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32 KiB
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{
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"source_file": "trackare-23020772-23155084_23020772_23155084.pdf",
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"document_type": "trackare",
|
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"sejour": {
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"sexe": "M",
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"age": 13,
|
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"date_entree": "13/08/2023",
|
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"date_sortie": "18/08/2023",
|
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"duree_sejour": 5,
|
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"mode_entree": "Autres admissions urgentes",
|
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"imc": 14.199,
|
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"poids": 35.0,
|
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"taille": 157.0
|
||
},
|
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"diagnostic_principal": {
|
||
"texte": "Appendicite aigüe, autre et non précisée",
|
||
"cim10_suggestion": "K35.8",
|
||
"cim10_confidence": "low",
|
||
"cim10_final": "K35.8",
|
||
"justification": "Correspondance exacte avec le diagnostic clinique et absence de précision sur la présence de péritonite ou d'autres complications spécifiques.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice, nécessitant souvent une intervention chirurgicale. Le diagnostic \"autre et non précisée\" indique que la forme spécifique de l'appendicite (avec ou sans péritonite, abcès, etc.) n'est pas documentée.\n\nCODES CANDIDATS :\nK35, K35.2, K35.3, K35.8, K36\n\nDISCRIMINATION :\nK35.8 est le code le plus spécifique car il correspond exactement à la description du diagnostic : \"Appendicite aigüe, autre et non précisée\". Les autres codes sont plus précis (K35.2 et K35.3 impliquent une péritonite, K36 une forme chronique ou récidivante) et ne sont pas justifiés par le diagnostic initial. K35 est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que diagnostic principal, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. L'appendicite aiguë est clairement la raison de l'hospitalisation dans ce cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.8",
|
||
"extrait": "K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée\nAppendicite aigüe sans mention de péritonite localisée ou généralisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K36",
|
||
"extrait": "K36 Autres formes d'appendicite\nComprend : Appendicite :\n•chronique\n•récidivante"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.2",
|
||
"extrait": "K35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N12",
|
||
"extrait": "N12 Néphrite tubulo-interstitielle, non précisée comme aigüe ou chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35",
|
||
"extrait": "K35 Appendicite aigüe\nK35.2 Appendicite aigüe avec péritonite généralisée\nAppendicite (aigüe) avec péritonite généralisée [diffuse] après rupture ou perforation\nK35.3 Appendicite aigüe avec péritonite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 476,
|
||
"code": "K35.3",
|
||
"extrait": "K35.3 Appendicite aigüe avec péritonite localisée\nAppendicite aigüe avec abcès péritonéal\nAppendicite aigüe (avec ou sans perforation ou rupture) avec péritonite :\n•SAI\n•localisée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 479,
|
||
"code": "K43.7",
|
||
"extrait": "K43.7 Hernie de la paroi abdominale antérieure autre et non précisée, avec gangrène\nToute hernie mentionnée en K43.6 précisée comme gangréneuse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 408,
|
||
"code": "I33.9",
|
||
"extrait": "I33.9 Endocardite aigüe, sans précision\nEndocardite\nMyoendocardite aigüe ou subaigüe\nPériendocardite"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 97,
|
||
"code": "A06.8",
|
||
"extrait": "A06.8 Autres localisations d'une infection amibienne\nAppendicite\namibienne\nBalanite† (N51.2*)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 38,
|
||
"code": "D01",
|
||
"extrait": "D01 Carcinome in situ des organes digestifs, autres et non précisés"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic initial : Appendicite aigüe, autre et non précisée",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic principal."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 82 mg/L (↑), Leucocytes 1400 G/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Signes inflammatoires et infection, compatibles avec une appendicite aiguë."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "PAL 248 [N: 0-150] (↑), Bilirubine totale 33 [N: 0-17] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signes d'inflammation et d'atteinte hépatique pouvant être associés à une appendicite aiguë."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "trackare",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...e destination PEDIATRIE CHIRURGIE\nDiagnostic aux urgences\nType Etat Code Date\nPrincipal actif K35.8 Appendicite aigüe, autre et non précisée 13/08/2023 21:11\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nrenseigné..."
|
||
},
|
||
"dp_final": {
|
||
"verdict": "REVIEW",
|
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"evidence": [],
|
||
"reason": "Aucun DP disponible",
|
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"candidates": []
|
||
},
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"quality_flags": {
|
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"no_dp_source": true
|
||
},
|
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"diagnostics_associes": [
|
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{
|
||
"texte": "Éruption cutanée médicamenteuse",
|
||
"cim10_suggestion": "L27.0",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "L27.0",
|
||
"justification": "Éruption cutanée d'origine médicamenteuse, complication du séjour, nécessitant une prise en charge.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'éruption cutanée médicamenteuse est une réaction cutanée indésirable survenant suite à l'administration d'un médicament. Elle peut se manifester par divers types d'éruptions, allant de simples rougeurs à des réactions plus sévères comme l'urticaire ou l'œdème de Quincke. Dans ce contexte, elle est considérée comme une complication du traitement.\n\nCODES CANDIDATS :\nL23.2, L23.3, L24.4, L25.1, L27.0, L27.8, L27.9, T49, Y56.8\n\nDISCRIMINATION :\nLe code L27.0 (Éruption généralisée due à des médicaments) est le plus approprié car il décrit une éruption cutanée d'origine médicamenteuse sans spécifier le type de dermatite (allergique ou irritative). Les codes L23.2 et L23.3 sont exclus car ils concernent spécifiquement la dermatite *allergique* de contact, ce qui n'est pas précisé dans le diagnostic. L24.4 concerne la dermatite irritante de contact, L25.1 est trop vague (sans précision). L27.8 et L27.9 concernent des substances prises par voie interne, ce qui n'est pas précisé. T49 est une intoxication, ce qui ne correspond pas à une éruption. Y56.8 concerne des topiques agissant sur la peau, ce qui n'est pas le cas ici.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (complications). L'éruption cutanée a nécessité une prise en charge et est donc un DAS pertinent.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 510,
|
||
"code": "L24.4",
|
||
"extrait": "L24.4 Dermite irritante de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 74,
|
||
"code": "T49",
|
||
"extrait": "T49 Intoxication par substances à usage topique agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses et par\nmédicaments à usage ophtalmologique, oto-rhino-laryngologique et dentaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 915,
|
||
"code": "Y56.8",
|
||
"extrait": "Y56.8 Autres topiques agissant essentiellement sur la peau et les muqueuses\nSpermicides"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L27.0",
|
||
"extrait": "L27.0 Éruption généralisée due à des médicaments\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nChapitre XII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.3",
|
||
"extrait": "L23.3 Dermite allergique de contact due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'exclusio"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L30.2",
|
||
"extrait": "L30.2 Autosensibilisation cutanée\nCandidide [lévuride]\nDermatophytide\nExématide [Eczématide]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 511,
|
||
"code": "L25.1",
|
||
"extrait": "L25.1 Dermite de contact, sans précision, due à des médicaments en contact avec la peau\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nmédicament.\nÀ l'ex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.9",
|
||
"extrait": "L27.9 Dermite due à une substance non précisée prise par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 512,
|
||
"code": "L27.8",
|
||
"extrait": "L27.8 Dermite due à d'autres substances prises par voie interne"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 509,
|
||
"code": "L23.2",
|
||
"extrait": "L23.2 Dermite allergique de contact due aux cosmétiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Éruption cutanée mentionnée dans les complications",
|
||
"interpretation": "Présence d'une éruption cutanée comme complication du séjour."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Traitement en cours (antécédents de traitements multiples)",
|
||
"interpretation": "L'éruption est suspectée d'être liée à un traitement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 12 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation, potentiellement lié à la réaction médicamenteuse."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hypokaliémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.6",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "E87.6",
|
||
"justification": "Hypokaliémie documentée biologiquement et cliniquement pertinente dans le contexte du séjour.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hypokaliémie est une concentration anormalement basse de potassium dans le sang. Elle peut entraîner une faiblesse musculaire, des arythmies cardiaques et d'autres complications. Dans ce contexte, elle est probablement liée à l'insuffisance rénale et aux diurétiques potentiellement administrés.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.6 (Hypokaliémie), E87.60 (Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.6 est le code le plus approprié car il décrit l'hypokaliémie en général. E87.60 est plus spécifique mais nécessite une valeur précise de potassium inférieure à 2.5 mmol/L, qui n'est pas précisée dans le dossier. Le dossier indique un potassium à 3 et 3.4, ce qui est bas mais pas nécessairement inférieur à 2.5.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, l'hypokaliémie doit avoir mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (par exemple, correction du potassium par voie intraveineuse, surveillance cardiaque). Le contexte clinique (complications, antécédents) suggère que c'est le cas.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 520,
|
||
"code": "L74.4",
|
||
"extrait": "L74.4 Anhidrose\nHypohidrose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.6",
|
||
"extrait": "E87.6 Hypokaliémie\nDéficit en potassium [K]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.60",
|
||
"extrait": "E87.60 Hypokaliémie inférieure à 2,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E15",
|
||
"extrait": "E15 Coma hypoglycémique non diabétique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E20.0",
|
||
"extrait": "E20.0 Hypoparathyroïdie idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "110 Hypovolémie → E86"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E83.51",
|
||
"extrait": "E83.51 Hypocalcémie inférieure à 1,5 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Potassium 3 [N: 3.5-5] (↑), Potassium 3.4 [N: 3.5-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Valeurs de potassium inférieures à la normale, confirmant l'hypokaliémie."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "16/08",
|
||
"validite": "valide",
|
||
"alertes": [],
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ie est en faveur d'une appendicite aiguë médio caecale, sans complication\nvisible en échographie.\n- TDM abdominal le 16/08, N° d'examen : RAD001190335 RESULTATS : réalisé à la recherche\nd'une complication post opé..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"antecedents": [
|
||
{
|
||
"texte": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Le 18/08/2023 15:23 Page 1 de 23",
|
||
"source_page": 1,
|
||
"source_excerpt": "...23155084 ( MEDECINE PEDIATRIE - PEDIATRIE CHIRURGIE ) - Taille: 157 cm - Poids: 35 kg - IMC: 14.199\nLe 18/08/2023 15:23 Page 1 de 23\n\nSignes vitaux\nItem de 18/08/2023 18/08/2023 17/08/2023 17/08/2023 17/08/2023 17/08/2023 17/08/2023..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"traitements_sortie": [
|
||
{
|
||
"medicament": "Traitement antalgique par Paracétamol/Spasfon.",
|
||
"code_atc": "N02BE01",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...r d'une\nvirose.\nDécision d’un retour à domicile.\nPoids de sortie : 35 Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Traitement antalgique par Paracétamol/Spasfon.\n- Pas de sport pendant 1 mois.\n- Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisa..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas de sport pendant 1 mois.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Poids de sortie : 35 Kgs.\nTraitement de sortie :\n- Traitement antalgique par Paracétamol/Spasfon.\n- Pas de sport pendant 1 mois.\n- Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner\npl..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ement de sortie :\n- Traitement antalgique par Paracétamol/Spasfon.\n- Pas de sport pendant 1 mois.\n- Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner\nplutôt que frotter.\nA Prévoir :\n- Réévaluation par le médecin traitant.\nParents informés de la déma..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "plutôt que frotter.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...s.\n- Pas d'immersion dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner\nplutôt que frotter.\nA Prévoir :\n- Réévaluation par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "A Prévoir :",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...dans l'eau pendant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner\nplutôt que frotter.\nA Prévoir :\n- Réévaluation par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutiq..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Réévaluation par le médecin traitant.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ndant 10 à 15 jours jusqu'à cicatrisation. Pour sécher, tamponner\nplutôt que frotter.\nA Prévoir :\n- Réévaluation par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nLe compte-rendu opératoire sera envo..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Parents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ion. Pour sécher, tamponner\nplutôt que frotter.\nA Prévoir :\n- Réévaluation par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nLe compte-rendu opératoire sera envoyé secondairement par le chirurgien.\nSi des examens complémenta..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Le compte-rendu opératoire sera envoyé secondairement par le chirurgien.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...éévaluation par le médecin traitant.\nParents informés de la démarche diagnostique et thérapeutique.\nLe compte-rendu opératoire sera envoyé secondairement par le chirurgien.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nul..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Si des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...nostique et thérapeutique.\nLe compte-rendu opératoire sera envoyé secondairement par le chirurgien.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénio..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "ultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n.\nSi des examens complémentaires sont en attente le jour de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "Ce document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...ur de la sortie, ils vous seront communiqués\nultérieurement ainsi qu'à vos médecins correspondants.\nCe document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nPatient: GILLES GILLES GASTON - Date de naissance: 02/04/..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "il pourra être considéré comme définitif.",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...e document est soumis à validation du sénior. Sans rectificatif dans les 8 jours suivant la sortie,\nil pourra être considéré comme définitif.\nPatient: GILLES GILLES GASTON - Date de naissance: 02/04/2010 (23020772 )\nEpisode N.: 23155084 ( ME..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"medicament": "[PATIENT_2]: [PATIENT_1]: [DATE_NAISS_1] ([IPP_1] )"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_cle": [
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "8",
|
||
"valeur_num": 8.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...2 jours,\nintroduite le 15/08 devant une apparition de fièvre.\nExamens complémentaires pertinents :\nCRP 8 mg/L, Leucocytes 17G/L avec PNN 13.6G/L en pré-opératoire.\nPrélèvement liquide péritonéal : cultu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "33",
|
||
"valeur_num": 33.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...2 jours,\nintroduite le 15/08 devant une apparition de fièvre.\nExamens complémentaires pertinents :\nCRP 8 mg/L, Leucocytes 17G/L avec PNN 13.6G/L en pré-opératoire.\nPrélèvement liquide péritonéal : cultu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "133",
|
||
"valeur_num": 133.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...)\nHémoglobine 13,5 g/dl 13,3 g/dl\nVGM 72,2 fl 70,8 fl\nTCMH 24,7 pg 25,1 pg\nCCMH 34,3 g/dl 35,5 g/dl\nSodium 133 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 272 mOSM/l 276 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l 305 10.9/l\nLe pat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3",
|
||
"valeur_num": 3.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,4 % 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,1 % 12,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l 3,5 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture négative à 48h\nCu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.8",
|
||
"valeur_num": 3.8,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 39,4 % 37,5 %\nIndice de distribution des\n13,1 % 12,8 %\nhématies\nPotassium 3,8 mmol/l 3,5 mmol/l\nPCR COVID 19 (prélèvement\nNégative\nnasal) GeneXpert\nCulture négative à 48h\nCu..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "97",
|
||
"valeur_num": 97.0,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...IATRIE CHIRURGIE ) - Taille: 157 cm - Poids: 35 kg - IMC: 14.199\nLe 18/08/2023 15:23 Page 21 de 23\n\nChlore 97 mmol/l 100 mmol/l\nCréatinine 40 µmol/l 36 µmol/l\nCRP 33 mg/l 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie B..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "13.5",
|
||
"valeur_num": 13.5,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...érique\nRésultat automate flacon\nEn cours\npédiatrique\nHématies 5,46 10.12/l (t/l) 5,30 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 13,3 g/dl\nVGM 72,2 fl 70,8 fl\nTCMH 24,7 pg 25,1 pg\nCCMH 34,3 g/dl 35,5 g/dl\nSodium 133 mm..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "72.2",
|
||
"valeur_num": 72.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...En cours\npédiatrique\nHématies 5,46 10.12/l (t/l) 5,30 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 13,5 g/dl 13,3 g/dl\nVGM 72,2 fl 70,8 fl\nTCMH 24,7 pg 25,1 pg\nCCMH 34,3 g/dl 35,5 g/dl\nSodium 133 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolari..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "191",
|
||
"valeur_num": 191.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...25,1 pg\nCCMH 34,3 g/dl 35,5 g/dl\nSodium 133 mmol/l 135 mmol/l\nOsmolarité sang 272 mOSM/l 276 mOSM/l\nPlaquettes 191 10.9/l 305 10.9/l\nLe patient est-il professionel\nnon\nde santé ?\nRéserve alcaline 23 mmol/l\nVali..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "17",
|
||
