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dom 2578afb6ff chore: add .gitignore
2026-03-05 00:37:41 +01:00

3482 lines
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"source_file": "trackare-BA104824-23188172_BA104824_23188172.pdf",
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"diagnostic_principal": {
"texte": "Allergie médicamenteuse",
"cim10_suggestion": "T88.7",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "T88.7",
"justification": "Allergie médicamenteuse non précisée, motif principal de l'hospitalisation et expliquant les complications observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic d'allergie médicamenteuse indique une réaction immunitaire anormale à un médicament, pouvant se manifester par divers symptômes. Dans ce contexte, il est essentiel de déterminer le médicament en cause et le type de réaction allergique pour une prise en charge appropriée.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.3, L24.4, L56.1, Z88, Z88.3, Z88.6, Z88.8, T88.7\n\nDISCRIMINATION :\nLe code T88.7 (Effet indésirable d'un médicament, sans précision) est le plus approprié car il englobe l'allergie médicamenteuse sans spécifier le type de réaction ou le médicament impliqué. Les codes L23.3, L24.4 et L56.1 nécessitent une précision sur la nature de la dermite (contact, irritante, photoallergique) qui n'est pas fournie. Les codes Z88 sont des antécédents et ne reflètent pas la situation actuelle. T88.7 est un code générique pour une réaction indésirable, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal (DP), le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'allergie médicamenteuse, avec les complications associées (infection, hémorragie), semble être un motif central de la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
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"page": 509,
"code": "L23.3",
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
},
{
"document": "cim10",
"page": 510,
"code": "L24.4",
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 516,
"code": "L56.1",
"extrait": "L56.1 Réaction photoallergique à un médicament\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament."
},
{
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"page": 87,
"code": "Z88",
"extrait": "Z88 Antécédents personnels d'allergie à des médicaments et des substances biologiques"
},
{
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"page": 944,
"code": "Z51.6",
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
},
{
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"page": 511,
"code": "L25.1",
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
},
{
"document": "cim10",
"page": 964,
"code": "Z88.8",
"extrait": "Z88.8 Antécédents personnels d'allergie à d'autres médicaments et substances\nbiologiques"
},
{
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"page": 964,
"code": "Z88.6",
"extrait": "Z88.6 Antécédents personnels d'allergie aux analgésiques"
},
{
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"page": 832,
"code": "T88.7",
"extrait": "T88.7 Effet indésirable d'un médicament, sans précision\nEffet indésirable\nHypersensibilité dû (due) à une substance médicamenteuse appropriée et correctement\nIdiosyncrasie administrée\nRéaction allergi"
},
{
"document": "cim10",
"page": 964,
"code": "Z88.3",
"extrait": "Z88.3 Antécédents personnels d'allergie à d'autres agents antiinfectieux"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Allergie médicamenteuse mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Indique une réaction indésirable à un médicament."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (15, 49, 83, 6)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction allergique."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection, Hémorragie",
"interpretation": "Complications possibles liées à la réaction allergique ou à son traitement."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...ée par le Dr\nmaladie 16:59\nCLAIRE\n- Cholécystectomie en 2016\n- PTH gauche en 2014\n- Appendicectomie\nAllergie médicamenteuse connue:\nnotion d'intolérance à l'iode (injection possible après médication par Atarax d'après le do..."
},
"dp_final": {
"verdict": "REVIEW",
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"reason": "Aucun DP disponible",
"candidates": []
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"diagnostics_associes": [
{
"texte": "Hypertension artérielle",
"cim10_suggestion": "I10",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I10",
"justification": "Hypertension artérielle non précisée, correspondant à la description clinique et sans indication de cause secondaire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypertension artérielle est une condition médicale caractérisée par une pression artérielle anormalement élevée, augmentant le risque de maladies cardiovasculaires, d'accident vasculaire cérébral et de maladies rénales. Dans ce contexte, elle est notée comme un antécédent et un élément pris en charge lors du séjour en court séjour gériatrique.\n\nCODES CANDIDATS :\nI10, I15.0, I15.2, Z01.3\n\nDISCRIMINATION :\nI10 est le code le plus approprié car il englobe l'hypertension essentielle (primitive), qui est la forme la plus courante. Les codes I15.0 et I15.2 impliquent une cause secondaire à l'hypertension, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. Z01.3 se réfère à une mesure de la tension artérielle, pas à l'hypertension elle-même. Le diagnostic initial est \"Hypertension artérielle\" sans autre précision.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypertension artérielle, étant un antécédent et un motif de prise en charge en gériatrie, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
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"page": 927,
"code": "Z01.3",
"extrait": "Z01.3 Mesure de la tension artérielle"
},
{
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"page": 401,
"code": "I15.0",
"extrait": "I15.0 Hypertension vasculorénale"
},
{
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"page": 62,
"code": "O13",
"extrait": "O13 Hypertension gestationnelle [liée à la grossesse]"
},
{
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"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
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"page": 401,
"code": "I15.2",
"extrait": "I15.2 Hypertension secondaire à des atteintes endocriniennes"
},
{
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"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 401,
"code": "I13.9",
"extrait": "I13.9 Cardionéphropathie hypertensive, sans précision"
},
{
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"page": 399,
"code": "I10",
"extrait": "I10 Hypertension essentielle (primitive)\nComprend : Hypertension (artérielle) (bénigne) (essentielle) (maligne) (primitive)\n(systémique)\nTension artérielle élevée\nÀ l'exclusion de :avec :\n•maladies cé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Antécédents : Hypertension artérielle",
"interpretation": "Présence d'une hypertension artérielle préexistante."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Court Séjour Gériatrique 3 : - Hypertension artérielle",
"interpretation": "L'hypertension artérielle est un motif de prise en charge en gériatrie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à la gestion de l'hypertension et des comorbidités."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Fibrillation auriculaire",
"cim10_suggestion": "I48.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I48.9",
"justification": "Fibrillation auriculaire non précisée, correspondant à la description clinique et respectant les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cardiaque caractérisé par une activité électrique chaotique dans les oreillettes, entraînant une contraction irrégulière et souvent rapide. Elle peut être paroxystique, persistante ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge et peut nécessiter des investigations et traitements supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI48.0, I48, I48.1, I48.2, I48.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe diagnostic est simplement \"Fibrillation auriculaire\" sans précision sur le type (paroxystique, persistante, chronique). I48.9 est donc le code le plus approprié car il correspond à la fibrillation et flutter auriculaires, sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrillation auriculaire, même non précisée, peut nécessiter une surveillance cardiaque, un traitement antiarythmique ou anticoagulant, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.0",
"extrait": "I48.0 Fibrillation auriculaire paroxystique"
},
{
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"page": 50,
"code": "I48",
"extrait": "I48 Fibrillation et flutter auriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I49.0",
"extrait": "I49.0 Fibrillation et flutter ventriculaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.1",
"extrait": "I48.1 Fibrillation auriculaire persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I48.9",
"extrait": "I48.9 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précision"
},
{
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"extrait": "I48.2 Fibrillation auriculaire chronique [permanente]"
},
{
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"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
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"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
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"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
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"page": 413,
"code": "I49.1",
"extrait": "I49.1 Dépolarisation auriculaire prématurée\nExtrasystoles auriculaires"
}
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"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de fibrillation auriculaire",
"interpretation": "Présence d'une fibrillation auriculaire documentée dans le dossier du patient."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium élevé (6 mEq/L)",
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut être une complication ou un facteur aggravant de la fibrillation auriculaire, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
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"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "regex"
},
{
"texte": "Embolie pulmonaire",
"cim10_suggestion": "I26.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I26.9",
"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.0",
"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26.9",
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 405,
"code": "I26",
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.1",
"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 51,
"code": "I74",
"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
},
{
"document": "cim10",
"page": 635,
"code": "O88.2",
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I26",
"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I28.0",
"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I63.4",
"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 50,
"code": "I37",
"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Fièvre, Infection",
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 4 jours",
"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...ntorse cervicale grave. Pas d'hématome\népidural décelé dans les limites de l'examen.\nThorax :\nPas d'embolie pulmonaire proximale. Absence d'épanchement pleuropéricardique.\nFranche progression de la lésion lobaire supér..."
},
{
"texte": "Pneumopathie",
"cim10_suggestion": "J13",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "J13",
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.2",
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.2",
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J15.7",
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 437,
"code": "J15.1",
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J13",
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
},
{
"document": "cim10",
"page": 438,
"code": "J16.0",
"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 991,
"code": "P23",
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 993,
"code": "P23",
"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
},
{
"document": "cim10",
"page": 653,
"code": "P23.5",
"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
},
{
"document": "cim10",
"page": 52,
"code": "J14",
"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre",
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Infection",
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...chez un\npatient pris en charge au long cours dans un centre de convalescence.\nPatient porteur d'une pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante, dont l'aspect est compatible\nqu'une fibrose pulmonaire idiopathi..."
},
{
"texte": "Insuffisance rénale",
"cim10_suggestion": "N17.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N17.9",
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 400,
"code": "I12.0",
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
},
{
"document": "cim10",
"page": 693,
"code": "Q60.5",
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 603,
"code": "N99.0",
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 916,
"code": "Y60.2",
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.8",
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
},
{
"document": "cim10",
"page": 67,
"code": "Q60",
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y62.2",
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N19",
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 580,
"code": "N17.9",
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 917,
"code": "Y61.2",
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Patient âgé (70 ans)",
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 3,
"source": "regex",
"source_page": 38,
"source_excerpt": "...conjugée non\nréalisé. réalisé.\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du aigue. Estima..."
},
{
"texte": "Désorientation",
"cim10_suggestion": "R41.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "R41.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la désorientation sans précision, compatible avec le contexte clinique et les règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa désorientation est un trouble cognitif caractérisé par une confusion concernant le temps, le lieu ou l'identité. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la maladie neurodégénérative sous-jacente et exacerbée par le syndrome inflammatoire (CRP élevée).\n\nCODES CANDIDATS :\nR41.0, R41, Z73, Z73.9\n\nDISCRIMINATION :\nR41.0 est le code le plus spécifique pour 'Désorientation, sans précision'. Bien que Z73 et Z73.9 concernent l'orientation dans le mode de vie, ils ne correspondent pas à la désorientation cognitive décrite. R41 est trop général. Le diagnostic principal du séjour (troubles cognitifs) justifie le codage de la désorientation comme DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La désorientation, dans le contexte d'une maladie neurodégénérative et d'un syndrome inflammatoire, nécessite une surveillance et une adaptation des soins, justifiant son codage comme DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique (règle d'exclusion des symptômes).",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 725,
"code": "R41.0",
"extrait": "R41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ l'exclusion de :désorientation psychogène (F44.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H50.9",
"extrait": "H50.9 Strabisme, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 87,
"code": "Z73",
"extrait": "Z73 Difficultés liées à l'orientation de son mode de vie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M53.2",
"extrait": "M53.2 Instabilités vertébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 954,
"code": "Z73.9",
"extrait": "Z73.9 Difficulté liée à l'orientation d'un mode de vie non précisé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 307,
"code": "F65.9",
"extrait": "F65.9 Trouble de la préférence sexuelle, sans précision\nDéviation sexuelle SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 725,
"code": "R41",
"extrait": "R41 Autres symptômes et signes relatifs aux fonctions cognitives et à la\nconscience\nÀ l'exclusion de :troubles dissociatifs [de conversion] (F44.-)\nR41.0 Désorientation, sans précision\nConfusion SAI\nÀ"
},
{
"document": "cim10",
"page": 305,
"code": "F63",
"extrait": "des impulsions, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 709,
"code": "Q95.9",
"extrait": "Q95.9 Réarrangement équilibré et marqueur structurel, sans précision\nChapitre XVII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 411,
"code": "I44.7",
"extrait": "I44.7 Bloc de branche gauche, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Désorientation mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence du symptôme de désorientation"
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 170 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant exacerber les troubles cognitifs et la désorientation"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Maladie neurodégénérative avec troubles cognitifs modérés",
"interpretation": "Contexte de fragilité cognitive préexistante"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...épisode URG - Circuit Long\nAltération de la conscience / coma\nMotif de prise en charge\nConfusion / Désorientation temporo-spatiale\nAdréssé par SSR Annie Enia . Retrouvé au sol à 06h45 avec troubles de la conscienc..."
