Dom/t2a_v2
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dcee7c960cb6147aee7f6d982e050d6c1657a5e3
t2a_v2/output/structured/10_23079252/10_23079252_fusionne_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
Résultats de re-traitement pipeline v2 sur 261 dossiers.

Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

636 lines
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JSON
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{
"source_file": "",
"document_type": "trackare",
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"date_entree": "22/04/2023",
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"RULE-DAS-TO-DP"
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"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"source": "regex",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...4600 ANGLET\nMonsieur BENOIT RAMEIX\nNé le 16/02/1975\nCHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE\nIndication :\nCholécystite aiguë\nCompte rendu opératoire du 22.04.2023 :\nOpérateur : Docteur R. GONTIER\nAnesthésiste(s) Docteur L. K..."
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"dp_selection": {
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"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
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"Score 3.0 — source: regex (section forte)"
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"term": "Cholécystite aiguë",
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"source_excerpt": "...nte des résultats pour montée en chirurgie viscérale.\n22/04/2023\nNote IDE Amélie DEBIEZ TDM passé : Angiocholite.\n06:42\nTransfert UHCD prévu.\nStephanie 22/04/2023 Inventaire fait.\nNote A-Soignante\nCARDONNE 04:27..."
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{
"texte": "Hypertension artérielle",
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{
"texte": "Insuffisance rénale",
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"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N19",
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"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
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"source_page": 13,
"source_excerpt": "...mentaire bilirubine totale fractions conjuguée\net non conjugée non\nréalisé.\nNon-applicable en cas\nd'insuffisance rénale\naigue. Estimation du\nDFG non validée dans\nles situations suivantes:\n- patients âgés &gt; 75\nans - p..."
},
{
"texte": "Obésité (IMC 30.679)",
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"texte": "Hyperkaliémie",
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"cim10_final": "E78.5",
"justification": "Le patient présente une hyperglycémie (Glycémie à 1.19 g/L et 7.1 mmol/L, norme 3.9-5.5) nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement insulinique pendant le séjour.",
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"actes_ccam": [
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"texte": "Cholécystectomie",
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"source_excerpt": "...ouver l’artèr\ncanal cystique.\nSection entre clips du canal cystique et de l’artère.\nPoursuite de la cholécystectomie rétrograde.\nElectrocoagulation du lit vésiculaire\nOn positionne la vésicule dans un sac d’extractio..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
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"date": "22/04/2023",
"validite": "valide",
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"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
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"source_excerpt": "...action ?démateuse partielle de cette dernière.\nDr BERGOUGNOUX Brice\nbio syndrome inflammatoire avec CRP 29, cholestase anictérique, gamaGT 181 (33 le 17/04)\nASAT 61 (27 le 17/04)\n22/04/2023\nNote d'évolut..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "3.4",
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"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...action ?démateuse partielle de cette dernière.\nDr BERGOUGNOUX Brice\nbio syndrome inflammatoire avec CRP 29, cholestase anictérique, gamaGT 181 (33 le 17/04)\nASAT 61 (27 le 17/04)\n22/04/2023\nNote d'évolut..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "61",
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"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...NOUX Brice\nbio syndrome inflammatoire avec CRP 29, cholestase anictérique, gamaGT 181 (33 le 17/04)\nASAT 61 (27 le 17/04)\n22/04/2023\nNote d'évolution DR. Isabelle VIRTO\n05:22 Lipase négative\nDemande image..."
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{
"test": "ALAT",
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"source_excerpt": "...depuis se sent \"barbouillé\" sans\ntrouble du transit\nBio faite le 17/04, CRP 3.4\nGama GT 33\nASTA 27\nALAT 25\nATCD hémochromatose, a eu des saignées en 2014 suivi par un gastro à Aguilera\nHTA\nTTT ne sais pl..."
},
{
"test": "ALAT",
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"quality": "ok",
"source_page": 4,
"source_excerpt": "...depuis se sent \"barbouillé\" sans\ntrouble du transit\nBio faite le 17/04, CRP 3.4\nGama GT 33\nASTA 27\nALAT 25\nATCD hémochromatose, a eu des saignées en 2014 suivi par un gastro à Aguilera\nHTA\nTTT ne sais pl..."
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{
"test": "Sodium",
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"source_excerpt": "...ponction\nHématies 4,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,4 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 275 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nLe patient est-il prof..."
