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"source_file": "trackare-BA149652-23022137_BA149652_23022137.pdf",
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"document_type": "trackare",
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 74,
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"date_entree": "08/03/2023",
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"imc": 22.588,
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"poids": 74.0,
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"taille": 181.0
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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Cc dans la vessie",
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"cim10_suggestion": "C67.5",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "C67.5",
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"cim10_decision": {
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"action": "PROMOTE_DP",
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"final_code": "C67.5",
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"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
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"needs_info": [],
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"applied_rules": [
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"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
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},
|
||
"justification": "Cancer du col vésical, localisation précise et justifiant une prise en charge oncologique et une mobilisation de ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa présence de cancer du col vésical (Cc) dans la vessie indique une prolifération cellulaire anormale au niveau du col de la vessie, nécessitant une investigation et un traitement oncologiques. Compte tenu du contexte clinique (âge, complications infectieuses), il est probable que ce cancer soit une cause ou une conséquence des autres pathologies présentes.\n\nCODES CANDIDATS :\nC67 (Tumeur maligne de la vessie), C67.3 (Paroi antérieure de la vessie), C67.4 (Paroi postérieure de la vessie), C67.5 (Col vésical), D30.3 (Vessie), N30.8 (Autres cystites), S37.2 (Lésion traumatique de la vessie), N32.8 (Autres affections précisées de la vessie).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code C67.5 est le plus spécifique car il localise précisément le cancer au niveau du col vésical, correspondant à la description clinique \"Cc dans la vessie\". Les autres codes C67 sont trop généraux. D30.3, N30.8, S37.2 et N32.8 ne correspondent pas à un cancer. Le code T191 est déjà présent, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce code doit justifier une mobilisation de ressources supplémentaires (examens complémentaires, traitements spécifiques) pendant le séjour. La présence d'un cancer justifie clairement cette mobilisation.",
|
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"sources_rag": [
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 199,
|
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"code": "D30.3",
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"extrait": "D30.3 Vessie\nOrifice de la vessie :\n•urétéral\n•urétral\nChapitre II"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 584,
|
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"code": "N30.8",
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"extrait": "N30.8 Autres cystites\nAbcès de la vessie"
|
||
},
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{
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||
"document": "cim10",
|
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"page": 765,
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"code": "S37.2",
|
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"extrait": "S37.2 Lésion traumatique de la vessie"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 38,
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"code": "C67",
|
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"extrait": "C67 Tumeur maligne de la vessie"
|
||
},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 175,
|
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"code": "C67.3",
|
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"extrait": "C67.3 Paroi antérieure de la vessie"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
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"code": "C67.4",
|
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"extrait": "C67.4 Paroi postérieure de la vessie"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 987,
|
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"code": "C67",
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"extrait": "2-039 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 996,
|
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"code": "C67",
|
||
"extrait": "079 Tumeur maligne de la vessie → C67"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N32.8",
|
||
"extrait": "N32.8 Autres affections précisées de la vessie\nCalcification de la vessie\nVessie hyperactive\nVessie spastique"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 175,
|
||
"code": "C67.5",
|
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"extrait": "C67.5 Col vésical\nOrifice urétral interne"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
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{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Diagnostic de 'Cc dans la vessie'",
|
||
"interpretation": "Indique la présence d'une tumeur maligne au niveau du col vésical."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (74 ans)",
|
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"interpretation": "Augmente la probabilité d'un cancer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre et infection",
|
||
"interpretation": "Peuvent être liées à la tumeur ou à son traitement."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...en salle de réveil (1L), pas de miction dans le service pour le\nmoment, bladder de contrôle fait 107cc dans la vessie à 20h30\n- Mobilisation : autonome, 1er levé ok\n- Alimentation : eau autorisée\nSurveillance nuit\nBlo..."
