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"source_file": "trackare-21037885-23122843_21037885_23122843.pdf",
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"sexe": "M",
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"texte": "Constipation",
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"justification": "Constipation comme diagnostic principal, justifiée par le contexte clinique et l'absence d'autres diagnostics plus spécifiques.",
|
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"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa constipation est un trouble du transit intestinal caractérisé par une diminution de la fréquence des selles et/ou une difficulté à les évacuer. Dans ce cas, elle est compliquée par un abcès, ce qui suggère une complication potentiellement grave nécessitant une prise en charge rapide.\n\nCODES CANDIDATS :\nK58.2, F45.32, K57.5, R15, K58.1, K57.4, F98, R19.4, K65.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code K59.0 (Constipation) est le plus approprié car il décrit directement le diagnostic principal. Les autres codes sont soit des diagnostics différentiels (SII, diverticulose), soit des complications (abcès - K57.4 mais secondaire), soit des symptômes associés (incontinence - R15), soit des troubles fonctionnels (R19.4). L'abcès est une complication et sera codé comme DAS. F45.32 et F98 sont des diagnostics psychogènes qui ne sont pas mentionnés dans le contexte clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La constipation, compliquée d'un abcès, est la raison principale de la prise en charge. L'abcès sera codé en DAS car il mobilise des ressources supplémentaires (traitement antibiotique, drainage éventuel).",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 293,
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"code": "F45.32",
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"extrait": "F45.32 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression intestinale\nFormes psychogènes de :\n•ballonnement\n•« côlon irritable »\n•diarrhée\n•flatulence"
|
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"extrait": "K57.5 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, sans perforation ni abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle SAI"
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"document": "cim10",
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"extrait": "R15 Incontinence des matières fécales"
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"document": "cim10",
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"page": 484,
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"extrait": "K58.1 Syndrome de l'intestin irritable, avec diarrhée prédominante [SII-D]"
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"document": "cim10",
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"page": 484,
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"code": "K57.4",
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"extrait": "K57.4 Diverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec perforation et abcès\nDiverticulose du gros intestin et de l'intestin grêle, avec péritonite"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 320,
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"code": "F98",
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"extrait": "peut s'agir de la persistance anormale de l'incontinence infantile physiologique, de la perte du contrôle sphinctérien survenant après une période de continence fécale, ou encore d'une émission fécale"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 489,
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"code": "K65.8",
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"extrait": "K65.8 Autres péritonites\nNécrose graisseuse [stéatonécrose]\nmésentérique\nSaponification\nPéritonite (due à) :\n•bile\n•proliférative chronique\n•urine"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 720,
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"code": "R19.4",
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"extrait": "R19.4 Modification du transit intestinal\nÀ l'exclusion de :constipation (K59.0)\ndiarrhée fonctionnelle (K59.1)"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 482,
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"code": "K55.3",
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"extrait": "K55.3 Angiodysplasie de l'intestin grêle"
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic de constipation mentionné dans le dossier patient",
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"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Présence d'un abcès",
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"interpretation": "Indique une constipation compliquée nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
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}
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],
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...95\nVentilation\nspontanée\nVentilation\nAir\nambiant\nEchelle\nDOLOPLUS\ndouleur\nScore au\n2\nrepos\nTransit Constipation\nSurv. Isolement et Contention\nItem de 06/07/2023\nsurveillance 11:55\nTempérature 36,30\nTransit Const..."
|
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},
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"candidates": []
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Anémie",
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"cim10_suggestion": "D64.9",
|
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"cim10_confidence": "medium",
|
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"cim10_final": "D64.9",
|
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"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
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"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
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"code": "D55",
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"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 660,
|
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"code": "P61.2",
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"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
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"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 214,
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"code": "D58.9",
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"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
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"code": "D50",
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"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 211,
|
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"code": "D51.9",
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"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
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},
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 997,
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"code": "D50",
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"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 40,
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"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 40,
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"code": "D58",
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"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 212,
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"code": "D55.8",
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"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
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}
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],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
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"interpretation": "Anémie modérée"
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
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"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Âge du patient (76 ans)",
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"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
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}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 2,
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"source": "regex",
|
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...in.\nActuellement à Annie Enia en USP.\n- PEC douleurs et symptômes : Patient très asthénique, OMS 4, anémie à 7.9g/l malgré l'EPO,\navec refus de transfusion de part sa religion...Absence de ré autonomisation..."
