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caaa6deb144f1da49392a7e1454a4346108cfa33
t2a_v2/output/structured/192_23132490/CRH_23132490_cim10.json
dom 13fe9fa666 chore: mise à jour output pipeline (anonymized + structured) 
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Co-Authored-By: Claude Opus 4.6 <noreply@anthropic.com>
2026-03-07 23:14:42 +01:00

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{
"source_file": "CRH 23132490.pdf",
"document_type": "crh",
"sejour": {
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"verdict": "CONFIRMED",
"evidence": [
"Le motif principal est la prise en charge d'une lésion vertébrale ostéoporotique (T5) nécessitant cimentoplastie et biopsie.",
"L'hyperuricémie (E79.0) est le seul candidat de la liste qui correspond à une pathologie métabolique active ou associée au contexte de fragilité osseuse, contrairement aux autres options qui sont soit des symptômes non justifiés (anémie), soit des facteurs de risque (tabagisme) ou des états asymptomatiques (MGUS).",
"Les règles interdisent le DP pour un acte seul (cimentoplastie) ou une comorbidité chronique sans prise en charge active spécifique, ce qui élimine les autres candidats non pertinents."
],
"reason": "L'hyperuricémie est retenue comme DP car elle représente la seule pathologie métabolique candidate susceptible de justifier le séjour dans un contexte de bilan d'ostéoporose et de traitement, les autres options étant soit des facteurs de risque, soit des états asymptomatiques non prioritaires.",
"candidates": [
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"Le motif principal est la prise en charge d'une lésion vertébrale ostéoporotique (T5) nécessitant cimentoplastie et biopsie.",
"L'hyperuricémie (E79.0) est le seul candidat de la liste qui correspond à une pathologie métabolique active ou associée au contexte de fragilité osseuse, contrairement aux autres options qui sont soit des symptômes non justifiés (anémie), soit des facteurs de risque (tabagisme) ou des états asymptomatiques (MGUS).",
"Les règles interdisent le DP pour un acte seul (cimentoplastie) ou une comorbidité chronique sans prise en charge active spécifique, ce qui élimine les autres candidats non pertinents."
],
"reason": "L'hyperuricémie est retenue comme DP car elle représente la seule pathologie métabolique candidate susceptible de justifier le séjour dans un contexte de bilan d'ostéoporose et de traitement, les autres options étant soit des facteurs de risque, soit des états asymptomatiques non prioritaires.",
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"Le motif principal est la prise en charge d'une lésion vertébrale ostéoporotique (T5) nécessitant cimentoplastie et biopsie.",
"L'hyperuricémie (E79.0) est le seul candidat de la liste qui correspond à une pathologie métabolique active ou associée au contexte de fragilité osseuse, contrairement aux autres options qui sont soit des symptômes non justifiés (anémie), soit des facteurs de risque (tabagisme) ou des états asymptomatiques (MGUS).",
"Les règles interdisent le DP pour un acte seul (cimentoplastie) ou une comorbidité chronique sans prise en charge active spécifique, ce qui élimine les autres candidats non pertinents."
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"reason": "L'hyperuricémie est retenue comme DP car elle représente la seule pathologie métabolique candidate susceptible de justifier le séjour dans un contexte de bilan d'ostéoporose et de traitement, les autres options étant soit des facteurs de risque, soit des états asymptomatiques non prioritaires.",
"candidates": [
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"debug_scores": {
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"quality_flags": {
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"diagnostics_associes": [
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"texte": "Anémie",
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"source_page": 2,
"source_excerpt": "...Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Par ailleurs, dans ce contexte de gammapathie monoclonale : pas d'anémie, fonction rénale normale et pas d'hypercalcémie.\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090\nVertébro..."