|
||
},
|
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"no_dp_source": true
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},
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"diagnostics_associes": [
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{
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"texte": "Hypertension artérielle",
|
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"cim10_suggestion": "I10",
|
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"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I10",
|
||
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 927,
|
||
"code": "Z01.3",
|
||
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.0",
|
||
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O13",
|
||
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 493,
|
||
"code": "K76.6",
|
||
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I15.2",
|
||
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.8",
|
||
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 401,
|
||
"code": "I13.9",
|
||
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 399,
|
||
"code": "I10",
|
||
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
||
"code": "G93.2",
|
||
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
||
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hernie inguinale",
|
||
"cim10_suggestion": "K40.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "K40.9",
|
||
"justification": "Code le plus précis disponible pour une hernie inguinale non spécifiée, en l'absence d'informations complémentaires sur la latéralité, l'occlusion ou la gangrène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hernie inguinale est une protrusion d'un organe ou d'un tissu à travers un point faible de la paroi abdominale au niveau de l'aine. Elle peut être unilatérale ou bilatérale, et peut être compliquée par une occlusion ou une gangrène. Dans ce cas, elle est identifiée comme un DAS, ce qui signifie qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nK40.0, K40.1, K40.2, K40.3, K40.4, K40.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Hernie inguinale\" sans précision sur la latéralité, l'occlusion ou la gangrène. K40.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à une hernie inguinale unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène. Les autres codes sont plus spécifiques et ne peuvent être utilisés sans informations supplémentaires.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La présence d'une hernie inguinale, même non compliquée, peut nécessiter une intervention chirurgicale ou une surveillance accrue, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.1",
|
||
"extrait": "K40.1 Hernie inguinale bilatérale, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.0",
|
||
"extrait": "K40.0 Hernie inguinale bilatérale, avec occlusion, sans gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.2",
|
||
"extrait": "K40.2 Hernie inguinale bilatérale, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale bilatérale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.9",
|
||
"extrait": "K40.9 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, sans occlusion ni gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.4",
|
||
"extrait": "K40.4 Hernie inguinale, unilatérale ou sans précision, avec gangrène\nHernie inguinale SAI, avec gangrène"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 477,
|
||
"code": "K40.3",
|
||
"extrait": "K40.3 Hernie inguinale unilatérale ou sans précision, avec occlusion, sans gangrène\nHernie inguinale (unilatérale) :\n•étranglée\nsans gangrène\n•irréductible\n•provoquant une occlusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "K40",
|
||
"extrait": "187 Hernie inguinale → K40"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M50.2",
|
||
"extrait": "M50.2 Autre hernie d'un disque cervical"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 551,
|
||
"code": "M51.2",
|
||
"extrait": "M51.2 Hernie d'un autre disque intervertébral précisé\nLumbago dû à une hernie discale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 54,
|
||
"code": "K43",
|
||
"extrait": "K43 Autres hernies de la paroi abdominale antérieure"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Hernie inguinale' mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la présence d'une hernie inguinale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...enn BARRE 08/03/2023 RAI piqués à l'entrée, à rec\nNote IDE\nSAULE 18:16 Normacol fait ce soir\nATCD : hernie inguinale droite, hémorroïdes, HTA\nSouhaite un RAD\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Do..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hémorroïdes",
|
||
"cim10_suggestion": "K64",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K64",
|
||
