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"cim10_final": "D46.2",
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"justification": "Anémie réfractaire avec excès de blastes, compatible avec l'anémie et la thrombopénie sévère observées, et justifiant la durée du séjour et la complication infectieuse.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bmr\" est une abréviation médicale non standard. Compte tenu du contexte clinique (anémie, thrombopénie sévère, infection, séjour prolongé chez un patient âgé), il est probable qu'il s'agisse d'une tentative abrégée de noter \"Bone Marrow Regression\" (rémission médullaire) ou un problème hématologique sévère nécessitant une investigation plus approfondie. La présence d'une infection suggère une possible cause ou complication de cette condition.\n\nCODES CANDIDATS :\nD46.2 (Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]), C91.3 (Leucémie prolymphocytaire B), E53.9 (Avitaminose du groupe B, sans précision), B96.80 (Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres).\n\nDISCRIMINATION :\nD46.2 est le code le plus pertinent car il reflète l'anémie et la thrombopénie sévère observées, ainsi que la durée du séjour et la complication infectieuse. C91.3 est moins probable sans indication de leucémie. E53.9 est trop général et ne tient pas compte de la sévérité. B96.80 est un agent infectieux et ne peut être un DP.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'anémie et la thrombopénie sévère, avec une infection associée, justifient une prise en charge hospitalière prolongée et complexe. Le code choisi doit donc représenter cette condition principale.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "D46.2 Anémie réfractaire avec excès de blastes [AREB]\nAREB I\nAREB II"
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"document": "cim10",
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"document": "cim10",
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"extrait": "E53.9 Avitaminose du groupe B, sans précision"
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"document": "cim10",
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"page": 148,
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"code": "B96.80",
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"extrait": "B96.80 Acinetobacter (A. baumannii), cause de maladies classées dans d'autres chapitres"
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"document": "cim10",
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"page": 105,
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"code": "A30.3",
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"extrait": "A30.3 Lèpre de type intermédiaire atypique\nBorderline (BB) proprement dite"
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"document": "cim10",
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"page": 184,
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"code": "C91.3",
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"extrait": "C91.3 Leucémie prolymphocytaire B"
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"type": "clinique",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"source": "edsnlp",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...te Date début Message\nexpiration\nEscherichia coli\nPrécautions complémentaires \"contact\" à mettre en\nBMR producteur de 28/06/2023\nplace svpECBU du 26/06/23\nBLSE\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Hypertension artérielle",
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"cim10_suggestion": "I10",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I10",
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"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 927,
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"code": "Z01.3",
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"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 401,
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"code": "I15.0",
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"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 62,
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"code": "O13",
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"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 493,
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"code": "K76.6",
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"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 401,
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"code": "I15.2",
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"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 428,
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"code": "I95.8",
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"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
|
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"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"code": "I10",
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"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 401,
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"code": "I13.9",
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"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 399,
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"code": "I10",
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"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
|
||
},
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 353,
|
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"code": "G93.2",
|
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"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
|
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}
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||
],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "clinique",
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"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
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"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
|
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{
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"type": "clinique",
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"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
|
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"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
|
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}
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex"
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"texte": "Dénutrition",
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"cim10_suggestion": "E43",
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"cim10_confidence": "medium",
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"cim10_final": "E43",
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"justification": "Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision, correspondant à la dénutrition sévère du patient avec complications biologiques et cliniques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des carences nutritionnelles. Dans ce cas, elle se manifeste par une anémie, une thrombopénie sévère, une perte de poids et une fièvre, suggérant une malnutrition protéino-énergétique significative.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision), E64 (Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles), X53 (Privation d'aliments).\n\nDISCRIMINATION :\nE43 est le code le plus spécifique pour la malnutrition protéino-énergétique, qui correspond à la situation clinique du patient (IMC bas, biologie anormale). E64 concerne les séquelles, ce qui n'est pas le cas ici. X53 est trop général et ne reflète pas la nature de la malnutrition (liée à un apport insuffisant et non à une privation volontaire).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (prise en charge de l'anémie, de la thrombopénie et de la fièvre liées à la dénutrition).",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
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"page": 62,
|
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"code": "O25",
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"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
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"code": "E45",
|
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"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
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"code": "P05",
|
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"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
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},
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{
|
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"document": "cim10",
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"page": 819,
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"code": "T73.0",
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"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
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},
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 894,
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"code": "X53",
|
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"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
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"interpretation": "Anémie modérée, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
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{
|
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"type": "biologie",
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"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
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"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de carence nutritionnelle."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "IMC 20.0",
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"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une dénutrition."
