t2a_v2/output/structured/138_23051225/trackare-00269826-23051225_00269826_23051225_cim10.json

{
  "source_file": "trackare-00269826-23051225_00269826_23051225.pdf",
  "document_type": "trackare",
  "sejour": {
    "sexe": "M",
    "age": 69,
    "date_entree": "02/05/2023",
    "date_sortie": "09/05/2023",
    "duree_sejour": 7,
    "imc": 26.927,
    "poids": 76.0,
    "taille": 168.0
  },
  "diagnostic_principal": {
    "texte": "Hypertension artérielle",
    "cim10_suggestion": "I10",
    "cim10_confidence": "high",
    "cim10_final": "I10",
    "cim10_decision": {
      "action": "PROMOTE_DP",
      "final_code": "I10",
      "reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 3))",
      "needs_info": [],
      "applied_rules": [
        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
    },
    "sources_rag": [],
    "preuves_cliniques": [],
    "source": "regex"
  },
  "dp_final": {
    "verdict": "REVIEW",
    "evidence": [],
    "reason": "Aucun DP disponible",
    "candidates": []
  },
  "quality_flags": {
    "rag_status": "error",
    "no_dp_source": true
  },
  "diagnostics_associes": [
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
      "cim10_suggestion": "N19",
      "cim10_confidence": "high",
      "cim10_final": "N19",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 1,
      "source": "regex",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...pparition des symptômes Asymptomatique Asymptomatique\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
    },
    {
      "texte": "Infection du site opératoire ou infection associée au séjour",
      "cim10_suggestion": "T81.4",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.4",
      "justification": "Le texte mentionne explicitement une 'Infection' comme complication du séjour. Associée à une fièvre persistante (37.8-38.4°C) et une leucocytose (12.82 [N: 4-10]), cette infection a mobilisé des ressources supplémentaires pendant les 7 jours d'hospitalisation.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 3,
      "source": "llm_das"
    },
    {
      "texte": "Hématome post-opératoire",
      "cim10_suggestion": "T81.0",
      "cim10_confidence": "medium",
      "cim10_final": "T81.0",
      "justification": "Le texte mentionne explicitement un 'Hématome' comme complication du séjour. Cette complication a nécessité une prise en charge spécifique et a mobilisé des ressources supplémentaires.",
      "sources_rag": [],
      "preuves_cliniques": [],
      "est_cma": true,
      "niveau_severite": "non_evalue",
      "niveau_cma": 2,
      "source": "llm_das"
    }
  ],
  "actes_ccam": [],
  "antecedents": [],
  "traitements_sortie": [],
  "biologie_cle": [
    {
      "test": "Potassium",
      "valeur": "4.5",
      "valeur_num": 4.5,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...(Sysmex)\nHématocrite (%) 40,3 % \"\" % 42,0 %\nIndice de distribution des\n14,5 % \"\" % 14,0 %\nhématies\nPotassium 4,5 mmol/l \"\" mmol/l 5,4 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\n\"\" Négative\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
      "valeur": "116",
      "valeur_num": 116.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...'origine non\ncaucasienne caucasienne\nEstimation du DFG (CKD-\n11 ml/mn/1.73 m2 11 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 116 mmol/l \"\" mmol/l 111 mmol/l\nCréatinine 455 µmol/l \"\" µmol/l 443 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
      "valeur": "14.0",
      "valeur_num": 14.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...12,82 10.9/l \"\" 10.9/l 21,91 10.9/l\nHématies 4,62 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 4,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,0 g/dl \"\" g/dl 14,8 g/dl\nVGM 87,2 fl \"\" fl 88,1 fl\nTCMH 30,3 pg \"\" pg 31,0 pg\nCCMH 34,7 g/dl \"\"..."
    },
    {
      "test": "VGM",
      "valeur": "87.2",
      "valeur_num": 87.2,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...ties 4,62 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 4,77 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 14,0 g/dl \"\" g/dl 14,8 g/dl\nVGM 87,2 fl \"\" fl 88,1 fl\nTCMH 30,3 pg \"\" pg 31,0 pg\nCCMH 34,7 g/dl \"\" g/dl 35,2 g/dl\nSodium 143 mmol/l..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "183",
      "valeur_num": 183.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...42 mmol/l\nPrélèvement non\nNon conformité validé initialement par\nService\nOsmolarité sang 292 mOSM/l\nPlaquettes 183 10.9/l \"\" 10.9/l 206 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon non\nde santé ?\nValidation et dif..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
      "valeur": "12.82",
      "valeur_num": 12.82,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...OVID 19 (prélèvement\n\"\" Négative\nnasal) GeneXpert\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) sur MDX\nLeucocytes 12,82 10.9/l \"\" 10.9/l 21,91 10.9/l\nHématies 4,62 10.12/l (t/l) \"\" 10.12/l (t/l) 4,77 10.12/l (t/l)..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "455",
      "valeur_num": 455.0,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 7,
      "source_excerpt": "...3\n06/05/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Charlotte COUTRIX\n07:47\n06/05/2023\n06/05/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Charlotte COUTRIX\n07:47\nPCR COVID ( nez ) NON urgente\n08/05/2023\n08/05/2023 08:..."
    },
    {
      "test": "Urée",
      "valeur": "21.5",
      "valeur_num": 21.5,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 29,
      "source_excerpt": "...ilité du biologiste\nSituation de résidence du\nhébergement individuel hébergement individuel\npatient\nUrée 21,5 mmol/l 20,8 mmol/l\nVolume plaquettaire moyen 12,9 fl \"\" fl 12,7 fl\nPatient: SOUBELET SOUBELET..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 8,
      "source_excerpt": "...h 0h 4h)\n22:41 HOSTAINS\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n1 Semaine - Ttes les surveillance DR.\nANALGESIE KT 03/05/2023\nRéalisé 6h [2h..."
    },
    {
      "texte": "Hématome",
      "source_page": 8,
      "source_excerpt": "...S\nNormal\nNotes du\nprofessionel\nde santé: -\nsurveillance\ndu point de\nponction:\ninfection,\ndiffusion,\nhématome -\n1 Semaine - Ttes les surveillance DR.\nANALGESIE KT 03/05/2023\nRéalisé 6h [2h 8h 14h 20h] du membr..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
    "CMA niveau 3 : 'Infection du site opératoire ou infection associée au séjour' (T81.4) — sévérité non_evalue",
    "CMA niveau 2 : 'Hématome post-opératoire' (T81.0) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique dans le dossier. Pas de mention d'HTA, pas de traitement antihypertenseur documenté, pas de valeurs tensionnelles anormales rapportées. Codage non justifié - risque de sur-codage.",
    "QC: 🔴 ALERTE MAJEURE : Code I10 codé sans aucune justification clinique - risque de sur-codage manifeste. À SUPPRIMER.",
    "QC: 🟡 ALERTE : Absence de contexte opératoire explicite dans le dossier fourni. Les codes T81.x (complications post-opératoires) supposent une intervention chirurgicale - à confirmer absolument.",
    "QC: 🟡 ALERTE : Insuffisance rénale sévère (Créatinine 455) codée de manière non-spécifique (N19). Nécessite reclassement vers N17.x ou N18.x avec justification du stade.",
    "QC: 🟡 ALERTE : Toutes les justifications manquent de 'Preuves' documentées. Risque de non-conformité PMSI. Exiger documentation source (CR opératoire, notes médicales, résultats labo).",
    "QC: ⚠️ REMARQUE : Leucocytose (12.82) et créatinine élevée (455) peuvent suggérer une septicémie/choc septique - vérifier si codage spécifique (A41.x, R65.x) plus approprié que T81.4 seul.",
    "QC: ⚠️ REMARQUE : Durée séjour 7 jours + 2 complications = GHM potentiellement lourd. Vérifier cohérence avec diagnostic principal (non fourni).",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS I10 (Hypertension artérielle) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal I10 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=55)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS T81.4 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS T81.0 sans preuve exploitable",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
  ],
  "source_files": [],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "05",
    "cmd_libelle": "Affections de l'appareil circulatoire",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 3,
    "ghm_approx": "05M??3",
    "cma_count": 2,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "NEED_INFO",
    "score_contestabilite": 55,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS T81.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS T81.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      }
    ]
  },
  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "455",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine > 120 µmol/L confirme l'insuffisance rénale"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "present",
            "valeur": "21.5",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 85,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "1/1 obligatoires (1 confirmé), 1/2 recommandés"
      }
    ],
    "score_global": 85,
    "verdict_global": "defendable",
    "documents_presents": [
      "trackare"
    ],
    "documents_manquants": []
  },
  "processing_time_s": 24.62,
  "metrics": {
    "das_total": 3,
    "das_active": 3,
    "das_excluded": 0,
    "das_removed": 0,
    "das_ruled_out": 0,
    "das_no_code": 0,
    "actes_total": 0,
    "actes_with_code": 0,
    "dp_has_code": true
  },
  "rules_runtime": {
    "router_version": 1,
    "mode": "strict",
    "enabled_packs": [
      "decisions_core",
      "vetos_core"
    ],
    "always_on_rules": [],
    "triggers_fired": []
  }
}