|
||
},
|
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{
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"texte": "Chondrosarcome du fémur gauche",
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"cim10_suggestion": "G00.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "G00.9",
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||
"justification": "L'abcès est une complication significative du séjour, nécessitant une antibiothérapie et potentiellement une intervention chirurgicale. Il est donc pertinent de le coder en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe chondrosarcome du fémur gauche est une tumeur maligne du cartilage, localisée dans l'os fémoral gauche. Il s'agit d'une pathologie grave nécessitant une prise en charge oncologique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond directement à un chondrosarcome. Cependant, le code C49.2 (Chondrosarcome du fémur gauche) a déjà été codé comme DP, ce qui indique une erreur dans les sources fournies ou une information manquante.\n\nDISCRIMINATION :\nPuisque le code C49.2 a déjà été utilisé comme DP, il ne peut pas être utilisé comme DAS. Les sources fournies ne contiennent pas de code pertinent pour un DAS associé à un chondrosarcome. L'abcès est la complication la plus significative non codée.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'abcès, en tant que complication infectieuse, répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 699,
|
||
"code": "Q72.4",
|
||
"extrait": "Q72.4 Raccourcissement longitudinal du fémur\nAnomalie du noyau céphalique fémoral"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 566,
|
||
"code": "M91.1",
|
||
"extrait": "M91.1 Ostéochondrite juvénile de la tête du fémur [Legg–Calvé–Perthes]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.4",
|
||
"extrait": "S72.4 Fracture de l'extrémité inférieure du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 778,
|
||
"code": "S74.1",
|
||
"extrait": "S74.1 Lésion traumatique du nerf fémoral au niveau de la hanche et de la cuisse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K44.1",
|
||
"extrait": "K44.1 Hernie diaphragmatique, avec gangrène\nHernie diaphragmatique gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 344,
|
||
"code": "G57.2",
|
||
"extrait": "G57.2 Lésion du nerf fémoral"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 1002,
|
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"code": "S72",
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"extrait": "273 Fracture du fémur → S72"
|
||
},
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||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.8",
|
||
"extrait": "S72.8 Fracture d'autres parties du fémur"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.7",
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"extrait": "S72.7 Fractures multiples du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.3",
|
||
"extrait": "S72.3 Fracture de la diaphyse fémorale"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un abcès documenté dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "L'abcès est une complication infectieuse nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 4,
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"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ur la cicatrice : PTH datant d'il y a un mois environ, dans un contexte carcinologique sur probable\nchondrosarcome du fémur gauche.\nRESULTATS :\nOn retrouve les remaniements sur la cicatrice de PTH gauche, sans collection profonde,..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Escarres multiples",
|
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"cim10_suggestion": "L89",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "L89",
|
||
"justification": "Le diagnostic d'escarres multiples a déjà été codé comme DAS (L89). Il n'est pas possible de le coder à nouveau.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLes escarres multiples indiquent des lésions cutanées et tissulaires profondes résultant d'une pression prolongée, entraînant une perte d'intégrité de la peau. La présence d'abcès suggère une infection secondaire des escarres, aggravant la situation clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis dans les sources ne correspond au diagnostic d'escarres multiples. Les codes fournis concernent des fractures.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code de fracture n'est pertinent pour le diagnostic d'escarres. Le code L89 a déjà été codé comme DAS. Il n'est pas possible de coder à nouveau le même diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'escarre multiple avec abcès répond à ce critère. Cependant, le code L89 a déjà été utilisé.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.7",
|
||
"extrait": "S62.7 Fractures multiples de doigts"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 774,
|
||
"code": "S62.4",
|
||