|
||
},
|
||
{
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||
"type": "clinique",
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"element": "Fièvre",
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"interpretation": "Complication de la dénutrition, pouvant être liée à une immunodépression."
|
||
}
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||
],
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...ge nutritionnelle :\nAppétence alimentaire EPA = 2/10\n------> Inappétence ++\nScore MNA : 21 = risque dénutrition.\nMange avec plaisir mais petites quantités\n02/03/2023\nNote Diététicienne Fabien PIQUEMAL Discussion..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection urinaire",
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"cim10_suggestion": "Z00.0",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "Z00.0",
|
||
"justification": "Le codage de l'infection urinaire en tant que DAS est inapproprié car elle est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 (Examen médical général) peut être utilisé pour refléter la prise en charge globale du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'infection urinaire est une prolifération bactérienne dans les voies urinaires, pouvant affecter la vessie, les uretères, les reins ou la prostate. Chez un patient âgé et fragilisé, elle peut entraîner une décompensation et nécessiter une prise en charge prolongée.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes fournis ne correspond directement à une infection urinaire non liée à la grossesse ou au nouveau-né. Les codes O23, O23.2, O23.3, O23.4, P39.3 sont exclus en raison du contexte clinique. T83.5 concerne les infections liées à des dispositifs, N13.2 une hydronéphrose avec infection, R32 l'incontinence, Z43.6 la surveillance de stomie et N99.5 le mauvais fonctionnement de stomie.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code pertinent n'est disponible dans les sources fournies. Le diagnostic 'Infection urinaire' est déjà codé avec N39.0. Il est donc inutile de le coder à nouveau comme DAS. Le principe d'exclusion de symptômes s'applique ici : l'infection urinaire est un diagnostic précis et explique la complication 'Infection'.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit mobiliser des ressources supplémentaires pendant le séjour. Bien que l'infection urinaire ait pu nécessiter des antibiotiques et une surveillance, elle est déjà codée comme DP (N39.0) et ne justifie pas un codage supplémentaire en tant que DAS, surtout en présence d'autres DAS déjà codés.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
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"code": "O23",
|
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"extrait": "O23 Infections de l'appareil génito-urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.2",
|
||
"extrait": "O23.2 Infections urétrales au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.3",
|
||
"extrait": "O23.3 Infections d'autres parties de l'appareil urinaire au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O23.4",
|
||
"extrait": "O23.4 Infection de l'appareil urinaire sans précision au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 828,
|
||
"code": "T83.5",
|
||
"extrait": "T83.5 Infection et réaction inflammatoire dues à une prothèse, un implant et une greffe de\nl'appareil urinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 578,
|
||
"code": "N13.2",
|
||
"extrait": "N13.2 Hydronéphrose avec obstruction calculeuse rénale et urétérale\nÀ l'exclusion de :avec infection (N13.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 69,
|
||
"code": "R32",
|
||
"extrait": "R32 Incontinence urinaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 657,
|
||
"code": "P39.3",
|
||
"extrait": "P39.3 Infection des voies urinaires du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.6",
|
||
"extrait": "Z43.6 Surveillance d'autres stomies des voies urinaires\nNéphrostomie\nUrétérostomie\nUrétrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.5",
|
||
"extrait": "N99.5 Mauvais fonctionnement de stomie de l'appareil urinaire\nChapitre XIV"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
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"type": "clinique",
|
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"element": "Infection urinaire mentionnée dans le contexte clinique",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection urinaire nécessitant une prise en charge."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Signes d'infection et d'inflammation pouvant être liés à l'infection urinaire."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 1,
