t2a_v2/output/structured/124_23074376/124_23074376_fusionne_cim10.json

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    "date_entree": "15/04/2023",
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    "texte": "Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés",
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    "source_excerpt": "...Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145\nLe 18/04/2023 14:35 Page 1 de 14\n\nPrincipal actif G45.8 Autres accidents ischémiques cérébraux transitoires et syndromes apparentés [CMA2] 15/04/2023 20:46\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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  "diagnostics_associes": [
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        "applied_rules": [
          "RULE-DAS-TO-DP"
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      "justification": "Antécédent cardiaque mentionné explicitement dans le texte. Bien que non directement lié au SVCR, c'est une malformation valvulaire connue du patient qui pourrait avoir des implications cliniques et nécessiter un suivi. Cependant, il s'agit d'un antécédent non pertinent pour le séjour actuel (pas de mobilisation de ressources supplémentaires liées à cette bicuspidie durant l'hospitalisation).",
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      "source_excerpt": "...n contexte de consommation de cannabis.\nLe patient n'a pas d'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 1..."
    },
    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
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      "source": "regex",
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      "source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\nCommentaire CKD-EPI - patients..."
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    {
      "texte": "Hypoglycémie",
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      "justification": "Glycémie capillaire à 0.76 mmol/L [N: 3.9-5.5], valeur significativement inférieure à la normale, ayant nécessité une prise en charge et une surveillance pendant le séjour",
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  "actes_ccam": [
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      "texte": "TDM abdominal",
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  "antecedents": [
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      "source_excerpt": "...éré\nréversible (SVCR) dans un contexte de consommation de cannabis.\nLe patient n'a pas d'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (cépha..."
    },
    {
      "texte": "Il avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un",
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      "source_excerpt": "...'antécédent particulier en dehors d'une bicuspidie aortique. Il n'a pas de traitement au long cours\nIl avait consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoi..."
    },
    {
      "texte": "diagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le [MEDECIN_2].",
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      "source_excerpt": "...urgences de l'hôpital de Bayonne le 13 avril 2023 pour motif similaire (céphalées ictales), avec un\ndiagnostic de syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible et une prise en charge en ambulatoire réalisée par le Do\nHEBERT.\nLe patient a consulté aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de céphalées..."
    },
    {
      "texte": "alors pas débuté le traitement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1",
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      "source_excerpt": "...aux urgences de l'hôpital de Bayonne le 15 avril pour la récidive de céphalées ictales. Il n'avait\nalors pas débuté le traitement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1\ndéficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. U..."
    },
    {
      "texte": "déficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr",
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      "source_excerpt": "...itement par Nimotop. Il rapporte des céphalées de début brutal, d'intensité d'emblée maximale (10/1\ndéficit associé, ayant nécessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr\navec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'appariti..."
    },
    {
      "texte": "avec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien",
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      "source_excerpt": "...cessité la mise en place d'antalgiques de palier trois pour le soulager. Un contrôle scanner cérébr\navec injection a été réalisé aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien\nen faveur d'un mécanisme de vasospasme.\nLe patient a donc été hospitalisé dans le service de neurol..."
    },
    {
      "texte": "en faveur d'un mécanisme de vasospasme.",
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      "source_excerpt": "...é aux urgences, retrouvant des artères d’aspect irrégulier et l'apparition de sténoses intracrânien\nen faveur d'un mécanisme de vasospasme.\nLe patient a donc été hospitalisé dans le service de neurologie, en débutant le traitement par Nimo..."
    },
    {
      "texte": "limiter au maximum les activités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode",
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      "source_excerpt": "...nc été hospitalisé dans le service de neurologie, en débutant le traitement par Nimotop. Nous avons\nlimiter au maximum les activités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode\ncéphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AIN..."
    },
    {
      "texte": "céphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn",
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      "source_excerpt": "...ivités (repos stricte au lit) ainsi que les stimulus lumineux. Il a présenté trois nouveaux épisode\ncéphalées au cours de l'hospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn\nson domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.\nNous lui avons remis des ordonnances pour l..."
    },
    {
      "texte": "son domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.",
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      "source_excerpt": "...ospitalisation, d'intensité moindre, résolutifs avec un traitement par AINS. Le patient a pu regagn\nson domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.\nNous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et..."
    },
    {
      "texte": "Nous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen",
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      "source_excerpt": "...traitement par AINS. Le patient a pu regagn\nson domicile le 18 avril, après 24 h libre de céphalée.\nNous lui avons remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen\n(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.\nIl est absolument..."
    },
    {
      "texte": "(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.",
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      "source_excerpt": "...ns remis des ordonnances pour le traitement médicamenteux (Nimotop 60 mg matin midi et soir, Profen\n(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.\nIl est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines..."
    },
    {
      "texte": "Il est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines prochaines, il est",
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      "source_excerpt": "...di et soir, Profen\n(si besoin) et nous lui avons remis une fiche d'information concernant les SVCR.\nIl est absolument nécessaire qu'un sevrage définitif en cannabis soit réalisé, et pour les semaines prochaines, il est\nnécessaire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de..."
    },
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      "texte": "Une IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en externe. Le patient reverra en consultation le [MEDECIN_2].",
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      "source_excerpt": "...aire de limiter l'activité physique ainsi que l'activité sexuelle (pourvoyeur de récidive de SVCR).\nUne IRM cérébrale et un Doppler transcrânien sont prévues en externe. Le patient reverra en consultation le Docteu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées i..."
    },
    {
      "texte": "Au total :",
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      "source_excerpt": "...a en consultation le Docteu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimoto..."
    },
    {
      "texte": "Céphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.",
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      "source_excerpt": "...octeu\nHEBERT.\n…/…\n…/…\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nMonsieur Baptiste GARAY (2)\nAu total :\nAu total :\nCéphalées ictales récidivantes dans le cas d'un SVCR, pris en charge par repos et Nimotop.\n___________________________________________________________________________________________________..."
    },
    {
      "texte": "____________________________________________________________________________________________________________________________________________",
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      "source_excerpt": "Courrier Epi - GARAY, BAPTISTE\n____________________________________________________________________________________________________________________________________________\nCourriers médicaux\n>>>A Lettre de sortie 18/04/23 14:58 (mod. le 18/04/23 15:40 par LAJUSTICIA Amai..."
    }
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    {
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      "source_excerpt": "...existe pas de maladie\nhépatique sévère.\nDans les autres cas, un\ncontrôle à distance est\nrecommandé.\nASAT 30 U/l\nBilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des\nCommentaire bilirubine totale fractions conjug..."
    },
    {
      "test": "ALAT",
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      "source_excerpt": "...34,7 %\nLymphocytes (#) 3,40 10.9/l\nMonocytes (%) 7,3 %\nMonocytes (#) 0,72 10.9/l\nGlucose 6,1 mmol/l\nALAT 17 U/l\nréalisée sur automate\nFormule sanguine\nXN (Sysmex)\nHématocrite (%) 46,7 %\nIndice de distribu..."
    },
    {
      "test": "Sodium",
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      "source_excerpt": "...80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 259 10.9/l\nR..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...ce de distribution des\n11,9 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,6 mmol/l\nMéthadone urinaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l..."
    },
    {
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      "source_excerpt": "...um 2,46 mmol/l\nCannabis urinaire (recherche) Positif\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCocaïne urinaire (recherche) Négatif\nCréatinine 76 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo2..."
    },
    {
      "test": "Calcium",
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      "valeur_num": 2.46,
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      "source_excerpt": "...patients dénutris -\npatients d'origine non\ncaucasienne\nGamma GT 14 U/l\nPhosphatase alcaline 65 U/l\nCalcium 2,46 mmol/l\nCannabis urinaire (recherche) Positif\nEstimation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nCh..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "valeur_num": 16.6,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...,6 mmol/l\nMéthadone urinaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) P..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "valeur_num": 80.8,
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      "source_excerpt": "...inaire\nNégatif\n(recherche)\nLeucocytes 9,80 10.9/l\nHématies 5,78 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 16,6 g/dl\nVGM 80,8 fl\nTCMH 28,7 pg\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolar..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
      "valeur": "259",
      "valeur_num": 259.0,
      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...g\nCCMH 35,5 g/dl\nSodium 138 mmol/l\nOpiacés urinaires (recherche) Positif\nOsmolarité sang 282 mOSM/l\nPlaquettes 259 10.9/l\nRéserve alcaline 22 mmol/l\nValidation et diffusion sous la Dr. Julien Dr. Julien\nrespons..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "anomalie": false,
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      "source_excerpt": "...E - NEUROLOGIE B4 ) - Taille: 170 cm - Poids: 64 kg - IMC: 22.145\nLe 18/04/2023 14:35 Page 3 de 14\n\nLeucocytes 9.80\nNa 138\nK 3.6\nCl 103\nScanner cérébral:\nCONCLUSION :\nScanner et angioscanner cérébral sans parti..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
      "valeur": "76",
      "valeur_num": 76.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 14,
      "source_excerpt": "...timation du DFG (CKD-\n126 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 103 mmol/l\nCocaïne urinaire (recherche) Négatif\nCréatinine 76 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230416092851-1.pdfLabo230415204809-1.pdf\nPolynucléaires neut..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "0.76",
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      "anomalie": true,
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      "source_excerpt": "...r Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,76\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 15/04/2023 15/04/2023\nsurveillance 21:02 12:44\nPoids [kg] 64 6..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "6.1",
      "valeur_num": 6.1,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 2,
      "source_excerpt": "...r Air Air Air Air\nambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant ambiant\nDébit O²\n0\n[L/mn]\nGlycémie\n0,76\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 15/04/2023 15/04/2023\nsurveillance 21:02 12:44\nPoids [kg] 64 6..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [
    {
      "texte": "Infection",
      "source_page": 6,
      "source_excerpt": "...ions de soins\nPrescription Dose Statut Fréquence Date de début Quantité administrée Note Docteur\nDESINFECTION\n- Matin midi goûter 15/04/2023 Laure\nENVIRONNEMENT Signé\nsoir Normal 21:13 LACAZEDIEU\nPATIENT\n- 2X..."
