t2a_v2/output/structured/101_23041413/101_23041413_fusionne_cim10.json

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    "date_entree": "16/03/2023",
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        "RULE-DAS-TO-DP"
      ]
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    "justification": "L'IRM postopératoire a identifié un possible reliquat adénomate latéralisé à gauche. Ce diagnostic a mobilisé des ressources (imagerie IRM postopératoire) et nécessite un suivi spécifique mentionné dans le courrier. C'est une complication/découverte pertinente du séjour chirurgical.",
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    {
      "texte": "Insuffisance rénale",
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      "source_excerpt": "...07:53\nRésultat de labo\n(5910165) (5910166) (5910055)\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
    },
    {
      "texte": "Obésité (IMC 33.462)",
      "cim10_suggestion": "E66.0",
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      "niveau_cma": 1,
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    },
    {
      "texte": "Hypoglycémie",
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      "justification": "Glycémies capillaires répétées anormalement basses (0.82, 0.72, 0.94, 0.73 g/L) avec normes 3.9-5.5 g/L. Valeurs significativement en dessous des normes, nécessitant une prise en charge et surveillance spécifique pendant le séjour.",
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      "source_excerpt": "...33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr..."
    },
    {
      "test": "Potassium",
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      "source_excerpt": "...NEURO-CHIRURGIE ) - Taille: 164 cm - Poids: 90 kg - IMC: 33.462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t..."
    },
    {
      "test": "Chlore",
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      "quality": "ok",
      "source_page": 23,
      "source_excerpt": "...Volume urinaire Sur échantillon mL\nEstimation du DFG (CKD-\n107 ml/mn/1.73 m2 106 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 106 mmol/l 106 mmol/l\nCréatinine 56 µmol/l 57 µmol/l\nCompte-rendu laboratoire Labo230320142838-1.pd..."
    },
    {
      "test": "Hémoglobine",
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      "source_excerpt": "...mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 m..."
    },
    {
      "test": "VGM",
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      "valeur_num": 86.0,
      "quality": "ok",
      "source_page": 24,
      "source_excerpt": "...assium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolari..."
    },
    {
      "test": "Plaquettes",
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      "valeur_num": 377.0,
      "anomalie": false,
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      "source_page": 24,
      "source_excerpt": "...pg\nCCMH 32,6 g/dl\nSodium 140 mmol/l 139 mmol/l\nSodium urinaire 91 mmol/l\nOsmolarité sang 283 mOSM/l\nPlaquettes 377 10.9/l\nDr. Marie-Laure\nValidation et diffusion sous la Dr. Fanny MENARD\nCURUTCHET Dr. Yohan BEN..."
    },
    {
      "test": "Leucocytes",
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      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 24,
      "source_excerpt": "...462\nLe 21/03/2023 13:37 Page 23 de 24\n\nPotassium 3,5 mmol/l 4,0 mmol/l\nPotassium urinaire 22 mmol/l\nLeucocytes 10,33 10.9/l\nHématies 4,14 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,6 g/dl\nVGM 86,0 fl\nTCMH 28,0 pg\nCCMH 32,6 g..."
    },
    {
      "test": "Créatinine",
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      "valeur_num": 56.0,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
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      "source_excerpt": "...023\n20/03/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\n20/03/2023\n20/03/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pascale LARROUY\n08:00\nIonogramme ( Na, K, CL, créat,\n21/03/2023 10:40 DR. Pasca..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
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      "source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "0.72",
      "valeur_num": 0.72,
      "anomalie": true,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
    },
    {
      "test": "Glycémie",
      "valeur": "5.2",
      "valeur_num": 5.2,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 1,
      "source_excerpt": "...ystolique\nPA\n75,00 92,00 96,00 87,00 78,00\nDiastolique\nPA\n109,00 116,00 117,00 113,00 99,00\nMoyenne\nGlycémie\n0,82 0,72 0,94 0,94 0,73\ncapillaire\nEchelle\nEN EN EN EN EN EN EN\ndouleur\nScore au\n0,00 0,00 0,00 0,..."
    },
    {
      "test": "TSH",
      "valeur": "1.3",
      "valeur_num": 1.3,
      "anomalie": false,
      "quality": "ok",
      "source_page": 3,
      "source_excerpt": ".../02/23\nDR. Pascale 21/03/2023 FSH 11 LH 2,7\nNote d'évolution\nLARROUY 11:32 Prolactine 292 (N59-619)\nTSH 1,3 (N0,55 4,7) T4l 11 (N8-17)\nCortisol 8h 14,5 (N 5-22)\nIGF1 183 (N53-215)\nOestradiol 43\n- Bilan e..."
    }
  ],
  "biologie_discarded": [],
  "imagerie": [],
  "complications": [],
  "alertes_codage": [
    "FUSION: 3 documents fusionnés",
    "NUKE-3 REVIEW: DP ambigu — Aucun candidat DP identifié",
    "QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
    "QC: DAS E34.4 (Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire) à reconsidérer — ABSENCE DE PREUVE CLINIQUE. La justification indique 'aucune preuve' explicitement. Un diagnostic de reliquat adénomate ne peut être codé sur la base d'une simple suspicion radiologique sans confirmation clinique, biologique ou symptomatique. L'IRM postopératoire seule ne suffit pas à justifier ce codage en l'absence de documentation médicale explicite du diagnostic.",
    "QC: ⚠️ CODAGE NON JUSTIFIÉ : Le code E34.4 est proposé sans preuve clinique documentée (mention explicite 'Preuves: aucune')",
    "QC: ⚠️ RISQUE DE SURCODAGE : Coder un 'possible reliquat' relève de la suspicion diagnostique, non du diagnostic établi. Seuls les diagnostics confirmés doivent être codés en PMSI",
    "QC: ⚠️ MANQUE DE DOCUMENTATION : Aucun élément du dossier clinique ne valide ce diagnostic (pas de symptômes, pas de dosages hormonaux, pas de conclusion médicale explicite)",
    "QC: ⚠️ IMPACT FINANCIER : Ce codage pourrait modifier le GHM et générer une facturation injustifiée",
    "QC: RECOMMANDATION : Demander au clinicien de clarifier si ce reliquat est confirmé ou simplement suspecté. Si suspecté uniquement → ne pas coder. Si confirmé → obtenir la preuve documentée.",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS E34.4 (Reliquat adénomate hypophysaire post-opératoire) promu en DP",
    "DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
    "CMA niveau 2 : 'Hypoglycémie' (E16.2) — sévérité non_evalue",
    "QC: DAS I10 (Hypertension artérielle) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Pas de valeurs tensionnelles documentées, pas d'antécédent mentionné, pas de traitement antihypertenseur. Codage injustifié.",
    "QC: DAS N19 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Créatinine 56 µmol/L est NORMALE (N: 50-120). Pas d'insuffisance rénale. Codage erroné.",
    "QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — AUCUNE preuve clinique. Aucune mention du tabagisme dans le dossier. Codage sans justification.",
    "QC: ⚠️ ALERTE MAJEURE: 3 codes sur 5 codés SANS AUCUNE PREUVE clinique (I10, N19, F17.2) = surcodage manifeste",
    "QC: ⚠️ ALERTE CRITIQUE: Glycémies 0.82-0.72 g/L = valeurs incompatibles avec la conscience/survie. Vérifier l'unité de mesure et la validité des données",
    "QC: ⚠️ Absence totale de justification documentée pour I10, N19, F17.2 = non-conformité PMSI",
    "QC: ⚠️ Dossier clinique très incomplet: pas de diagnostic principal, pas de motif d'admission, pas de contexte d'hospitalisation",
    "QC: ✓ Seul E66.0 est justifié par une donnée objective (IMC)",
    "RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS F17.2 (Tabagisme) promu en DP",
    "Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)",
    "DECISIONS[FINAL]: 2 ligne(s)",
    "DECISION: diagnostic_principal E34.4 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "DECISION: diagnostics_associes[4] F17.2 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
    "VETOS[FINAL]: FAIL (score=0)",
    "VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E34.4 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I10 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS E66.0 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[3]: DAS E16.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[4]: DAS F17.2 sans preuve exploitable",
    "VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[1]: IR N19 à confirmer (créat=56.0)",
    "VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E34.4 en high sans preuve"
  ],
  "source_files": [
    "CRO 23041413.pdf",
    "LETTRE DE SORTIE 23041413.pdf",
    "trackare-98215606-23041413_98215606_23041413.pdf"
  ],
  "ghm_estimation": {
    "cmd": "10",
    "cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
    "type_ghm": "M",
    "severite": 2,
    "ghm_approx": "10M??2",
    "cma_count": 1,
    "cms_count": 0,
    "alertes": []
  },
  "controles_cpam": [],
  "veto_report": {
    "verdict": "FAIL",
    "score_contestabilite": 0,
    "issues": [
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP E34.4 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[0]",
        "message": "DAS I10 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[2]",
        "message": "DAS E66.0 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[3]",
        "message": "DAS E16.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-02",
        "severity": "MEDIUM",
        "where": "diagnostics_associes[4]",
        "message": "DAS F17.2 sans preuve exploitable",
        "citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
      },
      {
        "veto": "VETO-09",
        "severity": "LOW",
        "where": "diagnostics_associes[1]",
        "message": "IR N19 à confirmer (créat=56.0)"
      },
      {
        "veto": "VETO-12",
        "severity": "HARD",
        "where": "diagnostic_principal",
        "message": "DP E34.4 en high sans preuve"
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    ]
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  "completude": {
    "checks": [
      {
        "code": "N19",
        "libelle": "Insuffisance rénale",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Créatinine",
            "statut": "present_non_confirme",
            "valeur": "56",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Créatinine obligatoire pour confirmer une insuffisance rénale",
            "confirmation_detail": "Créatinine ≤ 120 µmol/L : IR non confirmée biologiquement"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "DFG",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Permet de stadifier l'IR selon KDIGO"
          },
          {
            "categorie": "biologie",
            "element": "Urée",
            "statut": "absent",
            "importance": "recommande",
            "impact_cpam": "Élément complémentaire de la fonction rénale"
          }
        ],
        "score": 17,
        "verdict": "fragile",
        "resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
      },
      {
        "code": "E66.0",
        "libelle": "Obésité (IMC 33.462)",
        "type_diag": "DAS",
        "items": [
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "IMC",
            "statut": "present_confirme",
            "valeur": "33.462",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "IMC ≥ 30 indispensable pour coder une obésité",
            "confirmation_detail": "IMC ≥ 30 confirme l'obésité"
          },
          {
            "categorie": "clinique",
            "element": "Poids",
            "statut": "present",
            "valeur": "90.0",
            "importance": "obligatoire",
            "impact_cpam": "Poids nécessaire pour calculer l'IMC"
          }
        ],
        "score": 100,
        "verdict": "defendable",
        "resume": "2/2 obligatoires (1 confirmé)"
      }
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