explicitement une 'infection de site symptome' survenue après l'intervention (appendicectomie ou arthrodesé). C'est une complication iatrogène ayant mobilisé des ressources supplémentaires (traitement antibiotique, surveillance) et ne doit pas être confondue avec un symptôme.",
|
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
|
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
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"texte": "Leucocytose (15.19 G/L) en contexte d'infection",
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"cim10_suggestion": "R73.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "R73.9",
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|
"justification": "La leucocytose est un signe biologique significatif (valeur > 10 G/L, norme indiquée 4-10) qui a mobilisé des ressources de surveillance et d'investigation dans le cadre du séjour pour une infection. Bien que souvent symptôme, en l'absence de diagnostic étiologique précis codé (ex: pyélonéphrite, abcès) dans le texte fourni, ce signe biologique anormal justifie un code de symptomatologie pour refléter la complexité du cas et les ressources mobilisées.",
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "llm_das"
|
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},
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "I10",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
|
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"final_code": "I10",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
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]
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},
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"sources_rag": [],
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"preuves_cliniques": [],
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"source": "regex"
|
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}
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],
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"actes_ccam": [
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{
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"texte": "TDM abdominal",
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"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
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"validite": "valide",
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"alertes": []
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"antecedents": [
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"texte": "/ Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions",
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"source_excerpt": "...ens paracliniques récents, EFR : [2-2023 VEMS 40% en fev 23 soit 1l150 (59% en dec 22)]\nAntécédents / Traitements Examen clinique Décisions / Prescriptions\nATCD chirurgicaux : RTUP; Autres Examen clinique : Informations données au patient :\nActes; 1 arhtr..."
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|
},
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{
|
|
"texte": "Actes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Prescriptions\nATCD chirurgicaux : RTUP; Autres Examen clinique : Informations données au patient :\nActes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale\nra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nso..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...Actes; 1 arhtrodèse cheville droite sous . Pas de virose récente schema . Anesthésie locorégionale\nra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicec..."
|
|
},
|
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{
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|
"texte": "sous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques",
|
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"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...le\nra; 2 HV tendon d'achille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :\n19/10/20..."
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},
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{
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"texte": "opératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...mations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré Technique d'anesthésie envisagée :\n19/10/2017 zsous AG . Capacité d'effort/ 4 à 7 amélioré par Protocole : Rachi / Bupi\n. Complication..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole",
|
|
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|
|
"source_excerpt": "...ie envisagée :\n19/10/2017 zsous AG . Capacité d'effort/ 4 à 7 amélioré par Protocole : Rachi / Bupi\n. Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Resp..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...chi / Bupi\n. Complications non toki eder/Non évaluable/ Marche Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un..."
|
|
},
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{
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|
"texte": "ATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un peu",
|
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|
|
"source_excerpt": "...che Antibioprophylaxie : selon protocole\n. Autres/1 impossible Commentaire : Rachia acceptée par le\nATCD cardio-vasculaires : suivi Y . Respiratoire/ Dyspnée/ NYHA III patient. Ponction peut etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers ex..."
|
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},
|
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{
|
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"texte": "auscultation normale",
|
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|
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"source_excerpt": "...patient. Ponction peut etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, val..."
|
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},
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{
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"texte": ". Derniers examens janvier 23/Echo",
|
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|
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"source_excerpt": "...t etre un peu\nHemery . Pas de symptome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique..."
|
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},
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{
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"texte": "Hémostase clinique : sous eliquis",
|
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|
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"source_excerpt": "...ome cardio-vasculaire, difficile previsible\nauscultation normale\n. Derniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids..."
|
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},
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{
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"texte": "Examen général :",
|
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"source_excerpt": "...erniers examens janvier 23/Echo\nHémostase clinique : sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/..."
|
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},
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{
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"texte": "mitro aortique OK, cavités droites",
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"source_excerpt": "...s : [, suivi Y Hemery] : Derniers examens : [janvier 23], Echo : [01/23 : bonne fonction VG,\nvalves mitro aortique OK, cavités droites non dilatées, PAP 40mmhg]\nTransfusion : RAI; RAI, à faire à l'admission\nExamen clinique : Pas de vi..."
|
|
},
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{
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"texte": "Homme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,",
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"source_excerpt": "...sous eliquis\n01/23 : bonne fonction VG, valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux..."
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},
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{
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"texte": "non dilatées, PAP 40mmhg/Echo",
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"source_excerpt": "..., valves\nExamen général :\nmitro aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée..."
|
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},
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{
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"texte": "B.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29",
|
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"source_excerpt": "...o aortique OK, cavités droites\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nprob..."
|
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},
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{
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"texte": "Dobu 2018 : normale, non",
|
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"source_excerpt": "...s\nHomme, Poids : 92 Kg, Taille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de..."
|
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"texte": ". Abord veineux : A priori sans",
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|
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"source_excerpt": "...aille : 178 cm,\nnon dilatées, PAP 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n...."
|
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},
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{
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"texte": "reprogrammée par le cardio/Holter ECG",
|
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|
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"source_excerpt": "...P 40mmhg/Echo\nB.S.A. : 2.1 m², B.M.I. : 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat denta..."
|
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},
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"texte": "problème",
|
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"source_excerpt": "...: 29\nDobu 2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Den..."
|
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},
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{
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"texte": "RS, pas d'episode de FA",
|
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|
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"source_excerpt": "...2018 : normale, non\n. Abord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiqu..."
|
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},
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{
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"texte": "Etat dentaire / Prothèse :",
|
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"source_excerpt": "...bord veineux : A priori sans\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23..."
|
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},
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{
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"texte": ". Trouble du rythme/Troubles",
|
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|
|
"source_excerpt": "...s\nreprogrammée par le cardio/Holter ECG\nproblème\nRS, pas d'episode de FA\nEtat dentaire / Prothèse :\n. Trouble du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23\nImplants\n: Holter ECG rassur..."
|
|
},
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{
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"texte": "Etat dentaire : Dents fragiles,",
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"source_excerpt": "...ur de l'intervention Hospit. < 30 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles, Implants\nMallampati : Mallampati 3\nEcho de stress\nEcho de stress\nExamens Cardiologiques :\nEcho de s..."
|
|
},
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{
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"texte": "paroxystiques Cs Dr [MEDECIN_4] en avril 23"
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},
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{
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"texte": "Implants",
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"source_excerpt": "...0 jours Obstétrique\nHospitalisé(e) le : __/__/__ à :__:__ Service :\nEtat dentaire : Dents fragiles, Implants\nMallampati : Mallampati 3\nEcho de stress\nEcho de stress\nExamens Cardiologiques :\nEcho de stress\nCla..."
|
|
},
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{
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"texte": ": Holter ECG rassurant, pas d'episode de",
|
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|
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"source_excerpt": "...du rythme/Troubles\nEtat dentaire : Dents fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23\nImplants\n: Holter ECG rassurant, pas d'episode de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD..."
|
|
},
|
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{
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"texte": "FA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,",
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"source_excerpt": "...fragiles,\nparoxystiques Cs Dr Hemery en avril 23\nImplants\n: Holter ECG rassurant, pas d'episode de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoi..."
|
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},
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{
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"texte": "l'isoptine amovible",
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"source_excerpt": "...ssurant, pas d'episode de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovibl..."
|
|
},
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{
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"texte": "ATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,",
|
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|
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"source_excerpt": "...de de\nFA mais prefere garder l'eliquis et Prothèse dentaire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des..."
|
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},
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{
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"texte": ". Pathologie respiratoire chronique amovible",
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|
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"source_excerpt": "...ire (HAUT) : partielle,\nl'isoptine amovible\nATCD pulmonaires : Prothèse dentaire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène..."
|
|
},
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{
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"texte": "/BPCO stade 3 Suivi Dr [MEDECIN_3]"
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},
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{
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"texte": "Fait regulierement des hospit a Toki",
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"source_excerpt": "...aire (BAS) : partielle,\n. Pathologie respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44..."
|
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},
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{
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"texte": "Eder. Dernier en 2019/ Oxygène à",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...respiratoire chronique amovible\n/BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATI..."
|
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},
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{
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"texte": "domicile depuis 15j",
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|
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"source_excerpt": "...BPCO stade 3 Suivi Dr Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr..."
|
|
},
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{
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"texte": "Dossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3",
|
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|
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"source_excerpt": "...r Mathieu\nFait regulierement des hospit a Toki\nEder. Dernier en 2019/ Oxygène à\ndomicile depuis 15j\nDossier de consultation Le 11 Juin 2023 16:44 Page : 1/3\n\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr BEGUE Gaëla Date : 01/06/23\n(modifié le 11/06/2023)\nNom..."
|
|
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{
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"texte": "DOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr [MEDECIN_1] Date : 01/06/23"
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"texte": "(modifié le 11/06/2023)",
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"source_excerpt": "...Hospitalier de la Côte Basque\nDOSSIER DE CONSULTATION Anesthésiste : Dr BEGUE Gaëla Date : 01/06/23\n(modifié le 11/06/2023)\nNom : M. GOMMEZ-VAEZ Jean Né(e) le : 12/09/1944 78 ans\nNom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :2365..."
|
|
},
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{
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"texte": "Nom : M. [PATIENT_1] Né(e) le : [DATE_NAISS_1] 78 ans"
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"texte": "Nom naiss. : N°Ipp : 00272363 N° Csult :[EPISODE_1] /"
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"texte": "Adresse : [ADRESSE_1]"
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"texte": "l/min)",
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"source_excerpt": "...a Toki Eder. Dernier en 2019], Oxygène à domicile : [depuis 15j sur des desaturation nocturne\n(1.5 l/min)]; Examens paracliniques récents, EFR : [2-2023 VEMS 40% en fev 23 soit 1l150 (59% en dec 22)]\nAntéc..."
|
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{
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"texte": ". Examens paracliniques récents /EFR 2",
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|
|
"source_excerpt": "...ds : 92 kg Taille : 178 cm B.M.I. : 29\nAdresse : N° Tél :\nsur des desaturation nocturne (1.5\nl/min)\n. Examens paracliniques récents /EFR 2\n2023 VEMS 40% en fev 23 soit\n1l150 (59% en dec 22)\n. Apnées du sommeil recherchées en\nmai23 mais no..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Apnées du sommeil recherchées en",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "....5\nl/min)\n. Examens paracliniques récents /EFR 2\n2023 VEMS 40% en fev 23 soit\n1l150 (59% en dec 22)\n. Apnées du sommeil recherchées en\nmai23 mais non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "mai23 mais non enregistrement non",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...écents /EFR 2\n2023 VEMS 40% en fev 23 soit\n1l150 (59% en dec 22)\n. Apnées du sommeil recherchées en\nmai23 mais non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respir..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...nées du sommeil recherchées en\nmai23 mais non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : End..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ". Autres problèmes respiratoires",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...is non enregistrement non\nconcluant, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Attention, mauvaise tolerance respi au",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...nt, désaturations nocturnes\n(depuis, le patient a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD médicaux : Endocrino",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...a de l'O2 la nuit)\n. Autres problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrit..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "métabolique; Obésité; Insuffisance",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...es problèmes respiratoires\nAttention, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autor..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "surrénalienne mais actuellment sevré",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...n, mauvaise tolerance respi au\nISTENDO\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nA..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "des corticoides Polyarthrite rhumatoide",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...O\nATCD médicaux : Endocrino\nmétabolique; Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTAL..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Interrogatoire / Autorisation /",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Obésité; Insuffisance\nsurrénalienne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Latéralité : NON",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...enne mais actuellment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiqu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Plus ...",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...ment sevré\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Chirurgicaux :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...é\ndes corticoides Polyarthrite rhumatoide\nInterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile p..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "(09/10/2018)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...nterrogatoire / Autorisation /\nLatéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (2..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "ATCD Anesthésiques :",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Latéralité : NON\nPlus ...\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (22/11/2019)\nAllergie : NON Intubation :..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec IOT difficile probable",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "......\nATCD Chirurgicaux :\n.THYROIDECTOMIE TOTALE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (22/11/2019)\nAllergie : NON Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mall..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": ".AG avec IOT (22/11/2019)",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...LE\n(09/10/2018)\n.PTH (22/11/2019)\nATCD Anesthésiques :\n.AG avec IOT difficile probable\n(09/10/2018)\n.AG avec IOT (22/11/2019)\nAllergie : NON Intubation : Synthèse pré-opératoire :\n. Mallampati 3 Programmation opératoire : mai..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "12.9",
|
|
"valeur_num": 12.9,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...ent sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sou..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "83.5",
|
|
"valeur_num": 83.5,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...nt sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "314",
|
|
"valeur_num": 314.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g/dl\nPlaquettes 314 10.9/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nDr Laurie MONIER Dr Lucie DECOEUR\nrespo..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "15.19",
|
|
"valeur_num": 15.19,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 18,
|
|
"source_excerpt": "...risque\nde surestimation si de surestimation si\npatient sous HBPM ou patient sous HBPM ou\nHNF. HNF.\nLeucocytes 15,19 10.9/l\nHématies 4,67 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 12,9 g/dl\nVGM 83,5 fl\nTCMH 27,6 pg\nCCMH 33,1 g..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...hille pied gauche vaccin covid complet, pas de . Informations bien comprises\nsous AG ; compliquée d'infection de site symptome . Techniques Anesthésiques\nopératoire; Appendicectomie; PTH . Etat général/ Altéré..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 2 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"CMA niveau 2 : 'BPCO stade 3 avec insuffisance respiratoire chronique nécessitant oxygénothérapie à domicile' (J44.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire' (T81.4) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire n'est mentionnée dans le dossier. Le code est donc inapproprié.",
|
|
"QC: Le dossier clinique est très lacunaire. L'absence de données cliniques précises rend le codage difficile et augmente le risque d'erreurs. Il est impératif d'obtenir des informations complémentaires pour un codage précis et justifié.",
|
|
"QC: La justification des codes est insuffisante. Il est crucial de fournir des preuves cliniques concrètes pour chaque code assigné.",
|
|
"QC: L'utilisation du terme 'symptome' dans le dossier est imprécis et doit être clarifié.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'hypertension artérielle n'est mentionnée dans le dossier. Le code est donc injustifié.",
|
|
"QC: L'absence de justification pour le code I10 est préoccupante. Il est crucial de ne coder que sur la base de preuves cliniques.",
|
|
"QC: Il serait bénéfique d'ajouter des informations sur l'infection dans le dossier clinique pour étayer la justification du code R73.9.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
|
"DECISION: diagnostic_principal I48.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"DECISION: diagnostics_associes[3] I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
|
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP I48.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS J44.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP I48.9 en high sans preuve"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CONSULTATION ANESTHESISTE 23100745.pdf",
|
|
"trackare-00272363-23100745_00272363_23100745.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "05",
|
|
"cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
|
|
"type_ghm": "K",
|
|
"severite": 3,
|
|
"ghm_approx": "05K??3",
|
|
"cma_count": 2,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP I48.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[0]",
|
|
"message": "DAS J44.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[1]",
|
|
"message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS R73.9 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[0]",
|
|
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-12",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP I48.9 en high sans preuve"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "I48.9",
|
|
"libelle": "Fibrillation auriculaire",
|
|
"type_diag": "DP",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "ECG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "ECG obligatoire pour documenter une FA/flutter"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 30,
|
|
"verdict": "indefendable",
|
|
"resume": "0/1 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 30,
|
|
"verdict_global": "indefendable",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 4,
|
|
"das_active": 4,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 1,
|
|
"actes_with_code": 1,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": []
|
|
}
|
|
} |