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{
"test": "Potassium",
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"discard_reason": "Valeur à 1 chiffre (possible décimale perdue) : vérifier dans le CR",
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"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,0 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,2 mmol/l\nLipase 120 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nExamen direct Négatif..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "5",
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"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,0 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,2 mmol/l\nLipase 120 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nExamen direct Négatif..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.2",
"valeur_num": 3.2,
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"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...ce de distribution des\n13,0 %\nhématies\nAbsence de traitement\nTraitement anticoagulant\nanticoagulant\nPotassium 3,2 mmol/l\nLipase 120 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nExamen direct Négatif..."
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{
"test": "Chlore",
"valeur": "108",
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"source_excerpt": "...s autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n80 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l\nCréatinine 97 µmol/l\nCRP 29 mg/l\nPatient: RAMEIX RAMEIX BENOIT - Date de naissance: 16/0..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.23",
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"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...iation\nH0-H1 &gt;= 4 ng/\nL : avis cardiologique\nZone grise dans\nles autres cas : avis\ncardiologique\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n80 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l\nCréatinine 97 µmol/l\nCR..."
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{
"test": "Hémoglobine",
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"source_excerpt": ".../\nLeucocytes 9,89 10.9/l\nmm3\nNature du prélèvement Liquide de ponction\nHématies 4,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,4 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaq..."
},
{
"test": "VGM",
"valeur": "88.9",
"valeur_num": 88.9,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...9/l\nmm3\nNature du prélèvement Liquide de ponction\nHématies 4,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 15,4 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 275 10...."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "275",
"valeur_num": 275.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...bine 15,4 g/dl\nVGM 88,9 fl\nTCMH 31,1 pg\nCCMH 35,0 g/dl\nSodium 141 mmol/l\nOsmolarité sang 289 mOSM/l\nPlaquettes 275 10.9/l\nProtéines 73 g/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcaline 24 mmol/..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "9.89",
"valeur_num": 9.89,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 14,
"source_excerpt": "...20 U/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nExamen direct Négatif\nNon renseigné(e) /\nLeucocytes 9,89 10.9/l\nmm3\nNature du prélèvement Liquide de ponction\nHématies 4,95 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 1..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "97",
"valeur_num": 97.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...s\ncardiologique\nCalcium 2,23 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n80 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 108 mmol/l\nCréatinine 97 µmol/l\nCRP 29 mg/l\nPatient: RAMEIX RAMEIX BENOIT - Date de naissance: 16/02/1975 (01309114 )\nEpi..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "1.19",
"valeur_num": 1.19,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Score au\n2 2 5 2 4 0 4 9\nrepos\nTransit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence\nDébit O²\n0 0\n[L/mn]\nGlycémie\n1,19\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 22/04/2023\nsurveillance 02:40\nPoids [kg] 105\nTaille [cm] 185\nS..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "7.1",
"valeur_num": 7.1,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Score au\n2 2 5 2 4 0 4 9\nrepos\nTransit Gaz Gaz Absence Absence Absence Absence\nDébit O²\n0 0\n[L/mn]\nGlycémie\n1,19\ncapillaire\nPoids/Taille\nItem de 22/04/2023\nsurveillance 02:40\nPoids [kg] 105\nTaille [cm] 185\nS..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"FUSION: 3 documents fusionnés",
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"CMA niveau 3 : 'Cholécystite aiguë' (K81.0) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE PREUVE CLINIQUE. Le codage indique explicitement 'Preuves: aucune'. Un diagnostic de cholécystite aiguë ne peut être codé sans justification documentée (clinique, biologique, imagerie). Cela constitue un codage non fondé.",
"QC: ⚠️ ANOMALIE CRITIQUE : Codage sans justification médicale",
"QC: ⚠️ RISQUE DE FACTURATION INJUSTIFIÉE : K81.0 est un diagnostic majeur pouvant impacter le GHM",
"QC: ⚠️ NON-CONFORMITÉ PMSI : Tout diagnostic doit être étayé par des éléments du dossier (clinique, paraclinique, imagerie)",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Aucune information clinique fournie pour valider ce codage",
"QC: RECOMMANDATION : Soit supprimer ce code, soit fournir les preuves documentées (symptômes, résultats biologiques, échographie, etc.)",
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) promu en DP",
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
"QC: DAS K81.0 (Cholécystite aiguë) à reconsidérer — ABSENCE TOTALE DE JUSTIFICATION ET DE PREUVE CLINIQUE. Le codage indique explicitement 'Preuves: aucune'. Un diagnostic de cholécystite aiguë ne peut être codé sans éléments cliniques, biologiques ou d'imagerie documentés (symptômes, signes de Murphy, échographie, bilan inflammatoire, etc.). Ce code ne respecte pas les règles de codage PMSI.",
"QC: ⚠️ CODAGE NON JUSTIFIÉ : Aucune preuve clinique fournie pour K81.0",
"QC: ⚠️ RISQUE DE FRAUDE PMSI : Codage d'un diagnostic sans documentation médicale",
"QC: ⚠️ DOSSIER INCOMPLET : Informations cliniques insuffisantes pour valider tout codage",
"QC: ⚠️ RECOMMANDATION : Demander au clinicien de fournir les éléments justificatifs (anamnèse, examen clinique, résultats paracliniques) ou supprimer le code",
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Angiocholite' (K83.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS K83.0 (Angiocholite) à reconsidérer — Aucune preuve d'angiocholite. Pas de symptomatologie, pas d'imagerie biliaire, pas de diagnostic établi. Code dépendant du DP K81.9 non justifié.",
"QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — Aucune preuve d'HTA dans le dossier. Pas de mesures tensionnelles documentées, pas d'antécédent mentionné, pas de traitement antihypertenseur signalé.",
"QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 97 mmol/L est NORMALE (norme 50-120). Pas d'insuffisance rénale. Code non justifié par les données biologiques.",
"QC: 🚨 ALERTE MAJEURE: Le DP (K81.9) n'a AUCUNE justification clinique. Dossier incomplet ou diagnostic erroné?",
"QC: 🚨 Codage massif de pathologies non documentées (HTA, IR, angiocholite) sans preuves cliniques = risque de fraude PMSI",
"QC: ⚠️ Anomalies biologiques contradictoires: K=8 vs K=5 vs K=3.2 → vérifier les résultats (erreur pré-analytique probable)",
"QC: ⚠️ Glycémie: interprétation erronée (1.19 g/L ≠ hyperglycémie sévère). Valeurs limites, pas de diagnostic diabétique établi",
"QC: ⚠️ Durée séjour = 1 jour: cohérent avec diagnostic peu clair et prise en charge minimale",
"QC: ❌ RECOMMANDATION: Revoir le dossier clinique complet (motif d'admission, examen clinique, imagerie, diagnostic final) avant validation",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
"DECISIONS[FINAL]: 1 ligne(s)",
"DECISION: diagnostic_principal K81.0 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
"VETOS[FINAL]: FAIL (score=5)",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[1]: DAS I10 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS E87.5 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[5]: DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[1]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[2]: IR N19 à confirmer (créat=97.0)"
],
"source_files": [
"CRO 23079252.pdf",
"CRO-23079252.pdf",
"trackare-01309114-23079252_01309114_23079252.pdf"
],
"ghm_estimation": {
"cmd": "07",
"cmd_libelle": "Affections hépatobiliaires et pancréatiques",
"type_ghm": "C",
"severite": 2,
"ghm_approx": "07C??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 5,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[1]",
"message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[3]",
"message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[4]",
"message": "DAS E87.5 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[5]",
"message": "DAS E78.5 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[1]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-09",
"severity": "LOW",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "IR N19 à confirmer (créat=97.0)"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "N19",
"libelle": "Insuffisance rénale",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Créatinine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "97",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
"confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "DFG",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Urée",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
},
{
"code": "E66.0",
"libelle": "Obésité (IMC 30.679)",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "clinique",
"element": "IMC",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "30.679",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
"confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
},
{
"categorie": "clinique",
"element": "Poids",
"statut": "present",
"valeur": "105.0",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "E87.5",
"libelle": "Hyperkaliémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Sodium",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "141",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Sodium ≥ 135 mmol/L : hyponatrémie non confirmée"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Potassium",
"statut": "present_confirme",
"valeur": "8",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Ionogramme obligatoire pour justifier un trouble électrolytique",
"confirmation_detail": "Potassium hors norme : trouble confirmé"
}
],
"score": 73,
"verdict": "fragile",
"resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
},
{
"code": "HMFC004",
"libelle": "Acte chirurgical nécessitant un CRO",
"type_diag": "Acte",
"items": [
{
"categorie": "document",
"element": "CRO",
"statut": "present",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Compte-rendu opératoire obligatoire pour tout acte chirurgical"
}
],
"score": 100,
"verdict": "defendable",
"resume": "1/1 obligatoires"
}
],
"score_global": 72,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"cro",
"trackare"
],
"documents_manquants": []
},
"metrics": {
"das_total": 6,
"das_active": 6,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 2,
"actes_with_code": 2,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"bio_electrolytes",
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": [
"TRG-ELECTROLYTES"
]
}
}
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