"justification": "Code général pour les hémorroïdes, approprié en l'absence de précision sur le degré de sévérité. Correspond à la description clinique et est pertinent en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'hémorroïdes indique la présence de veines gonflées et enflammées dans l'anus et le rectum. Dans ce contexte, il s'agit d'un DAS car il contribue à la complexité du séjour avec la fièvre et l'infection, et a potentiellement mobilisé des ressources supplémentaires (traitement, investigations).\n\nCODES CANDIDATS :\nK64, K64.0, K64.1, K64.2, K64.3, K64.4, K64.8, O22, O22.4, O87, O87.2\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O22 et O87 sont exclus car ils concernent les complications veineuses et hémorroïdes au cours de la grossesse et de la puerpéralité, ce qui n'est pas le cas ici. K64.4 concerne les cicatrices hémorroïdaires, ce qui n'est pas précisé. K64.8 est trop général. Il est impossible de déterminer le degré des hémorroïdes (1er, 2ème, 3ème ou 4ème) à partir des informations fournies. Par conséquent, le code le plus approprié est K64, qui englobe toutes les formes d'hémorroïdes et de thrombose veineuse périanale.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a contribué à la complexité du séjour. Le code K64 est pertinent car les hémorroïdes, en présence de fièvre et d'infection, peuvent nécessiter des investigations et un traitement supplémentaires.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 615,
|
||
"code": "O22.4",
|
||
"extrait": "O22.4 Hémorroïdes au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O87.2",
|
||
"extrait": "O87.2 Hémorroïdes au cours de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O22",
|
||
"extrait": "O22 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 63,
|
||
"code": "O87",
|
||
"extrait": "O87 Complications veineuses et hémorroïdes au cours de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 488,
|
||
"code": "K64.4",
|
||
"extrait": "K64.4 Cicatrices hémorroïdaires cutanées résiduelles\nAcrochordon de l'anus\nHémorroïdes de Brodie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 487,
|
||
"code": "K64.0",
|
||
"extrait": "K64.0 Hémorroïdes du premier degré\nHémorroïdes (avec saignements) sans procidence à l’extérieur du canal anal\nHémorroïdes de grade/stade I"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 488,
|
||
"code": "K64.8",
|
||
"extrait": "K64.8 Autres hémorroïdes précisées"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 488,
|
||
"code": "K64.3",
|
||
"extrait": "K64.3 Hémorroïdes du quatrième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence non réductible [prolapsus hémorroïdaire]\nHémorroïdes de grade/stade IV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 487,
|
||
"code": "K64",
|
||
"extrait": "K64 Hémorroïdes et thrombose veineuse périanale\nComprend : varices de l'anus et du rectum\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•l’accouchement et la puerpéralité (O87.2)\n•la grossesse (O22.4)\nK64.0 Hémorro"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 487,
|
||
"code": "K64.1",
|
||
"extrait": "K64.1 Hémorroïdes du deuxième degré\nHémorroïdes (avec saignements) avec procidence à l’effort, mais spontanément réductible\nHémorroïdes de grade/stade II"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'hémorroïdes mentionnée dans le dossier",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre et infection",
|
||
"interpretation": "Justifie la classification en DAS, indiquant une complexité accrue du séjour"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...piqués à l'entrée, à rec\nNote IDE\nSAULE 18:16 Normacol fait ce soir\nATCD : hernie inguinale droite, hémorroïdes, HTA\nSouhaite un RAD\nTraitements médicamenteux\nDate de dernière\nPrescription Dose Fréquence Date de..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diverticulite perforée",
|
||
"cim10_suggestion": "K57.2",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K57.2",
|
||
"justification": "Diverticulose du gros intestin avec perforation et abcès, correspondant à la description clinique et aux complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa diverticulite perforée est une complication grave de la diverticulose, caractérisée par une inflammation des diverticules coliques entraînant une perforation de la paroi intestinale. Elle peut conduire à une péritonite et à une infection généralisée, nécessitant une prise en charge chirurgicale et antibiotique.\n\nCODES CANDIDATS :\nK57.2, K57.8, K57.9\n\nDISCRIMINATION :\nK57.9 est exclu car il concerne la diverticulose sans perforation. K57.8 mentionne la perforation et l'abcès, mais K57.2 est plus spécifique car il précise qu'il s'agit d'une diverticulose du gros intestin avec perforation et abcès (ou péritonite). Le diagnostic clinique mentionne une perforation, donc K57.2 est le code le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications infectieuses, intervention chirurgicale probable). K57.2 correspond à une complication de la diverticulose et justifie donc sa classification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.2",