"valeur_num": 17.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...troduite le 15/08 devant une apparition de fièvre.\nExamens complémentaires pertinents :\nCRP 8 mg/L, Leucocytes 17G/L avec PNN 13.6G/L en pré-opératoire.\nPrélèvement liquide péritonéal : culture négative à 48h...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "4.35",
|
||
"valeur_num": 4.35,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...troduite le 15/08 devant une apparition de fièvre.\nExamens complémentaires pertinents :\nCRP 8 mg/L, Leucocytes 17G/L avec PNN 13.6G/L en pré-opératoire.\nPrélèvement liquide péritonéal : culture négative à 48h...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
||
"valeur": "40",
|
||
"valeur_num": 40.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 22,
|
||
"source_excerpt": "...157 cm - Poids: 35 kg - IMC: 14.199\nLe 18/08/2023 15:23 Page 21 de 23\n\nChlore 97 mmol/l 100 mmol/l\nCréatinine 40 µmol/l 36 µmol/l\nCRP 33 mg/l 8 mg/l\nCompte rendu Bactériologie Bact230816011207-1.pdf Bact230816..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
||
"valeur": "6.3",
|
||
"valeur_num": 6.3,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok"
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Éruption cutanée",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ales, pas de trouble\nocculomoteur, pupilles réactives et symétriques. Pas de syndrome méningé\nPas d’éruption cutanée, pas de purpura\nExamens complémentaires réalisés :\n- Bilan biologique : leucocytes 17 G/L CRP 8\nPat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...0 mg/kg/j et Metronidazole 30 mg/kg/j pendant 2 jours,\nintroduite le 15/08 devant une apparition de fièvre.\nExamens complémentaires pertinents :\nCRP 8 mg/L, Leucocytes 17G/L avec PNN 13.6G/L en pré-opératoi..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...ule fois 1 seule 16/08/2023 Valentine\n(Réservé au service des Signé\nfois 10:23 LAPEGUE\nUrgences)\nDESINFECTION\n14/08/2023 Christelle\nENVIRONNEMENT Réalisé - Matin [8h] Normal\n10:00 DARRIGUES\nPATIENT\nLIT : REFEC..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Éruption cutanée médicamenteuse' (L27.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hypokaliémie' (E87.6) — sévérité non_evalue",
|
||
"QC: DP K35.8 confiance high→low — Le diagnostic d'appendicite aiguë n'est pas clairement établi. Les valeurs de CRP, leucocytes, PAL et bilirubine mentionnées dans la justification ne correspondent pas aux valeurs indiquées dans le dossier clinique (CRP 8 et 33, leucocytes 17 et 4.35). Il est nécessaire de vérifier le diagnostic précis et de le justifier avec les données du dossier. Un code X99.9 (Maladie non classée) pourrait être plus approprié en attendant une clarification.",
|
||
"QC: DAS L27.0 confiance high→medium — L'éruption cutanée est documentée comme une complication. La justification mentionne un traitement en cours, ce qui renforce la probabilité d'une origine médicamenteuse. Il serait idéal d'avoir plus de détails sur l'éruption (morphologie, localisation) pour affiner le code si possible, mais L27.0 est un code raisonnable dans l'état actuel des informations.",
|
||
"QC: DAS E87.6 confiance high→medium — Bien que des valeurs de potassium basses (3 et 3.8) soient mentionnées, elles ne sont pas toutes hors des limites inférieures de la normale (3.5-5). La valeur de 3.8 est dans la limite. Il faudrait vérifier si ces valeurs sont persistantes et si elles ont causé des symptômes cliniques significatifs pour justifier le code E87.6. Si la potassiumémie est simplement légèrement basse et sans conséquence clinique, un code moins spécifique pourrait être envisagé.",
|
||
"QC: Le diagnostic initial d'appendicite aiguë semble incohérent avec les données biologiques fournies. Une vérification approfondie du dossier clinique est nécessaire pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et justifier le codage.",
|
||
"QC: Les valeurs biologiques doivent être vérifiées et comparées avec les valeurs de référence du laboratoire pour éviter les erreurs d'interprétation.",
|
||
"QC: Il est important de documenter la relation de cause à effet entre les médicaments et l'éruption cutanée pour justifier le code L27.0.",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
|
||
"source_files": [],
|
||
"ghm_estimation": {
|
||
"cmd": "06",
|
||
"cmd_libelle": "Affections du tube digestif",
|
||
"type_ghm": "K",
|
||
"severite": 2,
|
||
"ghm_approx": "06K??2",
|
||
"cma_count": 2,
|
||
"cms_count": 0,
|
||
"alertes": []
|
||
},
|
||
"controles_cpam": [],
|
||
"veto_report": {
|
||
"verdict": "PASS",
|
||
"score_contestabilite": 100,
|
||
"issues": []
|
||
},
|
||
"processing_time_s": 92.76,
|
||
"metrics": {
|
||
"das_total": 2,
|
||
"das_active": 2,
|
||
"das_excluded": 0,
|
||
"das_removed": 0,
|
||
"das_ruled_out": 0,
|
||
"das_no_code": 0,
|
||
"actes_total": 1,
|
||
"actes_with_code": 1,
|
||
"dp_has_code": true
|
||
},
|
||
"rules_runtime": {
|
||
"router_version": 1,
|
||
"mode": "strict",
|
||
"enabled_packs": [
|
||
"bio_electrolytes",
|
||
"decisions_core",
|
||
"vetos_core"
|
||
],
|
||
"always_on_rules": [],
|
||
"triggers_fired": [
|
||
"TRG-ELECTROLYTES"
|
||
]
|
||
}
|
||
} |