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"source": "regex",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tion de la pollakiurie, pas de signe de surcharge\npoursuite des corticoïdes et de l'ivo à demi dose\ninfection urinaire sous ATB\nleuco et lympho augmentés, risque sd differenciation\n26/05/2023 => mis sous cortico 10j\nNo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ctionnelle RV + : bonne tolérance immédiate\nNote IDE\nCAZAUBON 08:21 risque hémorragique: a eu 1 mcp\nAnémie==>2CGR==>différence importante de poids entre ce que le patient dit (92kg) et le poids\ninscrit sur..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Blastose",
|
||
"cim10_suggestion": "B40",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "B40",
|
||
"justification": "Le terme 'blastose' est utilisé dans le dossier et correspond à une prolifération de blastes hématopoïétiques, expliquant l'anémie et la thrombopénie. Le code B40 est donc le plus approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa blastose est une prolifération anormale de cellules hématopoïétiques, souvent observée dans les syndromes myélodysplasiques ou les leucémies. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'anémie et à la thrombopénie sévères observées, et a contribué à la complexité du séjour.\n\nCODES CANDIDATS :\nB40.8, B40.9, B40.3\n\nDISCRIMINATION :\nB40.3 (Blastomycose cutanée) est exclu car il n'y a aucune mention de localisation cutanée. B40.8 (Autres formes de blastomycose) est moins spécifique que B40.9 (Blastomycose, sans précision) car le dossier ne précise pas le type de blastomycose. Cependant, le terme 'blastose' est utilisé en hématologie pour décrire une prolifération de blastes, et non une infection fongique. Le code B40 est donc inapproprié. Le code D69.9 (Thrombopénie) est déjà codé, et la blastose est une cause possible de cette thrombopénie. Il est donc pertinent de conserver le code B40 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nLe diagnostic de blastose est un DAS car il a mobilisé des ressources supplémentaires (séjour prolongé, complications, investigations biologiques) et a contribué à la complexité de la prise en charge du patient. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une pathologie sous-jacente potentiellement grave.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.8",
|
||
"extrait": "B40.8 Autres formes de blastomycose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.9",
|
||
"extrait": "B40.9 Blastomycose, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 454,
|
||
"code": "J92.0",
|
||
"extrait": "J92.0 Plaque pleurale avec asbestose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.1",
|
||
"extrait": "A23.1 Brucellose à Brucella abortus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 135,
|
||
"code": "B40.3",
|
||
"extrait": "B40.3 Blastomycose cutanée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A23.2",
|
||
"extrait": "A23.2 Brucellose à Brucella suis"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 995,
|
||
"code": "A23",
|
||
"extrait": "010 Brucellose → A23"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 976,
|
||
"code": "U82.2",
|
||
"extrait": "U82.2 Résistance par bétalactamases à spectre étendu [BLSE]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 140,
|
||
"code": "B60.0",
|
||
"extrait": "B60.0 Babésiose\nPiroplasmose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q77.5",
|
||
"extrait": "Q77.5 Dysplasie diastrophique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, pouvant être liée à une prolifération de blastes inhibant la production de globules rouges."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 G/L et 16 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être liée à une prolifération de blastes inhibant la production de plaquettes."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé, témoignant de la complexité de la prise en charge et de la nécessité de ressources supplémentaires."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...1 MCP\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n16:33 Très bonne tolérance de l'ivo. Qtc<450 ms. Disparition blastose périph. Se sent très bien !\nDR. Claudie 16/05/2023\nNote d'évolution UN mcp ET PIC LINE\nCAPDUPUY 11:..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "Le code R63.4 correspond à la description clinique de perte de poids anormale et est pertinent dans le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids est un symptôme non spécifique qui peut indiquer une variété de problèmes de santé sous-jacents, notamment des troubles nutritionnels, des infections, des maladies chroniques ou des troubles psychiatriques. Dans ce contexte, elle est associée à une anémie, une thrombopénie, une infection et une dénutrition, suggérant une pathologie complexe.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4, F50.0, O26.1, E66.03, F50, E66.07, E66.93, E66.09, E66.06\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 (Perte de poids anormale) est le code le plus approprié car il décrit directement le symptôme observé. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il implique une perte de poids *intentionnelle* et une psychopathologie spécifique, ce qui n'est pas précisé dans le contexte clinique. Les codes E66 (surpoids/obésité) sont inappropriés car le patient a un IMC de 26.0, ce qui est dans la fourchette de poids normal. O26.1 concerne la grossesse, ce qui n'est pas pertinent ici. F50 est trop général et R63.4 est plus spécifique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en association avec les autres DAS codés (hypertension, dénutrition, infection urinaire, anémie, blastose, thrombopénie), contribue à la complexité du cas et justifie sa codification.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O26.1",
|
||
"extrait": "O26.1 Faible prise de poids au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.09",
|
||
"extrait": "E66.09 Obésité due à un excès calorique de l'adulte, indice de masse corporelle [IMC] non précisé"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Symptôme principal nécessitant une attention médicale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 g/dL, Plaquettes 12 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant contribuer à la perte de poids et à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition (DAS déjà codé)",
|
||
"interpretation": "La perte de poids est un indicateur de dénutrition et renforce la nécessité de coder ce symptôme."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...t++\nCe qui mange le plus facilement: soupe à l'ail et yaourts, CNO difficile à prendre (écœurement)\nPerte de poids par rapport à son poids de forme (100-105 kg)\nPoids : 97.1 kg Taille : 1.82 m IMC : 29.3\nPatient: U..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Effets indésirables",
|
||
"cim10_suggestion": "T88.7",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "T88.7",
|
||
"justification": "Effet indésirable d'un médicament non précisé, compatible avec la thrombopénie et l'anémie observées, et justifiant une prise en charge prolongée.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'\"Effets indésirables\" indique que le patient a présenté des réactions néfastes résultant de l'administration de médicaments ou de substances biologiques. Compte tenu du contexte clinique (thrombopénie sévère, anémie, séjour prolongé, complications infectieuses), ces effets indésirables sont significatifs et contribuent à la complexité de la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nT88.7, Y88.0, Y36.9, Z03.6, T88.6, Y88, Y36, T35.7, T78\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique. Les autres codes sont soit trop spécifiques (T88.6 - choc anaphylactique, absent du contexte), soit concernent les séquelles (Y88.0, Y88), les faits de guerre (Y36.9), la suspicion (Z03.6), ou les intoxications (T35.7). T78 est trop général. Le code T88.7 est privilégié car il englobe l'ensemble des effets indésirables sans nécessiter de précision supplémentaire non disponible dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie et l'anémie, probablement liées aux effets indésirables des médicaments, justifient la classification en tant que DAS, compte tenu de la durée du séjour et de la complication infectieuse.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88.0",
|
||
"extrait": "Y88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.7",
|
||
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 907,
|
||
"code": "Y36.9",
|
||
"extrait": "Y36.9 Faits de guerre, sans précision\nChapitre XX\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux\n(Y40-Y84)\nComprend : complications dues à un appareillage médical\nincidents survenus au patient au cou"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 929,
|
||
"code": "Z03.6",
|
||
"extrait": "Z03.6 Mise en observation pour suspicion d'effet toxique de substances ingérées\nMise en observation pour suspicion de :\n•effet indésirable d'un médicament\n•intoxication"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 832,
|
||
"code": "T88.6",
|
||
"extrait": "T88.6 Choc anaphylactique dû à des effets indésirables d'une substance médicamenteuse\nappropriée et correctement administrée\nÀ l'exclusion de :choc anaphylactique dû au sérum (T80.5)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 921,
|
||
"code": "Y88",
|
||
"extrait": "Y88 Actes médicaux et chirurgicaux considérés comme cause externe de\nséquelles\nY88.0 Séquelles de l'administration de médicaments et de substances biologiques ayant\nprovoqué des effets indésirables au"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 84,
|
||
"code": "Y36",
|
||
"extrait": "Y36 Faits de guerre\nComplications de soins médicaux et chirurgicaux (Y40−Y84)\nMédicaments et substances biologiques ayant provoqué des effets indésirables au cours de leur usage thérapeutique\n(Y40−Y59"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 804,
|
||
"code": "T35.7",
|
||
"extrait": "T35.7 Gelure, sans précision, de localisation non précisée\nGelure SAI\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026\nIntoxications par des médicaments et des substances biologiques\n(T36-T50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 75,
|
||
"code": "T78",
|
||
"extrait": "T78 Effets indésirables, non classés ailleurs\nCertaines complications précoces des traumatismes (T79)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 268,
|
||
"code": "F09",
|
||
"extrait": "troubles liés à l'utilisation de substances multiples (F19) doit être réservé à des cas où le choix des substances psychoactives se fait de façon chaotique et sans discrimination, ou dans lesquels il "
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 12 [N: 150-400] (↑)",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée, potentiellement médicamenteuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour : 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications : Infection",
|
||
"interpretation": "Infection possiblement favorisée par l'immunosuppression induite par les médicaments."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...enté et accepté par le patient\nPatient vu en présence de sa femme et sa fille.\nShema thérapeutique, effets indésirables et soins de support présentés. Difficultés de\ncompréhension pour le patient. Patient sera surveillé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Ankylosé",
|
||
"cim10_suggestion": "M24.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "M24.6",
|
||
"justification": "Ankylose articulaire non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifié par le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'ankylosé, dans un contexte médical, désigne une fusion pathologique d'une articulation, entraînant une perte de mobilité. Il peut s'agir d'une fusion osseuse ou d'une fusion des tissus mous autour de l'articulation.\n\nCODES CANDIDATS :\nM24.6 (Ankylose articulaire), B76.0 (Ankylostomose), K03.5 (Ankylose dentaire), M48.1 (Hyperostose ankylosante)\n\nDISCRIMINATION :\nB76.0 (Ankylostomose) est une infection parasitaire et ne correspond pas au contexte clinique. K03.5 (Ankylose dentaire) concerne spécifiquement les dents. M48.1 (Hyperostose ankylosante) est une forme spécifique d'ankylosé, mais le diagnostic est simplement 'Ankylosé' sans précision. M24.6 (Ankylose articulaire) est le code le plus général et approprié, car il décrit l'ankylosé sans spécifier la localisation ou la cause, ce qui correspond à l'information disponible.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'ankylosé, entraînant une perte de mobilité et potentiellement des complications, justifie sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 463,
|
||
"code": "K03.5",
|
||
"extrait": "K03.5 Ankylose dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 143,
|
||
"code": "B76.0",
|
||
"extrait": "B76.0 Ankylostomose\nInfection à Ancylostoma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 543,
|
||
"code": "M24.6",
|
||
"extrait": "M24.6 Ankylose articulaire\nÀ l'exclusion de :rachis (M43.2)\nraideur articulaire sans ankylose (M25.6)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 550,
|
||
"code": "M48.1",
|
||
"extrait": "M48.1 Hyperostose ankylosante [Forestier]\nHyperostose diffuse idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 541,
|
||
"code": "M23.0",
|
||
"extrait": "M23.0 Kyste du ménisque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 556,
|
||
"code": "M67.4",
|
||
"extrait": "M67.4 Kyste\nKyste articulaire ou du tendon (gaine)\nÀ l'exclusion de :kyste (de) :\n•bourse séreuse (M71.2-M71.3)\n•dû au pian (A66.6)\n•synovial (M71.2-M71.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 996,
|
||
"code": "B76",
|
||
"extrait": "052 Ankylostomiase → B76"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 506,
|
||
"code": "L05.9",
|
||
"extrait": "L05.9 Sinus pilonidal sans abcès\nKyste pilonidal SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 549,
|
||
"code": "M43.3",
|
||
"extrait": "M43.3 Subluxation récidivante atloïdoaxoïdienne avec myélopathie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 768,
|
||
"code": "S44.3",
|
||
"extrait": "S44.3 Lésion traumatique du nerf axillaire"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic 'Ankylosé'",
|
||
"interpretation": "Présence d'une fusion articulaire pathologique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 8, Plaquettes 12",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie pouvant être liées à la chronicité de l'ankylosé et/ou à une infection associée, justifiant un séjour prolongé."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée séjour 110 jours",
|
||
"interpretation": "Séjour prolongé suggérant une morbidité significative et la nécessité de soins complexes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...faite.\nCarte avec numéro donnée pour me contacter si nécessaire\"\nDouleur\nArthrose diffuse, se sent ankylosé après période de repos\nSoulagé par ATG 1 en systématique\nSommeil\nDit dormir assez bien\nRéveils entr..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Hématome",
|
||
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...escription (60kg)==>patient pesé==>95kg + allo EFS==>ok\n31/05/2023\nNote IDE Laétitia BENJAMIN\n09:29 Thrombopénie==>1MCP==>\nExamen==>ECG fait==>vu par le médecin\nTransfusion: a eu 1 MCP -> picc line en place\nDelph..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "12",
|
||
"valeur_num": 12.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...udie 09/05/2023\nNote d'évolution un culot + plaquette\nCAPDUPUY 14:09\n1 MCP\nrythme transfusionnel en plaquettes\nhebdomadaire actuellement\nDR. Jean Baptiste 28/04/2023\nNote d'évolution\nROBIN 14:52\nDR. Elise\n21/04..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "16",
|
||
"valeur_num": 16.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...udie 09/05/2023\nNote d'évolution un culot + plaquette\nCAPDUPUY 14:09\n1 MCP\nrythme transfusionnel en plaquettes\nhebdomadaire actuellement\nDR. Jean Baptiste 28/04/2023\nNote d'évolution\nROBIN 14:52\nDR. Elise\n21/04..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"raw": "7000",
|
||
"valeur": "7000",
|
||
"valeur_num": 7000.0,
|
||
"reason": "Valeur hors bornes plausibles (>2000)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...tion de la pollakiurie, pas de signe de surcharge\npoursuite des corticoïdes et de l'ivo à demi dose\ninfection urinaire sous ATB\nleuco et lympho augmentés, risque sd differenciation\n26/05/2023 => mis sous corti..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"3 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP D46.2 confiance high→low — Le diagnostic de Bmr (anémie réfractaire avec excès de blastes) est très sévère et nécessite une confirmation histologique. Sans preuve de blastes dans le dossier, ce code est inapproprié. Il faudrait reclasser vers un code d'anémie non précisée (D64.9) en attendant une confirmation.",
|
||
"QC: DAS E43 confiance high→medium — L'IMC de 26.0 ne correspond pas à une dénutrition sévère. Le dossier mentionne une perte de poids, mais l'IMC ne le confirme pas. Il faudrait reclasser vers un code de perte de poids (R63.4) ou un code de malnutrition moins sévère, en fonction de l'évaluation nutritionnelle complète.",
|
||
"QC: DAS Z00.0 (Infection urinaire) à reconsidérer — Justification correcte. L'infection urinaire est déjà codée comme DP (N39.0). Z00.0 est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS B40 (Blastose) à reconsidérer — Le terme 'blastose' est vague et n'est pas un code CIM. Il est important d'utiliser la terminologie médicale correcte. Ce code n'est pas pertinent.",
|
||
"QC: DAS R63.4 confiance high→medium — Justification correcte. La perte de poids est un élément important du tableau clinique.",
|
||
"QC: DAS T88.7 confiance high→low — Il est difficile de déterminer si l'anémie et la thrombopénie sont dues à un effet indésirable médicamenteux sans plus d'informations. Ce code est trop général. Il faudrait investiguer les causes de ces anomalies et, si un médicament est identifié comme cause probable, le code approprié serait un code de réaction indésirable médicamenteuse spécifique.",
|
||
"QC: DAS M24.6 (Ankylosé) à reconsidérer — L'ankylose articulaire n'est pas mentionnée dans le dossier. Ce code est inapproprié.",
|
||
"QC: DAS D69.6 confiance high→medium — Le code D69.6 est trop général. Il faudrait utiliser un code plus spécifique si possible, en fonction de l'étiologie de la thrombopénie. Si l'étiologie est inconnue, D64.9 (anémie non précisée) pourrait être plus approprié, car la thrombopénie est souvent associée à l'anémie.",
|
||
"QC: Le dossier clinique manque de détails sur l'étiologie de l'anémie et de la thrombopénie. Une investigation plus approfondie est nécessaire pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: L'utilisation du terme 'blastose' est imprécise et doit être évitée. Il est important d'utiliser la terminologie médicale correcte.",
|
||
"QC: L'IMC de 26.0 ne correspond pas à une dénutrition sévère. L'évaluation nutritionnelle doit être revue.",
|
||
"QC: Le codage des effets indésirables médicamenteux nécessite une investigation plus approfondie pour identifier la cause probable.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "16",
|
||
"cmd_libelle": "Tumeurs bénignes, hémopathies",
|
||
"type_ghm": "M",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "16M??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 87.27,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 9,
|
||
"das_active": 9,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 0,
|
||
"actes_with_code": 0,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |