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Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers. Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
725 lines
29 KiB
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 73,
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"date_entree": "17/05/2023",
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
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|
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
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|
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"source": "nuke3"
|
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},
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"dp_selection": {
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
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"chosen_code": "K81.1",
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"confidence": "medium",
|
|
"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
|
"Le diagnostic [0] (K81.1) est plus spécifique et détaillé que le diagnostic [1] (K81.9).",
|
|
"Selon les règles de codage PMSI, on privilégie toujours la spécificité clinique lorsque l'étiologie ou la localisation précise est connue."
|
|
],
|
|
"reason": "Le K81.1 décrit précisément l'inflammation du pédicule vésiculaire (péricolite), ce qui en fait le diagnostic principal plus précis que le K81.9 (inflammation non spécifiée) pour un séjour de prise en charge chirurgicale ou médicale d'une cholécystite.",
|
|
"candidates": [
|
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{
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"index": 0,
|
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"term": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
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|
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|
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},
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"term": "Lit vésiculaire purulent",
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|
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"score": 2.0,
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"section": 1,
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|
|
}
|
|
}
|
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],
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"top1": 2.0,
|
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"top2": 2.0,
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|
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"dp_trackare": {
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"chosen_term": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
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|
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"verdict": "CONFIRMED",
|
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"evidence": [
|
|
"Le diagnostic [0] (K81.1) est plus spécifique et détaillé que le diagnostic [1] (K81.9).",
|
|
"Selon les règles de codage PMSI, on privilégie toujours la spécificité clinique lorsque l'étiologie ou la localisation précise est connue."
|
|
],
|
|
"reason": "Le K81.1 décrit précisément l'inflammation du pédicule vésiculaire (péricolite), ce qui en fait le diagnostic principal plus précis que le K81.9 (inflammation non spécifiée) pour un séjour de prise en charge chirurgicale ou médicale d'une cholécystite.",
|
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"candidates": [
|
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{
|
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|
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"term": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
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|
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|
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|
|
}
|
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{
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|
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|
|
"section": 1,
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|
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}
|
|
}
|
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],
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|
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"top2": 2.0,
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|
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|
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},
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"dp_final": {
|
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"chosen_index": 0,
|
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"chosen_term": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
|
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"chosen_code": "K81.1",
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|
|
"verdict": "CONFIRMED",
|
|
"evidence": [
|
|
"Le diagnostic [0] (K81.1) est plus spécifique et détaillé que le diagnostic [1] (K81.9).",
|
|
"Selon les règles de codage PMSI, on privilégie toujours la spécificité clinique lorsque l'étiologie ou la localisation précise est connue."
|
|
],
|
|
"reason": "Le K81.1 décrit précisément l'inflammation du pédicule vésiculaire (péricolite), ce qui en fait le diagnostic principal plus précis que le K81.9 (inflammation non spécifiée) pour un séjour de prise en charge chirurgicale ou médicale d'une cholécystite.",
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|
"candidates": [
|
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{
|
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"index": 0,
|
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"term": "Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire",
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|
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"section": 1,
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|
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"occurrences": 1
|
|
}
|
|
},
|
|
{
|
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|
|
"term": "Lit vésiculaire purulent",
|
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"code": "K81.9",
|
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|
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"is_comorbidity_like": false,
|
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"is_symptom_like": false,
|
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|
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"section_strength": 1,
|
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"num_occurrences": 2,
|
|
"score": 2.0,
|
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"score_details": {
|
|
"section": 1,
|
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"confidence": 0,
|
|
"occurrences": 1
|
|
}
|
|
}
|
|
],
|
|
"debug_scores": {
|
|
"top1": 2.0,
|
|
"top2": 2.0,
|
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"delta": 0.0,
|
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"llm": true
|
|
}
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},
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"quality_flags": {
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"trackare_only_mode": true
|
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},
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"diagnostics_associes": [
|
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{
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"texte": "Dyslipidémie",
|
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"cim10_suggestion": "E78.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"sources_rag": [],
|
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"preuves_cliniques": [],
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex",
|
|
"source_page": 3,
|
|
"source_excerpt": "...ale comme prévu\nNote d'évolution\nNARZABAL 14:54 Claforan/Flagyl\nA jeun\nPatient de 73ans,\nATCDs\nDNID\nDyslipidémie\nArthrose lombaire avec canal lombaire étroit\nTTT habituel\nZyloric 200mg/j\nDiamicron 60 1/2 le matin..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Insuffisance rénale",
|
|
"cim10_suggestion": "N19",
|
|
"cim10_confidence": "medium",
|
|
"cim10_final": "N19",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex",
|
|
"source_page": 22,
|
|
"source_excerpt": "...on conjugée non et non conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Obésité (IMC 30.071)",
|
|
"cim10_suggestion": "E66.0",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "E66.0",
|
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"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "regex"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hyperkaliémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E87.5",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E87.5",
|
|
"justification": "Le patient présente une kaliémie à 8 mmol/L (norme 3.5-5), nécessitant une surveillance et des mesures thérapeutiques spécifiques pendant le séjour, mobilisant ainsi des ressources supplémentaires.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
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"est_cma": true,
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 2,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Hyperglycémie",
|
|
"cim10_suggestion": "E78.2",
|
|
"cim10_confidence": "high",
|
|
"cim10_final": "E78.2",
|
|
"justification": "Le patient présente des glycémies capillaires élevées (jusqu'à 2.20 g/L, norme 3.9-5.5 mmol/L soit environ 1.39-2.20 g/L selon l'unité du texte qui semble être g/L ou mmol/L mal convertie, mais la mention (↑) et les valeurs >1.39 confirment l'anomalie). Le code E78.2 est retenu pour l'hyperglycémie non diabétique documentée nécessitant une prise en charge.",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"preuves_cliniques": [],
|
|
"niveau_severite": "non_evalue",
|
|
"niveau_cma": 1,
|
|
"source": "llm_das"
|
|
}
|
|
],
|
|
"actes_ccam": [
|
|
{
|
|
"texte": "Cholécystectomie",
|
|
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": [],
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...rôle du moignon cystique restant par deux clips (HEMOLOCK 5) Section\nentre deux clips (HEMOLOCK 5). Cholécystectomie rétrograde. Extériorisation de la vésicule dans un endosac\ntrocart de 10 mm.\nVérification du lit vé..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Cholangiographie peropératoire",
|
|
"code_ccam_suggestion": "HHHE002",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"validite": "non_verifie",
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "TDM abdominal",
|
|
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
|
"sources_rag": [],
|
|
"date": "17/05/2023",
|
|
"validite": "valide",
|
|
"alertes": []
|
|
}
|
|
],
|
|
"antecedents": [
|
|
{
|
|
"texte": "[SOIGNANT_10]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
|
},
|
|
{
|
|
"texte": "Le 20/05/2023 14:40 Page 1 de 24",
|
|
"source_page": 1,
|
|
"source_excerpt": "...23096332 ( CHIRURGIE VISCERALE - CHIRURGIE VISC.A2 ) - Taille: 173 cm - Poids: 90 kg - IMC: 30.071\nLe 20/05/2023 14:40 Page 1 de 24\n\nAntécédents habitus (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseignée\nSignes..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"traitements_sortie": [],
|
|
"biologie_cle": [
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "230",
|
|
"valeur_num": 230.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...r :\n- Pas de cytolyse\nPaul Jean 19/05/2023\nNote d'évolution - Pas de cholestase\nMATERNOWSKI 15:33\n- CRP 230 cohérente dans le contexte\nPatient: BERNACHOT-FAURE BERNACHOT-FAURE CHRISTIAN - Date de naissan..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "400",
|
|
"valeur_num": 400.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...r :\n- Pas de cytolyse\nPaul Jean 19/05/2023\nNote d'évolution - Pas de cholestase\nMATERNOWSKI 15:33\n- CRP 230 cohérente dans le contexte\nPatient: BERNACHOT-FAURE BERNACHOT-FAURE CHRISTIAN - Date de naissan..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "CRP",
|
|
"valeur": "257",
|
|
"valeur_num": 257.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...r :\n- Pas de cytolyse\nPaul Jean 19/05/2023\nNote d'évolution - Pas de cholestase\nMATERNOWSKI 15:33\n- CRP 230 cohérente dans le contexte\nPatient: BERNACHOT-FAURE BERNACHOT-FAURE CHRISTIAN - Date de naissan..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ASAT",
|
|
"valeur": "37",
|
|
"valeur_num": 37.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...12:49\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n19/05/2023 17:44 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n19/05/2023 17:44 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n19/05/2023 17:44 Phosphatase alcaline..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "ALAT",
|
|
"valeur": "33",
|
|
"valeur_num": 33.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 6,
|
|
"source_excerpt": "...onogramme ( Na, K, CL, créat,\n19/05/2023 17:44 Paul Jean MATERNOWSKI\nglucose )\nTransaminases ASAT + ALAT sang\n19/05/2023 17:44 Paul Jean MATERNOWSKI\n( dosage )\n19/05/2023 17:44 Phosphatase alcaline dosage..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "134",
|
|
"valeur_num": 134.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,0 g/dl 15,0 g/dl\nVGM 89,0 fl 88,5 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l 134 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Sodium",
|
|
"valeur": "136",
|
|
"valeur_num": 136.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 14,0 g/dl 15,0 g/dl\nVGM 89,0 fl 88,5 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l 134 mmol/l\nDiscordance\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolar..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "8",
|
|
"valeur_num": 8.0,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "suspect",
|
|
"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...istribution des\n14,0 % 14,4 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,8 mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 77 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture LAS TK (les bouillons seront\ninc..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.2",
|
|
"valeur_num": 4.2,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...istribution des\n14,0 % 14,4 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,8 mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 77 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture LAS TK (les bouillons seront\ninc..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Potassium",
|
|
"valeur": "4.8",
|
|
"valeur_num": 4.8,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...istribution des\n14,0 % 14,4 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 4,8 mmol/l 4,3 mmol/l\nLipase 77 U/l\nCulture négative à 48h\nCulture LAS TK (les bouillons seront\ninc..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Chlore",
|
|
"valeur": "96",
|
|
"valeur_num": 96.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...101 U/l 128 U/l\nCalcium 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n40 ml/mn/1.73 m2 33 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l 96 mmol/l\nCréatinine 116 µmol/l 138 µmol/l\nCRP 257 mg/l 313 mg/l\nCompte rendu Bactériolog..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Calcium",
|
|
"valeur": "2.31",
|
|
"valeur_num": 2.31,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...Poids: 90 kg - IMC: 30.071\nLe 20/05/2023 14:40 Page 22 de 24\n\nPhosphatase alcaline 101 U/l 128 U/l\nCalcium 2,31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n40 ml/mn/1.73 m2 33 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l 96 mmol..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Hémoglobine",
|
|
"valeur": "14.0",
|
|
"valeur_num": 14.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique\nHématies 4,81 10.12/l (t/l) 5,06 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,0 g/dl 15,0 g/dl\nVGM 89,0 fl 88,5 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 136 mm..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "VGM",
|
|
"valeur": "89.0",
|
|
"valeur_num": 89.0,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...culture\npériphérique\nHématies 4,81 10.12/l (t/l) 5,06 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,0 g/dl 15,0 g/dl\nVGM 89,0 fl 88,5 fl\nTCMH 29,1 pg 29,6 pg\nCCMH 32,7 g/dl 33,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l 134 mmol/l\nDiscorda..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Plaquettes",
|
|
"valeur": "233",
|
|
"valeur_num": 233.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...nce\nNon conformité TrakCare / étiquettes \"\nheure prélèvement\"\nOsmolarité sang 279 mOSM/l 279 mOSM/l\nPlaquettes 233 10.9/l 223 10.9/l\nProtéines 76 g/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nDr. Marie-Laure Dr. Marie-Laure\nV..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Leucocytes",
|
|
"valeur": "8.79",
|
|
"valeur_num": 8.79,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...ulture négative à 48h\nCulture LAS TK (les bouillons seront\nincubés pendant 15\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 8,79 10.9/l 14 /mm3 15,54 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide d'ascite\nRésultat Automate flacon\nEn..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Créatinine",
|
|
"valeur": "116",
|
|
"valeur_num": 116.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 23,
|
|
"source_excerpt": "...31 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n40 ml/mn/1.73 m2 33 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 96 mmol/l 96 mmol/l\nCréatinine 116 µmol/l 138 µmol/l\nCRP 257 mg/l 313 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230520080407-1.pdf Bact2..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Urée",
|
|
"valeur": "7.0",
|
|
"valeur_num": 7.0,
|
|
"anomalie": false,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 24,
|
|
"source_excerpt": "...TIN BURTIN\nTrou anionique 14\nTCA 24,7 secondes\nTCA ratio 0,82\nTP 101 %\nTemps de Quick 11,3 secondes\nUrée 7,0 mmol/l 10,7 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 10,7 fl 10,7 fl\nLettres\nDate\nType Texte Utilisateu..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "1.39",
|
|
"valeur_num": 1.39,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Score au\n2 0 2 0 0 0 2 0 0 0\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nGlycémie\n1,39 1,20 1,49 1,21 1,59 1,59 1,35 1,34 1,64 1,22 2,20\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 17/05/2023\ns..."
|
|
},
|
|
{
|
|
"test": "Glycémie",
|
|
"valeur": "6.7",
|
|
"valeur_num": 6.7,
|
|
"anomalie": true,
|
|
"quality": "ok",
|
|
"source_page": 2,
|
|
"source_excerpt": "...Score au\n2 0 2 0 0 0 2 0 0 0\nrepos\nGaz +\nTransit Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Gaz Absence Absence\nselles\nGlycémie\n1,39 1,20 1,49 1,21 1,59 1,59 1,35 1,34 1,64 1,22 2,20\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 17/05/2023\ns..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"biologie_discarded": [],
|
|
"imagerie": [],
|
|
"complications": [
|
|
{
|
|
"texte": "Infection",
|
|
"source_page": 7,
|
|
"source_excerpt": "...- Matin midi goûter 18/05/2023 Mirentxu\nREPAS : INSTALLATION Arrêté\nsoir Normal 21:13 HIRIGARAY\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 18/05/2023 Mirentxu\nENVIRONNEMENT Réalisé\nsoir Normal 16:31 HIRIGARAY\nPATIENT\n-..."
|
|
}
|
|
],
|
|
"alertes_codage": [
|
|
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
|
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
|
|
"CCAM HHHE002 (Cholangiographie peropératoire) : code absent du dictionnaire CCAM V81",
|
|
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Péricolite (pédiculite) avec inflammation du pédicule vésiculaire' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Lit vésiculaire purulent' (K81.9) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DP K81.1 confiance medium→high — Le code K81.1 (Pédiculose avec inflammation du pédicule vésiculaire) est inapproprié. La pédiculose (poux) n'est pas associée à une inflammation du pédicule vésiculaire. De plus, l'absence de preuves cliniques dans le dossier rend ce codage injustifiable. Il est nécessaire d'identifier la cause réelle de la consultation et de coder en conséquence. Si la pédiculose est confirmée, le code K81.0 (Pédiculose, non spécifiée) serait plus approprié, mais nécessite une justification clinique.",
|
|
"QC: L'absence de dossier clinique rend l'évaluation de la pertinence du codage extrêmement difficile. Un dossier clinique complet est indispensable pour une validation correcte.",
|
|
"QC: La justification fournie pour le code K81.1 est insuffisante et ne permet pas de valider le codage. Une justification clinique précise et détaillée est requise pour chaque code.",
|
|
"QC: Il est impératif de vérifier la pertinence du codage en se basant sur les informations contenues dans le dossier clinique.",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Péricolite (pédiculite) avec perforation de la vésicule biliaire' (K81.1) — sévérité leger, marqueurs : chronique",
|
|
"QC: Le dossier clinique est manquant, ce qui rend l'évaluation de la cohérence du codage très difficile. Il est impératif de disposer du dossier clinique complet pour une validation précise.",
|
|
"QC: La présence de deux pathologies distinctes (pédiculose et cholécystite perforée) nécessite un codage précis et séparé de chacune. Le code K81.1 seul est insuffisant et potentiellement trompeur.",
|
|
"QC: La justification fournie est insuffisante et ne permet pas de comprendre le raisonnement derrière le choix du code K81.1. Une justification plus détaillée est nécessaire, incluant la relation entre les deux pathologies (si elle existe) et les éléments du dossier clinique qui soutiennent le codage.",
|
|
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.1 (Péricolite (pédiculite) avec perforation de la vésicule biliaire) promu en DP",
|
|
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
|
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
|
|
"QC: DAS E78.5 (Dyslipidémie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dyslipidémie dans le dossier. Le codage est injustifié.",
|
|
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur la nature de l'infection mentionnée. Un code pour l'infection devrait être ajouté si l'information est disponible.",
|
|
"QC: La justification des codes est souvent absente ou très sommaire. Il est crucial de fournir une justification précise et basée sur les données du dossier clinique pour chaque code assigné.",
|
|
"QC: La présence de plusieurs anomalies biologiques (CRP élevée, hyperkaliémie, hyperglycémie) suggère un tableau clinique complexe. Une recherche d'étiologie sous-jacente est recommandée.",
|
|
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
|
|
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
|
|
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP K81.1 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E78.2 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte HHHE002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[2]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP K81.1 en high sans preuve"
|
|
],
|
|
"source_files": [
|
|
"CRO 23096332.pdf",
|
|
"CRO-23096332.pdf",
|
|
"trackare-23011489-23096332_23011489_23096332.pdf"
|
|
],
|
|
"ghm_estimation": {
|
|
"cmd": "07",
|
|
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
|
|
"type_ghm": "C",
|
|
"severite": 2,
|
|
"ghm_approx": "07C??2",
|
|
"cma_count": 1,
|
|
"cms_count": 0,
|
|
"alertes": []
|
|
},
|
|
"controles_cpam": [],
|
|
"veto_report": {
|
|
"verdict": "FAIL",
|
|
"score_contestabilite": 0,
|
|
"issues": [
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP K81.1 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[2]",
|
|
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[3]",
|
|
"message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "MEDIUM",
|
|
"where": "diagnostics_associes[4]",
|
|
"message": "DAS E78.2 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[1]",
|
|
"message": "Acte HHHE002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-02",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "actes_ccam[2]",
|
|
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
|
|
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"veto": "VETO-12",
|
|
"severity": "HARD",
|
|
"where": "diagnostic_principal",
|
|
"message": "DP K81.1 en high sans preuve"
|
|
}
|
|
]
|
|
},
|
|
"completude": {
|
|
"checks": [
|
|
{
|
|
"code": "N19",
|
|
"libelle": "Insuffisance rénale",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Créatinine",
|
|
"statut": "present_non_confirme",
|
|
"valeur": "116",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
|
|
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "DFG",
|
|
"statut": "absent",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Urée",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "7.0",
|
|
"importance": "recommande",
|
|
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 32,
|
|
"verdict": "fragile",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires, 1/2 recommandés"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E66.0",
|
|
"libelle": "Obésité (IMC 30.071)",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "IMC",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "30.071",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
|
|
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "clinique",
|
|
"element": "Poids",
|
|
"statut": "present",
|
|
"valeur": "90.0",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 100,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "E87.5",
|
|
"libelle": "Hyperkaliémie",
|
|
"type_diag": "DAS",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Sodium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "134",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Sodium < 135 mmol/L confirme l'hyponatrémie"
|
|
},
|
|
{
|
|
"categorie": "biologie",
|
|
"element": "Potassium",
|
|
"statut": "present_confirme",
|
|
"valeur": "8",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
|
|
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 100,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "2/2 obligatoires (2 confirmés)"
|
|
},
|
|
{
|
|
"code": "HMFC004, HHHE002",
|
|
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
|
|
"type_diag": "Acte",
|
|
"items": [
|
|
{
|
|
"categorie": "document",
|
|
"element": "CRO",
|
|
"statut": "present",
|
|
"importance": "obligatoire",
|
|
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score": 100,
|
|
"verdict": "defendable",
|
|
"resume": "1/1 obligatoires"
|
|
}
|
|
],
|
|
"score_global": 83,
|
|
"verdict_global": "fragile",
|
|
"documents_presents": [
|
|
"cro",
|
|
"trackare"
|
|
],
|
|
"documents_manquants": []
|
|
},
|
|
"metrics": {
|
|
"das_total": 5,
|
|
"das_active": 5,
|
|
"das_excluded": 0,
|
|
"das_removed": 0,
|
|
"das_ruled_out": 0,
|
|
"das_no_code": 0,
|
|
"actes_total": 3,
|
|
"actes_with_code": 3,
|
|
"dp_has_code": true
|
|
},
|
|
"rules_runtime": {
|
|
"router_version": 1,
|
|
"mode": "strict",
|
|
"enabled_packs": [
|
|
"bio_electrolytes",
|
|
"decisions_core",
|
|
"vetos_core"
|
|
],
|
|
"always_on_rules": [],
|
|
"triggers_fired": [
|
|
"TRG-ELECTROLYTES"
|
|
]
|
|
}
|
|
} |