},
{
"texte": "Tabagisme",
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"cim10_confidence": "high",
"cim10_final": "F17.2",
"sources_rag": [],
"preuves_cliniques": [],
"niveau_severite": "non_evalue",
"niveau_cma": 1,
"source": "regex",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ie monoclonale connue, TSH normale.\nN° RPPS 10101480506\nFacteur de risque ostéopathie fragilisante: tabagisme, gammapathie monoclonale, hypercalciurie primitive, pas d'ATCD de\nDr Hilaire CHARLANNE corticothéra..."
},
{
"texte": "Gammopathie monoclonale d'importance indéterminée (MGUS)",
"cim10_suggestion": "D47.2",
"cim10_confidence": "medium",
"cim10_final": "D47.2",
"justification": "Le patient est suivi pour une MGUS IgG Kappa (8.5 g/L) et la biopsie a été réalisée pendant le séjour pour éliminer l'origine myélomateuse de la fracture. Ce diagnostic justifie les investigations complémentaires et la surveillance spécifique.",
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"niveau_severite": "non_evalue",
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],
"actes_ccam": [
{
"texte": "TDM abdominal",
"code_ccam_suggestion": "ZCQK002",
"sources_rag": [],
"date": "16/05",
"validite": "valide",
"alertes": []
}
],
"antecedents": [
{
"texte": "Chirurgicaux : Lithotritie per cutanée",
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"source_excerpt": "...ivi par Dr MARTINEAU en cours de bilan\nSecrétariat : 05.59.44.37.74 Fracture T5\nMEDECINE INTERNE ET\nChirurgicaux : Lithotritie per cutanée\nIMMUNOLOGIE CLINIQUE\nDr Irène MACHELART\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux ALLERGIE : Œdème de Qu..."
},
{
"texte": "Vit avec sa femme, patient autonome",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...ème de Quincke a l’amoxicilline\nde Bordeaux\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10100858090 Mode de vie :\nVit avec sa femme, patient autonome\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de Tabac 5/6 cig par jour. OH occasionnel\nBordeaux et Ba..."
},
{
"texte": "Bordeaux et Bayonne",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...tient autonome\nDr Visal KEO\nAncien Assistant des Hôpitaux de Tabac 5/6 cig par jour. OH occasionnel\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Traitements :\nALLOPURINOL 100mg 1.0.0\nDr Hilaire CHARLANN..."
},
{
"texte": "ALLOPURINOL 100mg 1.0.0",
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"source_excerpt": "...ar jour. OH occasionnel\nBordeaux et Bayonne\nPraticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Traitements :\nALLOPURINOL 100mg 1.0.0\nDr Hilaire CHARLANNE\nNEBIVOLOL 5mg 1/2.0.0\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille KARDEGIC 7..."
},
{
"texte": "NEBIVOLOL 5mg 1/2.0.0",
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"source_excerpt": "...raticien Hospitalier\nN° RPPS 10101480506 Traitements :\nALLOPURINOL 100mg 1.0.0\nDr Hilaire CHARLANNE\nNEBIVOLOL 5mg 1/2.0.0\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille KARDEGIC 75mg 1.0.0\nPraticien hospitalier HYDROCHLORO..."
},
{
"texte": "de Lille KARDEGIC 75mg 1.0.0",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...PURINOL 100mg 1.0.0\nDr Hilaire CHARLANNE\nNEBIVOLOL 5mg 1/2.0.0\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Lille KARDEGIC 75mg 1.0.0\nPraticien hospitalier HYDROCHLOROTHIAZIDE 25mg 1.0.1\nN° RPPS 10004606595\nZYMAD 10000UI 2gt tous les..."
},
{
"texte": "ZYMAD 10000UI 2gt tous les jours",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...Lille KARDEGIC 75mg 1.0.0\nPraticien hospitalier HYDROCHLOROTHIAZIDE 25mg 1.0.1\nN° RPPS 10004606595\nZYMAD 10000UI 2gt tous les jours\nDr Kevin DEVE MECIR LP 0.4mg 0.1.1\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580 CITRATE de K 1g 1.1.1..."
},
{
"texte": "Assistant spécialiste",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...25mg 1.0.1\nN° RPPS 10004606595\nZYMAD 10000UI 2gt tous les jours\nDr Kevin DEVE MECIR LP 0.4mg 0.1.1\nAssistant spécialiste\nN° RPPS 10101639580 CITRATE de K 1g 1.1.1\nSecrétariat : 05.33.78.81.89\nHistoire de la maladie :\nDER..."
}
],
"traitements_sortie": [
{
"medicament": "N° RPPS [RPPS_2]"
},
{
"medicament": "inchangé",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...s Hôpitaux de\nToulouse\nPraticien Hospitalier contractuel Traitement de sortie :\nN° RPPS 10101096005\ninchangé\nDr Alice MARNEFFE\nPraticien Hospitalier contractuel\nN° RPPS 10110601324\nDr Anne BARTEAU Les consign..."
}
],
"biologie_cle": [
{
"test": "CRP",
"valeur": "1",
"valeur_num": 1.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...ier PTH normale\nN° RPPS 10101856135\nCréatininémie 49 umol/L avec DFG 103 ml/min\nDr Itsaso ODRIOZOLA\nCRP 1 mg/L\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Bilan hépatique normal\nPraticien hospitalie..."
},
{
"test": "Sodium",
"valeur": "134",
"valeur_num": 134.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Potassium",
"valeur": "1",
"valeur_num": 1.0,
"anomalie": true,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Hémoglobine",
"valeur": "14.5",
"valeur_num": 14.5,
"anomalie": false,
"quality": "ok"
},
{
"test": "Plaquettes",
"valeur": "206",
"valeur_num": 206.0,
"anomalie": false,
"quality": "ok",
"source_page": 2,
"source_excerpt": "...RCE\nAncien Chef de Clinique des Hôpitaux\nde Bordeaux Biologie :\nPraticien Hospitalier Hb 14.5 g/dL, plaquettes 206 G/L, PNN 4.17 G/L\nN° RPPS 10002815024\nIonogramme normal en dehors d'une discrète hyponatrémie à..."
}
],
"biologie_discarded": [],
"imagerie": [
{
"type": "TDM abdominal",
"conclusion": "Fracture compression d’allure non strictement consolidée étagée du plateau vertébral\nsupérieur de la pièce du corps vertébrale T5 sans recul du mur postérieur.\nDr [MEDECIN_13]\n[MEDECIN_5] Assistant des Hôpitaux de - L'IRM du Rachis réalisé le 31/05/23 : Fracture T5 sur os non pathologique.\nToulouse\n[MEDECIN_7] Hospitalier contractuel\nN° RPPS [RPPS_2] Patient douloureux mais non hyperalgique, ne prend pas d’antalgique.\nPas de sciatalgie ni d'argument pour un syndrome de la queue de cheval.\nDr [ME",
"source_page": 1,
"source_excerpt": "...cours du moi de mai :\nPraticien hospitalier\nN° RPPS 10100163277 - Le scanner du 16/05/23 retrouve : Fracture compression d’allure non strictement consolidée étagée du plateau vertébral\nsupérieur de la pièce du corps vertébrale T5 sans recul du mur po..."
}
],
"complications": [],
"alertes_codage": [
"QUALITE DEGRADEE : erreur RAG — codage sans référentiels",
"2 CMA probables détectées — impact potentiel sur le niveau de sévérité GHM",
"CMA niveau 2 : 'Anémie' (D64.9) — sévérité non_evalue",
"CMA niveau 2 : 'Gammopathie monoclonale d'importance indéterminée (MGUS)' (D47.2) — sévérité non_evalue",
"QC: DAS D64.9 (Anémie) à reconsidérer — L'hémoglobine est à 14.5, ce qui est dans les limites normales. Il n'y a aucune indication d'anémie. Le code est donc injustifié.",
"QC: DAS F17.2 (Tabagisme) à reconsidérer — Aucune mention de tabagisme dans le dossier. Le code est donc injustifié.",
"QC: L'absence de justification pour plusieurs codes (E79.0, D64.9, F17.2) est un point critique. Il est impératif de vérifier les antécédents et l'examen clinique pour justifier les codages.",
"QC: La documentation semble incomplète. Il serait utile d'avoir plus de détails sur la MGUS (type de chaîne légère, évolution) pour un codage plus précis.",
"QC: La fracture vertébrale (T5) n'est pas codée. Il faudrait ajouter un code pour la fracture, en tenant compte de sa nature (compression) et de son état de consolidation.",
"VETOS[PDF]: FAIL (score=0)",
"VETO-02 [HARD] diagnostic_principal: DP E79.0 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [MEDIUM] diagnostics_associes[2]: DAS D47.2 sans preuve exploitable",
"VETO-02 [HARD] actes_ccam[0]: Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"VETO-03 [HARD] diagnostics_associes[0]: DAS D64.9 contredit par la preuve (négation)",
"VETO-12 [HARD] diagnostic_principal: DP E79.0 en high sans preuve"
],
"source_files": [],
"ghm_estimation": {
"cmd": "10",
"cmd_libelle": "Maladies endocriniennes",
"type_ghm": "K",
"severite": 2,
"ghm_approx": "10K??2",
"cma_count": 2,
"cms_count": 0,
"alertes": []
},
"controles_cpam": [],
"veto_report": {
"verdict": "FAIL",
"score_contestabilite": 0,
"issues": [
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP E79.0 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "MEDIUM",
"where": "diagnostics_associes[2]",
"message": "DAS D47.2 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-02",
"severity": "HARD",
"where": "actes_ccam[0]",
"message": "Acte ZCQK002 sans preuve exploitable",
"citation": "Principe de preuve : tout diagnostic/acte doit être étayé par une trace dans le dossier médical (Guide Méthodologique MCO)"
},
{
"veto": "VETO-03",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostics_associes[0]",
"message": "DAS D64.9 contredit par la preuve (négation)",
"citation": "Guide Méthodologique MCO : Un diagnostic ne peut être retenu si le compte-rendu le contredit explicitement"
},
{
"veto": "VETO-12",
"severity": "HARD",
"where": "diagnostic_principal",
"message": "DP E79.0 en high sans preuve"
}
]
},
"completude": {
"checks": [
{
"code": "D64.9",
"libelle": "Anémie",
"type_diag": "DAS",
"items": [
{
"categorie": "biologie",
"element": "Hémoglobine",
"statut": "present_non_confirme",
"valeur": "14.5",
"importance": "obligatoire",
"impact_cpam": "Hémoglobine indispensable pour confirmer et qualifier une anémie",
"confirmation_detail": "Hémoglobine normale : anémie non confirmée biologiquement"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "Ferritine",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Permet de typer l'anémie (carentielle vs inflammatoire)"
},
{
"categorie": "biologie",
"element": "VGM",
"statut": "absent",
"importance": "recommande",
"impact_cpam": "Oriente l'étiologie (microcytaire/macrocytaire)"
}
],
"score": 17,
"verdict": "fragile",
"resume": "1/1 obligatoires, 0/2 recommandés"
}
],
"score_global": 17,
"verdict_global": "fragile",
"documents_presents": [
"crh"
],
"documents_manquants": []
},
"processing_time_s": 385.82,
"metrics": {
"das_total": 3,
"das_active": 3,
"das_excluded": 0,
"das_removed": 0,
"das_ruled_out": 0,
"das_no_code": 0,
"actes_total": 1,
"actes_with_code": 1,
"dp_has_code": true
},
"rules_runtime": {
"router_version": 1,
"mode": "strict",
"enabled_packs": [
"decisions_core",
"vetos_core"
],
"always_on_rules": [],
"triggers_fired": []
}
}
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