    },
    {
      "texte": "Hémorragie",
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      "source_excerpt": "...CONCLUSION :\nScanner et angioscanner cérébral sans particularité. Pas de formation anévrismale ou\nd'hémorragie sous-arachnoïdienne décelable. Pas d'irrégularité de calibre des artères du\npolygone Willis\nAvis ne..."
    }
  ],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 2 documents fusionnés",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Le diagnostic principal MANQUE - le SVCR (Syndrome de Vasoconstriction Cérébrale Réversible) doit être codé (I67.84 ou équivalent selon classification)",
    "QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Les céphalées ictales (R51.9 ou G93.1) ne sont pas codées alors qu'elles constituent le motif principal de consultation",
    "QC: ⚠️ CODAGE INCOMPLET : Aucun code de diagnostic principal identifié - le dossier est tronqué ('Un contrôle scanner cérébr...')",
    "QC: ⚠️ JUSTIFICATION INSUFFISANTE : Aucune preuve documentée pour Q23.1 - il faut vérifier si la bicuspidie a été confirmée par imagerie (échocardiographie)",
    "QC: ⚠️ CONTEXTE CLINIQUE : La mention d'une consultation antérieure (13 avril 2023) avec diagnostic de SVCR suggère une RÉCIDIVE - à clarifier et documenter",
    "QC: ⚠️ TRAITEMENT MANQUANT : Nimotop mentionné mais non initié - à clarifier le statut thérapeutique",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS Q23.1 (Bicuspidie aortique) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve d'insuffisance rénale. Créatinine 76 µmol/L = NORMALE [50-120]. Pas de protéinurie, pas de symptôme rénal. Code non justifié. À supprimer.",
    "QC: ⚠️ CODAGE GRAVEMENT DÉFAILLANT : 2 codes sur 3 sans justification clinique",
    "QC: ⚠️ G45.8 : Diagnostic neurologique inventé, aucune preuve",
    "QC: ⚠️ N19 : Créatinine normale, insuffisance rénale inexistante",
    "QC: ⚠️ E16.2 : Glycémie 0.76 mmol/L = URGENCE MÉDICALE non documentée dans le dossier clinique",
    "QC: ⚠️ CONTRADICTION : Deux glycémies rapportées (0.76 vs 6.1) sans explication",
    "QC: ⚠️ Complications listées (Infection, Hémorragie) ne sont codées nulle part",
    "QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Audit qualité immédiat - Risque de codage frauduleux ou erreur majeure de saisie",
    "QC: ⚠️ Demander au clinicien : clarification du diagnostic principal réel et justification de chaque code",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostics_associes[0] Q23.1 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=35)",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
    "VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP G45.8 basé sur du conditionnel",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=76.0)"
  ],
  "source_files": [
    "LETTRE DE SORTIE 23074376.pdf",
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  "ghm_estimation": {
    "cmd": "01",
    "cmd_libelle": "Affections du système nerveux",
    "type_ghm": "K",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "01K??2",
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        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
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      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "actes_ccam[0]",
        "message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
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        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP G45.8 basé sur du conditionnel",
        "citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic conditionnel (suspecté, à éliminer) ne doit pas être codé comme confirmé"
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        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
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            "impact_cpam": "ECG recommandé pour rechercher une cause cardioembolique"
          }
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        "verdict": "indefendable",
        "resume": "0/1 obligatoires, 0/1 recommandés"
      },
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
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            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
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            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
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            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
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        "score": 17,
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