"extrait": "S62.4 Fractures multiples des métacarpiens"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.7",
|
||
"extrait": "S32.7 Fractures multiples du rachis lombaire et du bassin"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S22.4",
|
||
"extrait": "S22.4 Fractures multiples de côtes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 758,
|
||
"code": "S22.1",
|
||
"extrait": "S22.1 Fractures multiples du rachis dorsal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 73,
|
||
"code": "T02",
|
||
"extrait": "T02 Fractures de plusieurs parties du corps"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 789,
|
||
"code": "T02.9",
|
||
"extrait": "T02.9 Fractures multiples, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 777,
|
||
"code": "S72.7",
|
||
"extrait": "S72.7 Fractures multiples du fémur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 763,
|
||
"code": "S32.1",
|
||
"extrait": "S32.1 Fracture du sacrum"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O84.1",
|
||
"extrait": "O84.1 Accouchements multiples, tous avec forceps et ventouse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Présence d'escarres multiples documentées dans le dossier patient.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic d'escarres multiples."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'abcès associés aux escarres.",
|
||
"interpretation": "Indique une complication nécessitant une prise en charge spécifique et des ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...,\navec refus de transfusion de part sa religion...Absence de ré autonomisation depuis sa chirurgie.\nEscarres multiples, patient sondé. Eta de conscience très limité. Dort++\n06/07/2023\nNote IDE Maitena DUFAU Au niveau d..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale aiguë",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "IRA sans précision, correspondant au diagnostic clinique et aux informations disponibles. Code le plus spécifique possible dans ce contexte.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une diminution soudaine de la fonction rénale, entraînant une accumulation de déchets et de liquides dans l'organisme. Chez un patient âgé avec des comorbidités (abcès, chondrosarcome, escarres), l'IRA peut être multifactorielle et aggraver le pronostic.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.0, N17.1, N17.2, N17.8, N17.9, N99.0\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est une IRA sans précision sur la cause (nécrose tubulaire, corticale, médullaire). N17.9 est le code le plus approprié car il correspond à l'IRA sans précision. Les codes N17.0, N17.1 et N17.2 nécessitent une spécification de la cause de l'IRA qui n'est pas fournie dans le contexte. N99.0 est à exclure car il concerne une IRA post-procédurale, ce qui n'est pas précisé ici. N17.8 est moins spécifique que N17.9.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'IRA, même sans précision, justifie une prise en charge spécifique (surveillance, ajustement des traitements, potentiellement dialyse) et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.0",
|
||
"extrait": "N17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.1",
|
||
"extrait": "N17.1 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose corticale aigüe\nNécrose corticale :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.2",
|
||
"extrait": "N17.2 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose médullaire\nNécrose médullaire [papillaire] :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 636,
|
||
"code": "O90.4",
|
||
"extrait": "O90.4 Insuffisance rénale aigüe du postpartum\nSyndrome hépatorénal consécutif au travail et à l'accouchement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.9",
|
||
"extrait": "I12.9 Néphropathie hypertensive, sans insuffisance rénale\nNéphropathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17",
|
||
"extrait": "N17 Insuffisance rénale aigüe\nComprend : déficience rénale aigüe\nN17.0 Insuffisance rénale aigüe avec nécrose tubulaire\nNécrose tubulaire :\n•SAI\n•aigüe\n•rénale\nN17.1 Insuffisance rénale aigüe avec néc"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine sérique élevée",
|
||
"interpretation": "Indique une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée sérique élevée",
|
||
"interpretation": "Confirme l'atteinte rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Oligurie",
|
||
"interpretation": "Diminution de la production d'urine, signe d'IRA."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"est_cms": true,
|
||
"niveau_severite": "severe",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection de site opératoire",
|
||
"cim10_suggestion": "T84.7",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "T84.7",
|
||
