791 lines
40 KiB
JSON
791 lines
40 KiB
JSON
{
|
||
"source_file": "trackare-20018892-23001636_20018892_23001636.pdf",
|
||
"document_type": "trackare",
|
||
"sejour": {
|
||
"sexe": "M",
|
||
"age": 76,
|
||
"date_entree": "04/01/2023",
|
||
"imc": 20.0,
|
||
"poids": 61.0,
|
||
"taille": 174.0
|
||
},
|
||
"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Sepsis",
|
||
"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "A41.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "PROMOTE_DP",
|
||
"final_code": "A41.9",
|
||
"reason": "DAS promu en DP (score (2, 3, 4))",
|
||
"needs_info": [],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-DAS-TO-DP"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, compatible avec le contexte clinique et l'absence de précision sur l'agent pathogène.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une réponse anormale de l'hôte à l'infection. Dans ce cas, il est associé à une cholécystite et une angiocholite, suggérant une origine biliaire de l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec défaillance d'organe) est plus spécifique et implique une défaillance d'organe, qui n'est pas explicitement documentée dans le contexte clinique fourni. Le code A41.9 est donc le plus précis possible avec les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le sepsis doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, antibiothérapie à large spectre, surveillance en soins intensifs, etc.). Le contexte clinique (CRP élevé, complications infectieuses) suggère que c'est le cas. Il ne s'agit pas d'un simple symptôme car il est lié à une infection documentée (cholécystite et angiocholite).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.5",
|
||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.1",
|
||
"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
||
"code": "A41.2",
|
||
"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
|
||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 29 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Présence d'une infection sous-jacente, source potentielle du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cholécystite et Angiocholite",
|
||
"interpretation": "Source probable de l'infection et du sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "ASAT 61 [N: 0-40] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'atteinte hépatique, possiblement lié au sepsis et à la cholécystite/angiocholite."
|
||
}
|
||
],
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...transfu et aura\ntdm après)\nSe présente pour cure de Vidaza\nFébrile non en aplasie, pas de signe de sepsis sévère\n03/05/2023\nNote IDE Philippe LAPIZ HC VVP + PAC → ECBU non fait car avait uriné, BS non fait..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
||
"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
||
"candidates": []
|
||
},
|
||
"quality_flags": {
|
||
"no_dp_source": true
|
||
},
|
||
"diagnostics_associes": [
|
||
{
|
||
"texte": "Dénutrition",
|
||
"cim10_suggestion": "E43",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E43",
|
||
"justification": "Dénutrition significative justifiée par l'âge du patient, la complication infectieuse et les anomalies biologiques, correspondant à la définition de malnutrition protéino-énergétique grave selon le référentiel cocoa_2025.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa dénutrition est un état pathologique résultant d'un apport nutritionnel insuffisant par rapport aux besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse corporelle et des conséquences physiologiques diverses. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle contribue à la complexité de la prise en charge et mobilise des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nE43, E44.0, E45, E64\n\nDISCRIMINATION :\nE43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision) est le code le plus approprié car le contexte clinique (âge avancé, complication infectieuse, CRP élevé) suggère une dénutrition significative. Le document 'cocoa_2025.pdf' page 262 indique que E43 est utilisé pour la dénutrition sévère. Bien que l'IMC soit dans la fourchette normale, la biologie (CRP élevé, hémoglobine légèrement élevée) et la perte de poids (R634 déjà codé) suggèrent une dénutrition sous-jacente. E44.0 serait moins précis. E45 concerne le retard de développement, non pertinent ici. E64 concerne les séquelles de malnutrition, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La dénutrition, en particulier chez un patient âgé avec une infection, justifie ce statut de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 62,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E43",
|
||
"extrait": "E43 Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 243,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique\nComprend : Arrêt de croissance dû à la malnutrition\nInsuffisance staturale nutritionnelle\nRetard de développement physique dû à la ma"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O25",
|
||
"extrait": "O25 Malnutrition au cours de la grossesse\nComprend : Malnutrition au cours de l'accouchement et de la puerpéralité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "E64 Séquelles de malnutrition et autres carences nutritionnelles\nObésité et autres excès d'apport (E65−E68)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 42,
|
||
"code": "E45",
|
||
"extrait": "E45 Retard de développement après malnutrition protéino-énergétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E64",
|
||
"extrait": "108 Séquelles de malnutrition et autres ca- → E64"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P05",
|
||
"extrait": "P05 Retard de croissance et malnutrition du fœtus"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 819,
|
||
"code": "T73.0",
|
||
"extrait": "T73.0 Effets de la faim\nFamine\nPrivation de nourriture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 894,
|
||
"code": "X53",
|
||
"extrait": "X53 Privation d'aliments\nComprend : privation d'aliments entraînant :\n•famine\n•inanition\n•malnutrition\nÀ l'exclusion de :délaissement ou abandon par l'entourage ou d'autres personnes (Y06.-)\ningestion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 10 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, souvent associé à la dénutrition et à une réponse immunitaire affaiblie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11.8 g/dL (↑)",
|
||
"interpretation": "Peut être une réponse inflammatoire ou une déshydratation relative liée à la dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Perte de poids (R634 déjà codé)",
|
||
"interpretation": "Indicateur direct de dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "âge",
|
||
"element": "76 ans",
|
||
"interpretation": "Les personnes âgées sont plus vulnérables à la dénutrition et à ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...fert en\nNote d'évolution\nROBIN 09:51 réanimation n'était pas raisonnable au vu de son état général (dénutrition)\nune SNG va être posé après explications données ce jour\nnous temporisons pour la GEP (néanmoins le..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D50",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"cim10_decision": {
|
||
"action": "DOWNGRADE",
|
||
"final_code": "D64.9",
|
||
"downgraded_from": "D50",
|
||
"reason": "Anémie biologique sans preuve d'étiologie ferriprive (bilan martial absent/insuffisant).",
|
||
"needs_info": [
|
||
"Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?"
|
||
],
|
||
"applied_rules": [
|
||
"RULE-D50-NEEDS-IRON"
|
||
]
|
||
},
|
||
"justification": "Anémie non précisée, mais la carence en fer est l'étiologie la plus fréquente. Absence d'éléments permettant de préciser l'étiologie de l'anémie.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de la concentration d'hémoglobine dans le sang, entraînant une diminution de la capacité du sang à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, l'hémoglobine est à 11,3 g/dL (N: 12-17), ce qui indique une anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51.9, D55, D55.8, D55.9, D58, D58.9, D46.4, D62\n\nDISCRIMINATION :\nPlusieurs codes d'anémie sont possibles. Cependant, le dossier ne fournit aucune information permettant de préciser l'étiologie de l'anémie (carence en fer, en vitamine B12, enzymatique, hémolytique, réfractaire). Le code D62 (Anémie) est déjà codé comme DAS. Il est donc préférable de ne pas le coder à nouveau. Le code D50 (Anémie par carence en fer) est un candidat possible, mais il n'y a pas d'éléments dans le dossier permettant de confirmer cette étiologie. Le code D55 (Anémie due à des anomalies enzymatiques) et D58 (Autres anémies hémolytiques héréditaires) nécessitent des investigations spécifiques non mentionnées. D46.4 (Anémie réfractaire) est peu probable sans indication de résistance aux traitements. Le code le plus approprié, en l'absence de précision, est donc D50, car l'anémie par carence en fer est la cause la plus fréquente d'anémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie, même non spécifiée, peut nécessiter des investigations complémentaires (ferritine, bilan martial, etc.) et potentiellement une transfusion sanguine, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17]",
|
||
"interpretation": "Valeur d'hémoglobine inférieure à la normale, confirmant l'anémie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 16.437",
|
||
"interpretation": "Indice de malnutrition, pouvant être associé à une carence nutritionnelle, notamment en fer."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 34 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine basse, pouvant être liée à un état de malnutrition et potentiellement influencer le métabolisme du fer."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...avec présence de liquide purulent => écouvillon\n10/05/2023\nNote IDE Jessica SARRAUDE prélevé\n16:08\nAnémie : 8.4 HIER => 2 CGR ce jour sur 2h chaque poche\nexamen : a eu myelo ce matin. Doit avoir TDM ce jou..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Gastrostomie",
|
||
"cim10_suggestion": "Z93.4",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z93.4",
|
||
"justification": "Code le plus spécifique pour la présence d'une gastrostomie, justifiée cliniquement par l'état du patient et mobilisant des ressources.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa gastrostomie est une intervention chirurgicale consistant à créer une ouverture artificielle dans l'estomac pour permettre l'alimentation directe. Dans ce contexte, elle est réalisée chez un patient dénutri, anémié et présentant une thrombopénie sévère, probablement pour pallier une incapacité à s'alimenter par voie orale. La présence de fièvre suggère une complication infectieuse potentielle.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ43.1, Z93.4, N82.3, K31.6\n\nDISCRIMINATION :\nZ43.1 (Surveillance de gastrostomie) est inapproprié car il s'agit de la *réalisation* de la gastrostomie, pas de sa surveillance. N82.3 et K31.6 concernent des fistules, ce qui n'est pas le cas ici. Z93.4 (Autres stomies de l'appareil digestif) est le code le plus approprié car il décrit la présence d'une stomie digestive, en l'occurrence une gastrostomie. Il est plus spécifique que les codes de surveillance ou de fistules.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La gastrostomie, dans ce contexte de dénutrition sévère et de complications (fièvre, anémie, thrombopénie), justifie pleinement sa qualification de DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 940,
|
||
"code": "Z43.1",
|
||
"extrait": "Z43.1 Surveillance de gastrostomie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 596,
|
||
"code": "N82.3",
|
||
"extrait": "N82.3 Fistule du vagin au gros intestin\nFistule rectovaginale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 967,
|
||
"code": "Z93.4",
|
||
"extrait": "Z93.4 Autres stomies de l'appareil digestif"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K31.6",
|
||
"extrait": "K31.6 Fistule de l'estomac et du duodénum\nFistule :\n•gastrocolique\n•gastro-jéjuno-colique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "acte",
|
||
"element": "Gastrostomie",
|
||
"interpretation": "Réalisation d'une gastrostomie pour alimentation entérale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie sévère nécessitant une prise en charge nutritionnelle par gastrostomie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant aggraver l'état général et justifiant une alimentation entérale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Dénutrition",
|
||
"interpretation": "Indication majeure de la pose d'une gastrostomie pour assurer un apport nutritionnel adéquat."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ven-aza\nveneto: 400 mg/jr pdt 14 jours\nAza 7 jours\n29/03/2023\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n14:51\nGastrostomie, bien tolérée.\nOMI: 25 mg de spironolactone\npour mercredi\nle patient a eu sa gastrostomie (suivi er..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Cachexie",
|
||
"cim10_suggestion": "R64",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R64",
|
||
"justification": "Cachexie documentée cliniquement et biologiquement, contribuant à la complexité du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cachexie est un syndrome caractérisé par une perte de poids involontaire, une fatigue, une faiblesse musculaire et une anorexie, souvent observée dans le contexte de maladies chroniques graves comme le cancer, l'insuffisance cardiaque ou l'infection. Elle est liée à des changements métaboliques et inflammatoires profonds.\n\nCODES CANDIDATS :\nR64 (Cachexie)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R64 est le plus spécifique pour le diagnostic de cachexie. Les exclusions mentionnées (cachexie maligne, marasme nutritionnel, syndrome cachectique dû au VIH) ne s'appliquent pas dans ce cas. Bien que E46 (Dénutrition) soit également présent, R64 décrit plus précisément le syndrome de cachexie avec ses manifestations systémiques.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La cachexie, associée à l'anémie, la thrombopénie, la sepsis et la nécessité d'une gastrostomie, justifie pleinement sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 115,
|
||
"code": "A57",
|
||
"extrait": "A57 Chancre mou\nComprend : Chancrelle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 162,
|
||
"code": "C21.2",
|
||
"extrait": "C21.2 Zone cloacale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R64",
|
||
"extrait": "R64 Cachexie\nÀ l'exclusion de :cachexie maligne (C80.–)\nmarasme nutritionnel (E41)\nsyndrome cachectique dû au VIH (B22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 684,
|
||
"code": "Q35.3",
|
||
"extrait": "Q35.3 Fente du voile du palais"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Cachexie mentionnée dans le diagnostic",
|
||
"interpretation": "Diagnostic posé par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL, Plaquettes 20 G/L, Plaquettes 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Anémie et thrombopénie sévères contribuant à l'état de cachexie."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indice de masse corporelle bas, témoignant d'une perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Présence d'une complication infectieuse aggravant l'état général."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...t poursuivre le ven aza, et contrôler au mieux la maladie\nen cas de défaillance vitale, au vu de la cachexie, le transfert en réa est à discuter avec la réa (je\nserai réservé sur le plan hémato)\nj'ai revu à l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Perte de poids +",
|
||
"cim10_suggestion": "R63.4",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "R63.4",
|
||
"justification": "La perte de poids est un symptôme significatif, mais déjà couvert par le diagnostic principal de dénutrition (E46). Il est codé pour compléter le tableau clinique, mais ne doit pas être considéré comme un DAS supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa perte de poids, dans ce contexte clinique, est un symptôme associé à une dénutrition sévère, une anémie, une thrombopénie et une possible infection (sepsis). Elle est probablement multifactorielle et contribue à la morbidité du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR63.4 (Perte de poids anormale), E46 (Dénutrition), F50.0 (Anorexie mentale)\n\nDISCRIMINATION :\nR63.4 est un code symptomatique. Le patient présente déjà un code de dénutrition (E46) et d'anémie (D64.9). Le code R63.4 ne doit donc pas être codé en tant que DAS. F50.0 (Anorexie mentale) est exclu car il s'agit d'une perte de poids intentionnelle, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E46 est déjà codé, et la perte de poids est une manifestation de cette dénutrition. Le code R63.4 est donc le plus approprié pour refléter le symptôme, mais ne doit pas être codé en tant que DAS car il est couvert par E46.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La perte de poids, en tant que symptôme de dénutrition, a contribué à la complexité du séjour et à la nécessité de prise en charge nutritionnelle (gastrostomie). Cependant, le symptôme est déjà couvert par le DP E46.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 733,
|
||
"code": "R63.4",
|
||
"extrait": "R63.4 Perte de poids anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50.0",
|
||
"extrait": "F50.0 Anorexie mentale\nTrouble caractérisé par une perte de poids intentionnelle, induite et maintenue par le patient. Il survient\nhabituellement chez une adolescente ou une jeune femme, mais il peut "
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.03",
|
||
"extrait": "E66.03 Surpoids dû à un excès calorique, de l'adulte ou de l'enfant"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.0",
|
||
"extrait": "E66.0 Obésité due à un excès calorique\nObésité commune\nObésité primaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.07",
|
||
"extrait": "E66.07 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.05",
|
||
"extrait": "E66.05 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 248,
|
||
"code": "E66.93",
|
||
"extrait": "E66.93 Surpoids de l'adulte ou de l'enfant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.06",
|
||
"extrait": "E66.06 Obésité due à un excès calorique de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal\nou supérieur à 40 kg/m² et inférieur à 50 kg/m²"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 295,
|
||
"code": "F50",
|
||
"extrait": "F50 Troubles de l'alimentation À l'exclusion de :anorexie SAI (R63.0) difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée (R63.3) polyphagie (R63.2) troubles de l'alimentation du nourrisson et de l'enf"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 247,
|
||
"code": "E66.15",
|
||
"extrait": "E66.15 Obésité médicamenteuse de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou\nsupérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m²"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "IMC 20.0",
|
||
"interpretation": "Indique une insuffisance pondérale et un risque de dénutrition."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie contribuant à la faiblesse et à la perte de poids."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère pouvant être liée à la dénutrition et/ou à une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe d'infection pouvant aggraver la dénutrition et la perte de poids."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...he => pose vvp => bonne tolérance\n14:53\nSuivi nutritionnel :\nFatigue majeure\nInappétence importante\nPerte de poids ++\n11/01/2023\nNote Diététicienne Fabien PIQUEMAL Autonomie --\n15:22\nConseils nutritionnels redonnés...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Thrombopénie",
|
||
"cim10_suggestion": "D69.6",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "D69.6",
|
||
"justification": "Thrombopénie non précisée, correspondant au diagnostic clinique et justifiant une prise en charge supplémentaire.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle mobilise des ressources supplémentaires pour investigation et prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, G08, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et ne sont pas justifiés par les informations cliniques disponibles. Le patient ne présente pas de signes cliniques ou biologiques évoquant ces pathologies plus précises. De plus, le contexte clinique ne suggère pas une cause héréditaire (D68.1) ou falciforme (D57/D57.8). Le code D47.3 (Thrombocytémie essentielle) est à exclure car il s'agit d'une *augmentation* des plaquettes, et non d'une diminution.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, même sans précision, nécessite une investigation et une surveillance, justifiant sa codification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, ce qui n'est pas le cas ici.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.6",
|
||
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 219,
|
||
"code": "D69.3",
|
||
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 544,
|
||
"code": "M31.1",
|
||
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 427,
|
||
"code": "I87.0",
|
||
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 614,
|
||
"code": "O14.2",
|
||
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 217,
|
||
"code": "D68.1",
|
||
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 45,
|
||
"code": "G08",
|
||
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D57",
|
||
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 213,
|
||
"code": "D57.8",
|
||
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.3",
|
||
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 270 [N: 150-400]",
|
||
"interpretation": "Bien que dans les normes, la thrombopénie est mentionnée dans le diagnostic et nécessite une investigation dans le contexte clinique global."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic de 'Thrombopénie'",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 11,3 [N: 12-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Anémie associée, pouvant être liée à la thrombopénie ou à d'autres facteurs, justifiant une investigation plus approfondie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "llm_das",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "..., patient très perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEIN..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM pertinent n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit une tomodensitométrie (TDM) abdominale réalisée dans le cadre d'une exploration d'une complication post-opératoire suite à une chirurgie de dérivation urinaire (Bricker). L'examen a permis de visualiser une absence de passage entre l'uretère et le Bricker, nécessitant une urétéroscopie.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun des codes CCAM fournis ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent uniquement des échographies ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié. Le TDM est un acte de radiologie, absent de la liste fournie. Les codes d'échographie ne sont pas pertinents.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": []
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
||
"traitements_sortie": [],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "7.1",
|
||
"valeur_num": 7.1,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "20",
|
||
"valeur_num": 20.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEINOU\n10:23 imm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "10",
|
||
"valeur_num": 10.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...perturbé, présence de son épouse : dr Capdupuy\ninformé, est venu les voir\n23/06/2023 Thrombopénie: Plaquettes à 10 000 au dernier bilan -> 1 MCP administré -> Bonne tolérance\nNote IDE Romane ESTEINOU\n10:23 imm..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": "...ls en sang et plaquettes\nNTBR\n16/06/2023 Asthénie ++, PS à 3.\nNote d'évolution DR. Anne BANOS\n12:42 Fièvre contrôlée par doliprane en systématique.\nPatient: LEGER LEGER YVES - Date de naissance: 15/12/1946..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Fièvre' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis A41.9",
|
||
"4 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Dénutrition' (E43) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Cachexie' (R64) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Perte de poids +' (R63.4) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DAS E43 confiance high→medium — Le code E43 (Dénutrition) est trop général. L'anémie et la thrombopénie sévère sont des conséquences possibles de la dénutrition, mais ne justifient pas à elles seules le code E43. Il faudrait rechercher l'étiologie de la dénutrition (carence, malabsorption, etc.) et la coder si elle est connue. Le code E43 est redondant avec le code D50 (Anémie) et D69.6 (Thrombopénie). Un code plus approprié pourrait être un code de carence spécifique si l'étiologie est connue, ou un code de 'risque de dénutrition' si l'état est précaire mais pas encore confirmé.",
|
||
"QC: DAS R64 (Cachexie) à reconsidérer — Le code R64 (Cachexie) est redondant avec les codes E43 (si maintenu) et R63.4 (Perte de poids). La cachexie est souvent une conséquence de la dénutrition et de l'inflammation. Il est préférable de coder les éléments constitutifs (dénutrition, perte de poids) plutôt que la cachexie elle-même.",
|
||
"QC: Redondance potentielle entre les codes E43, D50, D69.6 et R63.4. Une analyse plus approfondie de l'étiologie de la dénutrition et de l'anémie est nécessaire pour un codage plus précis.",
|
||
"QC: Le code E43 (Dénutrition) doit être reconsidéré et remplacé par un code plus spécifique si possible. Si la dénutrition est un facteur contributif, mais pas la cause principale, un code de 'risque de dénutrition' pourrait être plus approprié.",
|
||
"QC: La présence de sepsis et d'anémie/thrombopénie nécessite une investigation approfondie pour identifier les causes sous-jacentes.",
|
||
"RULE-DAS-TO-DP: DP absent → DAS A41.9 (Sepsis) promu en DP",
|
||
"DECISIONS[PDF]: 5 ligne(s)",
|
||
"DECISION: diagnostic_principal A41.9 promu en DP (RULE-DAS-TO-DP)",
|
||
"DECISION: diagnostics_associes[1] D50→D64.9 (RULE-D50-NEEDS-IRON)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Bilan martial disponible ? (ferritine, fer, CST/transferrine)",
|
||
"DECISION: besoin_info: Mention explicite 'anémie ferriprive' ou carence martiale ?",
|
||
"DECISION: besoin_info: Traitement martial (fer per os/IV) documenté ?",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "18",
|
||
"cmd_libelle": "Maladies infectieuses et parasitaires",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 3,
|
||
"ghm_approx": "18K??3",
|
||
"cma_count": 3,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"processing_time_s": 43.92,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 6,
|
||
"das_active": 6,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": []
|
||
}
|
||
} |