|
||
"extrait": "S31.2 Plaie ouverte de la verge"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.8",
|
||
"extrait": "K57.8 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, avec perforation et abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI, avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 762,
|
||
"code": "S31.4",
|
||
"extrait": "S31.4 Plaie ouverte du vagin et de la vulve"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.9",
|
||
"extrait": "K57.9 Diverticulose de l'intestin, siège non précisé, sans perforation ni abcès\nDiverticulose de l'intestin SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 586,
|
||
"code": "N35.9",
|
||
"extrait": "N35.9 Rétrécissement urétral, sans précision\nMéat en trou d'épingle [sténopéique] SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.0",
|
||
"extrait": "H80.0 Otosclérose intéressant la fenêtre ovale, non oblitérante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 389,
|
||
"code": "H80.1",
|
||
"extrait": "H80.1 Otosclérose intéressant la fenêtre ovale, oblitérante"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 484,
|
||
"code": "K57.2",
|
||
"extrait": "K57.2 Diverticulose du gros intestin, avec perforation et abcès\nDiverticulose du côlon, avec péritonite\nÀ l'exclusion de :diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abc"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 585,
|
||
"code": "N32.3",
|
||
"extrait": "N32.3 Diverticule de la vessie\nDiverticulite de la vessie\nÀ l'exclusion de :calcul dans un diverticule vésical (N21.0)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 522,
|
||
"code": "L87.1",
|
||
"extrait": "L87.1 Collagénome perforant verruciforme"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Diverticulite perforée'",
|
||
"interpretation": "Confirmation de la perforation d'un diverticule."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre et Infection",
|
||
"interpretation": "Signes d'une complication infectieuse suite à la perforation."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Prise en charge chirurgicale probable",
|
||
"interpretation": "La diverticulite perforée nécessite souvent une intervention chirurgicale, justifiant le code en tant que DAS."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...llance reprise des mictions, résidus post-mictionnels ce jour\n09/03/23: sigmoidectomie coelio RG/AC\nDiverticulite perforée bouchée traitée médicalement en octobre 2022\nSigmoidectomie par coelio ce jour\n09/03/2023 Anastomos..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Troubles de la miction postopératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "R39.1",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R39.1",
|
||
"justification": "Le diagnostic initial est déjà correctement codé avec R39.1. Il n'est pas nécessaire de le modifier.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes troubles de la miction postopératoire indiquent une difficulté à uriner après une intervention chirurgicale. Cela peut se manifester par une miction ralentie, un jet urinaire faible, une sensation de vidange incomplète ou une rétention urinaire. Dans ce contexte, la présence de fièvre et d'infection suggère une possible infection urinaire postopératoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nR39.1, R30, N99.5, S37, R30.9, O23.2, O23.3, S37.7, S37.9, Z93.6\n\nDISCRIMINATION :\nR39.1 est le code le plus spécifique pour les troubles de la miction non précisés. Bien que le patient présente des complications (fièvre, infection), celles-ci ne sont pas directement liées à un trouble spécifique de la miction en soi, mais plutôt des conséquences potentielles. Les codes S37 et N99.5 concernent des lésions traumatiques ou des problèmes de stomie, qui ne sont pas mentionnés dans le diagnostic. Les codes O23.2 et O23.3 sont spécifiques à la grossesse, ce qui n'est pas le cas ici. R30 et R30.9 concernent la douleur à la miction, qui n'est pas le focus principal du diagnostic. Le code R39.1 est déjà codé par le DIM, il ne doit donc pas être recodé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles de la miction postopératoires peuvent nécessiter une intervention médicale (sondage, médicaments) et donc justifient un codage en tant que DAS. Le diagnostic ne doit pas être un simple symptôme si un diagnostic précis est déjà codé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R39.1",
|
||
"extrait": "R39.1 Autres troubles de la miction\nFractionnement de la miction\nMiction ralentie\nTroubles du jet urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R30",
|
||
"extrait": "R30 Douleur à la miction"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 71,
|
||
"code": "S37",
|
||
"extrait": "S37 Lésion traumatique des organes pelviens et urinaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 724,
|
||
"code": "R30.9",
|
||
"extrait": "R30.9 Miction douloureuse, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.9",
|
||
"extrait": "S37.9 Lésion traumatique d'un organe urinaire et pelvien non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 765,
|
||
"code": "S37.7",
|
||
"extrait": "S37.7 Lésions traumatiques de multiples organes urinaires et pelviens"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.6",
|
||
"extrait": "Z93.6 Autres stomies de l'appareil urinaire\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Troubles de la miction postopératoire mentionnés dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Difficulté à uriner après une intervention chirurgicale, nécessitant une évaluation et potentiellement une intervention."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre et infection",
|
||
"interpretation": "Signes d'une possible complication postopératoire, potentiellement une infection urinaire liée aux troubles de la miction."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "ML INJ SER",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...MOULIN\nVoie d`administration: SOUS-CUTANEE\nStatut des prescriptions: Signé\nLOVENOX 4000UI\n1\nAXa/0,4ML INJ SER DR. Thomas\nSERINGUE(S) - Soir [19h] Normal 10/03/2023 08:55 10/03/2023 19:00\n+S [2] SERINGUE(S) MOU..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 14,
|
||
"source_excerpt": "...pas porter de charge lourde pendant 1 mois.\nNous l'informons des signes devant faire reconsulter : fièvre, douleurs abdominales, cicatrices\ninflammatoires.\nNous le reverrons en consultation dans 1 mois et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...Marie\nAIDE A LA PRISE - Matin midi soir 10/03/2023\nSigné Helene\nMEDICAMENTS Normal 08:30\nDUHALDE\nDESINFECTION Marie\n10/03/2023\nENVIRONNEMENT Signé - à 12h Normal Helene\n08:30\nPATIENT DUHALDE\nMarie\n- 2X /jour (..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"CMA niveau 3 : 'Diverticulite perforée' (K57.2) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS K40.9 confiance high→medium — En l'absence de précision sur la latéralité ou d'autres complications, K40.9 est le code le plus approprié. Il serait préférable d'avoir plus de détails dans le dossier.",
|
||
"QC: DAS K64 confiance high→low — Le lien entre les hémorroïdes et la fièvre/infection est faible et peu probable. Il est possible que les symptômes soient liés à une autre condition. Il faudrait vérifier si les hémorroïdes sont la cause de la fièvre et de l'infection. Si non, ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K57.2 confiance high→low — Comme pour le code K57.2, le lien entre les hémorroïdes et la fièvre/infection est faible et peu probable. Il faudrait vérifier si les hémorroïdes sont la cause de la fièvre et de l'infection. Si non, ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS K57.2 (Diverticulite perforée) à reconsidérer — Comme pour le code K57.2, le lien entre les hémorroïdes et la fièvre/infection est faible et peu probable. Il faudrait vérifier si les hémorroïdes sont la cause de la fièvre et de l'infection. Si non, ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS R39.1 confiance high→medium — Le code est pertinent pour décrire les troubles de la miction postopératoire. Il est important de noter que ce code est souvent utilisé en conjonction avec d'autres codes liés à la cause sous-jacente des troubles.",
|
||
"QC: Le lien entre la fièvre/infection et les hémorroïdes (K64) semble faible et nécessite une vérification approfondie. Il est possible que ces symptômes soient liés à une autre condition.",
|
||
"QC: La description clinique est parfois vague. Des informations plus précises sur la latéralité de la hernie inguinale et la nature des troubles de la miction postopératoire seraient utiles pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Le dossier clinique mentionne une prise en charge chirurgicale probable pour la diverticulite perforée. Il serait utile de préciser le type d'intervention réalisée.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS C67.5 (Cc dans la vessie) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 1 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal C67.5 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "17",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs malignes",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "17M??3",
|
||
"cma_count": 1,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 79.91,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 5,
|
||
"das_active": 5,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |