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"diagnostic_principal": {
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"texte": "Bronchopneumopathie, sans précision",
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"justification": "Code le plus précis pour une bronchopneumopathie non précisée selon la CIM-10.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa bronchopneumopathie est une inflammation des bronches et des poumons, souvent d'origine infectieuse. L'absence de précision indique que l'agent causal (bactérien, viral, etc.) n'est pas identifié.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ18.0, J20.9, J15.9, J12.9, C34.9\n\nDISCRIMINATION :\nJ18.0 est le code le plus spécifique pour 'Bronchopneumopathie, sans précision'. Les autres codes correspondent à des bronchites (aiguës ou chroniques), des pneumopathies bactériennes ou virales précisées, ou un cancer bronchique non précisé. Le diagnostic initial est une bronchopneumopathie non typée, excluant les autres options plus spécifiques. C34.9 est trop général et ne reflète pas la nature inflammatoire du diagnostic.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DP, le code doit refléter la raison principale de l'hospitalisation. La bronchopneumopathie est clairement le motif de prise en charge du patient, justifié par les symptômes, l'imagerie et la biologie.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"extrait": "J18.0 Bronchopneumopathie, sans précision\nÀ l'exclusion de :bronchiolite (J21.-)"
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"document": "cim10",
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"extrait": "J20.9 Bronchite aigüe, sans précision"
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"page": 52,
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"extrait": "J42 Bronchite chronique, sans précision"
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"page": 683,
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"extrait": "Q32.3 Sténose bronchique congénitale"
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|
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"extrait": "J15.9 Pneumopathie bactérienne, sans précision"
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|
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],
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"preuves_cliniques": [
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"element": "TDM abdominal et échographie montrant une accentuation de la trame bronchique et des opacités péribronchiques bilatérales",
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|
||
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP élevée (21 mg/L puis 18 mg/L)",
|
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"interpretation": "Indique un syndrome inflammatoire, cohérent avec une infection ou une inflammation pulmonaire."
|
||
},
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{
|
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"type": "clinique",
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"element": "Diagnostic initial de 'Bronchopneumopathie, sans précision'",
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"interpretation": "Le diagnostic clinique initial correspond directement au code J18.0."
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"source_excerpt": "...ille: 170 cm - Poids: 73.3 kg - IMC: 25.363\nLe 11/08/2023 15:19 Page 1 de 20\n\nPrincipal actif J18.0 Bronchopneumopathie, sans précision [CMA2] 08/08/2023 01:01\nAntécédents (texte libre)\nType de note Nom Date Heure Note\nAucune donnée\nre..."
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"dp_final": {
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"verdict": "REVIEW",
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"evidence": [],
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"reason": "Aucun DP disponible",
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Embolie pulmonaire",
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"cim10_suggestion": "I26.9",
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"cim10_confidence": "high",
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"cim10_final": "I26.9",
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"justification": "Embolie pulmonaire sans mention de cœur pulmonaire aigu, correspondant au diagnostic et au contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'embolie pulmonaire est une obstruction des artères pulmonaires, généralement par un caillot sanguin provenant des veines profondes des jambes (thromboembolie). Elle peut entraîner une détresse respiratoire, une douleur thoracique et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle a mobilisé des ressources supplémentaires (prise en charge d'une complication).\n\nCODES CANDIDATS :\nI26.0, I26.9, I26, I28.1, I74, O88.2, I28.0, I63.4, I37\n\nDISCRIMINATION :\nI26.0 nécessite la mention de 'cœur pulmonaire aigu', qui n'est pas précisée dans le dossier. I26 est un code générique. I28.1, I28.0, I63.4, I37 et I74 ne correspondent pas au diagnostic. O88.2 concerne l'embolie obstétricale, ce qui n'est pas le cas ici. I26.9 est le code le plus spécifique disponible sans information supplémentaire sur la présence d'un cœur pulmonaire aigu.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant entraîné une consommation de ressources supplémentaires pendant le séjour. L'embolie pulmonaire répond à ce critère.",
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"sources_rag": [
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"document": "cim10",
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"page": 405,
|
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"code": "I26.0",
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"extrait": "I26.0 Embolie pulmonaire, avec mention de cœur pulmonaire aigu\nCœur pulmonaire aigu SAI"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26.9",
|
||
"extrait": "I26.9 Embolie pulmonaire, sans mention de cœur pulmonaire aigu\nEmbolie pulmonaire SAI 405\nChapitre IX"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 405,
|
||
"code": "I26",
|
||
"extrait": "I26 Embolie pulmonaire\nComprend : infarctus\nthromboembolie (d'une artère) (d'une veine) pulmonaire\nthrombose\nÀ l'exclusion de :compliquant :\n•avortement, grossesse extra-utérine ou molaire (O00-O07, O"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 406,
|
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"code": "I28.1",
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"extrait": "I28.1 Anévrisme de l'artère pulmonaire"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 51,
|
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"code": "I74",
|
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"extrait": "I74 Embolie et thrombose artérielles"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 635,
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||
"code": "O88.2",
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||
"extrait": "O88.2 Embolie obstétricale par caillot sanguin\nEmbolie (pulmonaire) :\n•obstétricale SAI\n•puerpérale SAI"
|
||
},
|
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{
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||
"document": "cim10_alpha",
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"page": 998,
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"code": "I26",
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"extrait": "149 Embolie pulmonaire → I26"
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{
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"document": "cim10",
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"page": 406,
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"code": "I28.0",
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"extrait": "I28.0 Fistule artérioveineuse des vaisseaux pulmonaires"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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"page": 417,
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"code": "I63.4",
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"extrait": "I63.4 Infarctus cérébral dû à une embolie des artères cérébrales"
|
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},
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{
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"document": "cim10",
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||
"page": 50,
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"code": "I37",
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"extrait": "I37 Atteintes de la valvule pulmonaire"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
|
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire associé à l'embolie pulmonaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Complications : Fièvre, Infection",
|
||
"interpretation": "Signes cliniques pouvant être liés à l'embolie pulmonaire et nécessitant une prise en charge supplémentaire."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Durée séjour : 4 jours",
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"interpretation": "Indique une morbidité nécessitant une hospitalisation et une prise en charge prolongée."
|
||
}
|
||
],
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"est_cma": true,
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"est_cms": true,
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"niveau_severite": "severe",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 5,
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"source_excerpt": "...363\nLe 11/08/2023 15:19 Page 4 de 20\n\nRehaussement artériel pulmonaire de qualité suffisante.\nPas d'embolie pulmonaire récente jusqu'en sous-segmentaire.\nPas de dilatation du tronc de l'artère pulmonaire ou du VD.\nPas..."