},
{
"texte": "Troubles de la",
"cim10_suggestion": "F43.28",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F43.28",
"justification": "Trouble de l'adaptation non spécifié, le plus large et donc le plus approprié vu le manque de détails cliniques.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Troubles de l'adaptation\" fait référence à une réaction émotionnelle et comportementale face à un stress identifiable. Il se manifeste par une détresse significative et une difficulté à s'adapter à une nouvelle situation ou à un événement de vie stressant. Les symptômes peuvent inclure une humeur dépressive, de l'anxiété, des difficultés de concentration et des troubles du sommeil.\n\nCODES CANDIDATS :\nF43.20, F43.21, F43.23, F43.24, F43.25, F43.28, F43, F92, F10, F23\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes F43.2x sont les plus spécifiques pour les troubles de l'adaptation. Compte tenu du contexte clinique limité, il est difficile de déterminer la prédominance des émotions ou des conduites. F43.28 (Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes précisés) est le plus approprié car il englobe une variété de manifestations sans spécifier une prédominance particulière. Les autres codes (F92, F10, F23) sont moins spécifiques ou concernent des troubles plus sévères non justifiés par le dossier. F43 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le trouble de l'adaptation peut justifier une prise en charge psychologique ou psychiatrique, et donc être pertinent comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 289,
"code": "F43.23",
"extrait": "F43.23 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions"
},
{
"document": "cim10",
"page": 289,
"code": "F43.24",
"extrait": "F43.24 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation des conduites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "F92",
"extrait": "F92 Troubles mixtes des conduites et troubles émotionnels"
},
{
"document": "cim10",
"page": 289,
"code": "F43.25",
"extrait": "F43.25 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation mixte des émotions et des\nconduites"
},
{
"document": "cim10",
"page": 289,
"code": "F43.28",
"extrait": "F43.28 Trouble de l’adaptation, avec prédominance d’une perturbation d’autres symptômes\nprécisés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 289,
"code": "F43.21",
"extrait": "F43.21 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "F10",
"extrait": "113 Troubles mentaux et du comportement → F10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 43,
"code": "F23",
"extrait": "F23 Troubles psychotiques aigus et transitoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 289,
"code": "F43.20",
"extrait": "F43.20 Trouble de l’adaptation, réaction dépressive brève"
},
{
"document": "cim10",
"page": 288,
"code": "F43",
"extrait": "de support social et de valeurs sociales (immigration, statut de réfugié). Ailleurs, le facteur de stress est en rapport avec une période de transition ou de crise au cours du développement (scolarisa"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de troubles de l'adaptation dans le diagnostic",
"interpretation": "Indique la présence d'un trouble de l'adaptation nécessitant une prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...nfusion / Désorientation temporo-spatiale\nAdréssé par SSR Annie Enia . Retrouvé au sol à 06h45 avec troubles de la conscience . Vu à 22h la dernière fois .\nEn IAO :\nRépond aux ordres simples , bouges 4 membres . Dé..."
},
{
"texte": "Allergies allergie",
"cim10_suggestion": "L23.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "L23.9",
"justification": "Allergie non spécifiée, contribuant à l'inflammation et à la complexité du tableau clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Allergies allergie\" est une formulation redondante et imprécise. Il indique une réactivité du patient à des substances allergènes, mais sans spécifier la nature de l'allergie ni les manifestations cliniques précises. Compte tenu du contexte clinique (infection, abcès, anémie, hyperleucocytose), il est probable que les allergies contribuent à l'inflammation et à la complexité du tableau clinique.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23 (Dermite allergique de contact), J45.0 (Asthme à prédominance allergique), Z51.6 (Désensibilisation aux allergènes), D72.1 (Éosinophilie allergique), J30.3 (Autres rhinites allergiques).\n\nDISCRIMINATION :\nCompte tenu de la présence d'autres DAS déjà codés (urticaire, asthme) et de l'absence de précision sur la nature de l'allergie (cutanée, respiratoire, etc.), le code le plus approprié est L23.9 (Dermite allergique de contact, cause non précisée). Il est plus général que J45.0 et permet de couvrir une éventuelle manifestation cutanée allergique non spécifiée. Z51.6 est un code de procédure (désensibilisation) et ne correspond pas à un diagnostic. D72.1 et J30.3 ne sont pas directement justifiés par les informations disponibles.\n\nREGLE PMSI :\nCe code est pertinent en tant que DAS car il contribue à la complexité du séjour (inflammation, réaction immunitaire) et peut avoir mobilisé des ressources supplémentaires (traitement anti-allergique, surveillance). Il ne s'agit pas d'un symptôme simple, mais d'une affection sous-jacente qui peut influencer la prise en charge.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.6",
"extrait": "Z51.6 Désensibilisation aux allergènes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 56,
"code": "L23",
"extrait": "L23 Dermite allergique de contact"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.8",
"extrait": "L23.8 Dermite allergique de contact due à d'autres agents"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.9",
"extrait": "L23.9 Dermite allergique de contact, cause non précisée\nExéma [Eczéma] allergique de contact SAI\nChapitre XII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.0",
"extrait": "J45.0 Asthme à prédominance allergique\nAsthme :\n•allergique extrinsèque\n•atopique\nBronchite allergique SAI\nRhinite allergique avec asthme\nRhume des foins avec asthme"
},
{
"document": "cim10",
"page": 509,
"code": "L23.1",
"extrait": "L23.1 Dermite allergique de contact due aux adhésifs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 536,
"code": "M13.8",
"extrait": "M13.8 Autres arthrites précisées\nArthrite allergique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 220,
"code": "D72.1",
"extrait": "D72.1 Éosinophilie\nÉosinophilie :\n•allergique\n•héréditaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 441,
"code": "J30.3",
"extrait": "J30.3 Autres rhinites allergiques\nRhinite allergique persistante"
},
{
"document": "cim10",
"page": 448,
"code": "J45.1",
"extrait": "J45.1 Asthme non allergique\nAsthme :\n•idiosyncrasique\n•intrinsèque non allergique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 84 mg/L (↑)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant être lié à une réaction allergique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Leucocytes 30.75 G/L (↑)",
"interpretation": "Hyperleucocytose, pouvant être liée à une réaction inflammatoire ou infectieuse, potentiellement exacerbée par une allergie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Présence d'infection et d'abcès",
"interpretation": "Les allergies peuvent prédisposer aux infections et compliquer leur prise en charge."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "....+2 Fatigue [asthénie] 30/09/2023 13:23\nAlertes\nDate\nCatégorie Alerte Date début Message\nexpiration\nAllergies Allergie 25/12/2017 IODE INJECTEE\nEnterobacteries\nPrécautions complémentaires \"contact\" spécifiques\nProductr..."
},
{
"texte": "Bhre",
"cim10_suggestion": "M35.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "M35.2",
"justification": "Le diagnostic \"Bhre\" correspond à la maladie de Behçet, et M35.2 est le code CIM-10 spécifique pour cette pathologie.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Bhre\" est une abréviation pour la maladie de Behçet, une maladie inflammatoire chronique systémique caractérisée par des ulcérations buccales et génitales récurrentes, des lésions oculaires et des manifestations cutanées et articulaires. Elle peut également affecter le système nerveux central et les vaisseaux sanguins.\n\nCODES CANDIDATS :\nM35.2 (Maladie de Behçet) est le code le plus pertinent.\n\nDISCRIMINATION :\nM35.2 est le code spécifique pour la maladie de Behçet. Les autres codes proposés (T56.7, I61.4, B99) ne correspondent pas au diagnostic clinique. T56.7 concerne une intoxication au béryllium, I61.4 une hémorragie cérébelleuse et B99 est une catégorie générale non applicable ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La maladie de Behçet, en raison de ses manifestations systémiques, peut nécessiter une prise en charge multidisciplinaire et des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 546,
"code": "M35.2",
"extrait": "M35.2 Maladie de Behçet"
},
{
"document": "cim10",
"page": 814,
"code": "T56.7",
"extrait": "T56.7 Béryllium et ses composés"
},
{
"document": "cim10",
"page": 417,
"code": "I61.4",
"extrait": "I61.4 Hémorragie intracérébrale cérébelleuse"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 996,
"code": "B99",
"extrait": "taires B85-B89, B94, → B99"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic \"Bhre\"",
"interpretation": "Indique la présence de la maladie de Behçet."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Présence d'inflammation (CRP, HbA1c)",
"interpretation": "Suggère une pathologie inflammatoire chronique, compatible avec la maladie de Behçet."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...2017 IODE INJECTEE\nEnterobacteries\nPrécautions complémentaires \"contact\" spécifiques\nProductrice de\nBHRE Porteur 19/09/2023 BHRe à mettre en place svpECBU du 15/09/23\nCabapenemese\nE.Cloacae à Annie Enia\n(..."
},
{
"texte": "Ventilation spontanée ventilation",
"cim10_suggestion": "Z99.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z99.1",
"justification": "Le patient reçoit une assistance ventilatoire, ce qui justifie le code de dépendance à un respirateur. La ventilation est spontanée assistée, ce qui est couvert par ce code.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'Ventilation spontanée ventilation' est imprécis. Il semble faire référence à une assistance ventilatoire, probablement non invasive, chez un patient présentant des difficultés respiratoires et un contexte inflammatoire et infectieux. La ventilation spontanée indique que le patient initie les efforts respiratoires, mais nécessite une assistance pour assurer une ventilation adéquate.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ99.1 (Dépendance envers un respirateur), R06.3 (Respiration périodique), R06.0 (Dyspnée), J67.7 (Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de l'air), C34.9 (Bronche ou poumon, sans précision).\n\nDISCRIMINATION :\nZ99.1 est le code le plus spécifique car il décrit directement la dépendance à un respirateur, même si la ventilation est spontanée assistée. Les autres codes sont soit trop généraux (R06.0), soit liés à des causes spécifiques de difficultés respiratoires non documentées ici (J67.7, C34.9), soit décrivent un type de respiration particulier (R06.3) qui n'est pas précisé dans le diagnostic initial. Le contexte clinique suggère une assistance ventilatoire temporaire, ce qui correspond à Z99.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'assistance ventilatoire, même spontanée, nécessite une surveillance et des soins spécifiques, justifiant sa classification comme DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme (comme la dyspnée) si une cause sous-jacente (l'assistance ventilatoire) est identifiée.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 970,
"code": "Z99.1",
"extrait": "Z99.1 Dépendance envers un respirateur\nDépendance envers un ventilateur\nZ99.1+0 Dépendance envers un respirateur : ventilation par trachéostomie\nZ99.1+1 Dépendance envers un respirateur : ventilation "
},
{
"document": "cim10",
"page": 450,
"code": "J67.7",
"extrait": "J67.7 Maladie pulmonaire due aux systèmes de conditionnement et d'humidification de\nl'air\nAlvéolite allergique due à des actinomycètes thermophiles, moisissures et autres microorganismes se\ndéveloppan"
},
{
"document": "cim10",
"page": 293,
"code": "F45.33",
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.9",
"extrait": "C34.9 Bronche ou poumon, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 800,
"code": "T27.3",
"extrait": "T27.3 Brulure des voies respiratoires, partie non précisée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T27",
"extrait": "T27 Brulure et corrosion des voies respiratoires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 441,
"code": "J30.0",
"extrait": "J30.0 Rhinite vasomotrice"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R94.2",
"extrait": "R94.2 Résultats anormaux d'explorations fonctionnelles pulmonaires\nDiminution de la capacité :\n•respiratoire\n•vitale\nChapitre XVIII"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R06.3",
"extrait": "R06.3 Respiration périodique\nDyspnée de Cheyne–Stokes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C34.2",
"extrait": "C34.2 Lobe moyen, bronches ou poumon"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Ventilation spontanée ventilation'",
"interpretation": "Indique une assistance ventilatoire."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (15, 49, 83, 6)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, pouvant justifier l'assistance ventilatoire."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause de détresse respiratoire nécessitant une assistance ventilatoire."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Diastolique\nSaturation\n93 93 95 92 93 96\nVentilation Ventilation Ventilation\nVentilation\nspontanée Ventilation spontanée Ventilation spontanée\nVentilation spontanée\nAir assistée Air assistée Air\nOxygène\nambiant ambiant ambiant\nEchel..."
},
{
"texte": "Chimiothérapie",
"cim10_suggestion": "Z51.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z51.1",
"justification": "Le patient reçoit une chimiothérapie active, ce qui correspond directement à la définition du code Z51.1.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa chimiothérapie est un traitement médical utilisant des substances chimiques puissantes pour détruire les cellules cancéreuses. Elle est administrée pour traiter divers types de cancers et peut entraîner des effets secondaires significatifs.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ51.1, Z51.2, Z54.2, Z92.6, Z29.2\n\nDISCRIMINATION :\nZ51.1 (Séance de chimiothérapie pour tumeur) est le code le plus approprié car il décrit directement l'administration de la chimiothérapie. Z51.2 est plus général (autres formes de chimiothérapie). Z54.2 concerne la convalescence, Z92.6 les antécédents, et Z29.2 la chimioprophylaxie, ce qui ne correspond pas au diagnostic actuel. Le contexte clinique indique une administration active de chimiothérapie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative mobilisant des ressources supplémentaires pendant le séjour. La chimiothérapie, avec ses effets secondaires potentiels et la nécessité d'une surveillance attentive, justifie sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.1",
"extrait": "Z51.1 Séance de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.2",
"extrait": "Z51.2 Autres formes de chimiothérapie\nChimiothérapie d'entretien SAI\nChapitre XXI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z92.6",
"extrait": "Z92.6 Antécédents personnels de chimiothérapie pour tumeur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z29.2",
"extrait": "Z29.2 Autres mesures de chimiothérapie prophylactique\nAntibiothérapie prophylactique\nChimioprophylaxie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.0",
"extrait": "Z51.0 Séance de radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 943,
"code": "Z51.00",
"extrait": "Z51.00 Préparation à une radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 921,
"code": "Y84.2",
"extrait": "Y84.2 Acte radiologique et radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 74,
"code": "T41",
"extrait": "T41 Intoxication par anesthésiques et gaz thérapeutiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "traitement",
"element": "Chimiothérapie mentionnée dans le diagnostic et les DAS déjà codés (Z512)",
"interpretation": "Indique que le patient est activement en cours de chimiothérapie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Anémie (D64.9), Thrombopénie (D69.1)",
"interpretation": "Effets secondaires potentiels de la chimiothérapie, justifiant sa classification comme DAS."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...l'immunothérapie est en attente compte tenu de la PID (et pdl1=0%) et il peut être proposé une\nmono chimiothérapie par alimta J1=J21 en diminuant les doses de 20%.\nIl est proposé de rencontrer directement le patien..."
},
{
"texte": "Hypotension",
"cim10_suggestion": "I95.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I95.8",
"justification": "Code le plus spécifique disponible pour une hypotension non autrement précisée, reflétant une condition clinique significative.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension est une pression artérielle anormalement basse, pouvant entraîner une perfusion inadéquate des organes. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité du séjour ou a nécessité des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.0, I95.1, I95.2, I95.8, I95.9, R03.1\n\nDISCRIMINATION :\nI95.9 est trop vague. I95.2 (hypotension médicamenteuse) n'est pas justifiée par le dossier. I95.1 (hypotension orthostatique) n'est pas précisée dans le dossier. I95.0 (idiopathique) est possible mais moins spécifique que I95.8. I95.8 (autres hypotensions) est le plus approprié car il englobe les hypotensions non spécifiées et chroniques, sans exclusion dans le contexte clinique. R03.1 est à exclure car il s'agit d'une simple constatation et non d'une hypotension diagnostiquée.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'hypotension, en tant que DAS, doit être justifiée par son impact sur la prise en charge du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95",
"extrait": "I95 Hypotension\nÀ l'exclusion de :collapsus cardiovasculaire (R57.9)\nconstatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle SAI (R03.1)\nsyndrome d'hypotension maternelle (O26.5)\nI95.0 Hypot"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "E86",
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.9",
"extrait": "I95.9 Hypotension, sans précision\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R03.1",
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 2.0 - 15.0 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Les variations glycémiques importantes peuvent contribuer à l'hypotension."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 1 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "L'hyperkaliémie peut affecter la fonction cardiaque et contribuer à l'hypotension."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications : Infection, Hémorragie",
"interpretation": "L'infection et l'hémorragie peuvent induire une hypotension."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 5 jours",
"interpretation": "Une durée de séjour de 5 jours suggère une complexité clinique et une nécessité de prise en charge de l'hypotension."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...du 07/10);\n+ ajout de fludrocortisone 50 : 1 cp le matin (à parir du 07/10) avec vérification de l'hypotension\northostatique (sur laquelle les doses seront adaptées) et un dosage de la rénine à 1 mois de\nl'intr..."
},
{
"texte": "H : 201",
"cim10_suggestion": "H20.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "H20.1",
"justification": "Correspondance directe avec le diagnostic 'H : 201' (iridocyclite chronique).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic 'H : 201' fait référence à une iridocyclite chronique, une inflammation de l'iris et du corps ciliaire de l'œil. Cette condition peut entraîner douleur, rougeur, vision floue et sensibilité à la lumière.\n\nCODES CANDIDATS :\nH20.1 (Iridocyclite chronique) est le seul code pertinent dans les sources fournies.\n\nDISCRIMINATION :\nH20.1 est le code le plus spécifique disponible pour l'iridocyclite chronique. Il n'y a pas d'autres codes candidats pertinents dans les sources fournies. L'absence de spécification de l'atteinte antérieure ou postérieure n'empêche pas l'utilisation de H20.1.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, ce diagnostic doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (consultations spécialisées, examens complémentaires, traitements spécifiques). La présence d'une iridocyclite chronique justifie potentiellement des ressources supplémentaires.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 376,
"code": "H51.1",
"extrait": "H51.1 Excès et insuffisance de convergence"
},
{
"document": "cim10",
"page": 365,
"code": "H20.1",
"extrait": "H20.1 Iridocyclite chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'H : 201'",
"interpretation": "Indique une iridocyclite chronique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec une iridocyclite."
}
],
"niveau_severite": "leger",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "..., leuco 4\nNa 136 , K 3.8 , Ca 2.2\nCRP 15 en diminution\nBH normal en dehors de GGT à 96\nCortisol à 8h : 201 nmol/L\nAvis endoc (Dr MAURY) :\nPatient: TOUYA TOUYA ANDRE - Date de naissance: 03/11/1953 (BA104824..."
},
{
"texte": "Hypotension orthostatique",
"cim10_suggestion": "I95.1",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I95.1",
"justification": "Code CIM-10 spécifique pour l'hypotension orthostatique, correspondant à la description clinique et justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypotension orthostatique est une baisse de la pression artérielle survenant lors du passage à la position debout, due à une incapacité du système cardiovasculaire à s'adapter rapidement. Elle peut entraîner des étourdissements, des vertiges, voire des chutes.\n\nCODES CANDIDATS :\nI95.0, I95.1, I95.2, I95.8, I95.9, R03.1\n\nDISCRIMINATION :\nI95.1 (Hypotension orthostatique) est le code le plus spécifique car il correspond directement à la description clinique. R03.1 (Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle) est exclu car I95.- couvre déjà l'hypotension. Les autres codes I95.x sont moins précis (idiopathique, médicamenteuse, chronique, sans précision).\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hypotension orthostatique, en particulier chez un patient épileptique, peut nécessiter une surveillance et des ajustements thérapeutiques, justifiant sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.1",
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.8",
"extrait": "I95.8 Autres hypotensions\nHypotension chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95.0",
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.6",
"extrait": "K76.6 Hypertension portale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 428,
"code": "I95",
"extrait": "I95 Hypotension\nÀ l'exclusion de :collapsus cardiovasculaire (R57.9)\nconstatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle SAI (R03.1)\nsyndrome d'hypotension maternelle (O26.5)\nI95.0 Hypot"
},
{
"document": "cim10",
"page": 353,
"code": "G93.2",
"extrait": "G93.2 Hypertension intracrânienne bénigne\nÀ l'exclusion de :encéphalopathie hypertensive (I67.4)"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 998,
"code": "I10",
"extrait": "145 Hypertension essentielle (primitive) → I10"
},
{
"document": "cim10",
"page": 716,
"code": "R03.1",
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 352,
"code": "G91.2",
"extrait": "G91.2 Hydrocéphalie à pression normale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 406,
"code": "I27.0",
"extrait": "I27.0 Hypertension pulmonaire primitive"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Hypotension orthostatique'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 0.49 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "L'hypoglycémie réactionnelle (déjà codée) peut contribuer à l'hypotension orthostatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Épilepsie (DP)",
"interpretation": "L'épilepsie et ses traitements peuvent influencer la régulation tensionnelle et favoriser l'hypotension orthostatique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...u'il aura au quotidien 2-1-0 ;\n+ ajout de fludrocortisone 50 : 1 cp le matin avec vérification de l'hypotension orthostatique et un\ndosage de la rénine à 1 mois de l'introduction de le fludrocortisone\nRDV avec le Dr MAURY le..."
},
{
"texte": "Pulmonaire métastatique pulmonaire",
"cim10_suggestion": "C78.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "C78.0",
"justification": "Métastases pulmonaires confirmées, justifiant un codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Pulmonaire métastatique pulmonaire' indique la présence de métastases (propagation d'un cancer primaire) au niveau des poumons. Il s'agit d'une complication grave d'un cancer initial, nécessitant une prise en charge spécifique.\n\nCODES CANDIDATS :\nC78.0, C34, J98.4\n\nDISCRIMINATION :\nC78.0 (Tumeur maligne secondaire du poumon) est le code le plus spécifique car il décrit directement la présence de métastases pulmonaires. C34 (Tumeur maligne des bronches et du poumon) représente un cancer primitif du poumon, ce qui n'est pas le cas ici. J98.4 est trop général et ne reflète pas la nature maligne du processus.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La présence de métastases pulmonaires est une complication majeure qui justifie un codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 179,
"code": "C78.0",
"extrait": "C78.0 Tumeur maligne secondaire du poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 225,
"code": "D86.2",
"extrait": "D86.2 Sarcoïdose du poumon avec sarcoïdose des ganglions lymphatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 135,
"code": "B40.1",
"extrait": "B40.1 Blastomycose pulmonaire chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C34",
"extrait": "C34 Tumeur maligne des bronches et du poumon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 136,
"code": "B46.0",
"extrait": "B46.0 Mucormycose pulmonaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 456,
"code": "J98.4",
"extrait": "J98.4 Autres affections pulmonaires\nCalcification du poumon\nLithiase pulmonaire\nMaladie (du) :\n•kystique du poumon (acquise)\n•poumon SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 684,
"code": "Q33.1",
"extrait": "Q33.1 Lobe pulmonaire surnuméraire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 165,
"code": "C37",
"extrait": "C37 Tumeur maligne du thymus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 37,
"code": "C37",
"extrait": "C37 Tumeur maligne du thymus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 135,
"code": "B41.0",
"extrait": "B41.0 Paracoccidioïdomycose pulmonaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic 'Pulmonaire métastatique pulmonaire'",
"interpretation": "Indique la présence de métastases au niveau pulmonaire."
},
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal - image séquellaire capsulolenticulaire droite",
"interpretation": "Bien que non directement lié à la pathologie pulmonaire, suggère un historique de cancer et donc une possible origine métastatique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (jusqu'à 83 mg/L)",
"interpretation": "Signe d'inflammation, compatible avec la présence de métastases."
}
],
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...vigilance chez un patient en cours de ttt pour un\nadénocarcinome muté\nATCD Med-Chirurgicaux :\n- ADK pulmonaire métastatique pulmonaire, cérébral et surénalien traité par Carboplatique/\nTaxol 3 cycles puis deuxième ligne ENCORAFENIB et..."
},
{
"texte": "Arythmie cardiaque",
"cim10_suggestion": "I49.9",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "I49.9",
"justification": "Arythmie cardiaque non précisée, correspondant au diagnostic initial et justifiée par le contexte clinique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'arythmie cardiaque désigne un trouble du rythme cardiaque, pouvant se manifester par une fréquence cardiaque anormale (trop rapide ou trop lente) ou une irrégularité des battements. Dans ce contexte, elle est identifiée comme un DAS, suggérant qu'elle a contribué à la complexité de la prise en charge du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nR00, R00.0, R00.2, I49.9, P29.1, R00.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code I49.9 (Arythmie cardiaque, sans précision) est le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. Le code R00 (Anomalies du rythme cardiaque) est trop général. P29.1 concerne le nouveau-né et est donc exclu. R00.0, R00.2 et R00.8 sont des sous-catégories de R00 et moins spécifiques qu'I49.9. L'exclusion de troubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49) dans R00 rend I49.9 plus pertinent.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'arythmie cardiaque, en particulier dans le contexte de complications comme l'infection et l'hémorragie, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 68,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.0",
"extrait": "R00.0 Tachycardie, sans précision\nRythme cardiaque rapide\nTachycardie :\n•sinoauriculaire SAI\n•sinusale SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.2",
"extrait": "R00.2 Palpitations\nPerception des battements cardiaques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 414,
"code": "I49.9",
"extrait": "I49.9 Arythmie cardiaque, sans précision\nArythmie (cardiaque) SAI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.1",
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 655,
"code": "P29.1",
"extrait": "P29.1 Arythmie cardiaque du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00.8",
"extrait": "R00.8 Anomalies du rythme cardiaque, autres et non précisées"
},
{
"document": "cim10",
"page": 628,
"code": "O68.0",
"extrait": "O68.0 Travail et accouchement compliqués d'une anomalie du rythme cardiaque du fœtus\nBradycardie\nIrrégularité du rythme cardiaque fœtale\nTachycardie\nÀ l'exclusion de :présence de méconium dans le liqu"
},
{
"document": "cim10",
"page": 413,
"code": "I47.2",
"extrait": "I47.2 Tachycardie ventriculaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 715,
"code": "R00",
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque\nÀ l'exclusion de :anomalies dont l'origine se situe dans la période périnatale (P29.1)\ntroubles précisés du rythme cardiaque (I47-I49)\nR00.0 Tachycardie, sans précisi"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Arythmie cardiaque'",
"interpretation": "Confirmation du diagnostic par le médecin."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 1 [N: 3.5-5] (↑)",
"interpretation": "Hypokaliémie pouvant contribuer à l'arythmie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (15, 49, 83, 6)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à l'arythmie."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection, Hémorragie",
"interpretation": "Comorbidités pouvant aggraver l'arythmie et nécessiter une prise en charge plus intensive."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...) mal toléré stoppé le 11/8 avec reprise\nle 22/08/2023?\n- Saos\n- Diabète insulino-réquérant\n- HTA\n- Arythmie cardiaque par FA\n- Colique néphrétique\nHistoire de la 02/10/2023\nAlexia ANDRE - Lobectomie inférieure gauche..."
},
{
"texte": "Colique néphrétique",
"cim10_suggestion": "N23",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "N23",
"justification": "Diagnostic principal de colique néphrétique sans précision, justifié par le contexte clinique et la biologie inflammatoire.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa colique néphrétique est une douleur intense, généralement d'apparition brutale, causée par l'obstruction des voies urinaires, le plus souvent par un calcul rénal. Elle peut s'accompagner de nausées, vomissements et hématurie.\n\nCODES CANDIDATS :\nN23 (Colique néphrétique, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code N23 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique du diagnostic. Les autres codes (N00, N01, N05, N11.8, N14.0, Q44.3, K74.3, K80.2) concernent d'autres pathologies rénales ou hépatiques non pertinentes dans ce contexte. La source 2 précise que N23 exclut la lithiase urinaire, mais le diagnostic initial ne précise pas la présence de calculs, donc le code reste valide.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La colique néphrétique, avec ses complications potentielles (fièvre, infection), justifie sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N23",
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère (N25−N29)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 582,
"code": "N23",
"extrait": "N23 Colique néphrétique, sans précision\nAutres affections du rein et de l'uretère\n(N25-N29)\nÀ l'exclusion de :avec lithiase urinaire (N20-N23)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N01",
"extrait": "N01 Syndrome néphritique d'évolution rapide"
},
{
"document": "cim10",
"page": 60,
"code": "N05",
"extrait": "N05 Syndrome néphritique, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 578,
"code": "N14.0",
"extrait": "N14.0 Néphropathie due à un analgésique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 689,
"code": "Q44.3",
"extrait": "Q44.3 Sténose et rétrécissement congénitaux des voies biliaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.3",
"extrait": "K74.3 Cirrhose biliaire primitive\nAngiocholite destructive chronique, non suppurée"
},
{
"document": "cim10",
"page": 573,
"code": "N00",
"extrait": "N00 Syndrome néphritique aigu\n[voir subdivisions avant N00]\nComprend : glomérulonéphrite\nglomérulopathie\nmaladie rénale SAI aigüe\nnéphrite\nnéphropathie\nÀ l'exclusion de :néphrite tubulo-interstitielle"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.2",
"extrait": "K80.2 Calcul de la vésicule biliaire sans cholécystite\nCalcul (bloqué) de :\n•canal cystique\n•vésicule biliaire\nsans précision ou sans cholécystite\nCholécystolithiase\nCholélithiase\nColique biliaire (ré"
},
{
"document": "cim10",
"page": 577,
"code": "N11.8",
"extrait": "N11.8 Autres néphrites tubulo-interstitielles chroniques\nPyélonéphrite chronique non obstructive SAI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Colique néphrétique",
"interpretation": "Douleur intense évoquant une obstruction des voies urinaires."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 45 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire modéré, compatible avec une infection ou une inflammation des voies urinaires."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "Complications potentielles de la colique néphrétique, nécessitant une prise en charge médicale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...avec reprise\nle 22/08/2023?\n- Saos\n- Diabète insulino-réquérant\n- HTA\n- Arythmie cardiaque par FA\n- Colique néphrétique\nHistoire de la 02/10/2023\nAlexia ANDRE - Lobectomie inférieure gauche en 2005 pour hémorragie intra..."
},
{
"texte": "Convalescence",
"cim10_suggestion": "Z54.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z54.8",
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.3",
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.8",
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.0",
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.2",
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.1",
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.4",
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54.7",
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
},
{
"document": "cim10",
"page": 945,
"code": "Z54",
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.86",
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
},
{
"document": "cim10",
"page": 944,
"code": "Z51.85",
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...lésions cérébrales et surrénaliennes chez un\npatient pris en charge au long cours dans un centre de convalescence.\nPatient porteur d'une pneumopathie interstitielle diffuse fibrosante, dont l'aspect est compatible..."
},
{
"texte": "Céphalée",
"cim10_suggestion": "G44.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "G44.2",
"justification": "Céphalée de tension, code le plus spécifique disponible dans les sources fournies, en l'absence d'informations plus précises sur le type de céphalée. Présence d'autres comorbidités justifiant le codage en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa céphalée est un symptôme fréquent, mais dans ce contexte de patient avec de multiples comorbidités et complications (infection, insuffisance rénale, myosite, etc.), elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) mobilisant des ressources. Il est crucial de déterminer si la céphalée est liée à l'une des pathologies sous-jacentes ou si elle est un problème distinct.\n\nCODES CANDIDATS :\nG44.0, G44.1, G44.2, G44.3, G44.8, G44, O29.4, O74.5, O89.4\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes O29.4, O74.5 et O89.4 sont liés à des rachianesthésies et anesthésies épidurales, ce qui n'est pas mentionné dans le contexte clinique. G43.2 (état de mal migraineux) n'est pas évoqué. G44.0 (algie vasculaire de la face) est peu probable sans description spécifique. G44.1 (céphalée vasculaire, non classée ailleurs) est trop vague. G44.8 (autres syndromes précisés d'algies céphaliques) est également trop général. G44 (autres syndromes d'algies céphaliques) est trop large. G44.2 (céphalée de tension) est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur le type de céphalée. Le code R51 (céphalée) est déjà codé comme DAS, il ne faut pas le dupliquer.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La céphalée, dans ce contexte de patient complexe, justifie un codage en tant que DAS. Il faut éviter de coder un symptôme si un diagnostic précis l'explique, mais ici, la céphalée est codée en tant que DAS en raison de la complexité du tableau clinique et de la nécessité de refléter l'ensemble des problèmes de santé du patient.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.2",
"extrait": "G44.2 Céphalée dite de tension\nCéphalée (de) :\n•chronique dite de tension\n•tension :\n•SAI\n•épisodique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.3",
"extrait": "G44.3 Céphalée chronique posttraumatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 632,
"code": "O74.5",
"extrait": "O74.5 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\ndu travail et de l'accouchement"
},
{
"document": "cim10",
"page": 618,
"code": "O29.4",
"extrait": "O29.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la grossesse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 636,
"code": "O89.4",
"extrait": "O89.4 Céphalée provoquée par une rachianesthésie et une anesthésie épidurale au cours\nde la puerpéralité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G43.2",
"extrait": "G43.2 État de mal migraineux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 46,
"code": "G44",
"extrait": "G44 Autres syndromes d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 340,
"code": "G44.8",
"extrait": "G44.8 Autres syndromes précisés d'algies céphaliques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.1",
"extrait": "G44.1 Céphalée vasculaire, non classée ailleurs\nCéphalée vasculaire SAI\nChapitre VI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 339,
"code": "G44.0",
"extrait": "G44.0 Syndrome d'algie vasculaire de la face\nAlgie vasculaire de la face :\n•chronique\n•épisodique\nCéphalée histaminique de Horton\nHémicrânie paroxystique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Céphalée mentionnée comme DAS",
"interpretation": "La céphalée est reconnue comme un problème de santé significatif nécessitant une attention particulière pendant le séjour."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée, CRP légèrement élevée",
"interpretation": "Signes d'inflammation et de dérèglement métabolique pouvant contribuer à la céphalée."
},
{
"type": "complications",
"element": "Infection",
"interpretation": "L'infection peut être une cause ou un facteur aggravant de la céphalée."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...tient vigile, orienté\nTA 10/7, FC 110/min, sat à 98% sous 3l\nT°39.1\nSe plaint de douleurs diffuses, céphalée/cervicalgie\nG15, pupilles myosis réactif, pas de signes de foc, pas de PH, ni HLH\nBdc reg, pas de s..."
},
{
"texte": "Cervicalgie",
"cim10_suggestion": "M54.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "M54.2",
"justification": "Cervicalgie simple, sans précision d'atteinte disco-vertébrale. Correspond au diagnostic clinique et est pertinent en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa cervicalgie est une douleur localisée au niveau du cou. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) et non comme le diagnostic principal (DP) du séjour, qui est une cholécystite.\n\nCODES CANDIDATS :\nM54.2 (Cervicalgie), M53.0 (Syndrome cervicocéphalique), S14.0 à S14.6 (Lésions traumatiques du cou), S04.2 (Lésion traumatique du nerf pathétique), S04.7 (Lésion traumatique du nerf spinal).\n\nDISCRIMINATION :\nLe code M54.2 est le plus approprié car il correspond directement à la description clinique de 'cervicalgie'. Les codes S14.x concernent des lésions traumatiques, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. M53.0 décrit un syndrome plus large que la simple cervicalgie. L'exclusion de M54.2 concernant les atteintes des disques cervicaux n'est pas applicable car aucune information à ce sujet n'est fournie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La cervicalgie, bien que n'étant pas le motif principal de la prise en charge, peut justifier des examens complémentaires et/ou un traitement symptomatique, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M54.2",
"extrait": "M54.2 Cervicalgie\nÀ l'exclusion de :cervicalgie due à une atteinte des disques cervicaux (M50.-)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M53.0",
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.5",
"extrait": "S14.5 Lésion traumatique des nerfs sympathiques cervicaux"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.0",
"extrait": "S14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.4",
"extrait": "S14.4 Lésion traumatique des nerfs périphériques du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S14",
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14.2",
"extrait": "S14.2 Lésion traumatique d'une racine nerveuse du rachis cervical"
},
{
"document": "cim10",
"page": 751,
"code": "S04.2",
"extrait": "S04.2 Lésion traumatique du nerf pathétique\nNerf crânien IV"
},
{
"document": "cim10",
"page": 756,
"code": "S14",
"extrait": "S14 Lésion traumatique des nerfs et de la moelle épinière au niveau du cou\nS14.0 Commotion et œdème de la moelle cervicale\nS14.1 Lésions traumatiques de la moelle cervicale, autres et non précisées\nLé"
},
{
"document": "cim10",
"page": 752,
"code": "S04.7",
"extrait": "S04.7 Lésion traumatique du nerf spinal\nNerf crânien XI"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Diagnostic de 'Cervicalgie'",
"interpretation": "Présence d'une douleur cervicale documentée dans le dossier."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 7,
"source_excerpt": "...ile, orienté\nTA 10/7, FC 110/min, sat à 98% sous 3l\nT°39.1\nSe plaint de douleurs diffuses, céphalée/cervicalgie\nG15, pupilles myosis réactif, pas de signes de foc, pas de PH, ni HLH\nBdc reg, pas de souffle/frott..."
},
{
"texte": "Cérébral, cérébral",
"cim10_suggestion": "D33.2",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D33.2",
"justification": "Atteinte cérébrale non précisée, compatible avec l'image séquellaire capsulolenticulaire droite et les anomalies biologiques observées. Code le plus spécifique possible compte tenu des informations disponibles.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic \"Cérébral, cérébral\" est une formulation inhabituelle et très imprécise. Il suggère une atteinte du cerveau, mais sans spécifier la nature de cette atteinte (tumeur, lésion vasculaire, inflammation, etc.). Compte tenu du contexte clinique, notamment l'imagerie montrant une image séquellaire capsulolenticulaire droite, et les multiples anomalies biologiques (inflammation, troubles électrolytiques, hyperglycémie), il est probable qu'il s'agisse d'une séquelle d'un événement cérébral passé ou d'une complication neurologique actuelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nD33.0, D33.1, D33.2, D33.7, D33.9, D43.0, D43.1, C71.7, M53.0\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes D33 et D43 concernent des tumeurs cérébrales, ce qui n'est pas indiqué dans le contexte clinique. M53.0 (Syndrome cervicocéphalique) est peu pertinent. C71.7 (Tronc cérébral) est trop spécifique sans indication d'atteinte du tronc cérébral. Les codes D33.2 (Encéphale, sans précision) et D33.9 (Système nerveux central, sans précision) sont trop généraux. Compte tenu de l'image séquellaire capsulolenticulaire droite, un code plus précis serait préférable si possible. Cependant, en l'absence d'informations plus précises, et sachant que ce DAS doit refléter une mobilisation de ressources, le code D33.2 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'atteinte cérébrale, même séquellaire, justifie la classification en tant que DAS. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est disponible.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 201,
"code": "D33.1",
"extrait": "D33.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral"
},
{
"document": "cim10",
"page": 204,
"code": "D43.1",
"extrait": "D43.1 Encéphale, infratentoriel\nCervelet\nQuatrième ventricule\nTronc cérébral\nClassification Internationale des Maladies CIM-10-FR 2026"
},
{
"document": "cim10",
"page": 200,
"code": "D32.0",
"extrait": "D32.0 Méninges cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 204,
"code": "D43.0",
"extrait": "D43.0 Encéphale, supratentoriel\nHémisphères cérébraux\nLobe :\n•frontal\n•occipital\n•pariétal\n•temporal\nVentricule cérébral\nÀ l'exclusion de :quatrième ventricule (D43.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 201,
"code": "D33.0",
"extrait": "D33.0 Encéphale, supratentoriel\nHémisphères cérébraux\nLobe :\n•frontal\n•occipital\n•pariétal\n•temporal\nVentricule cérébral\nÀ l'exclusion de :quatrième ventricule (D33.1)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 204,
"code": "D42.0",
"extrait": "D42.0 Méninges cérébrales"
},
{
"document": "cim10",
"page": 201,
"code": "D33",
"extrait": "D33 Tumeur bénigne de l'encéphale et d'autres parties du système nerveux\ncentral\nÀ l'exclusion de :angiome (D18.0)\nméninges (D32.-)\nnerfs périphériques et du système nerveux autonome (D36.1)\ntissu rét"
},
{
"document": "cim10",
"page": 176,
"code": "C71.7",
"extrait": "C71.7 Tronc cérébral\nInfratentoriel SAI\nQuatrième ventricule"
},
{
"document": "cim10",
"page": 552,
"code": "M53.0",
"extrait": "M53.0 Syndrome cervicocéphalique\nSyndrome sympathique cervical postérieur"
},
{
"document": "cim10",
"page": 176,
"code": "C70.0",
"extrait": "C70.0 Méninges cérébrales"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "imagerie",
"element": "TDM abdominal - image séquellaire capsulolenticulaire droite",
"interpretation": "Séquelle d'un événement cérébral passé, suggérant une atteinte cérébrale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé (15, 49, 83, 6 mg/L)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à une pathologie cérébrale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Hyperglycémie (jusqu'à 15.0 mg/L)",
"interpretation": "Peut être une complication d'une atteinte cérébrale ou un facteur aggravant."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...Patient se plaint d'une dyspnée.\nNote des troubles de la vigilance.\nHyperthermie à 39,5.\nLe scanner cérébral, cérébral et thoraco-abdomino-pelvien confirme une progression lésionnelle\nDR. Daniel 01/10/2023\nNote d'évolu..."
},
{
"texte": "Graisse abdominale",
"cim10_suggestion": "O00.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "O00.0",
"justification": "Bien qu'il n'y ait pas de code direct, Z68.3 (Obésité abdominale) est le code le plus proche et pertinent dans le CIM-10 pour décrire la graisse abdominale, en considérant l'IMC du patient (28.0).",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa 'graisse abdominale' est une description clinique non spécifique qui peut être associée à l'obésité, au syndrome métabolique et à un risque accru de maladies cardiovasculaires et de diabète. Dans ce contexte, elle est probablement un indicateur de l'état général du patient et contribue à la complexité de sa prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CIM-10 direct pour 'graisse abdominale' n'est disponible dans les sources fournies. Les codes proposés concernent des lésions traumatiques, des gelures ou des pathologies spécifiques de l'abdomen qui ne correspondent pas au diagnostic.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code n'est approprié car 'graisse abdominale' est une description clinique et non un diagnostic en soi. Les codes proposés sont soit liés à des traumatismes, soit à des pathologies spécifiques de l'abdomen qui ne sont pas pertinentes ici. La présence d'autres diagnostics (obésité, syndrome métabolique) serait nécessaire pour un codage plus précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. 'Graisse abdominale' en tant que simple description clinique ne remplit pas ce critère. De plus, le contexte clinique indique la présence d'autres DAS déjà codés.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S31.1",
"extrait": "S31.1 Plaie ouverte de la paroi abdominale\nAine\nFlanc"
},
{
"document": "cim10",
"page": 761,
"code": "S30.1",
"extrait": "S30.1 Contusion de la paroi abdominale\nAine\nFlanc\nChapitre XIX"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S30",
"extrait": "S30 Lésion traumatique superficielle de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 71,
"code": "S31",
"extrait": "S31 Plaie ouverte de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 804,
"code": "T34.3",
"extrait": "T34.3 Gelure de la paroi abdominale, des lombes et du bassin, avec nécrose des tissus"
},
{
"document": "cim10",
"page": 103,
"code": "A21.3",
"extrait": "A21.3 Tularémie gastro-intestinale\nTularémie abdominale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S30.8",
"extrait": "S30.8 Autres lésions traumatiques superficielles de l'abdomen, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 803,
"code": "T33.3",
"extrait": "T33.3 Gelure superficielle de la paroi abdominale, des lombes et du bassin"
},
{
"document": "cim10",
"page": 197,
"code": "D21.4",
"extrait": "D21.4 Tissu conjonctif et autres tissus mous de l'abdomen"
},
{
"document": "cim10",
"page": 762,
"code": "S30.7",
"extrait": "S30.7 Lésions traumatiques superficielles multiples de l'abdomen, des lombes et du\nbassin"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "IMC de 28.0",
"interpretation": "Indique un surpoids, pouvant être associé à une obésité abdominale."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie élevée (jusqu'à 15.0)",
"interpretation": "Peut être associée à l'obésité abdominale et au syndrome métabolique."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Indique un état inflammatoire chronique, souvent associé à l'obésité abdominale."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...majoration de la lésion pulmonaire lobaire supérieure droite.\nPersistance d'une infiltration de la graisse abdominale en fosse iliaque droite en avant du\ncæcum : carcinose ?\nAvis pneumo (Dr BONNET) :\nIntroduction de T..."
},
{
"texte": "Hyperkaliémie",
"cim10_suggestion": "E87.5",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.5",
"justification": "Hyperkaliémie documentée biologiquement, nécessitant une surveillance et potentiellement un traitement spécifique.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperkaliémie est une condition caractérisée par un taux de potassium sanguin anormalement élevé. Elle peut entraîner des troubles cardiaques potentiellement mortels et nécessite une prise en charge rapide. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et/ou à la décompensation métabolique secondaire au diabète et à l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.5, E87.58\n\nDISCRIMINATION :\nE87.5 est le code le plus spécifique pour l'hyperkaliémie. E87.58 est une option moins précise ('autres et sans précision'). Il est préférable d'utiliser E87.5 car le diagnostic est clairement identifié comme une hyperkaliémie.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hyperkaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (surveillance biologique, ajustement thérapeutique, etc.). Le contexte clinique (biologie anormale, complications) justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.5",
"extrait": "E87.5 Hyperkaliémie\nExcès de potassium [K]\nSurcharge en potassium [K]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 463,
"code": "K03.4",
"extrait": "K03.4 Hypercémentose\nHyperplasie cémentaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.58",
"extrait": "E87.58 Hyperkaliémies, autres et sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14",
"extrait": "O14 Prééclampsie\nÀ l'exclusion de :prééclampsie surajoutée (O11)\nO14.0 Prééclampsie légère à modérée\nO14.1 Prééclampsie sévère\nO14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.5",
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 468,
"code": "K11.5",
"extrait": "K11.5 Sialolithiase\nCalcul\ndes glandes salivaires ou d'un canal excréteur\nLithiase"
},
{
"document": "cim10",
"page": 494,
"code": "K80.8",
"extrait": "K80.8 Autres cholélithiases"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.8",
"extrait": "K82.8 Autres maladies précisées de la vésicule biliaire\nAdhérences\nAtrophie\nDyskinésie\nExclusion du canal cystique ou de la vésicule biliaire\nHypertrophie\nKyste\nUlcère"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 495,
"code": "K82.1",
"extrait": "K82.1 Hydrocholécyste\nMucocèle de la vésicule biliaire"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Taux de potassium significativement élevé, confirmant l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑), Créatinine 97 [N: 50-120]",
"interpretation": "Altération de la fonction rénale pouvant contribuer à l'hyperkaliémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "État inflammatoire et infection pouvant influencer le métabolisme potassique."
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "edsnlp",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...osse iliaque droite et en avant du caecum.\nSur le plan biologique :\nIl existe une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une CRP à 83 mg/L, pas d'hyper leucocytose.\nL'ECBU est négatif, deux hémocultures sont en cours, n..."
},
{
"texte": "Hyperglycémie",
"cim10_suggestion": "R73.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "R73.9",
"justification": "Hyperglycémie non précisée, codée comme DAS car elle contribue à la complexité du séjour et nécessite une prise en charge.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie indique une concentration de glucose dans le sang supérieure à la normale. Dans ce contexte, elle est un DAS, suggérant une perturbation du métabolisme glucidique contribuant à la complexité du séjour hospitalier, notamment en lien avec la cholécystite et l'obésité.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E14, E16.2, E72.5, R73.0, E12, E16.3, E16.1\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général et ne reflète pas uniquement l'hyperglycémie. Les codes E16 concernent l'hypoglycémie et sont donc exclus. E72.5 concerne des anomalies métaboliques spécifiques non pertinentes ici. R73.0 concerne une anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. E12 et E16.3 sont des types spécifiques de diabète non documentés. Le code R73.9 est suffisant pour coder l'hyperglycémie en tant que DAS.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie, en particulier chez un patient obèse et avec des signes inflammatoires, peut nécessiter une surveillance glycémique et un ajustement du traitement, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.9",
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.2",
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.3",
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 251,
"code": "E72.5",
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 735,
"code": "R73.0",
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E12",
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.3",
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
},
{
"document": "cim10",
"page": 41,
"code": "E14",
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 235,
"code": "E16.1",
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.3",
"extrait": "T38.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie à 8.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Résultat de glycémie élevé confirmant l'hyperglycémie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "IMC 34.964",
"interpretation": "Obésité, facteur de risque d'hyperglycémie et de complications associées."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 93 mg/L et 100 mg/L (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant influencer le métabolisme du glucose."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 12,
"source_excerpt": "...g - IMC: 28.069\nLe 05/10/2023 15:29 Page 11 de 40\n\nVoie d'abord: s'est déperfusé → reposé\ndiabète : hyperglycémie =) insuline rapide réalisée ce soir.\nhydrocortisone : relai per os demain matin.\ndouleur : au cotes..."
},
{
"texte": "Fibrose hépatique",
"cim10_suggestion": "K74.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K74.0",
"justification": "Code le plus spécifique pour la fibrose hépatique sans précision d'atteinte scléreuse.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa fibrose hépatique est une cicatrisation excessive du foie, souvent consécutive à une inflammation chronique. Elle peut évoluer vers une cirrhose et une insuffisance hépatique. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité du tableau clinique et peut influencer la prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nK74.0, K74.1, K74.2, K74, K70.2, K71.8, K72.1, K76.4\n\nDISCRIMINATION :\nK74.0 (Fibrose hépatique) est le code le plus approprié car il correspond directement au diagnostic posé. K74.1 et K74.2 impliquent une sclérose hépatique qui n'est pas mentionnée dans le diagnostic. K74 (Fibrose et cirrhose du foie) est trop général. K70.2 est spécifique à l'alcool, non précisé ici. Les autres codes concernent des étiologies ou des complications différentes.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La fibrose hépatique, en présence d'autres comorbidités et complications, justifie son codage en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 55,
"code": "K74",
"extrait": "K74 Fibrose et cirrhose du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.2",
"extrait": "K70.2 Fibrose et sclérose alcooliques du foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K71.8",
"extrait": "K71.8 Maladie toxique du foie avec d'autres lésions du foie\nMaladie toxique du foie avec :\n•granulomes hépatiques\n•hyperplasie nodulaire en foyer\n•maladie veinoocclusive du foie\n•péliose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.1",
"extrait": "K74.1 Sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "ASAT et ALAT élevés",
"interpretation": "Indiquent une atteinte hépatique et une inflammation."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP élevé",
"interpretation": "Signe d'inflammation systémique, pouvant être liée à l'atteinte hépatique."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Complications (fièvre, infection, hématome)",
"interpretation": "La fibrose hépatique peut augmenter la vulnérabilité aux infections et aux complications hémorragiques."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 38,
"source_excerpt": "...Le score Fibrosis-4 est Le score Fibrosis-4 est\nun test de dépistage de un test de dépistage de\nla fibrose hépatique. la fibrose hépatique.\nS?il existe une cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cyt..."
},
{
"texte": "Thrombopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D69.6",
"justification": "Thrombopénie non précisée, diagnostiquée par biologie (plaquettes à 216/mm3). Correspond au diagnostic et est justifié en tant que DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est considérée comme un diagnostic associé significatif (DAS) car elle a pu mobiliser des ressources supplémentaires (investigations, surveillance, potentiellement des transfusions) en lien avec la prise en charge du calcul biliaire et de ses complications.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6, D69.3, M31.1, I87.0, O14.2, D68.1, D57, D57.8, D47.3\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D69.6 (Thrombopénie, sans précision) est le plus approprié car il correspond à la description clinique fournie. Les autres codes sont trop spécifiques (purpura thrombopénique idiopathique, microangiopathie thrombotique, HELLP syndrome, etc.) et il n'y a aucune information dans le dossier suggérant ces diagnostics plus précis. Les codes relatifs aux affections à hématies falciformes, à la phlébite ou à la thrombocytémie ne sont pas pertinents.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La thrombopénie, en présence de complications comme la fièvre et l'infection, justifie la classification en DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 427,
"code": "I87.0",
"extrait": "I87.0 Syndrome postthrombotique\nSyndrome postphlébitique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 45,
"code": "G08",
"extrait": "G08 Phlébite et thrombophlébite intracrâniennes et intrarachidiennes"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D57",
"extrait": "D57 Affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 213,
"code": "D57.8",
"extrait": "D57.8 Autres affections à hématies falciformes [drépanocytaires]"
},
{
"document": "cim10",
"page": 206,
"code": "D47.3",
"extrait": "D47.3 Thrombocytémie essentielle (hémorragique)\nThrombocytémie hémorragique idiopathique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 216 [N: 150-400]",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes, définissant la thrombopénie."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Hématome",
"interpretation": "Présence d'un hématome, potentiellement lié à la thrombopénie et justifiant une surveillance accrue."
},
{
"type": "clinique",
"element": "Fièvre, Infection",
"interpretation": "La thrombopénie peut être une complication ou une manifestation d'une infection, nécessitant une prise en charge spécifique."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 38,
"source_excerpt": "...e cause S?il existe une cause\nconnue de cytolyse connue de cytolyse\nhépatique ou de hépatique ou de\nthrombopénie, il ne thrombopénie, il ne\nfaut pas tenir compte faut pas tenir compte\nde ce résultat. Dans de ce r..."
},
{
"texte": "Contraception, (contraception",
"cim10_suggestion": "Z30",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "Z30",
"justification": "Prise en charge de la contraception, sans précision sur l'acte ou le type de contraception. Correspond à la description clinique et aux règles PMSI pour un DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de contraception indique une prise en charge liée à la prévention de la grossesse. Dans ce contexte, il s'agit d'un diagnostic associé significatif (DAS) car il est mentionné dans le contexte clinique et peut avoir mobilisé des ressources (consultations, prescriptions).\n\nCODES CANDIDATS :\nZ30 (Prise en charge d'une contraception), Z30.0 (Conseils et avis généraux concernant la contraception), Z30.1 (Mise en place d'un dispositif contraceptif (intra-utérin)), Z30.4 (Surveillance de contraceptifs), Z30.5 (Surveillance d'un dispositif contraceptif (intra-utérin)), Z92.0 (Antécédents personnels de contraception), Y42.4 (Contraceptifs oraux).\n\nDISCRIMINATION :\nZ92.0 est exclu car il s'agit d'antécédents et non de la prise en charge actuelle. Y42.4 est trop spécifique (contraceptifs oraux) et l'information n'est pas assez précise. Z30.0 est trop général. Z30.1 et Z30.5 concernent des actes spécifiques (pose/surveillance de DIU) qui ne sont pas précisés dans le dossier. Z30 est le code le plus approprié car il englobe la prise en charge globale de la contraception, sans spécifier l'acte ou le type de contraception.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources pendant le séjour. La contraception, bien que n'étant pas la raison principale du séjour (DP : Allergie médicamenteuse), peut justifier des consultations et des prescriptions, justifiant ainsi sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z30.1",
"extrait": "Z30.1 Mise en place d'un dispositif contraceptif (intra-utérin)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 936,
"code": "Z30.4",
"extrait": "Z30.4 Surveillance de contraceptifs\nExamen de routine pour suivi de contraception\nRenouvellement d'une prescription de pilules contraceptives ou d'autres contraceptifs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z30",
"extrait": "Z30 Prise en charge d'une contraception\nZ30.0 Conseils et avis généraux concernant la contraception\nPlanification familiale SAI\nPremière prescription de moyens contraceptifs\nZ30.1 Mise en place d'un d"
},
{
"document": "cim10",
"page": 86,
"code": "Z30",
"extrait": "Z30 Prise en charge d'une contraception"
},
{
"document": "cim10",
"page": 806,
"code": "T38.4",
"extrait": "T38.4 Contraceptifs oraux\nPréparations contenant une seule ou plusieurs substances"
},
{
"document": "cim10",
"page": 936,
"code": "Z30.5",
"extrait": "Z30.5 Surveillance d'un dispositif contraceptif (intra-utérin)\nVérification, réinsertion ou enlèvement d'un dispositif contraceptif (intra-utérin) [stérilet]"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 1002,
"code": "Z30",
"extrait": "293 Prise en charge d'une contraception → Z30"
},
{
"document": "cim10",
"page": 935,
"code": "Z30.0",
"extrait": "Z30.0 Conseils et avis généraux concernant la contraception\nPlanification familiale SAI\nPremière prescription de moyens contraceptifs"
},
{
"document": "cim10",
"page": 966,
"code": "Z92.0",
"extrait": "Z92.0 Antécédents personnels de contraception\nÀ l'exclusion de :conseil ou prise en charge de pratique actuelle d'une contraception (Z30.-)\nprésence d'un dispositif contraceptif (intra-utérin) (Z97.5)"
},
{
"document": "cim10",
"page": 909,
"code": "Y42.4",
"extrait": "Y42.4 Contraceptifs oraux\nPréparations contenant une seule ou plusieurs substances"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Mention de 'Contraception' dans le diagnostic",
"interpretation": "Indique une prise en charge liée à la contraception pendant le séjour."
},
{
"type": "traitement",
"element": "Prescriptions potentielles de contraceptifs",
"interpretation": "La contraception peut nécessiter des prescriptions, mobilisant des ressources."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "edsnlp",
"source_page": 38,
"source_excerpt": "...e\nrésultat en µg/100mL. résultat en µg/100mL.\nLes oestrogènes Les oestrogènes\nCommentaire Cortisol (contraception, (contraception,\ngrossesse) peuvent grossesse) peuvent\ngénérer des valeurs générer des valeurs\nplus élevées de cort..."
},
{
"texte": "Troubles électrolytiques multiples",
"cim10_suggestion": "E87.8",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "E87.8",
"justification": "Troubles électrolytiques multiples documentés par les analyses biologiques (sodium, potassium). Code le plus spécifique disponible dans le CIM-10.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de 'Troubles électrolytiques multiples' indique un déséquilibre dans les concentrations de différents électrolytes (sodium, potassium, chlore, etc.) dans le sang, pouvant entraîner des conséquences physiologiques variées. Dans ce contexte, les anomalies du sodium et du potassium sont particulièrement notables.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.8, E87, P74.4, T50.3, E71.1, E87.4, Y54.6, T75.4, E70.1, E72.3\n\nDISCRIMINATION :\nE87.8 (Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs) est le code le plus spécifique car il englobe les troubles électrolytiques multiples non spécifiés. Les autres codes concernent soit des situations spécifiques (nouveau-né, traitements), soit des anomalies métaboliques distinctes (acides aminés, phénylalanine, lysine). E87 est trop général. Le code P74.4 concerne le nouveau-né et est donc exclu. Les codes T50.3, Y54.6, T75.4, E70.1 et E72.3 ne sont pas pertinents pour ce diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Les troubles électrolytiques multiples, en particulier avec des anomalies du sodium et du potassium, peuvent nécessiter une surveillance étroite et des corrections, justifiant ainsi sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 258,
"code": "E87.8",
"extrait": "E87.8 Autres déséquilibres hydroélectrolytiques, non classés ailleurs\nDéséquilibre électrolytique SAI\nHyperchlorémie\nHypochlorémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 42,
"code": "E87",
"extrait": "E87 Autres déséquilibres hydro-électrolytiques et acido-basiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 662,
"code": "P74.4",
"extrait": "P74.4 Autres anomalies électrolytiques transitoires du nouveau-né"
},
{
"document": "cim10",
"page": 812,
"code": "T50.3",
"extrait": "T50.3 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E71.1",
"extrait": "E71.1 Autres anomalies du métabolisme des acides aminés à chaine ramifiée\nAcidémie :\n•isovalérique\n•méthylmalonique\n•propionique\nHyperleucine-isoleucinémie\nHypervalinémie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 257,
"code": "E87.4",
"extrait": "E87.4 Anomalie mixte de l'équilibre acidobasique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 914,
"code": "Y54.6",
"extrait": "Y54.6 Produits agissant sur l'équilibre électrolytique, calorique et hydrique\nSels de réhydratation orale"
},
{
"document": "cim10",
"page": 820,
"code": "T75.4",
"extrait": "T75.4 Effets du courant électrique\nChoc dû au courant électrique\nÉlectrocution"
},
{
"document": "cim10",
"page": 249,
"code": "E70.1",
"extrait": "E70.1 Autres hyperphénylalaninémies"
},
{
"document": "cim10",
"page": 250,
"code": "E72.3",
"extrait": "E72.3 Anomalies du métabolisme de la lysine et de l'hydroxylysine\nAcidurie glutarique\nHydroxylysinémie\nHyperlysinémie\nÀ l'exclusion de :maladie de Refsum (G60.1)\nsyndrome de Zellweger (Q87.8)"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Sodium 130 [N: 135-145]",
"interpretation": "Hyponatrémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Potassium 8 [N: 3.5-5]",
"interpretation": "Hyperkaliémie"
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 163 [N: 0-5]",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur pouvant contribuer aux troubles électrolytiques"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Durée séjour : 3 jours",
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge et d'une surveillance pour corriger les troubles électrolytiques"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Anémie",
"cim10_suggestion": "D64.9",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D64.9",
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D55",
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 660,
"code": "P61.2",
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.9",
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 214,
"code": "D58.9",
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D50",
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
},
{
"document": "cim10",
"page": 211,
"code": "D51.9",
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
},
{
"document": "cim10_alpha",
"page": 997,
"code": "D50",
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D51",
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
},
{
"document": "cim10",
"page": 40,
"code": "D58",
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
},
{
"document": "cim10",
"page": 212,
"code": "D55.8",
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
"interpretation": "Anémie modérée"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Âge du patient (76 ans)",
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
}
],
"est_cma": true,
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 2,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Thrombocytopénie",
"cim10_suggestion": "D69.6",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "D69.6",
"justification": "Thrombocytopénie non précisée, compatible avec les données biologiques et le contexte clinique. Code le plus spécifique disponible sans nécessiter d'hypothèses diagnostiques supplémentaires.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa thrombocytopénie est une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Dans ce contexte, elle est associée à d'autres pathologies cardiovasculaires et à une obésité, ce qui suggère une possible implication inflammatoire ou une cause secondaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nD69.6 (Thrombopénie, sans précision), D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique), M31.1 (Microangiopathie thrombotique), C90 (Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes), O14.2 (HELLP syndrome).\n\nDISCRIMINATION :\nD69.6 est le code le plus approprié car il correspond à la thrombocytopénie sans précision. Les autres codes sont trop spécifiques et ne sont pas justifiés par les informations disponibles. M31.1 implique un purpura thrombotique, non mentionné. C90 et O14.2 sont des diagnostics plus graves qui nécessiteraient des éléments cliniques supplémentaires (myélome, HELLP syndrome) qui ne sont pas présents. D69.3 (Purpura thrombopénique idiopathique) est moins probable en l'absence d'éléments suggérant une cause auto-immune.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. La thrombocytopénie, même non spécifiée, peut influencer la prise en charge thérapeutique (surveillance, ajustement de traitements) et justifie donc sa codification en tant que DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 544,
"code": "M31.1",
"extrait": "M31.1 Microangiopathie thrombotique\nPurpura thrombotique thrombocytopénique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.6",
"extrait": "D69.6 Thrombopénie, sans précision"
},
{
"document": "cim10",
"page": 219,
"code": "D69.3",
"extrait": "D69.3 Purpura thrombopénique idiopathique\nSyndrome d'Evans"
},
{
"document": "cim10",
"page": 217,
"code": "D68.1",
"extrait": "D68.1 Carence héréditaire en facteur XI\nDéficit en précurseur de thromboplastine plasmatique [PTA]\nHémophilie C"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C90.0",
"extrait": "C90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90.3)\nChapitre II"
},
{
"document": "cim10",
"page": 183,
"code": "C90",
"extrait": "C90 Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes\nC90.0 Myélome multiple\nMaladie de Kahler\nMyélomatose\nMyélome à plasmocytes\nPlasmocytome médullaire\nÀ l'exclusion de :plasmocytome solitaire (C90."
},
{
"document": "cim10",
"page": 140,
"code": "B58",
"extrait": "B58 Toxoplasmose\nComprend : infection à Toxoplasma gondii\nÀ l'exclusion de :toxoplasmose congénitale (P37.1)\nB58.0† Oculopathie à Toxoplasma\nChoriorétinite à Toxoplasma (H32.01*)\nB58.1† Hépatite à Tox"
},
{
"document": "cim10",
"page": 184,
"code": "C90.1",
"extrait": "C90.1 Leucémie à plasmocytes\nLeucémie plasmocytaire"
},
{
"document": "cim10",
"page": 614,
"code": "O14.2",
"extrait": "O14.2 HELLP syndrome\nAssociation d'une hémolyse, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 185,
"code": "C92.8",
"extrait": "C92.8 Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de plusieurs lignées cellulaires\nNote : Leucémie myéloïde aigüe avec dysplasie de l’hématopoïèse restante et/ou antécédent de\nmaladie myélodysplasique"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "biologie",
"element": "Plaquettes 140 [N: 150-400] (↓)",
"interpretation": "Diminution du nombre de plaquettes confirmant la thrombocytopénie."
},
{
"type": "biologie",
"element": "CRP 72 [N: 0-5] (↑)",
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être associé à la thrombocytopénie."
}
],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "llm_das"
},
{
"texte": "Insuffisance hépatique",
"cim10_suggestion": "K72.0",
"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "K72.0",
"justification": "Insuffisance hépatique déjà codée comme DP, ne pas la coder en DAS.",
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance hépatique indique une incapacité du foie à remplir ses fonctions vitales, pouvant être aiguë ou chronique. Dans ce contexte, elle est un DAS significatif, contribuant à la complexité du séjour et nécessitant des ressources supplémentaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nK72.0, K72.1, K72.9, K70.4, K71.1\n\nDISCRIMINATION :\nK72.0 (Insuffisance hépatique) est déjà codé. K72.1 (Insuffisance hépatique chronique) est trop spécifique sans information sur la chronicité. K72.9 (Insuffisance hépatique, sans précision) est moins spécifique. K70.4 (Insuffisance hépatique alcoolique) n'est pas justifié par le dossier. K71.1 (Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique) n'est pas justifié par le dossier. Le code K72.0 est déjà présent, il n'est donc pas nécessaire de le coder à nouveau.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance hépatique, avec ses complications (infection, ascite, encéphalopathie, prurit), justifie pleinement sa classification comme DAS.",
"sources_rag": [
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.1",
"extrait": "K72.1 Insuffisance hépatique chronique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 128,
"code": "B15.0",
"extrait": "B15.0 Hépatite A avec coma hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 193,
"code": "D13.4",
"extrait": "D13.4 Foie\nVoies biliaires intrahépatiques"
},
{
"document": "cim10",
"page": 492,
"code": "K74.2",
"extrait": "K74.2 Fibrose hépatique, avec sclérose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K70.4",
"extrait": "K70.4 Insuffisance hépatique alcoolique\nInsuffisance hépatique alcoolique :\n•SAI\n•aigüe\n•avec ou sans coma hépatique\n•chronique\n•subaigüe"
},
{
"document": "cim10",
"page": 490,
"code": "K71.1",
"extrait": "K71.1 Maladie toxique du foie avec nécrose hépatique\nInsuffisance hépatique (aigüe) (chronique) médicamenteuse"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K74.0",
"extrait": "K74.0 Fibrose hépatique\nChapitre XI"
},
{
"document": "cim10",
"page": 967,
"code": "Z94.4",
"extrait": "Z94.4 Greffe de foie"
},
{
"document": "cim10",
"page": 493,
"code": "K76.4",
"extrait": "K76.4 Péliose hépatique\nAngiomatose hépatique"
},
{
"document": "cim10",
"page": 491,
"code": "K72.9",
"extrait": "K72.9 Insuffisance hépatique, sans précision"
}
],
"preuves_cliniques": [
{
"type": "clinique",
"element": "Insuffisance hépatique mentionnée dans le diagnostic",
"interpretation": "Présence d'une insuffisance hépatique"
},
{
"type": "biologie",
"element": "Glycémie 1.22 [N: 3.9-5.5] (↑)",
"interpretation": "Signe de dysfonctionnement hépatique"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Ascite",
"interpretation": "Complication de l'insuffisance hépatique"
},
{
"type": "clinique",
"element": "Encéphalopathie",
"interpretation": "Complication de l'insuffisance hépatique"
}
],
"est_cma": true,
"est_cms": true,
"niveau_severite": "severe",
"niveau_cma": 3,
"source": "llm_das"
}
],
"actes_ccam": [
{
"texte": "Cholécystectomie",
"code_ccam_suggestion": "HMFC004",
"ccam_confidence": "high",
"justification": "Cholécystectomie par coelioscopie, acte standard dans le contexte d'une cholécystite aiguë.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nAblation chirurgicale de la vésicule biliaire.\n\nCODES CANDIDATS :\nHMFC003, HMFC004, HMFC001, HMCC003, HMCA003, HMFC005, HMFA002, HMCA010\n\nDISCRIMINATION :\nL'acte décrit est une cholécystectomie simple. Les codes impliquant des reconstructions biliaires (cholédochojéjunostomie, cholédochogastrostomie/duodénostomie) ou l'ablation de calculs sont moins spécifiques. L'acte est réalisé par coelioscopie, ce qui élimine les codes par laparotomie. HMFC004 est le plus spécifique à la cholécystectomie par coelioscopie sans autre intervention.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC003",
"extrait": "HMFC003 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC004",
"extrait": "HMFC004 Cholécystectomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 300.03€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC001",
"extrait": "HMFC001 Cholécystectomie avec ablation transcystique de calcul de la voie biliaire principale, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 391.67€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCC003",
"extrait": "HMCC003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 403.28€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA003",
"extrait": "HMCA003 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFC005",
"extrait": "HMFC005 Cholécystectomie avec cholédochojéjunostomie, par cœlioscopie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 624.46€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMFA002",
"extrait": "HMFA002 Cholécystectomie avec cholédochogastrostomie ou cholédochoduodénostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 499.88€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "HMCA010",
"extrait": "HMCA010 Cholécystogastrostomie ou cholécystoduodénostomie avec gastrojéjunostomie, par laparotomie\nRegroupement: ADC\nTarif S1: 374.48€"
}
],
"validite": "valide",
"alertes": [],
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...férieure gauche en 2005 pour hémorragie intra-alvéolaire, réalisée par le Dr\nmaladie 16:59\nCLAIRE\n- Cholécystectomie en 2016\n- PTH gauche en 2014\n- Appendicectomie\nAllergie médicamenteuse connue:\nnotion d'intolérance..."
},
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"ccam_confidence": "low",
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
"sources_rag": [
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM011",
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM002",
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA013",
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM010",
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM005",
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
},
{
"document": "cim10",
"page": 741,
"code": "R93.5",
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
},
{
"document": "ccam",
"code": "ZCQM001",
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
},
{
"document": "ccam",
"code": "QBFA011",
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
}
],
"date": "28/08/2023",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [],
"traitements_sortie": [],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "15",
"valeur_num": 15.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ote d'évolution Alexia ANDRE\n10:48 Bio :\nHb 11.2 , plaquettes 136 , leuco 4\nNa 136 , K 3.8 , Ca 2.2\nCRP 15 en diminution\nBH normal en dehors de GGT à 96\nCortisol à 8h : 201 nmol/L\nAvis endoc (Dr MAURY) :..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "49",
"valeur_num": 49.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ote d'évolution Alexia ANDRE\n10:48 Bio :\nHb 11.2 , plaquettes 136 , leuco 4\nNa 136 , K 3.8 , Ca 2.2\nCRP 15 en diminution\nBH normal en dehors de GGT à 96\nCortisol à 8h : 201 nmol/L\nAvis endoc (Dr MAURY) :..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "83",
"valeur_num": 83.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ote d'évolution Alexia ANDRE\n10:48 Bio :\nHb 11.2 , plaquettes 136 , leuco 4\nNa 136 , K 3.8 , Ca 2.2\nCRP 15 en diminution\nBH normal en dehors de GGT à 96\nCortisol à 8h : 201 nmol/L\nAvis endoc (Dr MAURY) :..."
},
{
"test": "CRP",
"valeur": "6",
"valeur_num": 6.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...ote d'évolution Alexia ANDRE\n10:48 Bio :\nHb 11.2 , plaquettes 136 , leuco 4\nNa 136 , K 3.8 , Ca 2.2\nCRP 15 en diminution\nBH normal en dehors de GGT à 96\nCortisol à 8h : 201 nmol/L\nAvis endoc (Dr MAURY) :..."
},
{
"test": "ASAT",
"valeur": "34",
"valeur_num": 34.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 38,
"source_excerpt": "...el\nNon renseigné(e) L/\nDébit\nmin\nNon renseignée (rendu\nTempérature pour une température\nde 37°C) °C\nASAT 34 U/l 27 U/l\nBilirubine totale < Bilirubine totale <\n21 µmol/L : dosage des 21 µmol/L : dosa..."
},
{
"test": "ALAT",
"valeur": "39",
"valeur_num": 39.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...) 0,37 10.9/l 0,39 10.9/l\nGlucose 15,0 mmol/l\npH 7,44\npO2 98 mmHg\nSaturation O2 96,4 %\npCO2 42 mmHg\nALAT 39 U/l 44 U/l\nFormule annulée le\ndimanche (ou jour\nférié) : en cas de\nréalisée sur automate réalisé..."
},
{
"test": "GGT",
"valeur": "96",
"valeur_num": 96.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 5,
"source_excerpt": "...11.2 , plaquettes 136 , leuco 4\nNa 136 , K 3.8 , Ca 2.2\nCRP 15 en diminution\nBH normal en dehors de GGT à 96\nCortisol à 8h : 201 nmol/L\nAvis endoc (Dr MAURY) :\nPatient: TOUYA TOUYA ANDRE - Date de naissa..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "136",
"valeur_num": 136.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...,5 g/dl\nVGM 92,4 fl 92,7 fl 93,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,3 pg 30,6 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl 32,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 152 10.9/l 136 10.9/l 152 10..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "140",
"valeur_num": 140.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...,5 g/dl\nVGM 92,4 fl 92,7 fl 93,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,3 pg 30,6 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl 32,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 152 10.9/l 136 10.9/l 152 10..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.8",
"valeur_num": 3.8,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...éparine de bas poids Héparine de bas poids\nTraitement anticoagulant Inconnu\nmoléculaire moléculaire\nPotassium 3,7 mmol/l 3,8 mmol/l 4,8 mmol/l\nLipase 159 U/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture E..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "1",
"valeur_num": 1.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...éparine de bas poids Héparine de bas poids\nTraitement anticoagulant Inconnu\nmoléculaire moléculaire\nPotassium 3,7 mmol/l 3,8 mmol/l 4,8 mmol/l\nLipase 159 U/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture E..."
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "3.7",
"valeur_num": 3.7,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": "...éparine de bas poids Héparine de bas poids\nTraitement anticoagulant Inconnu\nmoléculaire moléculaire\nPotassium 3,7 mmol/l 3,8 mmol/l 4,8 mmol/l\nLipase 159 U/l\nNature du prélèvement Urine Milieu de jet\nCulture E..."
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{
"test": "Chlore",
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"source_excerpt": "...mmol/l 2,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2 73 ml/mn/1.73 m2 87 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 105 mmol/l 104 mmol/l 100 mmol/l\nCortisol 8H 201 nmol/l\nCortisol (autre horaire) 1143 nmol/l\nCréati..."
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{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.2",
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"source_excerpt": "...8.069\nLe 05/10/2023 15:29 Page 38 de 40\n\nGamma GT 110 U/l 96 U/l\nPhosphatase alcaline 93 U/l 90 U/l\nCalcium 2,19 mmol/l 2,20 mmol/l 2,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2 73 ml/mn/1.73 m2 87 ml..."
},
{
"test": "Calcium",
"valeur": "2.19",
"valeur_num": 2.19,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...8.069\nLe 05/10/2023 15:29 Page 38 de 40\n\nGamma GT 110 U/l 96 U/l\nPhosphatase alcaline 93 U/l 90 U/l\nCalcium 2,19 mmol/l 2,20 mmol/l 2,30 mmol/l\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2 73 ml/mn/1.73 m2 87 ml..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.2",
"valeur_num": 11.2,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...9/l 4,09 10.9/l 5,35 10.9/l 8 /µL\nHématies 3,96 10.12/l (t/l) 3,70 10.12/l (t/l) 4,08 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,9 g/dl 11,2 g/dl 12,5 g/dl\nVGM 92,4 fl 92,7 fl 93,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,3 pg 30,6 pg\nCCMH 32,5 g/..."
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "11.9",
"valeur_num": 11.9,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...9/l 4,09 10.9/l 5,35 10.9/l 8 /µL\nHématies 3,96 10.12/l (t/l) 3,70 10.12/l (t/l) 4,08 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,9 g/dl 11,2 g/dl 12,5 g/dl\nVGM 92,4 fl 92,7 fl 93,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,3 pg 30,6 pg\nCCMH 32,5 g/..."
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{
"test": "VGM",
"valeur": "92.4",
"valeur_num": 92.4,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...3,96 10.12/l (t/l) 3,70 10.12/l (t/l) 4,08 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 11,9 g/dl 11,2 g/dl 12,5 g/dl\nVGM 92,4 fl 92,7 fl 93,1 fl\nTCMH 30,1 pg 30,3 pg 30,6 pg\nCCMH 32,5 g/dl 32,7 g/dl 32,9 g/dl\nSodium 140..."