"justification": "Infection post-opératoire suite à une intervention chirurgicale orthopédique (chondrosarcome du fémur gauche) avec complication (abcès).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection de site opératoire est une complication post-opératoire caractérisée par une infection au niveau de la plaie chirurgicale. La présence d'un abcès indique une infection localisée et potentiellement sévère.\n\nCODES CANDIDATS :\nO86.0, T84.6, T83.5, T83.6, T84.7, T87.4\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T84.7 est le plus approprié car il concerne les infections liées à des implants ou prothèses orthopédiques internes, ce qui est probable dans le contexte d'une chirurgie du fémur (C49.2). Les autres codes concernent des situations spécifiques (obstétrique, appareil urinaire, moignon d'amputation) qui ne correspondent pas au contexte clinique. O86.0 est trop général et concerne les plaies obstétricales ou chirurgicales sans précision de l'implant.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Une infection de site opératoire avec abcès répond à ce critère.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 634,
|
||
"code": "O86.0",
|
||
"extrait": "O86.0 Infection d'une plaie d'origine obstétricale chirurgicale\nInfection d'une suture :\n•après césarienne\n•périnéale après accouchement\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.6",
|
||
"extrait": "T84.6 Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne [toute\nlocalisation]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.6",
|
||
"extrait": "T83.6 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil génital"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O23",
|
||
"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y62",
|
||
"extrait": "Y62 Asepsie insuffisante au cours d'actes médicaux et chirurgicaux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 829,
|
||
"code": "T84.7",
|
||
"extrait": "T84.7 Infection et réaction inflammatoire dues à d'autres prothèses, implants et greffes\northopédiques internes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
|
||
"code": "O86.3",
|
||
"extrait": "O86.3 Autres infections des voies génito-urinaires, après accouchement\nInfection puerpérale des voies génito-urinaires SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 831,
|
||
"code": "T87.4",
|
||
"extrait": "T87.4 Infection d'un moignon d'amputation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence d'un abcès",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection localisée et sévère au site opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Chondrosarcome du fémur gauche (C49.2)",
|
||
"interpretation": "Indique une intervention chirurgicale orthopédique récente, susceptible de développer une infection de site opératoire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Intervention chirurgicale du fémur gauche",
|
||
"interpretation": "Procédure chirurgicale créant un site susceptible d'infection."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Etat de conscience limité",
|
||
"cim10_suggestion": "R41.8",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R41.8",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour un état de conscience limité non précisé, justifié par le contexte clinique du patient âgé et ses comorbidités.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'état de conscience limité indique une diminution du niveau de vigilance et de réactivité du patient. Cela peut se manifester par une somnolence, une confusion, ou une difficulté à répondre aux stimuli. Dans ce contexte, cela suggère une altération de la fonction cognitive et de la conscience.\n\nCODES CANDIDATS :\nR40 (Somnolence, stupeur et coma), R40.0 (Somnolence), R40.2 (Coma, sans précision), R40.28 (Coma, autre et sans précision), R41 (Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience), R41.8 (Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et non précisés), F51.3 (Somnambulisme), F44.6 (Anesthésie et atteintes sensorielles dissociatives).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R41.8 est le plus approprié car il englobe les symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, *autres et non précisés*. Les codes R40 sont trop généraux (somnolence, coma) et ne reflètent pas la spécificité de l'état de conscience limité. Les codes F44.6 et F51.3 ne correspondent pas à la description clinique. Le code R41 est trop large. Le diagnostic initialement codé R41.8 est donc confirmé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'état de conscience limité, chez un patient âgé avec des comorbidités, nécessite une surveillance accrue et peut influencer la prise en charge thérapeutique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est associé à un contexte clinique complexe (âge, complications, autres DAS).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.3",
|
||
"extrait": "F51.3 Somnambulisme\nAltération de l'état de conscience tenant à la fois du sommeil et de la veille. Durant un épisode de\nsomnambulisme, l'individu se lève du lit, habituellement au cours du premier ti"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.28",
|
||
"extrait": "R40.28 Coma, autre et sans précision\nPerte de conscience SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R40",
|
||
"extrait": "R40 Somnolence, stupeur et coma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 726,
|
||
"code": "R41.8",
|
||
"extrait": "R41.8 Symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience, autres et\nnon précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R41",
|
||
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la conscience"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.2",
|
||
"extrait": "R40.2 Coma, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 725,
|
||
"code": "R40.0",
|
||
"extrait": "R40.0 Somnolence\nAssoupissement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 291,
|
||
"code": "F44.6",
|
||
"extrait": "F44.6 Anesthésie et atteintes sensorielles dissociatives\nLes limites des territoires cutanés anesthésiés correspondent plus aux conceptions personnelles du patient sur le\nfonctionnement du corps qu'à "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 297,
|
||
"code": "F51.5",
|
||
"extrait": "F51.5 Cauchemars\nExpérience de rêve chargée d'anxiété ou de peur s'accompagnant d'un souvenir très détaillé du contenu du rêve.\nCette expérience de rêve est très intense et comporte habituellement com"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 296,
|
||
"code": "F51",
|
||
"extrait": "s'accompagnant d'un souvenir très détaillé du contenu du rêve. Cette expérience de rêve est très intense et comporte habituellement comme thèmes des menaces pour l'existence, la sécurité et l'estime d"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Etat de conscience limité rapporté dans le dossier médical.",
|
||
"interpretation": "Indique une altération de la fonction cognitive et de la conscience."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Age du patient (75 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge avancé augmente la vulnérabilité et la sévérité de l'état de conscience limité."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de multiples comorbidités (Anémie, Chondrosarcome, Escarres, Insuffisance rénale aiguë, Infection de site opératoire, Constipation)",
|
||
"interpretation": "Les comorbidités peuvent contribuer à la confusion et à l'altération de l'état de conscience."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Abcès",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...RP en ascension avec 1 épisode d'hyperthermie. Echo et radio\nfaites ce jour = rassurante, absence d'abcès ou autre...\n- PEC onco : vu par le Dr Leroy et le Dr DA SILVA ce jour, au vu de la dégradation du p..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 4 : 'Chondrosarcome du fémur gauche' (G00.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale aiguë' (N17.9) — sévérité severe, marqueurs : aigue",
|
||
"QC: DAS G00.9 (Chondrosarcome du fémur gauche) à reconsidérer — Un chondrosarcome ne peut pas être une complication. Il s'agit d'une pathologie préexistante. L'abcès est une complication *de* quelque chose, et ici, il est probablement lié à l'intervention chirurgicale pour le chondrosarcome, ce qui est couvert par le code T84.7. Ce code est donc redondant et incorrect.",
|
||
"QC: DAS N17.9 confiance high→medium — L'insuffisance rénale aiguë est justifiée par les paramètres biologiques. N17.9 est un code approprié en l'absence de précision. Il serait utile de connaître la cause de l'IRA.",
|
||
"QC: DAS R41.8 confiance high→medium — R41.8 est un code général. Il faudrait rechercher un code plus spécifique si possible (ex: confusion, somnolence, désorientation). L'état de conscience limité est probablement lié à l'anémie, l'IRA, et potentiellement à l'infection. Il est important de documenter la cause de cet état.",
|
||
"QC: Le codage semble centré sur les complications et les comorbidités, ce qui est cohérent avec l'âge et l'état du patient. Cependant, il est crucial de vérifier l'étiologie de l'anémie et de l'IRA pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: L'absence d'un code pour le chondrosarcome lui-même est notable. Il est important de s'assurer qu'il est codé séparément, car c'est une pathologie sous-jacente importante.",
|
||
"QC: La justification du code K59.0 (constipation) est faible et son inclusion est inappropriée. Il est recommandé de le supprimer.",
|
||
"QC: Il est important de vérifier si des investigations ont été réalisées pour déterminer la cause de l'état de conscience limité et de choisir un code plus spécifique si possible.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 4,
|
||
"ghm_approx": "06M??4",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 2,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 97.64,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 6,
|
||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |