Dom/t2a_v2
1
0
Fork 0
Code Issues Pull Requests Actions Packages Projects Releases Wiki Activity
Files
dcee7c960cb6147aee7f6d982e050d6c1657a5e3
t2a_v2/output/structured/144_23097531/144_23097531_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

808 lines
35 KiB
JSON
Raw Blame History

{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
"sejour": {
"sexe": "F",
"age": 53,
"date_entree": "19/05/2023",
"date_sortie": "22/05/2023",
"duree_sejour": 3,
"imc": 41.0,
"poids": 108.0,
"taille": 162.0
},
"diagnostic_principal": {
"texte": "Conjonctivite",
"cim10_suggestion": "H10.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "H10.9",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "nuke3",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Daniel BONNET troubles schizophrénique\nPneumologue\nDESC Infectiologie\ndepuis 2 à 3 jours, rhinite + conjonctivite+ toux sèche\ndbonnet@ch-cotebasque.fr\nce matin, désaturation à 80% à l'arrêt de l'O2\nDr Claire LETHR..."
},
"dp_selection": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Conjonctivite",
"chosen_code": "H10.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Motif principal d'hospitalisation : 'toux, dyspnée dans un contexte de symptomatologie infectieuse ou allergique' avec rhinite + conjonctivite + toux sèche",
"La conjonctivite est explicitement mentionnée dans la présentation clinique (rhinite + conjonctivite + toux sèche)",
"Traitement spécifique initié : antihistaminiques + Rulid (antibiotique), cetirizine à la sortie",
"La BPCO [candidat implicite] est une comorbidité chronique en suivi régulier, pas prise en charge active pendant ce séjour",
"Le trouble schizophrénique [candidat 2] est une comorbidité chronique (traitement par Paroxetine et Orap), pas motif de prise en charge active",
"L'obésité [candidat 1] est une comorbidité chronique, non prise en charge activement",
"La conjonctivite est l'étiologie textuelle du tableau symptomatique infectieux/allergique"
],
"reason": "La conjonctivite (H10.9) est le diagnostic principal car elle représente le motif textuel explicite d'hospitalisation dans un contexte de symptomatologie infectieuse/allergique. Les autres candidats sont des comorbidités chroniques sans prise en charge active durant ce séjour. Règle appliquée : une étiologie candidate prime sur les symptômes et comorbidités.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Conjonctivite",
"code": "H10.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Trouble schizophrénique",
"code": "F20.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0
}
},
{
"index": 1,
"term": "Obésité non précisée",
"code": "E66.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0,
"top2": 1.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"dp_trackare": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Conjonctivite",
"chosen_code": "H10.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Motif principal d'hospitalisation : 'toux, dyspnée dans un contexte de symptomatologie infectieuse ou allergique' avec rhinite + conjonctivite + toux sèche",
"La conjonctivite est explicitement mentionnée dans la présentation clinique (rhinite + conjonctivite + toux sèche)",
"Traitement spécifique initié : antihistaminiques + Rulid (antibiotique), cetirizine à la sortie",
"La BPCO [candidat implicite] est une comorbidité chronique en suivi régulier, pas prise en charge active pendant ce séjour",
"Le trouble schizophrénique [candidat 2] est une comorbidité chronique (traitement par Paroxetine et Orap), pas motif de prise en charge active",
"L'obésité [candidat 1] est une comorbidité chronique, non prise en charge activement",
"La conjonctivite est l'étiologie textuelle du tableau symptomatique infectieux/allergique"
],
"reason": "La conjonctivite (H10.9) est le diagnostic principal car elle représente le motif textuel explicite d'hospitalisation dans un contexte de symptomatologie infectieuse/allergique. Les autres candidats sont des comorbidités chroniques sans prise en charge active durant ce séjour. Règle appliquée : une étiologie candidate prime sur les symptômes et comorbidités.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Conjonctivite",
"code": "H10.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Trouble schizophrénique",
"code": "F20.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0
}
},
{
"index": 1,
"term": "Obésité non précisée",
"code": "E66.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0,
"top2": 1.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"dp_final": {
"chosen_index": 0,
"chosen_term": "Conjonctivite",
"chosen_code": "H10.9",
"confidence": "medium",
"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Motif principal d'hospitalisation : 'toux, dyspnée dans un contexte de symptomatologie infectieuse ou allergique' avec rhinite + conjonctivite + toux sèche",
"La conjonctivite est explicitement mentionnée dans la présentation clinique (rhinite + conjonctivite + toux sèche)",
"Traitement spécifique initié : antihistaminiques + Rulid (antibiotique), cetirizine à la sortie",
"La BPCO [candidat implicite] est une comorbidité chronique en suivi régulier, pas prise en charge active pendant ce séjour",
"Le trouble schizophrénique [candidat 2] est une comorbidité chronique (traitement par Paroxetine et Orap), pas motif de prise en charge active",
"L'obésité [candidat 1] est une comorbidité chronique, non prise en charge activement",
"La conjonctivite est l'étiologie textuelle du tableau symptomatique infectieux/allergique"
],
"reason": "La conjonctivite (H10.9) est le diagnostic principal car elle représente le motif textuel explicite d'hospitalisation dans un contexte de symptomatologie infectieuse/allergique. Les autres candidats sont des comorbidités chroniques sans prise en charge active durant ce séjour. Règle appliquée : une étiologie candidate prime sur les symptômes et comorbidités.",
"candidates": [
{
"index": 0,
"term": "Conjonctivite",
"code": "H10.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 3.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"motif_align": 2
}
},
{
"index": 2,
"term": "Trouble schizophrénique",
"code": "F20.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": false,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": 1.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0
}
},
{
"index": 1,
"term": "Obésité non précisée",
"code": "E66.9",
"source": "llm_das",
"is_comorbidity_like": true,
"is_symptom_like": false,
"is_act_only": false,
"section_strength": 1,
"num_occurrences": 1,
"score": -2.0,
"score_details": {
"section": 1,
"confidence": 0,
"comorbidity_malus": -3
}
}
],
"debug_scores": {
"top1": 3.0,
"top2": 1.0,
"delta": 2.0,
"llm": true
}
},
"quality_flags": {
"trackare_only_mode": true
},
"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Obésité non précisée",
"cim10_suggestion": "E66.9",
"cim10_confidence": "medium",
"status": "removed",
"cim10_decision": {
"action": "REMOVE",
"downgraded_from": "E66.9",
"reason": "Code générique E66.9 retiré car un code plus spécifique de la catégorie E66 est présent.",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-HIERARCHY-CLEANUP"
]
},
"justification": "Mentionnée explicitement à l'examen physique ('hypoventilation bilatérale (obésité)'), ayant des implications sur la prise en charge respiratoire et mobilisant des ressources",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Trouble schizophrénique",
"cim10_suggestion": "F20.9",
"cim10_confidence": "low",
"cim10_final": "F20.9",
"justification": "Antécédent psychiatrique actif mentionné dans les troubles actuels, patient sous traitement (Paroxétine, Orap) pendant le séjour, pertinent pour la prise en charge globale",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N19",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...) °C de 37°C) °C de 37°C) °C\nASAT 38 U/l Hémolysé U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
},
{
"texte": "Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-tabagique",
"cim10_suggestion": "J44.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J44.9",
"justification": "Diagnostic chronique explicitement mentionné dans les observations médicales. La patiente est hospitalisée pour toux et dyspnée dans un contexte infectieux, ce qui mobilise des ressources supplémentaires pendant le séjour (oxygénothérapie documentée, surveillance respiratoire). Ce diagnostic est pertinent pour justifier la prise en charge.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Sarcoïdose traitée",
"cim10_suggestion": "D86.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D86.9",
"justification": "Diagnostic chronique explicitement mentionné dans les observations médicales comme étant traité par Imeth. Bien que non directement lié au motif principal, cette pathologie systémique peut influencer la prise en charge et les ressources mobilisées pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...nte de 53 ans suivie par le Dr Bonnet pour une BPCO post-tabagique (sevrée depuis le\n01/03/23), une sarcoïdose traitée par Imeth, hospitalisée pour toux, dyspnée dans un contexte de\nsymptomatologie infectieuse ou aller..."
},
{
"texte": "Hypoglycémie",
"cim10_suggestion": "E16.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "E16.2",
"justification": "Glycémies capillaires répétées anormalement basses (0.66, 0.68, 1.98, 2.13, 2.21, 2.69, 2.75 mmol/L) bien en dessous de la normale [3.9-5.5]. Cet état a mobilisé une surveillance étroite et des interventions thérapeutiques pendant le séjour.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...if sortira et reviendra faire le TDM\n21/05/2023\nNote IDE Sylvie ROSIER\n14:03\nDESEQUILIBRE DIABETE : hypoglycémie ce matin au réveil à 0.66 resucrée avec 0.5\nconfiture à 10h40 HGT > à 2g , mange bcp de bonbons au..."
},
{
"texte": "Infection des voies respiratoires supérieures (ORL)",
"cim10_suggestion": "J06.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "J06.9",
"justification": "Motif principal d'hospitalisation explicitement mentionné : 'signes d'infection ORL depuis 2 à 3 jours'. Cette infection a justifié l'admission et mobilisé des ressources (surveillance, traitement antibiotique probable).",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Transaminases élevées (ALAT)",
"cim10_suggestion": "R74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R74.0",
"justification": "ALAT 46 [N: 0-40] légèrement élevée. Bien que modérée, cette élévation en contexte infectieux peut indiquer une atteinte hépatique qui a nécessité une surveillance biologique supplémentaire.",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Obésité (IMC 41.152)",
"cim10_suggestion": "E66.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E66.0",
"cim10_decision": {
"action": "PROMOTE_DP",
"final_code": "E66.0",
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
"needs_info": [],
"applied_rules": [
"RULE-DAS-TO-DP"
]
},
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"sources_rag": [],
"date": "20/05/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "Traitement habituel non modifié (remise de sa propre ordonnance)",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...grammation\nd'un scanner étant donné une possible évolution radiographique.\nTraitement de sortie :\n- Traitement habituel non modifié (remise de sa propre ordonnance)\n- Rulid 150mg matin et soir 5 jours\n- Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNot..."
},
{
"medicament": "Rulid",
"posologie": "150mg matin et soir 5 jours",
"source_page": 2,
"source_excerpt": ".../2023\nConclusion Clinique DR. Pierre RIGAUD ses valeurs habituelles.\n13:21\nEvolution favorable sous Rulid et cetirizine. Retour à son état habituel le 22/05/23. Sortie réalisée\navec poursuite du Rulid pend..."
},
{
"medicament": "Cetirizine",
"posologie": "10mg le soir",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...itement habituel non modifié (remise de sa propre ordonnance)\n- Rulid 150mg matin et soir 5 jours\n- Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:07\nSe sent net..."
},
{
"medicament": "22/05/23[MEDECIN_4]"
},
{
"medicament": "22/05/2023",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...t: DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\nDate d'admission: 19/05/2023 Heure d'admission: 14:59\nDate de sortie: 22/05/2023 Heure de sortie: 14:53\nMédecin traitant\nNom Adresse Téléphone\nDR. Yannick CHAMONTIN 43 avenue de la..."
},
{
"medicament": "Note d'évolution DR. [MEDECIN_4]"
},
{
"medicament": "13:07",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ours\n- Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:07\nSe sent nettement mieux ce jour.\nPatient: LESCAT LESCAT ANNE-MARIE - Date de naissance: 05/07/1969..."
},
{
"medicament": "Se sent nettement mieux ce jour.",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Cetirizine 10mg le soir\n22/05/23 Pierre Rigaud\n22/05/2023\nNote d'évolution DR. Pierre RIGAUD\n13:07\nSe sent nettement mieux ce jour.\nPatient: LESCAT LESCAT ANNE-MARIE - Date de naissance: 05/07/1969 (02010052 )\nEpisode N.: 23097531..."
},
{
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "4",
"valeur_num": 4.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...tion de l'image para hilaire droite.\nDESC Cancérologie Biologie : Légère majoration des PNN à 8G/L, CRP 4, ionogramme sanguin normal, NTproBNP 364.\nlmasse@ch-cotebasque.fr GDS sous 1L/min : pO2 60mmHg, p..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "5",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "..., doute sur majoration de l'image para hilaire droite.\nBiologie : Légère majoration des PNN à 8G/L, CRP 4, ionogramme sanguin normal, NTproBNP\n364.\nGDS sous 1L/min : pO2 60mmHg, pCO2 46mmHg, bicarbonates..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "38",
"valeur_num": 38.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 15,
"source_excerpt": "...pour une température pour une température pour une température\nde 37°C) °C de 37°C) °C de 37°C) °C\nASAT 38 U/l Hémolysé U/l\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisanc..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "46",
"valeur_num": 46.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...38 7,29\npO2 60 mmHg 67 mmHg 84 mmHg\nSaturation O2 92,3 % 94,2 % 96,3 %\npCO2 46 mmHg 55 mmHg 62 mmHg\nALAT 46 U/l 65 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 48,2 %\nIndice de d..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "143",
"valeur_num": 143.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Pierre SABATIER Dr L..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.6",
"valeur_num": 3.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n12,1 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl..."
},
{
"test": "Chlore",
"valeur": "103",
"valeur_num": 103.0,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...s\ncardiologique\nCalcium 2,16 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2 100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 mmol/l\nCréatinine 66 µmol/l 61 µmol/l\nCRP 5 mg/l 4 mg/l\nCompte-rendu laboratoire Lab..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.16",
"valeur_num": 2.16,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 &gt;= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,16 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n92 ml/mn/1.73 m2 100 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l 103 m..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "16.6",
"valeur_num": 16.6,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...ticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "92.5",
"valeur_num": 92.5,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/l\nValidation e..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "188",
"valeur_num": 188.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": ".../l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/dl\nSodium 143 mmol/l 139 mmol/l\nPlaquettes 188 10.9/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Pierre SABATIER Dr Laurie MONIER \"\" \"\" Dr Laurie MONI..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "9.50",
"valeur_num": 9.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...s\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l Hémolysé mmol/l\nLeucocytes 9,50 10.9/l\nHématies 5,21 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 92,5 fl\nTCMH 31,9 pg\nCCMH 34,4 g/..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "66",
"valeur_num": 66.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...05/2023 15:39 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\n16:01\n19/05/2023\n19/05/2023 15:39 Créatinine sang ( dosage ) DR. Cécilia NOCENT-EJNAINI\n16:01\nBilirubine ( totale + conjuguée + 19/05/2023\n19/05..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.75",
"valeur_num": 2.75,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 1,
"source_excerpt": ".../05/2023\nsurveillance 12:43 09:05 00:22 18:51 15:16 12:28 12:27 10:44 10:41 08:38 08:37 06:07 15:47\nGlycémie\n2,75 0,68 1,98 2,69 2,21 2,13 0,66\ncapillaire\nTempérature 36,10 36,30 37,40 37 37,20\nPouls 78 82 75..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...venue\nMotif Principal Date de mise à jour Utilisateur\ndésaturation à domicile aves toux et signes d'infection ORL depuis 2 à 3 jours 19/05/2023 16:47 NOCENT Cecilia\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom D..."
}
],
"alertes_codage": [
"FUSION: 2 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 2 : 'Trouble schizophrénique' (F20.9) — sévérité non_evalue",
"QC: DP H10.9 confiance medium→high — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Aucune mention de conjonctivite dans le dossier fourni. CRP normale (4 mg/L) n'est pas compatible avec une conjonctivite active. Ce code ne peut être justifié sans documentation clinique explicite (symptômes, examen ophtalmologique, traitement).",
"QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE : 3 codes sur 3 manquent de preuves documentées explicites. Justifications incomplètes ou absentes.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE MAJEURE : Durée séjour 3 jours + CRP normale + aucun diagnostic justifiant l'hospitalisation clairement identifié. Quel est le DP réel ?",
"QC: ⚠️ RISQUE DE SURCODAGE : H10.9 (conjonctivite) et F20.9 (schizophrénie) semblent ajoutés sans justification clinique. Vérifier absence de 'codage par défaut'.",
"QC: ⚠️ DOCUMENTATION INSUFFISANTE : Dossier clinique fourni incomplet. Manquent : motif d'admission, diagnostic principal, compte-rendu d'examen, bilan complet, justification de chaque traitement.",
"QC: ✓ POINT POSITIF : E66.9 a au moins une justification clinique (hypoventilation), mais nécessite spécification.",
"CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'insuffisance rénale. Créatinine 66 [N: 50-120] = normale. Absence de symptomatologie, de protéinurie ou d'élévation de créatinine documentée. Codage injustifié.",
"QC: DAS J44.9 (Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-tabagique) à reconsidérer — CRITIQUE : Justification incomplète et contradictoire. Affirme que le diagnostic est 'explicitement mentionné' mais aucune preuve fournie (« Preuves: aucune »). La toux et dyspnée décrites correspondent au motif principal (infection ORL/respiratoire), non à une BPCO chronique. Codage spéculatif sans documentation.",
"QC: DAS D86.9 (Sarcoïdose traitée) à reconsidérer — CRITIQUE : Même problème que J44.9. Affirme un diagnostic chronique 'explicitement mentionné' et un traitement par Imeth, mais AUCUNE preuve dans le dossier fourni. Absence totale de documentation de sarcoïdose. Codage non justifié.",
"QC: DAS R74.0 (Transaminases élevées (ALAT)) à reconsidérer — ALAT 46 [N: 0-40] = élévation mineure (+15%). En contexte infectieux, cette élévation est non spécifique et ne justifie pas un codage séparé. R74.0 est un code de symptôme/signe, non un diagnostic. Redondant avec l'infection codée. Supprimer.",
"QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE : 4 codes sur 7 manquent de justification clinique concrète dans le dossier (N19, J44.9, D86.9, R74.0). Risque de codage abusif.",
"QC: ⚠️ INCOHÉRENCE CRITIQUE : Les justifications affirment des diagnostics 'explicitement mentionnés' (J44.9, D86.9) mais le champ 'Preuves' indique 'aucune'. Contradiction flagrante.",
"QC: ⚠️ SURCODAGE SUSPECTÉ : Présence de diagnostics chroniques (BPCO, sarcoïdose) non documentés dans le dossier clinique fourni. Vérifier la source de ces informations.",
"QC: ⚠️ MANQUE DE SPÉCIFICITÉ : J06.9 trop générique. Infection ORL nécessite spécification (rhinite, pharyngite, sinusite, otite).",
"QC: ⚠️ CODAGE SYMPTOMATIQUE INAPPROPRIÉ : R74.0 (transaminases élevées) ne doit pas être codé isolément en présence d'une infection justifiant l'hospitalisation.",
"QC: ✓ POINT POSITIF : E66.0 (obésité) correctement justifié et pertinent comme facteur de sévérité.",
"QC: 📋 RECOMMANDATION : Demander la documentation complète du dossier médical avant validation. Les justifications actuelles sont insuffisantes pour 57% des codes proposés.",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E66.0 (Obésité (IMC 41.152)) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
"DECISION: diagnostics_associes[0] E66.9 supprimé (RULE-HIERARCHY-CLEANUP)",
"DECISION: diagnostics_associes[8] E66.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS E66.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS F20.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS J44.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[6]: DAS J06.9 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[7]: DAS R74.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N19 à confirmer (créat=66.0)"
],
"source_files": [
"CRH 23097531.pdf",
"trackare-02010052-23097531_02010052_23097531.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "02",
"cmd_libelle": "Affections de l'oeil",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "02K??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS E66.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS F20.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS J44.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[6]",
"message": "DAS J06.9 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[7]",
"message": "DAS R74.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[8]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=66.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "E66.9",
"libelle": "Obésité non précisée",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "41.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "108.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "66",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 41.152)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "41.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "108.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
}
],
"score_global": 72,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh",
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 9,
"das_active": 8,
"das_excluded": 1,
"das_removed": 1,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
Reference in New Issue View Git Blame Copy Permalink