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{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "136",
"valeur_num": 136.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...MH 32,5 g/dl 32,7 g/dl 32,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 152 10.9/l 136 10.9/l 152 10.9/l\nProtéines 64 g/l\nRéserve alcaline 30 mmol/l 25 mmol/l 26 mmol/l\nVa..."
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "152",
"valeur_num": 152.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 39,
"source_excerpt": "...MH 32,5 g/dl 32,7 g/dl 32,9 g/dl\nSodium 140 mmol/l 136 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 285 mOSM/l\nPlaquettes 152 10.9/l 136 10.9/l 152 10.9/l\nProtéines 64 g/l\nRéserve alcaline 30 mmol/l 25 mmol/l 26 mmol/l\nVa..."
},
{
"test": "Leucocytes",
"valeur": "3.93",
"valeur_num": 3.93,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 3,
"source_excerpt": "...TISIOLOGIE HC ) - Taille: 183 cm - Poids: 94 kg - IMC: 28.069\nLe 05/10/2023 15:29 Page 2 de 40\n\nLEU\nLeucocytes\nNIT\nNitrites\nPRO\nProtéinurie\nFréq.\nrespiratoire\nSignes Vitaux Maternité\nItem de 30/09/2023\nsurveill..."
},
{
"test": "Créatinine",
"valeur": "72",
"valeur_num": 72.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 16,
"source_excerpt": "...03/10/2023\n03/10/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Alexia ANDRE\n09:02\n03/10/2023\n03/10/2023 06:00 Créatinine sang ( dosage ) Alexia ANDRE\n09:02\n05/10/2023\n05/10/2023 06:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) Alexia ANDR..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.29",
"valeur_num": 2.29,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": ".../10/2023\nsurveillance 12:35 10:30 08:00 23:20 18:47 15:20 12:47 11:57 08:05 23:29 18:28 15:55 15:54\nGlycémie\n2,29 2,30 1,58 2,81 2,62 2,23 2,01 1,71 2,71 2,10\ncapillaire\nTempérature 36,70 37,10 36,90 36,50 36..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2",
"valeur_num": 2.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...96% sous 1l d'O2 -> sevré O2 -> 94% en AA + VNI amené par famille, mise en pace ce\nsoir\n01/10/2023 Glycémie: 2.44 ce soir -> rattrapage fait\nNote IDE Léa LAFOURCADE\n19:36 Sommeil: somnifère + anxio administré -..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "2.44",
"valeur_num": 2.44,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 13,
"source_excerpt": "...96% sous 1l d'O2 -> sevré O2 -> 94% en AA + VNI amené par famille, mise en pace ce\nsoir\n01/10/2023 Glycémie: 2.44 ce soir -> rattrapage fait\nNote IDE Léa LAFOURCADE\n19:36 Sommeil: somnifère + anxio administré -> d..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "3.03",
"valeur_num": 3.03,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": ".../10/2023\nsurveillance 12:35 10:30 08:00 23:20 18:47 15:20 12:47 11:57 08:05 23:29 18:28 15:55 15:54\nGlycémie\n2,29 2,30 1,58 2,81 2,62 2,23 2,01 1,71 2,71 2,10\ncapillaire\nTempérature 36,70 37,10 36,90 36,50 36..."
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{
"test": "Glycémie",
"valeur": "5",
"valeur_num": 5.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
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"source_excerpt": ".../10/2023\nsurveillance 12:35 10:30 08:00 23:20 18:47 15:20 12:47 11:57 08:05 23:29 18:28 15:55 15:54\nGlycémie\n2,29 2,30 1,58 2,81 2,62 2,23 2,01 1,71 2,71 2,10\ncapillaire\nTempérature 36,70 37,10 36,90 36,50 36..."
},
{
"test": "Glycémie",
"valeur": "15.0",
"valeur_num": 15.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": ".../10/2023\nsurveillance 12:35 10:30 08:00 23:20 18:47 15:20 12:47 11:57 08:05 23:29 18:28 15:55 15:54\nGlycémie\n2,29 2,30 1,58 2,81 2,62 2,23 2,01 1,71 2,71 2,10\ncapillaire\nTempérature 36,70 37,10 36,90 36,50 36..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "l'image séquellaire capsulolenticulaire droite. Pas de prise de contraste suspecte.\nCervical :\nPas de lésion osseuse traumatique décelée. Pas de luxation articulaire postérieure, pas de\nbâillement interépineux ou interdiscal pas de signe d'entorse cervicale grave. Pas d'hématome\népidural décelé dans les limites de l'examen.\nThorax :\nPas d'embolie pulmonaire proximale. Absence d'épanchement pleuropéricardique.\nFranche progression de la lésion lobaire supérieure droite, dans le segment postérieur ",
"source_page": 8,
"source_excerpt": "...TDM cérébral/cervical et TAP :\nExamen comparé aux scanners du 27 et 28/08/2023\nCrane :\nOn retrouve l'image séquellaire capsulolenticulaire droite. Pas de prise de contraste suspecte.\nCervical :\nPas de lésion osseuse traumatique décelée. Pas de luxat..."
}
],
"complications": [
{
"texte": "Infection",
"source_page": 9,
"source_excerpt": "...ion par Atarax pour exploration du malaise.\nPas d'élément en faveur d'une infections respiratoires.\nInfection d'origine digestive sur carcinose ? : Poursuite Tazocilline.\nDiscussion du dossier en RCP, devant l..."
},
{
"texte": "Hémorragie",
"source_page": 6,
"source_excerpt": "...ique néphrétique\nHistoire de la 02/10/2023\nAlexia ANDRE - Lobectomie inférieure gauche en 2005 pour hémorragie intra-alvéolaire, réalisée par le Dr\nmaladie 16:59\nCLAIRE\n- Cholécystectomie en 2016\n- PTH gauche e..."
}
],
"alertes_codage": [
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis I26.9",
"DAS 'Hémorragie' (R50.9) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J13",
"12 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Fibrillation auriculaire' (I48.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Désorientation' (R41.0) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Ventilation spontanée ventilation' (Z99.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hypotension orthostatique' (I95.1) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Cérébral, cérébral' (D33.2) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Hyperkaliémie' (E87.5) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Troubles électrolytiques multiples' (E87.8) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance hépatique' (K72.0) — sévérité severe, marqueurs : subaigue, aigue",
"QC: DAS I48.9 (Fibrillation auriculaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de fibrillation auriculaire. Le potassium de 1 mEq/L est une valeur aberrante (erreur de saisie probable). Pas de diagnostic documenté.",
"QC: DAS I26.9 (Embolie pulmonaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'embolie pulmonaire. Les CRP et durée de séjour ne justifient pas ce diagnostic grave. Pas de symptomatologie documentée.",
"QC: DAS J13 confiance medium→high — Aucune preuve clinique de pneumopathie à pneumocoque. Les données biologiques (CRP, leucocytes) sont non spécifiques. Pas de diagnostic documenté.",
"QC: DAS J13 (Pneumopathie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de pneumopathie à pneumocoque. Les données biologiques (CRP, leucocytes) sont non spécifiques. Pas de diagnostic documenté.",
"QC: DAS N17.9 (Insuffisance rénale) à reconsidérer — Créatinine 72 et 97 sont normales. Pas d'insuffisance rénale. Urée non documentée dans le dossier fourni. Diagnostic non justifié.",
"QC: DAS R41.0 (Désorientation) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de désorientation. Mention de 'maladie neurodégénérative' non documentée. Diagnostic spéculatif.",
"QC: DAS F43.28 confiance medium→high — Code incomplet (texte tronqué). Aucune preuve clinique de trouble de l'adaptation. Diagnostic non documenté.",
"QC: DAS F43.28 (Troubles de la) à reconsidérer — Code incomplet (texte tronqué). Aucune preuve clinique de trouble de l'adaptation. Diagnostic non documenté.",
"QC: DAS L23.9 confiance medium→high — Aucune preuve clinique de dermatite allergique. Les données biologiques ne justifient pas ce diagnostic. Pas de symptomatologie cutanée documentée.",
"QC: DAS L23.9 (Allergies allergie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de dermatite allergique. Les données biologiques ne justifient pas ce diagnostic. Pas de symptomatologie cutanée documentée.",
"QC: DAS M35.2 (Bhre) à reconsidérer — Diagnostic 'Bhre' est une abréviation non valide. Maladie de Behçet non documentée cliniquement. Codage basé sur une abréviation erronée.",
"QC: DAS Z99.1 (Ventilation spontanée ventilation) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de ventilation mécanique. Le diagnostic 'Ventilation spontanée ventilation' est mal formulé. Pas de dépendance respiratoire documentée.",
"QC: DAS Z51.1 (Chimiothérapie) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de chimiothérapie. Patient âgé de 69 ans sans indication oncologique. Diagnostic non documenté.",
"QC: DAS I95.8 (Hypotension) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'hypotension. Les glycémies basses (2.0-2.44) sont aberrantes (erreurs de saisie). Pas de symptomatologie documentée.",
"QC: DAS H20.1 (H : 201) à reconsidérer — Diagnostic 'H : 201' est une notation invalide. Aucune preuve clinique d'iridocyclite. Codage basé sur une notation erronée.",
"QC: DAS I95.1 (Hypotension orthostatique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'hypotension orthostatique. Glycémie 0.49 est aberrante. Pas de diagnostic documenté. Redondance avec code 13.",
"QC: DAS C78.0 (Pulmonaire métastatique pulmonaire) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de métastases pulmonaires. L'image 'séquellaire capsulolenticulaire droite' est une séquelle cérébrale, non pulmonaire. Diagnostic erroné.",
"QC: DAS I49.9 (Arythmie cardiaque) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'arythmie cardiaque. Potassium 1 est aberrant. Pas de diagnostic documenté. Redondance avec code 3.",
"QC: DAS N23 (Colique néphrétique) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de colique néphrétique. Pas de symptomatologie urinaire documentée. Diagnostic spéculatif.",
"QC: DAS Z54.8 (Convalescence) à reconsidérer — Aucune preuve clinique d'emphysème interstitiel. Code Z54.8 est inapproprié pour un DP. Durée de séjour incohérente (6 jours vs 5 jours documentés).",
"QC: DAS G44.2 confiance medium→high — Aucune preuve clinique de céphalée. Pas de symptomatologie documentée. Diagnostic spéculatif.",
"QC: DAS G44.2 (Céphalée) à reconsidérer — Aucune preuve clinique de céphalée. Pas de symptomatologie documentée. Diagnostic spéculatif.",
"QC: DAS M54.2 confiance high→medium — Cervicalgie documentée. Imagerie cervicale réalisée (pas de lésion traumatique). Code approprié si symptomatologie confirmée cliniquement.",
"QC: DAS D33.2 confiance medium→high — Code D33.2 est pour tumeur bénigne du SNC. L'image 'séquellaire capsulolenticulaire droite' est une séquelle (AVC ancien), non une tumeur. Mauvais codage.",
"QC: DAS D33.2 (Cérébral, cérébral) à reconsidérer — Code D33.2 est pour tumeur bénigne du SNC. L'image 'séquellaire capsulolenticulaire droite' est une séquelle (AVC ancien), non une tumeur. Mauvais codage.",
"QC: DAS O00.0 confiance medium→high — Code O00.0 est pour grossesse extra-utérine. Patient masculin de 69 ans. Codage complètement inapproprié. Devrait être Z68.3 si obésité abdominale.",
"QC: DAS O00.0 (Graisse abdominale) à reconsidérer — Code O00.0 est pour grossesse extra-utérine. Patient masculin de 69 ans. Codage complètement inapproprié. Devrait être Z68.3 si obésité abdominale.",
"QC: DAS E87.5 (Hyperkaliémie) à reconsidérer — Potassium 8 est aberrant (erreur de saisie). Potassium documenté: 3.8, 1 (aberrant), 3.7 = pas d'hyperkaliémie confirmée. Diagnostic non justifié.",
"QC: DAS R73.9 confiance high→medium — Glycémies élevées documentées (5.0, 15.0 mmol/L). Hyperglycémie confirmée biologiquement. Code approprié si patient diabétique ou hyperglycémie de stress.",
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=0)",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP T88.7 basé sur du conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[0]: DAS I10 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[1]: DAS I48.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS I26.9 preuves contradictoires",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[4]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS R41.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[6]: DAS F43.28 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS I95.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[13]: DAS I95.1 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[15]: DAS I49.9 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[16]: DAS N23 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[18]: DAS G44.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[20]: DAS D33.2 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[21]: DAS O00.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[22]: DAS E87.5 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[25]: DAS D69.6 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[27]: DAS E87.8 potentiellement conditionnel",
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[30]: DAS K72.0 potentiellement conditionnel",
"VETO-15 [MEDIUM] diagnostics_associes[24]: K74.0: preuve issue d'un score/test (à confirmer par diagnostic explicite)",
"VETO-07 [MEDIUM] diagnostics_associes: Doublon DAS D69.6 (index 25 et 29)",
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[4]: IR N17.9 à confirmer (créat=72.0)",
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
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"cmd_libelle": "Traumatismes",
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"controles_cpam": [],
"veto_report": {
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"veto": "VETO-03",
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