|
||
},
|
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{
|
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"texte": "Pneumopathie",
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"cim10_suggestion": "J13",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "J13",
|
||
"justification": "Pneumopathie non spécifiée, compatible avec le contexte clinique d'infection respiratoire et les complications observées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa pneumopathie désigne une affection pulmonaire d'origine infectieuse, inflammatoire ou autre, affectant les alvéoles et/ou les tissus pulmonaires. Dans ce contexte, elle représente une infection respiratoire contribuant à la dégradation de l'état général du patient et nécessitant une prise en charge additionnelle.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ13, J14, J15.1, J15.2, J15.7, J16.0, P23, P23.2, P23.5\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P23, P23.2 et P23.5 concernent des pneumopathies congénitales, ce qui n'est pas le cas ici. Les codes J15.1, J15.2, J15.7 et J16.0 précisent l'agent étiologique, information non disponible dans le dossier. J14 (Haemophilus influenzae) est possible mais moins probable sans indication spécifique. J13 (Streptococcus pneumoniae) est un code générique de pneumonie streptococcique, et constitue le code le plus approprié en l'absence de précision sur l'agent pathogène.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour (fièvre, infection, complications). Le code J13 est pertinent car il justifie la prise en charge de l'infection respiratoire et les complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 653,
|
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"code": "P23.2",
|
||
"extrait": "P23.2 Pneumopathie congénitale à staphylocoques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
|
||
"code": "J15.7",
|
||
"extrait": "J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.1",
|
||
"extrait": "J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
|
||
"code": "J13",
|
||
"extrait": "J13 Pneumonie due à Streptococcus pneumoniae"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 438,
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"code": "J16.0",
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"extrait": "J16.0 Pneumopathie due à Chlamydia"
|
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},
|
||
{
|
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"document": "cim10_alpha",
|
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"page": 991,
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"code": "P23",
|
||
"extrait": "3-043 Pneumopathie congénitale → P23"
|
||
},
|
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{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 993,
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"code": "P23",
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"extrait": "4-030 Pneumopathie congénitale → P23"
|
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{
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"document": "cim10",
|
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"page": 653,
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"code": "P23.5",
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"extrait": "P23.5 Pneumopathie congénitale à Pseudomonas"
|
||
},
|
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{
|
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"document": "cim10",
|
||
"page": 52,
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"code": "J14",
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"extrait": "J14 Pneumopathie due à Haemophilus influenzae"
|
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}
|
||
],
|
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"preuves_cliniques": [
|
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{
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"type": "biologie",
|
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"element": "CRP 153 mg/L (↑)",
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"interpretation": "Syndrome inflammatoire majeur, suggérant une infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
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"element": "Leucocytes 10.23 [N: 4-10] (↑)",
|
||
"interpretation": "Leucocytose, témoignant d'une réponse inflammatoire et/ou infectieuse."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Fièvre",
|
||
"interpretation": "Signe clinique d'infection."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
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"element": "Infection",
|
||
"interpretation": "Diagnostic d'infection, confirmant la présence d'un processus infectieux."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
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"niveau_severite": "non_evalue",
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"niveau_cma": 3,
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"source": "regex",
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"source_page": 1,
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"source_excerpt": "...épisode URG - Circuit Long\nHyperglycémie\nMotif de prise en charge AEG/Asthénie\nDyspnée\nadressé pour pneumopathie hypoxemiante sur AEG et syndrome depressif\nObserv. IDE Urg cetonémie 0.2\nsous eliquis\nMédecin de la..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Sepsis",
|
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"cim10_suggestion": "A41.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
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"cim10_final": "A41.9",
|
||
"justification": "Sepsis non précisé, en l'absence d'identification de l'agent pathogène.",
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||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe sepsis est une réponse inflammatoire systémique potentiellement mortelle à une infection. Il se manifeste par une dysfonction organique due à une infection. Dans ce cas, il est associé à une anémie, une thrombopénie sévère, une dénutrition, une cachexie et une fièvre.\n\nCODES CANDIDATS :\nA41.9, A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2, R65.1\n\nDISCRIMINATION :\nLe code A41.9 (Sepsis, sans précision) est le plus approprié car le dossier ne précise pas l'agent pathogène responsable du sepsis. Les autres codes (A32.7, A26.7, A40.9, A22.7, A02.1, A41.5, A40.1, A41.2) nécessitent la connaissance de l'organisme causal, information absente. Le code R65.1 (Sepsis sévère) est trop spécifique et nécessite des critères de défaillance d'organe non documentés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le sepsis, en raison de sa gravité potentielle et de la nécessité d'une prise en charge intensive, répond à ce critère. Il est important de ne pas coder le symptôme (fièvre) si un diagnostic précis (sepsis) est identifié.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
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"code": "A41.9",
|
||
"extrait": "A41.9 Sepsis, sans précision\nSepticémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 106,
|
||
"code": "A32.7",
|
||
"extrait": "A32.7 Sepsis listérien"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 105,
|
||
"code": "A26.7",
|
||
"extrait": "A26.7 Sepsis à Erysipelothrix"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
||
"code": "A40.9",
|
||
"extrait": "A40.9 Sepsis à streptocoques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 104,
|
||
"code": "A22.7",
|
||
"extrait": "A22.7 Sepsis charbonneux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 95,
|
||
"code": "A02.1",
|
||
"extrait": "A02.1 Sepsis à Salmonella"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 109,
|
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"code": "A41.5",
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||
"extrait": "A41.5 Sepsis à d'autres microorganismes Gram négatif\nSepsis à microorganismes Gram négatif SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 108,
|
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"code": "A40.1",
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"extrait": "A40.1 Sepsis à streptocoques, groupe B"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
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"page": 109,
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"code": "A41.2",
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"extrait": "A41.2 Sepsis à staphylocoques non précisés"
|
||
},
|
||
{
|
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"document": "cim10",
|
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"page": 733,
|
||
"code": "R65.1",
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||
"extrait": "R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse avec\ndéfaillance d'organe\nSepsis sévère"
|
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}
|
||
],
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"preuves_cliniques": [
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{
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"type": "biologie",
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"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
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"interpretation": "Anémie associée au sepsis, contribuant à la dysfonction organique."
|
||
},
|
||
{
|
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"type": "biologie",
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"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
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"interpretation": "Thrombopénie sévère, signe de gravité et de dysfonctionnement hématologique lié au sepsis."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
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"element": "Fièvre",
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"interpretation": "Manifestation clinique fréquente du sepsis, indiquant une réponse inflammatoire systémique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
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||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque de complications et de sévérité du sepsis."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...urgences sans argument pour cétoacidose\nassociée, hydratation simple et réévaluation à distance du sepsis\n- Appareil cardio-vasculaire:\nAbsence de signe fonctionnel cardio-vasculaire : oui\nAbsence de signe..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisance rénale",
|
||
"cim10_suggestion": "N17.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "N17.9",
|
||
"justification": "Insuffisance rénale aiguë non précisée, compatible avec les données biologiques (urée et créatinine élevées) et le contexte clinique.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance rénale indique une diminution de la capacité des reins à filtrer les déchets et à réguler les fluides corporels. Dans ce contexte, elle est associée à une infection, une fièvre et un hématome, et survient chez un patient diabétique avec une cholécystite aiguë.\n\nCODES CANDIDATS :\nN17.8, N17.9, N19, N99.0, I12.0, Q60, Q60.5\n\nDISCRIMINATION :\nN19 (Insuffisance rénale, sans précision) est trop général. N17.8 et N17.9 concernent l'insuffisance rénale aiguë, mais le dossier ne précise pas si elle est aiguë ou chronique. N99.0 est lié à un acte thérapeutique, ce qui n'est pas précisé ici. I12.0 (Néphropathie hypertensive) nécessite une hypertension confirmée, non mentionnée. Q60 et Q60.5 concernent des malformations congénitales, non pertinentes ici. Le code N17.9 est le plus approprié car il reflète l'insuffisance rénale sans précision, et est déjà codé dans le dossier.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance rénale, même non précisée, justifie une surveillance biologique et potentiellement des ajustements thérapeutiques, donc elle est pertinente en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I12.0",
|
||
"extrait": "I12.0 Néphropathie hypertensive, avec insuffisance rénale\nInsuffisance rénale hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 693,
|
||
"code": "Q60.5",
|
||
"extrait": "Q60.5 Hypoplasie rénale, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 603,
|
||
"code": "N99.0",
|
||
"extrait": "N99.0 Insuffisance rénale après un acte à visée diagnostique et thérapeutique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 916,
|
||
"code": "Y60.2",
|
||
"extrait": "Y60.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.8",
|
||
"extrait": "N17.8 Autres insuffisances rénales aigües"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 67,
|
||
"code": "Q60",
|
||
"extrait": "Q60 Agénésie rénale et autres défauts de développement rénal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y62.2",
|
||
"extrait": "Y62.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 60,
|
||
"code": "N19",
|
||
"extrait": "N19 Insuffisance rénale, sans précision\nLithiases urinaires (N20−N23)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 580,
|
||
"code": "N17.9",
|
||
"extrait": "N17.9 Insuffisance rénale aigüe, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 917,
|
||
"code": "Y61.2",
|
||
"extrait": "Y61.2 Au cours d'une dialyse rénale ou autre perfusion"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Urée 9.5 [N: 2.5-7.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Augmentation de l'urée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Créatinine 97 [N: 50-120]",
|
||
"interpretation": "Créatinine légèrement élevée, signe d'une diminution de la fonction rénale."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient âgé (70 ans)",
|
||
"interpretation": "L'âge est un facteur de risque d'insuffisance rénale."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 3,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...(6023532) (6021660) (6021659)\nHémoglobine A1c 12,6 %\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale\naigue. Estimation du aigue. Estimation du\nDFG non validée dans DFG non validé..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Anémie",
|
||
"cim10_suggestion": "D64.9",
|
||
"cim10_confidence": "medium",
|
||
"cim10_final": "D64.9",
|
||
"justification": "Anémie non précisée, reflétant la situation clinique sans pouvoir déterminer l'étiologie exacte avec les informations disponibles. D64.9 a déjà été codé, ce code est donc redondant.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'anémie est une diminution du nombre de globules rouges ou de leur capacité à transporter l'oxygène. Dans ce contexte, elle est associée à une thrombopénie sévère, une dénutrition, une sepsis et une cachexie, suggérant une pathologie sous-jacente complexe et une fragilité importante du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nD50, D51, D55, D58, D51.9, D55.9, D58.9, D64.9\n\nDISCRIMINATION :\nLe code D64.9 (Anémie, sans précision) a déjà été codé. Il est donc nécessaire de rechercher un code plus spécifique. Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer la cause exacte de l'anémie (carence en fer, en vitamine B, enzymatique, hémolytique). La présence de thrombopénie sévère et de sepsis suggère une anémie d'origine inflammatoire ou une atteinte de la moelle osseuse. Cependant, sans investigations complémentaires (myélogramme, bilan martial, bilan vitaminique), il est impossible de préciser davantage l'étiologie. Le code D64.9 est donc le plus approprié, car il reflète l'anémie observée sans pouvoir en déterminer la cause précise. Il est important de ne pas coder un symptôme si un diagnostic précis est déjà présent, ce qui est le cas ici avec D64.9 déjà codé.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'anémie contribue à la complexité du tableau clinique et justifie la prise en charge pluridisciplinaire.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D55",
|
||
"extrait": "D55 Anémie due à des anomalies enzymatiques"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 660,
|
||
"code": "P61.2",
|
||
"extrait": "P61.2 Anémie de la prématurité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.9",
|
||
"extrait": "D55.9 Anémie due à des anomalies enzymatiques, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 214,
|
||
"code": "D58.9",
|
||
"extrait": "D58.9 Anémie hémolytique héréditaire, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "D50 Anémie par carence en fer"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 211,
|
||
"code": "D51.9",
|
||
"extrait": "D51.9 Anémie par carence en vitamine B , sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 997,
|
||
"code": "D50",
|
||
"extrait": "097 Anémie par carence en fer → D50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D51",
|
||
"extrait": "D51 Anémie par carence en vitamine B"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 40,
|
||
"code": "D58",
|
||
"extrait": "D58 Autres anémies hémolytiques héréditaires"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 212,
|
||
"code": "D55.8",
|
||
"extrait": "D55.8 Autres anémies dues à des anomalies enzymatiques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Hémoglobine 7.1 g/dL",
|
||
"interpretation": "Anémie modérée"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Plaquettes 20 G/L et 10 G/L",
|
||
"interpretation": "Thrombopénie sévère, pouvant être associée à l'anémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Âge du patient (76 ans)",
|
||
"interpretation": "Facteur de risque d'anémie et de comorbidités"
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "regex",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...n.\n- Quelques sibilants Prescription aérosols et Trimbow => RDV de CS Pneumo dans 3 mois pour\nEFR\n- Anémie ferriprive avec réalisation de Ferinject hier, bilan Gastro entéro logique distance =\nRDV à prendre..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Insuffisant cardiaque",
|
||
"cim10_suggestion": "I50.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "I50.9",
|
||
"justification": "Insuffisance cardiaque non précisée, compatible avec le diagnostic initial et le contexte clinique du patient.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'insuffisance cardiaque est une incapacité du cœur à pomper suffisamment de sang pour répondre aux besoins du corps. Elle peut être due à diverses causes, notamment l'hypertension artérielle, les maladies coronariennes, les valvulopathies ou les cardiomyopathies. Dans ce cas, elle est présente chez un patient présentant déjà de multiples comorbidités (embolie pulmonaire, pneumopathie, sepsis, anémie, emphysème, etc.) et contribue à la complexité de sa prise en charge.\n\nCODES CANDIDATS :\nI11.0, I50.9, I97.1, I13.0, R09.2\n\nDISCRIMINATION :\nI50.9 est le code le plus général pour l'insuffisance cardiaque sans précision. I11.0 (cardiopathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) et I13.0 (cardionéphropathie hypertensive avec insuffisance cardiaque) sont plus spécifiques mais ne sont pas justifiés par le dossier clinique qui ne mentionne pas explicitement une hypertension artérielle comme cause principale. I97.1 est réservé aux insuffisances cardiaques post-chirurgicales, ce qui n'est pas le cas ici. R09.2 est un symptôme et ne doit pas être codé en tant que DAS en présence d'un diagnostic précis.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'insuffisance cardiaque, compte tenu du contexte clinique (dyspnée, hypoxémie, complications), justifie pleinement sa codification en tant que DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.0",
|
||
"extrait": "I11.0 Cardiopathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)\nInsuffisance cardiaque hypertensive"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 415,
|
||
"code": "I50.9",
|
||
"extrait": "I50.9 Insuffisance cardiaque, sans précision\nInsuffisance cardiaque ou myocardique SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 429,
|
||
"code": "I97.1",
|
||
"extrait": "I97.1 Autres troubles fonctionnels après chirurgie cardiaque\nDéfaillance cardiaque\naprès chirurgie cardiaque ou due à la présence d'une prothèse cardiaque\nInsuffisance cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I13.0",
|
||
"extrait": "I13.0 Cardionéphropathie hypertensive, avec insuffisance cardiaque (congestive)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 68,
|
||
"code": "R00",
|
||
"extrait": "R00 Anomalies du rythme cardiaque"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 717,
|
||
"code": "R09.2",
|
||
"extrait": "R09.2 Arrêt respiratoire\nInsuffisance cardiorespiratoire\nChapitre XVIII"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 998,
|
||
"code": "I50",
|
||
"extrait": "151 Insuffisance cardiaque → I50"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 400,
|
||
"code": "I11.9",
|
||
"extrait": "I11.9 Cardiopathie hypertensive, sans insuffisance cardiaque (congestive)\nCardiopathie hypertensive SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.1",
|
||
"extrait": "R93.1 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique du cœur et de la circulation coronaire\nÉchocardiogramme anormal SAI\nImage cardiaque anormale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 680,
|
||
"code": "Q24.6",
|
||
"extrait": "Q24.6 Bloc congénital du cœur"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal de dyspnée",
|
||
"interpretation": "La dyspnée est un symptôme courant de l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "imagerie",
|
||
"element": "TDM abdominal montrant une hypoxémie pO2 49mmHg",
|
||
"interpretation": "L'hypoxémie peut être une conséquence de l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 130 [N: 135-145] (↓)",
|
||
"interpretation": "L'hyponatrémie peut être observée dans l'insuffisance cardiaque."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 160 [N: 0-5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Syndrome inflammatoire pouvant être lié à l'insuffisance cardiaque et aux comorbidités."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...deuxième temps pour éduction\nBONNET 12:44\nthérapeutique et Bilan Découverte diabète chez un patient insuffisant cardiaque.\nle patient souhaite un SSR Toki eder\nVia Traj fait\nRappeler le Dr G. pour l'informer du devenir.\nA..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Toux",
|
||
"cim10_suggestion": "R05",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R05",
|
||
"justification": "La toux est un symptôme secondaire à d'autres diagnostics codés (cholécystite, infection). Le codage d'un symptôme seul comme DAS est inapproprié selon les règles ATIH.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa toux est un symptôme fréquent, souvent associé à une infection respiratoire ou à une inflammation. Dans ce contexte, elle est probablement liée à la cholécystite aiguë et aux complications infectieuses.\n\nCODES CANDIDATS :\nR05 (Toux)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code R05 est le plus approprié pour coder la toux. Cependant, étant donné la présence d'autres diagnostics précis expliquant potentiellement la toux (cholécystite, infection urinaire, pneumopathie possible), et conformément aux règles ATIH excluant le codage d'un symptôme si un diagnostic précis l'explique, le code R05 ne devrait pas être codé en tant que DAS. Il est déjà présent dans la liste des DAS codés, ce qui est une erreur.\n\nREGLE PMSI :\nUn DAS doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires. La toux, en tant que symptôme, ne remplit pas ce critère si elle est directement liée à un autre diagnostic déjà codé. Le guide méthodologique PMSI précise qu'un symptôme ne doit pas être codé si un diagnostic précis l'explique.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R05",
|
||
"extrait": "R05 Toux\nÀ l'exclusion de :toux :\n•avec hémorragie (R04.2)\n•psychogène (F45.3)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 293,
|
||
"code": "F45.33",
|
||
"extrait": "F45.33 Dysfonctionnement neurovégétatif d’expression respiratoire\nFormes psychogènes de :\n•hyperventilation\n•toux"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 440,
|
||
"code": "J20.3",
|
||
"extrait": "J20.3 Bronchite aigüe due au virus Coxsackie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R04.2",
|
||
"extrait": "R04.2 Hémoptysie\nExpectorations sanglantes\nToux avec hémorragie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 437,
|
||
"code": "J15.2",
|
||
"extrait": "J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques\nChapitre X"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 433,
|
||
"code": "J01.3",
|
||
"extrait": "J01.3 Sinusite sphénoïdale aigüe"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J32",
|
||
"extrait": "171 Sinusite chronique → J32"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10_alpha",
|
||
"page": 999,
|
||
"code": "J04",
|
||
"extrait": "166 Laryngite et trachéite aiguës → J04"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 442,
|
||
"code": "J32.3",
|
||
"extrait": "J32.3 Sinusite sphénoïdale chronique\nSinusite sphénoïdale SAI"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 327,
|
||
"code": "G00.3",
|
||
"extrait": "G00.3 Méningite à staphylocoques"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Présence de cholécystite aiguë (K81.0) et d'infection (N39.0)",
|
||
"interpretation": "La toux est probablement une manifestation de ces pathologies sous-jacentes."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...ploration COLO+/- FOGD\nRDV De CS Pneumo à distance\n90 -91% sous 2L, polypnéique sans signe de lutte\nToux sans expectoration, crépitant base G, non spastique\nPas d'autre plaintes.\nPas de signe d'IC\nJ1 AUGM..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Emphysème",
|
||
"cim10_suggestion": "J43.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "J43.9",
|
||
"justification": "Emphysème non précisé, en l'absence d'informations permettant de distinguer un type spécifique (panlobulaire ou centrolobulaire).",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'emphysème est une maladie pulmonaire obstructive chronique caractérisée par la destruction des parois alvéolaires, entraînant une hyperinflation pulmonaire et des difficultés respiratoires. Il est souvent associé au tabagisme et à l'exposition à des irritants pulmonaires.\n\nCODES CANDIDATS :\nJ43.1, J43.2, J43.9, P25, P25.0, T79.7\n\nDISCRIMINATION :\nLes codes P25 et P25.0 concernent l'emphysème survenant pendant la période périnatale, ce qui n'est pas le cas ici. T79.7 concerne l'emphysème sous-cutané d'origine traumatique, ce qui n'est pas précisé dans le dossier. J43.1 (panlobulaire) et J43.2 (centrolobulaire) sont des types spécifiques d'emphysème. J43.9 est le code par défaut pour l'emphysème non précisé. Compte tenu du manque de précision sur le type d'emphysème, J43.9 est le plus approprié.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources pendant le séjour. L'emphysème, même non précisé, est une pathologie respiratoire chronique qui peut nécessiter une prise en charge médicale et des ressources supplémentaires (oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire, etc.).",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.1",
|
||
"extrait": "J43.1 Emphysème pulmonaire panlobulaire\nEmphysème panacinaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.2",
|
||
"extrait": "J43.2 Emphysème pulmonaire centrolobulaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 456,
|
||
"code": "J98.3",
|
||
"extrait": "J98.3 Emphysème compensateur"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 447,
|
||
"code": "J43.9",
|
||
"extrait": "J43.9 Emphysème pulmonaire, sans précision\nBulle d'emphysème pulmonaire\nEmphysème (pulmonaire) :\n•SAI\n•bulleux\n•vésiculaire"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 64,
|
||
"code": "P25",
|
||
"extrait": "P25 Emphysème interstitiel et affections apparentées survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 653,
|
||
"code": "P25.0",
|
||
"extrait": "P25.0 Emphysème interstitiel survenant pendant la période périnatale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 256,
|
||
"code": "E85.3",
|
||
"extrait": "E85.3 Amylose généralisée secondaire\nAmylose associée à hémodialyse"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 702,
|
||
"code": "Q78.5",
|
||
"extrait": "Q78.5 Dysplasie métaphysaire\nSyndrome de Pyle"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 206,
|
||
"code": "D47.5",
|
||
"extrait": "D47.5 Leucémie chronique à éosinophiles [syndrome hyperéosinophilique]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 823,
|
||
"code": "T79.7",
|
||
"extrait": "T79.7 Emphysème sous-cutané d'origine traumatique\nÀ l'exclusion de :emphysème (souscutané) résultant d'un acte à visée diagnostique et thérapeutique\n(T81.8)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic d'emphysème mentionné dans le dossier.",
|
||
"interpretation": "Confirmation du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 72 mg/L (↑)",
|
||
"interpretation": "Présence d'une inflammation, souvent associée à l'emphysème et à ses complications."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "traitement",
|
||
"element": "Durée de séjour de 3 jours",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une prise en charge hospitalière pour l'emphysème et ses complications."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 5,
|
||
"source_excerpt": "...l gauche et lingulaire avec épaississement des parois\nbronchiques et impactions mucoides associées. Emphysème centrolobulaire et paraseptal\nmodérément évolué.\nPas de nodule ni de masse suspecte.\nPas d'anomalie..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Glycémie: hyperglycémie",
|
||
"cim10_suggestion": "R73.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "R73.9",
|
||
"justification": "Hyperglycémie non précisée, compatible avec le contexte clinique et déjà codé un DP de diabète.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyperglycémie est une augmentation du taux de glucose dans le sang. Dans ce contexte, elle est observée chez un patient diabétique mal contrôlé (HbA1c à 12,6%) et contribue à la complexité du tableau clinique, notamment l'inflammation et l'anémie.\n\nCODES CANDIDATS :\nR73.9, E11.9, R73.0, E14\n\nDISCRIMINATION :\nR73.9 (Hyperglycémie, sans précision) est le code le plus approprié car il décrit directement le diagnostic posé. E11.9 (Diabète sucré non insulinodépendant, mal contrôlé) est déjà codé comme DP. R73.0 (Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose) est moins précis car il ne s'agit pas d'une anomalie de l'épreuve, mais d'une hyperglycémie constatée. E14 (Diabète sucré, sans précision) est trop général.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyperglycémie contribue à la décompensation du patient et à la complexité de la prise en charge.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.9",
|
||
"extrait": "R73.9 Hyperglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 251,
|
||
"code": "E72.5",
|
||
"extrait": "E72.5 Anomalies du métabolisme de la glycine\nHyperglycinémie non cétosique\nHyperhydroxyprolinémie\nHyperprolinémie (type I, II)\nSarcosinémie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.3",
|
||
"extrait": "E16.3 Hypersécrétion de glucagon\nHyperplasie des cellules endocrines du pancréas avec hypersécrétion de glucagon"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.2",
|
||
"extrait": "E16.2 Hypoglycémie, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 909,
|
||
"code": "Y42.3",
|
||
"extrait": "Y42.3 Insuline et hypoglycémiants oraux [antidiabétiques]"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 235,
|
||
"code": "E16.1",
|
||
"extrait": "E16.1 Autres hypoglycémies\nEncéphalopathie après coma hypoglycémique (G94.3*)\nHyperinsulinisme :\n•SAI\n•congénital\n•fonctionnel\nHyperplasie des cellules bêta des ilots de Langerhans SAI\nHypoglycémie no"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73",
|
||
"extrait": "R73 Augmentation de la glycémie\nÀ l'exclusion de :diabète sucré (E10-E14)\n•au cours de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (O24.-)\nhypo-insulinémie postopératoire (E89.1)\ndu nouveau-"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 234,
|
||
"code": "E16",
|
||
"extrait": "E16 Autres anomalies de la sécrétion pancréatique interne\nE16.0 Hypoglycémie médicamenteuse, sans coma\nUtiliser, au besoin, un code supplémentaire de cause externe (Chapitre XX) pour identifier le\nméd"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 16.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie significative"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 12,6 [N: 4-6] (↑)",
|
||
"interpretation": "Mauvais contrôle glycémique chronique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Patient diabétique",
|
||
"interpretation": "Contexte de diabète préexistant"
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...par la suite -> diminué à 2L d'O2 sat correct par\n10/08/2023 la suite\nNote IDE Léa LAFOURCADE\n21:08 Glycémie: hyperglycémie pré et post prandial -> rattrapage fait\nInfectieux: apyrétique\nPEC diététique: découverte de diabèt..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Convalescence",
|
||
"cim10_suggestion": "Z54.8",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "Z54.8",
|
||
"justification": "Convalescence suite à un traitement médical pour pneumopathie et emphysème interstitiel.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLa convalescence décrit la période de rétablissement après une maladie ou une intervention. Dans ce contexte, elle fait suite à une pneumopathie et un emphysème interstitiel, avec des complications infectieuses et une hyperglycémie transitoire.\n\nCODES CANDIDATS :\nZ54 (Convalescence), Z54.0 (Convalescence après intervention chirurgicale), Z54.1 (Convalescence après radiothérapie), Z54.2 (Convalescence après chimiothérapie), Z54.3 (Convalescence après psychothérapie), Z54.4 (Convalescence après traitement d'une fracture), Z54.7 (Convalescence après traitements combinés), Z54.8 (Convalescence après un autre traitement), Z54.9 (Convalescence après un traitement non précisé)\n\nDISCRIMINATION :\nLe code Z54.8 (Convalescence après un autre traitement) est le plus approprié car le patient se trouve en convalescence suite à un traitement médical pour une pneumopathie et un emphysème interstitiel, qui ne relèvent pas des catégories spécifiques de Z54.0 à Z54.4. Z54 est trop général. Z54.7 n'est pas pertinent car il n'y a pas de traitements combinés spécifiés.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité associée qui a mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. La convalescence, dans ce contexte, justifie la durée du séjour et les soins prodigués pour la reprise de l'état de santé du patient.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.3",
|
||
"extrait": "Z54.3 Convalescence après psychothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.8",
|
||
"extrait": "Z54.8 Convalescence après un autre traitement"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.0",
|
||
"extrait": "Z54.0 Convalescence après intervention chirurgicale"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.2",
|
||
"extrait": "Z54.2 Convalescence après chimiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.1",
|
||
"extrait": "Z54.1 Convalescence après radiothérapie"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.4",
|
||
"extrait": "Z54.4 Convalescence après traitement d'une fracture"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54.7",
|
||
"extrait": "Z54.7 Convalescence après traitements combinés\nConvalescence après traitements combinés classés en Z54.0-Z54.4"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 945,
|
||
"code": "Z54",
|
||
"extrait": "Z54 Convalescence\nZ54.0 Convalescence après intervention chirurgicale\nZ54.1 Convalescence après radiothérapie\nZ54.2 Convalescence après chimiothérapie\nZ54.3 Convalescence après psychothérapie\nZ54.4 Co"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.86",
|
||
"extrait": "Z51.86 Sédation palliative hors SPCMJD"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 944,
|
||
"code": "Z51.85",
|
||
"extrait": "Z51.85 Sédation profonde continue maintenue jusqu’au décès [SPCMJD, loi Claeys Leonetti]"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diagnostic principal : Emphysème interstitiel, Pneumopathie",
|
||
"interpretation": "Nécessité d'une période de convalescence pour rétablissement."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "CRP 49 mg/L, Leucocytes 12.56",
|
||
"interpretation": "Signe d'inflammation et d'infection nécessitant une surveillance et un traitement prolongés pendant la convalescence."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Durée du séjour : 6 jours",
|
||
"interpretation": "Indique une convalescence nécessitant une prise en charge hospitalière."
|
||
}
|
||
],
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 1,
|
||
"source": "edsnlp",
|
||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ne pose aucune question\nLa gestion de l'insulinothérapie sera du ressort des IDE L ou du centre de convalescence\nje précise à mr D:\n- les objectifs glycémiques\n10/08/2023 - le risque d'hypoglycémie en lien avec l..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Diabète sucré non insulinodépendant, mal contrôlé",
|
||
"cim10_suggestion": "E11.9",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E11.9",
|
||
"justification": "Diabète de type 2 non insulinodépendant, mal contrôlé, justifié par l'HbA1c élevée et les complications associées.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nLe diagnostic de diabète sucré non insulinodépendant mal contrôlé indique une hyperglycémie persistante malgré une prise en charge non insulinique. L'HbA1c élevée (12,6%) confirme un mauvais contrôle glycémique sur le long terme. La présence de complications (pneumonie, sepsis, insuffisance rénale, anémie) suggère un impact significatif du diabète sur l'état général du patient.\n\nCODES CANDIDATS :\nE11 (Diabète sucré de type 2), E12 (Diabète sucré de malnutrition), E14 (Diabète sucré, sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE11 est le code le plus approprié car le patient est décrit comme ayant un diabète non insulinodépendant (type 2). E12 est à exclure car il concerne spécifiquement la malnutrition, qui n'est pas la cause principale du diabète ici. E14 est moins spécifique et doit être évité si un type de diabète peut être identifié. Le 5ème caractère '9' indique un diabète non insulinotraité ou sans précision, ce qui correspond à la description clinique.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. Le diabète mal contrôlé contribue à la complexité du tableau clinique et justifie son codage en tant que DAS, en particulier en présence des complications associées.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E12",
|
||
"extrait": "E12 Diabète sucré de malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E10",
|
||
"extrait": "E10 Diabète sucré de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 233,
|
||
"code": "E11",
|
||
"extrait": "E11 Diabète sucré de type 2\n[Voir subdivisions en tête du groupe E10–E14]\nComprend : diabète (sucré) (avec obésité) (sans obésité) (de) :\n•adulte\n•maturité\n•non cétosique\n•non insulinodépendant du suj"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.2",
|
||
"extrait": "O24.2 Diabète sucré préexistant lié à la malnutrition"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 41,
|
||
"code": "E14",
|
||
"extrait": "E14 Diabète sucré, sans précision\nAutres anomalies de la régulation du glucose et de la sécrétion pancréatique interne (E15−E16)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.0",
|
||
"extrait": "O24.0 Diabète sucré préexistant, de type 1"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.3",
|
||
"extrait": "O24.3 Diabète sucré préexistant, sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 735,
|
||
"code": "R73.0",
|
||
"extrait": "R73.0 Anomalie de l'épreuve de tolérance au glucose\nDiabète :\n•chimique\n•latent\nPrédiabète\nTolérance altérée au glucose"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 616,
|
||
"code": "O24.1",
|
||
"extrait": "O24.1 Diabète sucré préexistant, de type 2"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "HbA1c 12,6%",
|
||
"interpretation": "Indique un mauvais contrôle glycémique chronique."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Glycémie 16.4 [N: 3.9-5.5] (↑)",
|
||
"interpretation": "Hyperglycémie significative."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Diabète sucré non insulinodépendant, mal contrôlé",
|
||
"interpretation": "Description clinique du diagnostic."
|
||
},
|
||
{
|
||
"type": "clinique",
|
||
"element": "Complications (pneumonie, sepsis, insuffisance rénale, anémie)",
|
||
"interpretation": "Le diabète mal contrôlé contribue à la sévérité du tableau clinique et à la consommation de ressources."
|
||
}
|
||
],
|
||
"est_cma": true,
|
||
"niveau_severite": "non_evalue",
|
||
"niveau_cma": 2,
|
||
"source": "llm_das"
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Hyponatrémie",
|
||
"cim10_suggestion": "E87.1",
|
||
"cim10_confidence": "high",
|
||
"cim10_final": "E87.1",
|
||
"justification": "Hyponatrémie identifiée biologiquement, nécessitant une prise en charge et contribuant à la complexité du cas.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE CLINIQUE :\nL'hyponatrémie est une condition caractérisée par une concentration anormalement basse de sodium dans le sang. Elle peut être due à une variété de facteurs, notamment une consommation excessive d'eau, une perte excessive de sodium, ou des problèmes rénaux. Dans ce contexte, elle est un DAS car elle contribue à la complexité de la prise en charge du patient, notamment en lien avec les autres comorbidités et l'infection.\n\nCODES CANDIDATS :\nE87.1 (Hypoosmolarité et hyponatrémie), E87.10 (Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre), E87.18 (Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision)\n\nDISCRIMINATION :\nE87.1 est le code le plus approprié car il englobe spécifiquement l'hyponatrémie. E87.10 est trop spécifique (sodium < 120 mmol/L) et la valeur du sodium du patient est de 134 mmol/L. E87.18 est moins précis que E87.1. Il n'y a pas d'exclusion applicable dans ce cas.\n\nREGLE PMSI :\nEn tant que DAS, le code doit refléter une morbidité significative ayant mobilisé des ressources supplémentaires pendant le séjour. L'hyponatrémie nécessite une surveillance et potentiellement un traitement (correction du sodium), justifiant sa classification comme DAS.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.0",
|
||
"extrait": "I95.0 Hypotension idiopathique"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P71.2",
|
||
"extrait": "P71.2 Hypomagnésémie du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.1",
|
||
"extrait": "E87.1 Hypoosmolarité et hyponatrémie\nDéficit en sodium [Na]\nÀ l'exclusion de :syndrome de sécrétion anormale de l'hormone antidiurétique (E22.2)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.10",
|
||
"extrait": "E87.10 Hyponatrémie inférieure à 120 millimoles [mmol] par litre"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E86",
|
||
"extrait": "E86 Hypovolémie\nComprend : Déplétion du volume du plasma ou du liquide extracellulaire\nDéshydratation\nÀ l'exclusion de :choc hypovolémique :\n•SAI (R57.1)\n•postopératoire (T81.1)\n•traumatique (T79.4)\nd"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 428,
|
||
"code": "I95.1",
|
||
"extrait": "I95.1 Hypotension orthostatique\nHypotension posturale\nÀ l'exclusion de :hypotension orthostatique neurogène\n[Shy–Drager] (G23.8)"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 661,
|
||
"code": "P70.3",
|
||
"extrait": "P70.3 Hypoglycémie iatrogène du nouveau-né"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 728,
|
||
"code": "R49.2",
|
||
"extrait": "R49.2 Hypernasalité et hyponasalité"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 257,
|
||
"code": "E87.18",
|
||
"extrait": "E87.18 Hypoosmolarités et hyponatrémies, autres et sans précision"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 716,
|
||
"code": "R03.1",
|
||
"extrait": "R03.1 Constatation d'une baisse non spécifique de la tension artérielle\nÀ l'exclusion de :hypotension (I95.-)\n•orthostatique neurogène (G23.8)\nsyndrome hypotensif de la mère (O26.5)"
|
||
}
|
||
],
|
||
"preuves_cliniques": [
|
||
{
|
||
"type": "biologie",
|
||
"element": "Sodium 134 [N: 135-145] (↓)",
|
||
"interpretation": "Concentration de sodium inférieure à la normale, confirmant l'hyponatrémie."
|
||
}
|
||
],
|
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"est_cma": true,
|
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"niveau_severite": "non_evalue",
|
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"niveau_cma": 2,
|
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"source": "llm_das",
|
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"source_page": 4,
|
||
"source_excerpt": "...11:04\nSur le plan biologique :\nAnémie 8.5g/dL microcytaire régénératif sans saignement extériorisé\nHyponatrémie 130 osmolarité 288 (hyperosmolaire sur hyperglycémie ?)\n> ECBC si expecto, antigénurie leg/pneumo\n>..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"actes_ccam": [
|
||
{
|
||
"texte": "TDM abdominal",
|
||
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
|
||
"ccam_confidence": "low",
|
||
"justification": "Aucun code CCAM n'est disponible dans les sources fournies pour coder un TDM abdominal. Il est nécessaire d'avoir accès à l'intégralité de la nomenclature CCAM pour identifier le code approprié.",
|
||
"raisonnement": "ANALYSE ACTE :\nL'acte décrit est un examen d'imagerie médicale de l'abdomen, plus précisément une tomodensitométrie (TDM).\n\nCODES CANDIDATS :\nAucun code CCAM fourni ne correspond directement à un TDM abdominal. Les codes fournis concernent des échographies abdominales ou des actes de chirurgie esthétique abdominale.\n\nDISCRIMINATION :\nAucun code CCAM n'est approprié car l'acte est une TDM et non une échographie. Les codes d'échographie ne peuvent pas être utilisés pour coder un TDM.",
|
||
"sources_rag": [
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM011",
|
||
"extrait": "ZCQM011 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis] avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM002",
|
||
"extrait": "ZCQM002 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis] et échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA013",
|
||
"extrait": "QBFA013 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic, avec lipoaspiration de l'abdomen\nRegroupement: ADC"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM010",
|
||
"extrait": "ZCQM010 Échographie transcutanée de l'étage supérieur de l'abdomen et du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM005",
|
||
"extrait": "ZCQM005 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie transcutanée du petit bassin [pelvis]\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 75.6€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "cim10",
|
||
"page": 741,
|
||
"code": "R93.5",
|
||
"extrait": "R93.5 Résultats anormaux d'imagerie diagnostique d'autres parties de l'abdomen, y\ncompris l'espace rétropéritonéal"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "ZCQM001",
|
||
"extrait": "ZCQM001 Échographie transcutanée de l'abdomen, avec échographie-doppler des vaisseaux digestifs\nRegroupement: ADE\nTarif S1: 54.02€"
|
||
},
|
||
{
|
||
"document": "ccam",
|
||
"code": "QBFA011",
|
||
"extrait": "QBFA011 Dermolipectomie abdominale sans transposition de l'ombilic\nRegroupement: ADC"
|
||
}
|
||
],
|
||
"date": "09/08/2023",
|
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"validite": "valide",
|
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"alertes": []
|
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}
|
||
],
|
||
"antecedents": [],
|
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"traitements_sortie": [],
|
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"biologie_cle": [
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{
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"test": "CRP",
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"valeur": "160",
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"valeur_num": 160.0,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Augmentin avec persistance de\nfébricule, 48 heures, poursuite de la surveillance et contrôle de la CRP demain.\n- Quelques sibilants Prescription aérosols et Trimbow => RDV de CS Pneumo dans 3 mois pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "CRP",
|
||
"valeur": "68",
|
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"valeur_num": 68.0,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...Augmentin avec persistance de\nfébricule, 48 heures, poursuite de la surveillance et contrôle de la CRP demain.\n- Quelques sibilants Prescription aérosols et Trimbow => RDV de CS Pneumo dans 3 mois pour..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "130",
|
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"valeur_num": 130.0,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 8,5 g/dl 8,2 g/dl\nVGM 78,2 fl 78,8 fl\nTCMH 24,7 pg 25,2 pg\nCCMH 31,6 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l 137 mmol/l\nSodium urinaire 17 mmol/l\nOsmolarité sang 294 mOSM/l 292 mOSM/l\nCalcul imposs..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Sodium",
|
||
"valeur": "139",
|
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"valeur_num": 139.0,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": ".../l)\nHémoglobine 8,5 g/dl 8,2 g/dl\nVGM 78,2 fl 78,8 fl\nTCMH 24,7 pg 25,2 pg\nCCMH 31,6 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l 137 mmol/l\nSodium urinaire 17 mmol/l\nOsmolarité sang 294 mOSM/l 292 mOSM/l\nCalcul imposs..."
|
||
},
|
||
{
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||
"test": "Potassium",
|
||
"valeur": "3.6",
|
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"valeur_num": 3.6,
|
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"anomalie": false,
|
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...Sysmex) XN (Sysmex)\nHématocrite (%) 26,9 % 25,7 %\nIndice de distribution des\n13,8 % 13,5 %\nhématies\nPotassium 3,6 mmol/l 4,1 mmol/l\nPotassium urinaire 30 mmol/l\nRésultat négatif\n(absence d'argument\nen faveur d..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Chlore",
|
||
"valeur": "107",
|
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"valeur_num": 107.0,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...h\nVolume urinaire Sur échantillon mL\nEstimation du DFG (CKD-\n91 ml/mn/1.73 m2 92 ml/mn/1.73 m2\nEPI)\nChlore 107 mmol/l 104 mmol/l\nCréatinine 73 µmol/l 70 µmol/l\nCRP 68 mg/l\nCréatinine urinaire 4,70 mmol/l\nCo..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.6",
|
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"valeur_num": 8.6,
|
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"anomalie": true,
|
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"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...9/08/2023 09:42 08/08/2023 17:41\nRésultat de labo\n(6023646) (6023645) (6023532) (6021660) (6021659)\nHémoglobine A1c 12,6 %\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Hémoglobine",
|
||
"valeur": "8.5",
|
||
"valeur_num": 8.5,
|
||
"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...9/08/2023 09:42 08/08/2023 17:41\nRésultat de labo\n(6023646) (6023645) (6023532) (6021660) (6021659)\nHémoglobine A1c 12,6 %\nNon-applicable en cas Non-applicable en cas\nd'insuffisance rénale d'insuffisance rénale..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "VGM",
|
||
"valeur": "78.2",
|
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"valeur_num": 78.2,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...,49 10.9/l 7,09 10.9/l\nHématies 3,44 10.12/l (t/l) 3,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,5 g/dl 8,2 g/dl\nVGM 78,2 fl 78,8 fl\nTCMH 24,7 pg 25,2 pg\nCCMH 31,6 g/dl 31,9 g/dl\nSodium 139 mmol/l 137 mmol/l\nSodium u..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Ferritine",
|
||
"valeur": "19.70",
|
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"valeur_num": 19.7,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
|
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"source_page": 18,
|
||
"source_excerpt": "...origine non\ncaucasienne caucasienne\nCapacité totale de fixation en\n65 µmol/l\nfer de la transferrine\nFerritine 19,70 µg/l\nDurée de recueil des urines Sur échantillon h\nVolume urinaire Sur échantillon mL\nEstimat..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Plaquettes",
|
||
"valeur": "245",
|
||
"valeur_num": 245.0,
|
||
"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 20,
|
||
"source_excerpt": "...HTISIOLOGIE HC ) - Taille: 170 cm - Poids: 73.3 kg - IMC: 25.363\nLe 11/08/2023 15:19 Page 19 de 20\n\nPlaquettes 245 10.9/l 241 10.9/l\nAntigène pneumocoque\nRésultat négatif\nurinaire\nRéserve alcaline 25 mmol/l\nDr...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Leucocytes",
|
||
"valeur": "6.49",
|
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"valeur_num": 6.49,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 19,
|
||
"source_excerpt": "...'hémoculture\nSur voie veineuse Sur voie veineuse\nLocalisation hémoculture\npériphérique périphérique\nLeucocytes 6,49 10.9/l 7,09 10.9/l\nHématies 3,44 10.12/l (t/l) 3,26 10.12/l (t/l)\nHémoglobine 8,5 g/dl 8,2 g/d..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Créatinine",
|
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"valeur": "70",
|
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"valeur_num": 70.0,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
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"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": ".../2023\n11/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pierre RIGAUD\n09:54\n11/08/2023\n11/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pierre RIGAUD\n09:54\n11/08/2023\n11/08/2023 07:00 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR...."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Créatinine",
|
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"valeur": "73",
|
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"valeur_num": 73.0,
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": ".../2023\n11/08/2023 07:00 Ionogramme ( Na, K, CL ) DR. Pierre RIGAUD\n09:54\n11/08/2023\n11/08/2023 07:00 Créatinine sang ( dosage ) DR. Pierre RIGAUD\n09:54\n11/08/2023\n11/08/2023 07:00 Hémoculture Flacons 3 et 4 DR...."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Glycémie",
|
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"valeur": "3.01",
|
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"valeur_num": 3.01,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 13:11 08:11 22:37 20:19 18:31 15:42 15:30 13:48 11:57 10:31 08:54 05:16 23:10\nGlycémie\n3,01 1,51 2,06 2,23 2,67 2,83 1,63 1,72\ncapillaire\nTempérature 36,80 37,20 36,80 37,90 37,40 38,50..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Glycémie",
|
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"valeur": "4",
|
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"valeur_num": 4.0,
|
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"anomalie": false,
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"quality": "ok",
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"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 13:11 08:11 22:37 20:19 18:31 15:42 15:30 13:48 11:57 10:31 08:54 05:16 23:10\nGlycémie\n3,01 1,51 2,06 2,23 2,67 2,83 1,63 1,72\ncapillaire\nTempérature 36,80 37,20 36,80 37,90 37,40 38,50..."
|
||
},
|
||
{
|
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"test": "Glycémie",
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"valeur": "3.39",
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"anomalie": true,
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||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 13:11 08:11 22:37 20:19 18:31 15:42 15:30 13:48 11:57 10:31 08:54 05:16 23:10\nGlycémie\n3,01 1,51 2,06 2,23 2,67 2,83 1,63 1,72\ncapillaire\nTempérature 36,80 37,20 36,80 37,90 37,40 38,50..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
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"valeur": "4.36",
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"valeur_num": 4.36,
|
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"anomalie": false,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
||
"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 13:11 08:11 22:37 20:19 18:31 15:42 15:30 13:48 11:57 10:31 08:54 05:16 23:10\nGlycémie\n3,01 1,51 2,06 2,23 2,67 2,83 1,63 1,72\ncapillaire\nTempérature 36,80 37,20 36,80 37,90 37,40 38,50..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "Glycémie",
|
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"valeur": "16.4",
|
||
"valeur_num": 16.4,
|
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"anomalie": true,
|
||
"quality": "ok",
|
||
"source_page": 2,
|
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"source_excerpt": ".../08/2023\nsurveillance 13:11 08:11 22:37 20:19 18:31 15:42 15:30 13:48 11:57 10:31 08:54 05:16 23:10\nGlycémie\n3,01 1,51 2,06 2,23 2,67 2,83 1,63 1,72\ncapillaire\nTempérature 36,80 37,20 36,80 37,90 37,40 38,50..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"test": "HbA1c",
|
||
"valeur": "12,6",
|
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"valeur_num": 12.6,
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"anomalie": true,
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"quality": "ok",
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||
"source_page": 6,
|
||
"source_excerpt": "...ré et post prandial -> rattrapage fait\nInfectieux: apyrétique\nPEC diététique: découverte de diabète\nHbA1C: 12,6 % --> mise en place d'un basal/bolus.\nPatient à éduquer aux apports glucidiques fixes.\n73,3 kg, 1,7..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"biologie_discarded": [],
|
||
"imagerie": [
|
||
{
|
||
"type": "TDM abdominal",
|
||
"conclusion": "une\nbronchopneumopathie G\nATCD: SAOS, coronaropathie, synd dépressif\n08/08/2023 [MEDECIN_13] habituellement autonome pour les AVQ, vit avec son épouse\nNote IDE [SOIGNANT_2]\n02:05\nA l'entrée:\nSynd infectiuex: hyperthermie bien tolérée 38.9°C Paracétamol posé à 2h, apyrétique à 5h30\nRespiratoire: sous O2 2L, dyspnée à la mobilisation en quintes de toux, conserve une bonne sat\nGlycémie: en baisse 2.68 à 2h\nINFECTIEUX:\n- Fébricule à 38.2 -> surveillance\n- ATB-thérapie IV débutée selon PM\n08/08/2023\n",
|
||
"source_page": 7,
|
||
"source_excerpt": "...onnées\nEntrée en pneumo\nPatient adressé pour AEG et toux fébrile par son médecin TTT. Le TDM montre une\nbronchopneumopathie G\nATCD: SAOS, coronaropathie, synd dépressif\n08/08/2023 Patient habituellement autonome pour les AVQ, vit avec son épouse\nNote..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"complications": [
|
||
{
|
||
"texte": "Fièvre",
|
||
"source_page": 3,
|
||
"source_excerpt": "...vec réalisation de Ferinject hier, bilan Gastro logique distance.\n=> Si suspicion lésion colique et fièvre persistante : ETT à discuter, je rajoute hemoc\nsystématique demain\n- Diabète déséquilibré, instaura..."
|
||
},
|
||
{
|
||
"texte": "Infection",
|
||
"source_page": 10,
|
||
"source_excerpt": "...TION 19:34 BIVES\nDESHABILLAGE : 07/08/2023 Florence\nRéalisé - URGENT Urgent\nAUTONOME 19:34 BIVES\nDESINFECTION\n09/08/2023 Alexandra\nENVIRONNEMENT Réalisé - à 12h Normal\n14:06 VALETTE\nPATIENT\nLIT : REFECTION 09/..."
|
||
}
|
||
],
|
||
"alertes_codage": [
|
||
"DAS 'Dyspnée' (R06.0) exclu : symptôme redondant avec le diagnostic précis J18.0",
|
||
"9 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Embolie pulmonaire' (I26.9) — sévérité severe, marqueurs : aigu",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Pneumopathie' (J13) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Sepsis' (A41.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 3 : 'Insuffisance rénale' (N17.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Bronchopneumopathie, sans précision' (J18.0) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Insuffisant cardiaque' (I50.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Diabète sucré non insulinodépendant, mal contrôlé' (E11.9) — sévérité non_evalue",
|
||
"CMA niveau 2 : 'Hyponatrémie' (E87.1) — sévérité non_evalue",
|
||
"VETOS[PDF]: NEED_INFO (score=30)",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostic_principal: DP J18.0 basé sur du conditionnel",
|
||
"VETO-03 [MEDIUM] diagnostics_associes[0]: DAS I26.9 preuves contradictoires",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[2]: DAS A41.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[3]: DAS N17.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[5]: DAS I50.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[7]: DAS J43.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[8]: DAS R73.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[10]: DAS E11.9 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-03 [LOW] diagnostics_associes[11]: DAS E87.1 potentiellement conditionnel",
|
||
"VETO-09 [LOW] diagnostics_associes[3]: IR N17.9 à confirmer (créat=70.0)",
|
||
"Aucun DP extrait (ni Trackare ni CRH)"
|
||
],
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"source_files": [],
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"ghm_estimation": {
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"cmd": "04",
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"cmd_libelle": "Affections de l'appareil respiratoire",
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"type_ghm": "K",
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"severite": 3,
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"ghm_approx": "04K??3",
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"cma_count": 8,
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"cms_count": 1,
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"alertes": []
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"controles_cpam": [],
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"veto_report": {
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"verdict": "NEED_INFO",
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"issues": [
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostic_principal",
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"message": "DP J18.0 basé sur du conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "MEDIUM",
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"where": "diagnostics_associes[0]",
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"message": "DAS I26.9 preuves contradictoires"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[2]",
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"message": "DAS A41.9 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "DAS N17.9 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[5]",
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"message": "DAS I50.9 potentiellement conditionnel"
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[7]",
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},
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{
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[8]",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"veto": "VETO-03",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[11]",
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"message": "DAS E87.1 potentiellement conditionnel"
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{
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"veto": "VETO-09",
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"severity": "LOW",
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"where": "diagnostics_associes[3]",
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"message": "IR N17.9 à confirmer (créat=70.0)"
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}
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},
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"processing_time_s": 157.02,
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"metrics": {
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